病历书写规范(2020版)2021.1、5

病历书写
指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊 断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料， 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录 的行为。
2.具体要求
1
规范使用医学术语，表 述准确，语句通顺。
3
药名一律用中文、英文 或拉丁文书写通用名， 可在括号内注明商品名， 不能用代替性符号或缩 写，一种药名不能中英 文混写。
24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；
我院主治及以上医师在患者入院后48小时内进行审查签名。
2.入院记录的要求及内容
个人史、婚育史、月经史、 家族史
既往史
指患者过去的健康和疾病情况， 内容包括既往一般健康状况、 疾病史(包括疾病的诊断和治 疗)、传染病史、预防接种史、 手术外伤史、输血史、食物或 药物过敏史等。
（5）术前 小结
指在患者手术前，由经治医师 对患者病情所作的总结。内容 包括简要病情、术前诊断、手 术指征、拟施手术名称和方式、 拟施麻醉方式、注意事项，并 记录手术者术前24小时内查看 患者相关情况等。
（6）术前讨论记录
指对所有住院手术患者（急诊手术除外）的讨论记录，讨论类型分为：手术组讨论、医
断11相同。
进修医务人员、试用期（轮 科）医务人员书写的病历， 应当经过在我院注册的医务 人员审阅、修改并签名。
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入院记录、首次病程记录、各 类病例讨论记录和手术相关记 录上级医师查房记录、会诊申 请单、转科（转院）记录、抢 救记录、出院（死亡）记录、 死亡讨论等重要记录必须有我 院主治及以上医师签名。
急诊留观记录历 抢 救 记 录 书 写 内 容 及 要
求执行。
3
住院病历书写内容及要求
住院病历书写内容及要求
住院病历
内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意 书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重） 通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、 医学影像检查资料、病理资料等。
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诊断名称应准确规范并按主次 顺序排列，其顺序为：主要疾 病、并发症、伴随疾病。
2.具体要求
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“初步诊断”记录在入院记 录的右下方，住院后经过多 方检查，诊断有修正可在入 院记录的左下方写“修正诊 断”并注明日期签名；出院 时需写入“最后诊断”并签 名、填写日期，内容应与出 院病历和住院病历首页的诊
上级医师查房记录
指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴
别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一
步诊疗意见等记录。
（4）疑难病例讨论记录
指由科主任或具有副主任医 师及以上专业技术任职资格 的医师主持、召集有关医务 人员对确诊困难或疗效不确 切病例讨论的记录。疑难病 例讨论记录： 讨论结论记入病历（主要指 后续的诊疗方案） 原始记录科室保存： 内容包括： 讨论日期、主持人、参加人 员姓名及专业技术职务、具 体讨论意见及主持人小结意 见等。
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病历书写规范
目录
CONTENTS
1 基本要求 2 门（急）诊病历书写内容及要求 3 住院病历书写内容及要求 4 打印病历内容及要求
1
基本要求
1.基本原则：客观、真实、准确、及时、 完整、规范
病历
指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包 括门（急）诊病历和住院病历。
手术病人应具备的病程记录有： ①术前术者查看病人的记录 ②麻醉术前访视记录 ③手术前一天的病程记录 ④术后首次病程记录 ⑤麻醉术后访视记录 ⑥手术后连续三天的病程记录 ⑦术后三天内手术者或我院主治医师查房记录
（3）上级医师查房记录
每周至少一次，内
容包括查房医师的
应当于患者入院48 小时内完成，内容 包括查房医师的姓 名、专业技术职务、 补充的病史和体征、
专科情况
根据专科需要记录专科特殊情 况。
辅助检查
指入院前所作的与本次疾病相关的主 要检查及其结果。如系在其他医疗机 构所作检查，应当写明该机构名称及 检查号。
2.入院记录的要求及内容
注意：
病人未办入院手续在送病房途中、手术室 死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应参照 上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人 当门诊或急诊死亡统计，由经治医师报门、急 诊相应科室作死亡登记，并将死亡证的第一联 交门、急诊相应科室，由其统一上报统计室。
2.入院记录的要求及内容
书写入院记录的医师须签名。
初步诊断
指经治医师根据患者入院时情 况，综合分析所作出的诊断。 如初步诊断为多项时，应当主 次分明。对待查病例应列出可 能性较大的诊断。
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体格检查
包括体温、脉搏、呼吸、血压， 一般情况，皮肤、粘膜，全身 浅表淋巴结，头部及其器官， 颈部，胸部（胸廓、肺部、心 脏、血管），腹部（肝、脾 等），直肠肛门，外生殖器， 脊柱，四肢，神经系统等。
（7）死亡病例讨论记录
指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师 主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 死亡病例讨论记录：讨论结果记入病历（主要包括讨论时间、地点、主持人、死亡诊断、 死亡原因等） 原始讨论记录不放病历（住院医师工作站病历记录中2019版模板） ，由科室统一管理， 定期分析
门诊手册封面 内容
包括患者姓名、性别、 年龄、工作单位或住 址、药物过敏史、联 系电话等项目。
Hale Waihona Puke 门（急）诊病历书写内容 及要求
门（急）诊病历记 录分为初诊病历记 录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊 时间、科别、主诉、现病史、既往史， 阳性体征、必要的阴性体征和辅助检 查结果，诊断及治疗意见和医师签名 等。
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一般情况
包括姓名、性别、年龄、民族、 婚姻状况、出生地（写明省、 市、县）、职业、户籍或常住 地址、入院时间（急危重症患 者应注明时分）、记录时间、 病史陈述者、可靠程度，病例 分型。
主诉
指促使患者就诊的主要症状 （或体征）及持续时间。不超 过20字。
现病史
指患者本次疾病的发生、演变、诊疗 等方面的详细情况，内容包括发病情 况、主要症状特点及其发展变化情况、 伴随症状、发病后诊疗经过及结果、 睡眠和饮食等一般情况的变化，以及 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
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实习医生以及临床工作不满3 年的医师不能使用表格病历。
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门（急）诊病历书写内容 及要求
门（急）诊病历书写内容及要求
门（急）诊病 历
包括门（急）诊病历首 页（门（急）诊手册封 面）、病历记录、化验 单（检验报告）、医学 影像检查资料等。
门（急）诊病历 首页
包括患者姓名、性别、 出生年月日、民族、婚 姻状况、职业、工作单 位、住址、药物过敏史、 联系电话等项目。
诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
入院24小时内由主治及以上医师审核签名。
（1）首次病程记录（患者入院8小时内 完成）
病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本 病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断、诊断依据和鉴别诊 断; 并对下一步诊治措施进行分析（应提出3一5个病种进行鉴别讨论)。
2
应当使用中文，通用的 外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。
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出现错字时，应当用双 线划在错字上，并注明 修改时间，修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的 字迹。
2.具体要求
5
一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，采用24小时制记 录。各项记录必须有完整日 期，按“年、月、日、时间” 的方式书写。
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（1）首次病程记录（患者入院8小时内 完成）
病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本 病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断、诊断依据和鉴别诊 断; 并对下一步诊治措施进行分析（应提出3一5个病种进行鉴别讨论)。
所有入院患者24小时内有病情评估记录，根据患者一般情况、生命体征、体格检查、 辅助检查结果判断分为一般、一般急诊、疑难重症、危重，对应病例分型为ABCD。患 者病情变化或上级医师查看患者后对评估结果如有修正可予以修正评估结果并做好记录。 根据评估结果确定治疗方案并与患者或家属做好沟通。
（2）日常病程记录
复诊病历记录书写内容应当包括 就诊时间、科别、主诉、病史、 必要的体格检查和辅助检查结果、 诊断、治疗处理意见和医师签名 等。
急诊病历书写就诊时间应当具体 到分钟。
门（急）诊病历书写内容及要求
1. 是 急 诊 患 者 因 病 情 需 要 留院观察期间的记录，重 点记录观察期间病情变化 和诊疗措施，记录简明扼 要，并注明患者去向。 2.抢救危重患者时 ，应当 书写抢救记录。 3. 门 （ 急 ） 诊 抢 救 记 录 书 写内容及要求按照住院病
师团队讨论、病区讨论、全科讨论、多学科讨论。 术前讨论记录：讨论结论记录在病历上（内容主要包括临床诊断、手术指征、拟行手术、 麻醉方式、术中术后可能出现的风险及应对措施；特殊的术前准备内容；术中术后应当 充分注意的事项等） 原始讨论记录（住院医师工作站病历记录中2019版模板）不放病历，由科室统一管理定 期分析。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、麻醉方式、手术预期达到效果 目的、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见 及主持人总结意见、讨论日期、记录者的签名等。
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1.入院记录