肾功能不全-修改版

病例分析
实验室检查：血常规：血红蛋白降低，血小 板 正常。 尿液检查：尿渗透压降低，尿沉渣检查有红细胞和 管型。 肾功能：血清肌酐清除率（Ccr15ml/min) 心电图：正常 胸 片：正常
慢性肾衰竭
Chronic renal failure （CRF）
慢性肾衰：它发生在各种慢性肾 脏病的基础上，缓慢出现肾功
血透适应症和禁忌证
• 适应症：急慢性肾衰竭、急性药物和 毒物中毒 • 相对禁忌证：严重休克、低血压、心 衰、严重出血、恶性肿 瘤等
血透的血液通路
• 动静脉外瘘
临时性血液通路 动静脉插管法
• 动静脉内瘘
动静脉内瘘吻合术
血透的血液通路
• • • • • • • • 动静脉内瘘的护理 1.慢性肾衰保守治疗期间，保护血管 2.术后观察是否通畅、有无血肿等 3.避免术肢受压 4.早期功能锻炼 5.术侧肢体清洁、干燥 6.熟练内瘘穿刺技术 7.教会病人判断内瘘是否通畅
健康指 导？
健康指导
1、疾病知识的指导合理饮食，维持营养 2、维持出入液量平衡 3、预防感染：适当活动、避免劳累、个人 卫生、空气清新、监测体温变化等 4、 治疗指导与定期随访：遵 医嘱用药、保护血管、保护动 静脉瘘管、腹膜透析管道、定 期复查
血液净化治疗的护理
• 血液透析 • 腹膜透析
血液透析 （hemodialysis,HD)
•
治疗要点
• 并发症的治疗 调节水、电解质酸碱平衡失调 抗感染 纠正贫血 纠正心衰等
治疗要点
透析疗法 肾移植
腹膜透析 血液透析 肾移植
透析 疗法是替代肾功的治疗 方法可代替肾脏的排泄功能 ，但无法代替其内分泌和代 谢的功能。透析有两种：
腹膜透析
•
血液透析
护理诊断
营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质 、消化功能紊乱等因素有关 潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调 有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿、瘙痒、 机体抵抗力下降有关 活动无耐力；与贫血有关 有感染的危险：与机体免疫力下降有关、白细胞 功能异常、透析有关
能进行性减退，最终以代谢产
物潴留、水、电解质紊乱、 酸碱平衡失调和全身各系统症 状为主要表现的临床综合征
常见病因
慢性肾炎 糖尿病肾病 高血压肾病 多囊肾 梗阻性肾病
慢性肾衰竭的分期
肾功能不全代偿期 （氮质血症期）： Ccr：25-50ml/min Scr：<450mol/L
肾储备能力： 内生肌酐清除率 （Ccr)为50-80ml/min
透析间期病人的指导
• 限制钠、钾、磷的摄入 • 低盐饮食 • 含钾高食物有：蘑菇、海带、豆类、香蕉、桔子 等; • 含磷高食物有：动物内脏、干果类、蛋黄、奶酪 等; • 含磷低食物有：藕粉、粉条、白菜、芹菜、菠菜 、西红柿、瓜类、甘蔗等。 • 维生素和矿物质
腹膜透析
• 腹膜透析
（peritonealdialysis ,PD)： 是向病人腹腔内输入透析 液，利用腹膜作为透析膜 ，使体内潴留的水、电解 质与代谢废物经超滤和渗 透作用进入腹腔，而透析 液中的某些物质经毛细血 管进入血液循环，以补充 体内的需要。
临床表现
肾性骨营养不良症
感染：肺部感染和 尿路感染
水电解质酸碱平衡 失调
实验室检查
• 血常规 • 尿液检查 • 肾功能检查：Ccr降低、BUN、 Scr均升高 • 血生化检查：血钙降低、血磷 升高 • B超或X线片：双肾缩小
治疗要点
治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的 因素 • 延缓慢性肾衰竭的发展 饮食治疗：低蛋白饮食 （根据GFR调整） 应用必须氨基酸 降压
腹膜透析常见并发症及护理
• 引流不畅或腹膜透析管堵塞
– – – – – 改变体位 排空膀胱 灌肠、促进肠蠕动 透析管中注入尿激酶等 在X-线透视下调整透析管的位置
腹膜透析常见并发症及护理
• 腹膜炎
– 用透析液1000ml冲洗3-5次 – 暂时改成IPD – 透析液中加入抗生素 – 全身应用抗生素
肾内科
教学目标
1、掌握慢性肾衰护理诊断，护 理措施、健康教育 2、掌握慢性肾衰的临床表现、 治疗原则 3、熟悉透析疗法的适应症、 并发症的预防及处理 4、了解慢性肾衰的病因及发病 机理 5、了解透析疗法的原理 及禁忌症
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病例分析
袁 XX ，男性，29岁，军人。 主诉：头痛、头晕7个月。高血 压、尿蛋白3天而入院。患者7个月 前自觉头痛、头晕、食欲不振， 未予注意，未测血压，无尿频、 尿急、尿痛、出现轻度的双下肢浮 肿和夜尿增多。3天前到市医院测血 压180/100mmhg，肾 B超为肾实质损 害；
有皮肤完整性受损的危险
评估皮肤情况 皮肤的一般护理
水肿的护理
活动无耐力
• 评估活动的耐受情况 评估病人活动是有无疲劳感、胸痛、呼吸 困难、头晕 有无血压的改变 • 休息与活动 病情较重或心力衰竭 —绝对卧床休息 • 用药护理
有感染的危险
• 监测感染征象 • 预防感染 病室定期通风 严格无菌操作 加强生活护理 教导病人尽量避免去公 共场所 • 用药护理
病例分析
尿常规：Pr: （+++），潜血（+++ ）。BUN ： 19.7 mmol/l ，血清肌酐（Cr)：729 umol/l，尿酸：405 umol/l，CO2CP：18.6 mmol/l。给予“心痛定、卡托普利”口服。 血压降为：150/100 为进一步诊治而入 院。 查体：血压：150/100mmHg ，一般状态欠佳，贫 血 外观，双肺呼吸音清晰，腹部平软，肝脾未 及，双下肢轻度凹陷性浮肿。
血透是利用弥散 对流超滤作用 来 清除血液中的毒 性物质，纠正体 内电解质、酸碱 平衡失调的替代 疗法
血液透析原理
1、弥散作用
溶质从半透膜高浓度的一侧向低浓度的一 侧移动，达到两侧浓度的平衡
2、超滤作用
通过半透膜两侧的压力差产生的超滤作用 去除体内过多的水分
血液透析原理
血液
半透膜 透析液
透析器示意图
腹膜透析的双联系统
腹膜透析操作注意事项
• 严格无菌操作 • 腹透液干加热至37℃ • 观察腹透出口处有无红 肿、渗血等 • 准确记录 • 定期送检、记录生命体 征
腹膜透析病人的护理
1、饮食护理 2、并发症的 观察与护理
饮食护理
1. 优质蛋白饮食，蛋白质的摄入量为 1.2-1.5g(kg.d) 2.富含维生素和纤维素的食物 3.饮水量=前一日出量+前一日 超滤量+500ml 4.限制含磷、钾、钠的食物
腹膜透析常见并发症及护理
• 腹痛
– 调整透析液的温度 – 调整透析液的进出的速度 – 积极治疗腹膜炎 – 其他并发症：脱水、低血压等
小 结
泌尿系统的组肾脏功能及重要结构 护理评估中实验室检查的注意事项 泌尿系统常见症状及主要护理诊断 常见疾病的护理诊断、护理措施及健 康教育血透和腹透的适应症 血透和腹透病人的护理
腹膜透析的基本原理
• 弥散作用
毒素顺着浓度梯度从腹膜毛细血管弥散 到腹透液中，而葡萄糖、乳酸盐、钙等则向 相反的方向弥散。
• 超滤作用
腹透液具有相对的高渗透性， 可引起血液中水的超滤，同时伴随 有溶质的转运。
腹透适应症和禁忌证
• • • • • • 适应症 急慢性肾衰竭 急性药物和毒物中毒 禁忌证： 绝对禁忌症：腹膜有缺陷 相对禁忌症：腹部手术、晚期妊娠 、腹膜 炎、不配合病人等
为什么饮食治疗在慢 性肾衰的治疗中具有重 要意义？
营养失调的护理措施
• 合理膳食调配可以减少体内氮代谢产物的 积聚及体内蛋白质的分解，以维持负氮平 衡 • 维持营养 • 增强机体抵抗力 • 减缓病情发展 • 延长生命
营养失调的护理措施
• 饮食护理 蛋白质：GFR<50ml/min时，60%以上为优质 的动物蛋白（含必需氨基酸为主） 一般为0.6～0.8/kg/d 少食植物蛋白（含非 必需氨基酸）） 热量和各种维生素
尿毒症期： 肾衰竭期： Ccr<10ml/min Ccr为10-25ml/min Scr>707 mol/L Scr为 450-707mol/L
病因及发病机制
* 健存肾单位学说 *轿枉失衡学说 *肾小球高压力、高灌注和高滤过学说 * 肾小管高代谢学说 *其他：脂代谢 紊乱等
临床表现
• 各个系统表现 胃肠道表现：食欲不振是最早最常见 的症状 心血管系统表现 血液系统：贫血是必有的症状、出血 倾向 呼吸系统：酸中毒呼吸深大、肺炎 神经系统：尿毒症脑病 皮肤表现:呈“尿毒症”面
营养失调的护理措施
改善病人食欲 适当增加活动量 提供色、香、味俱全的食物 舒适的进餐环境 少量多餐 加强口腔护理 刺激食欲、减少恶心、呕吐 必须氨基酸疗法的护理 监测肾功能和营养状况
潜在并发症
（水、电解质、酸碱平衡失调） • 休息与卧位 • 维持与监测水平衡： 观察体重变化和水肿消长情况 注意有无胸腔、腹腔、心包积液的表现； 严格准确记录24小时出入液量； 监测血电解质变化 • 监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调
透析时病人的观察与护理
1、透析前解释 2、透析中观察：生命体征、监测指标、 并及时记录 3、并发症的观察 4、症状性低血压;失衡综 合征;致热原反应;出血; 其他.
透析间期病人的指导
• 一般知识指导:指导病人学会配合治疗，增强治 疗依从性，尽可能提高生活质量 • 饮食指导： • 热量 • 蛋白质：1.2-1.4g/kg/d(50%以上为优质蛋白） • 控制液体量 • 限制钠、钾、磷的摄入 • 维生素和矿物质