经额部胼胝体-穹隆间入路显微手术治疗脑室出血

经额部胼胝体-穹隆间入路显微手术治疗脑室出血
【摘要】目的探讨胼胝体-穹窿间手术入路脑室出血的手术方法和疗效。

方法对26例脑室出血采取经胼胝体-穹窿间手术入路手术清除血肿，并与同期24例行经额叶开颅血肿清除手术组，患者的临床疗效进行对比。

结果2组手术时间、术后并发症、术后清醒时间方面差异有统计学意义(P＜0.05)，胼胝体-穹窿间手术入路手术组术后恢复良率(ADLⅠ～Ⅲ级)明显高于经额叶开颅血肿清除手术组(P＜0.05)，两者血肿清除率及病死率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

结论胼胝体-穹窿间手术入路入路显微手术治疗脑室出血具有创伤轻,手术显露满意,血肿清除彻底,止血可靠,术后神经功能恢复好,致残、致死率低等优点。

【关键词】脑室出血;显微手术;胼胝体-穹窿间手术入路
我们采取额部胼胝体-穹窿间手术入路显微手术治疗脑室出血并与同期行经额叶开颅血肿清除手术组患者的临床资料进行对比研究,分析其疗效，报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料收集2004年10月至2008年1月我院收治的HBGH患者50例，经胼胝体-穹窿间手术入路显微手术组(微创手术组)26例，男19例，女7例；年龄32～72岁，平均53.5岁；术前GCS昏迷评分6～8分16 例，9～12分15 例，12分以上5例；单侧瞳孔散大3 例。

经额叶开颅血肿清除24例，男18例，女6例；年龄31～70岁，平均年龄5
2.3岁。

术前GCS昏迷评分6～8分15例，9～12分14 例，12分以上5 例，单侧瞳孔散大2 例。

2组患者脑室出血均经头颅CT明确诊断。

血肿量按多田公式计算2组术前一般情况比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准①脑室出血诊断明确，血肿量30～120 ml。

②术前GCS评分6分以上。

③手术时发病时间不超过24 h，年龄＜72岁。

④不伴有其他重要器官的功能不全，术前双侧瞳孔散大及及呼吸衰竭者被剔除。

1.3 手术时机与手术方法50例患者全部采用插管全麻，均于发病后24 h内实施手术，显微手术组头皮切口骨皮瓣设计中线骨缘应在矢状窦右侧边缘，不必过中线暴露矢状窦，以免其损伤。

中央沟前5 cm和7 cm之间的距离为进入纵裂和切开胼胝体最佳路径。

切开胼胝体的长度应不超过2 cm，经纵裂胼胝体入路进入侧脑室时，分开透明隔间隙并切开穹窿间2 cm，即可进入三脑室，分开三脑室脉络丛的两柱，以便更加充分显示三脑室内血肿，在两侧大脑内静脉之间操作时，首先应看清病变侧的大脑内静脉，其一应注意，由于生理变异的原因，可有来自于丘脑上表面的直接引流大脑大静脉的静脉;其二应注意两侧大脑内静脉之间是否有桥静脉相通，均应小心保护。

通过脉络膜裂，室间孔可以被扩大，经脉络膜裂入路可联合经门氏孔入选择无血管区切开约1 cm，向下稍分离可至血肿腔，在低吸引力下行血肿清除，操作尽量在血肿腔内进行，逐步深入，腔壁粘连紧密血凝块不必勉强吸除，以免造成渗血不止及正常脑组织损伤。

经额叶开颅血肿清除手术组采用先取右侧额角穿刺入路，以发际上
2.0 cm矢状线向右旁开2.0 cm处为中心，马蹄形切口，逐层切开分离至颅骨，骨窗开颅，十字切开硬膜，平行于矢状线垂直于两外耳门假想联线，置入脑室外引流管约6.0 cm(距头皮)，引出血性脑脊液，切开额叶皮层达侧脑室额角，清除血肿。

1.4 疗效评价记录反应手术即时及近期和远期效果的指标，存活患者均得到随访，并以术后6个月时状态作评价，采用日常生活能力(ADL)分级法：Ⅰ级为完全恢复日常生活Ⅱ级为部分恢复或可独立生活，Ⅲ级为需人帮助、扶拐可行，Ⅳ级为卧床但保持意识清醒，Ⅴ级为植物生存状态。

其中Ⅰ～Ⅲ级视为效果良好，Ⅳ～Ⅴ级及死亡患者视为效果不良。

1.5 统计学分析应用SPSS 11.0统计软件进行处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 手术时间及血肿清除情况平均手术时间微创手术组低于经额叶开颅血肿清除手术组，2组差异有统计学意义(P＜0.05)。

2组术前血肿量差异无统计学意义(P＞0.05)，术后48 h复查头颅CT，计算残余血肿量和血肿清除率，血肿清除率2组间差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 术后并发症及近期意识变化情况出院前统计术后再出血、肺部感染，消化道应激性溃疡、电解质紊乱等术后并发症情况，2组差异有统计学意义(P＜0.05)，术后7 d GCS评分及术后自动睁眼时间，2组差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 预后术后6个月随访，微创手术组死亡3例，死于肺部感染合并多器官功能衰竭2例，死于再出血并中枢衰竭1例。

经额叶开颅血肿清除手术组死亡3例，死于严重肺部感染2例，死于颅内感染1例，2组差异无统计学意义(P＞0.05)。

存活患者术后6个月时ADL评分：微创手术组Ⅰ级3例,Ⅱ级5例,Ⅲ级10例,Ⅳ级3例,Ⅴ级2例。

穿刺、钻孔手术组Ⅰ级1例，Ⅱ级6例，Ⅲ级5例，Ⅳ级6例，Ⅴ级3例。

其中Ⅰ～Ⅲ级视为效果良好，Ⅳ～Ⅴ级及死亡患者视为效果不良。

日常生活能力评价微创手术组良好率69.2%(18/26)，穿刺、钻孔手术组50%(12/24)，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论
脑室内出血病死率较高，常见的治疗方法为脑室穿刺引流及脑室内大口径、多侧孔硅胶管持续引流辅以尿激酶溶解血块，但引流不畅、引流管堵塞时有发生，血肿如不及时清除，颅内压不能有效控制，重则危及患者生命，轻则影响患者生存质量，也有行开颅经额叶皮质造瘘血肿清除术，但其创伤较大，对侧脑室暴露不充分，血肿清除不完全，后遗症状较重，近年来,随着医学影象学及显微神经外科技术的发展，脑出血手术的目的不再只限于挽救生命，更注重神经功能的恢复［1-5］经额部胼胝体-穹隆间入路可达到以下指标：①不损伤大脑皮质：此入路在脑组织的腔隙进行操作，纵裂、透明隔、穹隆间无重要神经功能，可最大程度地减少对神经纤维联系造成的损坏。

②创伤造成的影响最小：胼胝体体部纵行切开2厘米，对双侧半球间的信息传递不产生明显影响。

③手术应暴露视野：直视下操作可达到双侧侧脑室。

④合并症的防治：开放胼胝体及第三脑室，能减少非交通性脑积水的发生。

解剖和临床研究表明经胼胝体-穹隆间入路到达脑室路径最近、术后并发症少。

掌握该入路路径中扣带回、胼周动脉、胼胝体、穹隆、前连合等重要神经结构的显微解剖学知识,有利于术前手术计划的制定和实施手术，最大限度的清除血肿，缩短病程。

因而微创神经外科成为目前较受推崇的出血性脑卒中手术治疗方式,有研究表明［6-9］应用经额叶胼胝体穹窿间入路显微外科技术清除血肿，与传统的脑室穿刺引流及脑室内大口径、多侧孔硅胶管持续引流辅以尿激酶溶解
血块相比，减少了对正常脑组织的牵拉与损害；通过脑自然裂隙进入血肿腔，胼胝体皮层较小的切口即可在显微镜直视下清除血肿，使脑组织损伤降至最低，术后不良反应轻。

对上述2种手术方法治疗的出血患者的临床资料进行了比较，2组基本情况差异均无统计学意义(P＞0.05)，在手术时间、术后并发症、术后早期意识恢复方面小骨窗微创组与经额叶开颅血肿清除手术组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，而血肿清除率2组相比差异无统计学意义(P＞0.05)，2组术后6个月时ADL评分相比，微创手术组恢复良好率明显优于经额叶开颅血肿清除手术组(P＜0.05)。

微创手术组入路通过脑沟回的自然间隙，以最短路经进入血肿腔，便于操作并降低了损伤血管的风险。

显微镜下操作，能提供良好的照明和视野，能更好的保护脑血管，避免伤及重要的穿通血管。

脑室内出血病死率较高，解剖和临床研究表明经胼胝体-穹隆间入路到达脑室路径最近、术后并发症少.掌握该入路路径中扣带回、胼周动脉、胼胝体、穹隆、前连合等重要神经结构的显微解剖学知识,有利于术前手术计划的制定和实施手术，最大限度的清除血肿，缩短病程。

该入路更接近于血肿中心区域，位置较高，有利于显微镜的光线对血肿腔的显露。

该入路手术对象以无脑病及严重颅内高压者为宜。

多数学者认为，对于颅内压严重升高，术中脑膨出者，由于纵裂裂分离困难，易造成脑组织牵拉性损伤，故不宜采用此人路，应改用大骨瓣开颅经颞上回或颞中回人路［6，7］。

以期度过术后严重水肿从而有助于挽救患者的生命。

参考文献
［1］许海雄，罗友章,陆键,等.高血压性基底节区脑出血的显微外科手术治疗.中华显微外科杂志，2005，27：93-95.
［2］朱宏伟，师蔚，杨永林，等.外科治疗幕上高血压脑出血手术方式地选择.中国临床神经外科杂志，2005，10：284-285.
［3］赵继宗，周定标，周良辅，等.2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究.中华医学杂志,2005,85：2238-2242.
［4］潘剑威，詹仁雅，童鹰，等.基底节脑出血微创手术和传统开颅术的疗效比较及影响因素分析.中国危重病急救医学，2006，18：282-284.
［5］翟广，刘献志.小骨窗显微镜下手术治疗高血压基底节区出血.中风与神经疾病杂志，2007，24：734-735.
［6］熊文浩，葛建伟，张晓华，等.经侧裂-岛叶入路显微手术治疗壳核区高血压脑出血.上海交通大学学报，2006，26：937-939.
［7］何伟文,伍键伟,陆勇键,等.小骨窗经侧裂入路显微手术治疗基底节高血压脑出血.中华神经医学杂志，2006，5：695-697.。