新生儿甲状腺功能异常

一、先天性甲状腺功能减低（TH）
分型

原发性甲状腺功能减低 继发性甲状腺功能减低 终身甲状腺功能减低 短暂性甲状腺功能减低



原发性甲状腺功能减低病因多见于甲状腺 先天性发育异常，T4（FT4）下降，TSH升 高； 继发性甲状腺功能减低病变部位在下丘脑 和垂体，又称中枢性甲低，T4（FT4）降低， TSH正常或下降，该病较少见。
FT4、TSH正常，T4↓，RT3U增高，FT4I正常。多见 于TBG（甲状腺球蛋白）缺乏、早产儿、新生儿有感 染时。一般不需要治疗。 对于母孕期服用抗甲状腺素药物而患暂时性CH的患 儿，在不接受治疗的情况下出生1-3周其血清T4和 TSH水平将恢复正常。

其他检查：






1、甲状腺B超——甲状腺发育情况； 2、甲状腺放射性核素摄取和显像——片段甲状腺的位置、 大小、发育情况及摄取能力； 3、X线——膝关节正位片显示股骨远端骨化中心出现延迟， 提示可能存在宫内低甲。幼儿和儿童手腕部摄片可显示骨 成熟明显延迟； 4、甲状腺球蛋白（TG）测定——反应甲状腺组织存在和 活性； 5、甲状腺抗体测定——协助排除母亲免疫性甲状腺功能 异常； 6、基因学检查等。
TSH缺乏 垂体前叶发育相关的转录因子缺乏 TRH分泌缺陷 TRH抵抗
外周性甲低
甲状腺激素抵抗 甲状腺激素转运缺陷
暂时性甲低 母亲抗甲状腺药物治疗、木圆形TSH受体阻断抗体、母亲或新生儿的 缺碘或碘过量
临床表现
新生儿期：母亲怀孕时胎动少、过期产、巨大儿。 出生后：黄疸较重或黄疸消退延迟、嗜睡、少哭、哭声低下、 纳呆、吸吮力差、皮肤花纹、面部臃肿、前后囟较大、便秘、 腹胀、脐疝、心率较缓、心音低钝等。 中枢性甲低合并其他垂体激素缺乏，可出现低血糖、小阴茎、 隐睾以及面中线发育异常（唇、腭裂、视神经发育不良）。 婴幼儿及儿童期：智力、体格发育落后。身材矮小、特殊面 容（眼距宽、塌鼻梁、唇厚舌大、面色苍黄）、皮肤粗糙、 粘液性水肿、反应迟钝、脐疝、腹胀、便秘、心功能消化功 能低下、贫血等。

甲亢治疗


硫脲类：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶； 异吡唑类：甲硫咪唑（他巴唑）、卡比马唑。 他巴唑用法：0.5-1.0mg/（kg·d）2-3次口服， 一般1-3个月后病情得到基本控制，心率、基础代 谢率级T3、T4、TSH回复正常则减1/3-1/2，继续 服用；如病情稳定后可逐步减至维持量2.510.0mg/d，用药2-3年为宜，有的需维持5-6年以 上。 其他对症治疗。

预后





新生儿筛查可早期发现，早期治疗。 先天性甲低如能在圣后2周开始足量治疗，大部分患儿的 神经系统发育和智力水平可接近正常。 晚发现、晚治疗者的体格发育有可能逐步赶上同龄儿，但 神经、精神发育迟缓不可逆。 严重先天性甲状腺地下患儿，基石早起治疗者，仍有发生 神经系统后遗症风险。 部分之劳延迟这基石智力发育落后不明显，也可能存在程 度不等的听、说、操作及任职反应方面的缺陷。


持续性甲低由于甲状腺激素持续缺乏，患 儿需终生替代治疗； 暂时性甲低至由于母亲或新生儿等各种原 因，致出生时甲状腺激素分泌暂时性缺乏， 甲状腺功能可恢复正常。
先天性甲低病因和分类
原发性甲低 甲状腺发育异常，绝大部分为散发，部分发现与基因突变有关； 甲状腺激素合成障碍 继发性甲低（中枢性甲低）
二、高促甲状腺激素血症
TSH↑，FT4 （T4）- 高促甲状腺激素血症，病因可 能是暂时性或永久性的甲状腺功能异常或下丘脑-垂 体轴发育延迟所致。

转归
TSH恢复正常、高TSH血症持续、TSH↑FT4↓发展为甲 低。 TSH大于10mU/L，生后2周复查后仍然增高应予L-T4治 疗，起始剂量可酌情减量，4周后根据TSH水平调整，部 分患儿在随访过程中发现血FT4增高，需逐步减少服用 L-T4剂量，直到停药观察。 TSH始终维持在6-10mU/L的婴儿处理为定期随访，因出 生头几个月内TSH可有生理性升高。 暂时性甲减多见于碘缺乏地区，多见于早产儿。初始 治疗与永久性CH患儿一致，复诊确定时候终生治疗。
治疗
无论原发性甲低或者是继发性甲低，一旦确定诊断 应该立即治疗。 L-T4（左旋甲状腺素钠），新生儿先天性甲低开始 量10-15μg/（kg·d），每日一次，FT4最好在治疗 2周内恢复正常，TSH在治疗后4周内达到正常。（先 心者用量减少）治疗后2周抽血复查再调整。有甲亢 症状（颅缝早闭、烦躁、多汗）需减量，每月复查 一次。 婴儿期：5-10μg/（kg·d），1-5岁5-6μg/ （kg·d），5-12岁4-5μg/（kg·d）。
•TSH 出生可高达60mU/L，1-2天后下降，5-7天 大幅度下降为＜10mU/L； •T3、T4生后4小时内升高，T4 16μg/dl，T3 300ng/dl，1-2周下降到T4 12μg/dl，T3 ＜ 200ng/ml； •婴儿期FT4 0.9-2.3μg/dl，FT3 540pg/dl； •儿童期FT4 0.7-1.8μg/dl，FT3 210-440pg/dl •生后2周测定rT3 200ng/dl，生后4周降到 50ng/dl。

甲状腺功能检测（确诊性检查）
出生72小时后，7天内，充分哺乳，（24-48小时采 集的标本可能呈现TSH升高的假象阳性）行新生儿筛 查TSH，大于15-20mU/L——>可疑甲低，完善T4 （FT4）、复查TSH； 若T4（FT4）↓，TSH↑——>先天性甲状腺功能低 下。 TSH超过40mU/L同时B超显示甲状腺缺如或发育不良， 并有先天性甲低临床症状者应立即开始治疗；单纯 高而无临床症状及体征、B超无异常者进一步完善T4 （FT4）。

L-T4治疗后2周首次复查，调整后1月复查，1岁内 每2-3个月复查1次，1岁以上3-4个月复查1次，3岁 以上6个月复查1次，剂量改变后应在1个月后复查， 并同时进行体格发育评估，在1岁、3岁、6岁时进行 治理发育评估。

预后
先天性甲低伴甲状腺发育异常者需要终生治疗，其 他患儿可在正规治疗2-3年后尝试停药1个月，复查 甲状腺功能、甲状腺B超或者甲状腺放射性核素显像。 如TSH增高或伴有FT4降低者，应予甲状腺素终生治 疗；如甲状腺功能正常者为暂时性甲状腺功能减退 症，继续停药并定期随访1年以上，注意部分患儿 TSH会重新升高。

继发性甲减
T4（FT4）↓，TSH（-）——测T4、三碘甲腺原氨 酸树脂摄取率（RT3U）及计算游离甲状腺指数 （FT4I），若T4、RT3U、FT4I均低——先天性甲状 腺功能低下伴TSH升高延迟。

继发性甲减
FT4↓，TSH↓——考虑为垂体性甲低（2级）或下 丘脑病变（3级），可完善TRH刺激试验。
治疗


自限疾病，可自行恢复，但恢复时间不确 定； 治疗原发病； 适时、适量、短期应用甲状腺替代治疗科 改善神经系统症状，减少并发症的发生， 促进病情的恢复



低T3综合征 为正常甲状腺病态综合征的主要表现形式； 低血清T3、正常活增高的rT3、多变的T4和正常的 TSH水平； 病因：营养状态差、围产期窒息、手术、外伤、 各种严重的急、慢疾病，这些因素均可使新生儿 体内T3水平进一步降低。 低T3水平，如同T4一样，在生长发育后期也可导 致患儿IQ降低，但对于胎龄＜30周的早产儿给予 L-T4治疗并不会增加其T3水平。
T3、T4、rT3
靶器官





约20%循环中T3 由甲状腺产生,其余80%由T4 的外环脱碘(5'DⅠ)转换产生，场所在肝脏。 T4 的内环单脱碘酶[5-脱碘酶(5D-Ⅲ)]同样可发生于肝内和肝 外，产生3,3',5'-T3 (反T3 或rT3 )。 约99% rT3 是在周围组织T4 内环脱碘产生。 在许多情况出现 rT3 增加，此时T3 水平降低是因为外环5'DⅠ活性降低(如慢性肝病,肾病,急性和慢性病,饥饿和碳水化合 物缺乏)。 rT3 增高主要是因为外环(5'D-Ⅰ)活性降低,明显减少了rT3 的 清除。 这些慢性病因此导致活性激素(T3 )产生减少和由于清除减少而 rT3 增高。T3 产生降低可能是机体对疾病的适应性反应——正 常甲状腺病态综合征。
参考标准
项目 T3 T4 FT3 FT4 TSH 单位 nmol/L nmol/L pmol/L pmol/L mU/L 参考区间 1.34-2.73 78.4-157.4 3.67-10.43 11.2-20.1 0.2-7.0 我院标准 1.21-2.43 72.24-145.64 2.77-5.85 10.06-23.99 0.38-5.57
新生儿甲状腺功能异常的 诊断与处理
T3：三碘甲状腺原氨酸 T4：甲状腺素 FT3：游离三碘甲状腺原氨酸 FT4：游离甲状腺素 rT3：反三碘甲状腺原氨酸 TSH：促甲状腺素

下丘脑 TSH释放激素（TRH） 腺垂体 促甲状腺激素（TSH） 合成、贮存、碘化、 重吸收、分解、释放 甲状腺
四、早产儿甲状腺功能异常



早产儿甲状腺功能减退症发生率为1/300，足月儿 则为1/2000-1/5000，更应重视早产儿甲状腺功能 检测。 T3、T4水平较正常足月儿低； 早产儿部分可出现TSH升高延迟（早产儿下丘脑垂体-甲状腺轴负反馈机制功能未发育成熟）；部 分药物可导致TSH代偿性升高（如多巴胺等），故 生后2-4周或体重超过2500g时重新采血以协助排 除甲低等可能。


三、甲状腺功能亢进
儿童甲亢多为慢性起病，从发病到诊断的时间一般是6个月 左右。新生儿甲亢病死率高16-25%，心力衰竭是最常见原因。 小儿早期表现多为记忆力下降，成绩下降，情绪异常如易 激惹、兴奋和容易哭等； 临床表现：甲状腺肿大、基础代谢率增高（食欲亢进、心 率快、情绪不稳定、手颤动、性发育缓慢、消瘦、多汗、怕 热、低热等）、眼部表现（突眼）； TSH↓，T4（FT4）↑，T3↑,基础代谢率升高<BMR(%)=,脉 率+脉压差-111，正常值为±15> 甲状腺抗体测定及甲状腺B超等。