跌倒、坠床危险因素评估表
住院患者跌倒坠床风险评估表
□7、病房的医疗设备如有损坏或使用不便时电灯等,请立即通知医护人员予以处理;
□8、指导偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床;
□9、有高危跌倒病人的标识;
□10、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒,坐起30秒,站立30秒,再行走;避免突然改变体位,尤其是夜间;
患者家属签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日
责任护士： 日期： 年 月 日
再次评估时间： 危险因素评估符合那几项：
总分： 评估者：
患者家属签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日
住院患者跌倒坠床风险评估表
科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：
诊断： 入院或转入日期： 年 月 日
跌倒坠床的危险因子评估：
□1、最近一年曾有不明原因跌倒坠床经历1分
□2、意识障碍1分
□3、视力障碍1分
□4、活动障碍、肢体偏瘫3分
□5、年龄≥65岁1分
□6、体能虚弱3分
□7、头晕、眩晕、体位性低血压2分
高危跌倒坠床的预防方法
□1、呼叫器放于患者易取鞋或拖鞋,应用合适的助行器等辅助用物,以协助患者之活动;
□3、无论在卧床或下床活动时,应随时有陪伴在患者身旁
□4、蛀牙U呢患者服药后情形,若感头晕、软弱无力时,确保其在床上休息,并请告知医护人员;
□5、若患者意识不清楚或乱动时,为维护患者安全,需予以使用约束带;
□8、服用影响意识或活动的药物1分
□散瞳剂 □镇静安眠剂 □降压利尿剂 □镇挛抗癫剂 □麻醉止痛剂
□9、有高危跌倒坠床病人的标识
□10、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒,坐起30秒,站立30秒,再行走;避免突然改变体位,尤其是夜间;
跌倒、坠床评估表
跌倒/坠床危险性评估及预防措施表
科室： 姓名： 性别： 住院号： 入院日期：
备注：
2、低度危险性及以上的患者（≤2分）均须建立《跌倒/坠床危险性评估及预防措施表》，并根据患
者实际情况选择适当的预防措施；高度危险性（≥5分）使用“防跌倒”“防坠床”标识。
3、患者入院初次评估后，低度危险患者每周评估一次；中、高度危险性患者每3天评估一次；危重
、手术前一天、手术当天、术后三天内的患者每班进行评估；患者病情变化随时进行评估。
4、住院期间患者如发生跌倒或坠床，请及时进行护理不良事件上报。
5、患者转科时，此表随病历一并移交新护理单元继续填写，出院后由病区于每月5日前上交护理部。
跌倒坠床危险因素评估表
安
近
一
年
有
眩
晕
史
有
眩
晕
或
虚
弱
感
导
管
或
肠
造
瘘
频
繁
如
厕
有
近
1
年
有
跌
倒
史
步态
不稳
平衡
感差
麻醉药、
抗阻胺
药、镇
静药、
降压药
缓泻药
利尿剂
降糖药
抗抑郁
抗焦虑药
有照
顾者
但经
常不
在或
无照
顾者
吸
毒
或
醺
酒
分值
日期
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
9
1
1
护理措施：1.悬挂警示牌 2.预防跌倒/坠床安全宣教 3.主动告知跌倒/坠床注意事项 4.起床、活动有人搀扶 5.使用床栏 6.使用约
住院患者跌倒/坠床危险因素评估表源自床号姓名性别年龄住院号诊断年
项
目
血
压
活动
能力
沟通
能力
意识
状态
行
为
眩晕
排泄
听/视
觉障碍
跌倒
病史
步态
平衡
使用药
物（1
种药物
1分）
照
顾
者
其它
总
分
护
理
措
施
护
士
签
名
护士
长跟
踪检
查签
名
危
险
跌倒坠床风险评估表精选全文完整版
□10体位性低血压
□20步态不稳、体能虚弱
□10术后镇静状态
□10直肠、膀胱刺激症、大小便失禁
□15晕厥或心脏病发作史
□10药物和酒精戒断综合征
□5年龄≥70岁
□15最近有跌倒史
□10使用麻醉剂、利尿剂
□5不合作。辨别力受损
□15≤12岁
□10视力低下பைடு நூலகம்
□5语言障碍
□15瘫痪、偏瘫、中风
□严格交接班□其它
填表日期：年月日护士签名：护士长签名：
动态评估
日期
时间
评分
风险好转/风险加大说明
其它情况
签名
可编辑修改精选全文完整版
跌倒/坠床风险评估表
科别_________床号_________姓名___________性别_____年龄_____岁病案号________
诊断_______________________________________入院日期_______年_____月_____日
□20意识模糊、无定向力
□10使用拐杖
□听力下降
总评分：分
跌倒、坠床风险评估总分≥25分。实施防范措施。进行动态评估。
防范措施：
□签署告知书□床头悬挂警示牌□留陪护□加床档□床边呼叫器□约束带
□穿防滑鞋□告知特殊用药注意事项□入厕、下床、外出检查时需专人陪护
□指导正确使用辅助器具□保持地面干燥，房间无障碍物□病区照明光线适宜
跌倒(坠床)危险性评估及预防措施表
跌倒(坠床)危险性评估及预防措施表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：护理级别：入院日期：转科日期：出院日期：
备注：1、每累计分值中，≤5分为低度危险性，6-9分为中度危险性，≥10分为高度危险性。
2、低度危险性及以上的患者（≤5分）均须建立《跌倒/坠床危险性评估及预防措施表》，并根据患
者实际情况选择适当的预防措施；高度危险性（≥10分）使用“防跌倒”“防坠床”标识。
3、患者入院初次评估（病人入院或转入24小时内由责任护士评估）后，低度危险患者每周评估一次；中、
高度危险性患者每3天评估一次；患者病情变化随时进行评估。
4、首次评分≧5分，报告科室护士长，护士长进行复评并签名，指导护士加强病人管理，定期巡视病人，了解
防范措施落实情况。
5、住院期间患者如发生跌倒或坠床时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和
局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，配合医生采取必要
的急救措施，并及时按照护理不良事件上报制度进行上报。
6、患者转科时，重新建立评估表，出院后由病区统一保管(此表不必打印，可保存为电子版)。
手术患者跌倒(坠床)风险评估表
手术患者跌倒(坠床)风险评估表一、患者基本信息患者姓名：____________________________年龄：_______________________________性别：_______________________________入院日期：___________________________手术日期：___________________________评估日期：___________________________二、跌倒(坠床)风险评估1.基本信息1.1.患者是否能独立行走？是否1.2.患者是否使用助行器？是否2.环境因素2.1.是否存在跌倒风险的环境因素？是否2.1.1.如果是，请列举具体环境因素：_______________________3.跌倒(坠床)风险因素评估3.1.患者是否曾经发生过跌倒(坠床)事件？是否3.2.患者是否存在以下风险因素（可多选）？年龄大于65岁步态不稳定视力受损听力受损认知功能损害使用镇静药物使用利尿药物使用镇痛药物存在尿失禁问题患有泌尿系统感染患有下肢水肿其他，请具体描述：_______________________4.心理因素4.1.患者是否存在以下心理因素（可多选）？焦虑抑郁自卑感自我效能感降低三、评估结果根据上述评估，患者跌倒(坠床)风险等级为：______________评估者签名：_________________________评估日期：___________________________。
住院患者跌倒坠床危险因素评估表
（3）地板干净、不潮湿，湿拖地时有防滑警示标识
（4）床、床头柜、椅子等物品按规定放置，不得阻碍通道
2、物品保护措施
（1）呼叫器放于患者易取的位置，并教会患者如何使用
（2）锁好床、轮椅的轮子，睡觉时将床栏拉起，确保其安全
（3）将患者常用的物品（眼镜、杂志、水杯等）放在易取的位置
住院患者跌倒/坠床危险因素评估及预防措施
科室床号姓名性别年龄住院日期：年月日
危险因素你（可多选）
分数
评估时间（日/月）
□因健康状况
意识障碍
1
视力障碍
1
活动障碍、肢体偏瘫
3
体能虚弱（生活部分能自理，白天过半时间要卧床或坐轮椅）
3
头晕、眩晕、体位性低血压
2
□因治疗、药物、麻醉
□服用散瞳剂□服用镇静剂□泻药□服用降压药物
4、护士告知患者应采取的保护措施
（1）嘱患者应在有人陪护下方可离床活动
（2）嘱患者改变体位应遵守“三部曲”：平躺30秒，坐起30秒、站立30秒，再行走
（3）嘱患者头晕时，应在床上休息
（4）嘱患者如厕或者淋浴时有需要帮助时使用紧急呼叫器
（5）教会患者使用适当的助行器具
签名
□服用镇挛抗癫剂□治疗
□使用麻醉止痛剂
1
□其它因素
最近一年曾有不明原因跌倒经历
1
住院中无家人或其它人员陪伴
1
年龄（≥65岁）
1
□因环境因素
□地面潮湿□地面不平
□杂物绊倒□梯级过高
评估总分
14
告知及采取防护措施（请在相应的措施栏内打“√”，并落实）
□告知患者并填写告知单
签名：
医院住院病人跌倒高危因素评估表
医院住院病人跌倒高危因素评估表
科室：住院号：床号：姓名：性别：男女年龄：
诊断：入院日期：
备注：对评分>30分者的高危跌倒患者，无特殊情况每周评估1次，有变化时随时评估，并落实预防措施。
对特殊药品：镇静安眠、降血压、降血糖、利尿剂、抗癫痫药、麻醉止痛剂散瞳剂、轻泻剂。
住院后新增以上药品，责任护士需在班内再评估。
请根据病人实际情况打勾：
1、床头悬挂防跌倒警示标识，遵医嘱留家属24小时陪护。
□
2、锁好床、轮椅等的轮子；使用床栏予保护。
□
3、能下床活动患者睡前请排空膀胱，减少夜间入厕次数。
病情重者采用床上大小便。
□
4、改变体位或下床活动时，动作应缓慢或有人协助，告知渐进式下床活动的方法。
□
5、告知患者及家属有关预防跌倒的知识及注意事项，遵医嘱服药。
□
6、告知患者及家属如何使用呼叫器。
将呼叫器及常用物品放于患者伸手可及处。
□
7、指导病人穿着轻便、松紧合适的防滑鞋。
□
8、根据病情，必要时应用保护性约束。
□
9、其他：
护士签名：告知日期：年月日
以上事项护士已告知，患者和/或家属知情并能遵守。
家属签名：
年月日。
患者滑落坠床风险评估表及预防措施记录单
患者滑落坠床风险评估表及预防措施记录
单
1. 简介
该文档旨在提供一个患者滑落坠床风险评估表及预防措施记录单，以帮助医护人员评估患者滑落坠床的潜在风险，并采取相应的预防措施。
在每位患者被接收后，都应根据这份表格进行评估，并记录采取的预防措施。
注：对于每个项目请勾选适用的选项，并在选项后方加上个人
评估结果。
注：根据患者滑落坠床风险评估表中的风险等级，医护人员应
在此记录表格中填写相应的预防措施，以降低患者滑落坠床的风险。
4. 总结
通过使用患者滑落坠床风险评估表及预防措施记录单，医护人员可以快速评估患者的滑落坠床风险，并采取相应的预防措施。
这将有助于保护患者的安全，减少滑落坠床事件的发生。
在每位患者接收后务必进行风险评估，并记录采取的预防措施。
医院患者跌倒坠床风险评估与预防记录表
医院患者跌倒/坠床风险评估与预防记录表
1、各项危险因素的累计分值越高，跌倒/坠床危险性越高；若患者计分值为高度危险者需采取措施，并做好相关记录。
2、评估频次：首次风险评估由责任护士当班完成；评估无风险存在无需继续填写此表，患者病情变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估；经评估存在高度危险因素应每周评估一次。
3、如发生跌倒、坠床等意外事件，立即按流程上报护理部，护理部积极组织相关人员讨论意外事件的发生的原因并提出防范措施，以防再次发生。
跌倒、坠床风险评估表
科室床号姓名年龄住院号
入院日期诊断
每三天重新评估一次，有以下情况再次评估：1.患者的病情有变化2.转科、转院
3.手术后4.跌倒后
项
目
摔倒风险评估
MORSE量表标准
（√）打在适当的分数
日
期
1
跌倒的病史（包括目前入院期间和过去
12个月内）
无
有
0
25
0
25
0
25
0
25
0
25
≥45—69实施标准跌倒预防干预措施1—19
1.向患者和家属解释患者有跌倒的风险性
2.入院时向患者/家属/陪护介绍病室环境及安全措施。
3.指导患者/家属/陪护使用呼叫铃，保证传呼器工作良好，并总是放在患者能够拿到的地方。
4.教育患者/家属/陪护预防跌倒的方法及注意事项
5.在床头牌上放置防止跌倒风险警告图示
0
25
0
25
2
有第二个诊断，如各种综合症、眼部疾患（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等）、在6个月内有精神异常、复方用药（利尿剂、导泻剂、降压药、镇静剂、镇痛剂、降糠药、散瞳剂）或其它
（如果列出多于一种内科诊断）
无
有
0
15
0
15
0
15
0
15
0
15
0
15
0
15
3
患者有：
静脉输液/肝素帽/导管/监测器
11.在晚上使用昏暗的地灯。
12.坐轮椅时系上安全带。使用平车外出检查的患者，应加安全带及上床栏。
13.步态不稳的患者外出检查必须由家属及陪护人员陪同。
14.给予患者合身衣物，勿穿滑底鞋，以免滑倒。
患者跌倒(坠床)危险因素评估记录表
患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单科室：床号：姓名：性别：年龄：岁评估说明1、“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失、平衡失调导致的跌倒，不包括外界因素引起的偶然跌倒。
2、“体位性低血压”又称“直立性低血压”，是由体位的改变，如从平卧改为直立，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。
3、“肢体障碍”包含上肢及下肢的功能障碍。
4、“视力障碍”即任何疾病及其他原因导致的视物不清，影响正常生活者。
5、“使用药物”主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用高危药物，“其它高危药物”主要包括麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛药、缓泻剂、利尿剂、抗抑郁药、抗焦虑药等，同时使用两种以上不同类型药物累计计算分值。
6、经评估，患者有表中所列任何一种情况即视为有跌倒/坠床的风险，无此种情况时即在相应评分栏内标记“0”分，总评分≤2分为低度危险，3-5分为中度危险，＞5分为高度危险。
7、评估频次：首次风险评估由责任护士在患者入院2小时内完成，入院后行急症手术患者于手术返回后即需完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成；评估无风险存在无需继续填写此表，患者病情发生变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估；经评估存在危险因素应每周评估1次。
8、如发生跌倒、坠床等意外事件，立即按流程上报护理部，护理部积极组织相关人员讨论意外事件发生的原因并提出防范措施，以防再发生。
住院患者坠床/跌倒高危因素告知书尊敬的病友：根据住院患者坠床/跌倒危险因子评估，需列为护理问题—高危性伤害/跌倒/坠床，为了预防跌倒和坠床，请您配合：1、行动不便时有人陪护，卧床时将床栏拉起。
2、呼叫器放于易取位置，有需要及时摁铃。
3、必要时使用合适的身体约束。
4、下床时动作宜缓慢。
5、正确床上使用便器。
6、使用合适的助行器具。
7、自觉无力时告知护士。
8、穿合适、防滑的鞋子；避免穿大小不合适的鞋子及长短不合适的裤子。
9、清洁打扫拖地、打扫厕所时不要下地走动。
跌倒(坠床)危险因素评估记录表
患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单
科室：床号：姓名：性别：年龄：岁
页脚内容
评估说明
1、“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失、平衡失调导致的跌倒，不包括外界因素引起的偶然跌倒。
2、“体位性低血压”又称“直立性低血压”，是由体位的改变，如从平卧改为直立，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。
3、“肢体障碍”包含上肢及下肢的功能障碍。
4、“视力障碍”即任何疾病及其他原因导致的视物不清，影响正常生活者。
5、“使用药物”主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用高危药物，“其它高危药物”主要包括麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛药、缓泻剂、利尿剂、抗抑郁药、抗焦虑药等，同时使用两种以上不同类型药物累计计算分值。
6、经评估，患者有表中所列任何一种情况即视为有跌倒/坠床的风险，无此种情况时即在相应评分栏内标记“0”分，总评分≤2分为低度危险，3-5分为中度危险，＞5分为高度危险。
7、评估频次：首次风险评估由责任护士在患者入院2小时内完成，入院后行急症手术患者于手术返回后即需完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成；评估无风险存在无需继续填写此表，患者病情发生变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估；经评估存在危险因素应每周评估1次。
8、如发生跌倒、坠床等意外事件，立即按流程上报护理部，护理部积极组织相关人员讨论意外事件发生的原因并提出防范措施，以防再发生。
页脚内容2。
跌倒坠床评估表
跌倒坠床评估表
SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
广西水电医院
住院患者跌倒/坠床危险因素评估及预防措施记录表
评估要求：
1、属于跌倒/坠床危险患者入院或转入24小时内进行评估，病情改变（意识、肢体活动改变）立即进行评估。
2、总分≥4分，即视为高危性伤害/跌倒/坠床患者，须执行相关防护措施；告知患者与家属并在告知书上签字；至少每周评估一次。
科室床号姓名性别年龄住院号：入院日期：20年月日
病人及家属告知书：
根据跌倒/坠床危险因素评估得分，病人为高危性伤害/跌倒/坠床患者,护士已对病人（或家属）告知病人目前病情、可能发生危险的原因及防护措施，病人（或家属）表示理解，并愿意配合医务人员做好相关防护措施。
评估护士签名：日期年月日
病人（或家属）签名：日期年月日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
相关因素
标准分值
首评
再评
再评
再评
种类
相关因素
标准分值
首评
再评
再评
再评
疾病因素
躁动、躁狂*
1
药物因素
镇静催眠药
1
昏迷
1
抗焦虑抑郁药
1
认知异常
1
降压与利尿药
1
脑梗死所致的偏瘫
1
抗心律失常药
1
脑供血不足
1
扩血管药
1
小血管的缺血性疾病
1
降糖药
1
下肢关节病变、僵硬、变形、疼痛
1
缓泻剂
1
骨质疏松
1
其他因素
长时间卧床
注：患者入院24小时内完成初始评估，≥3分或符合“*”因素者需填报此表，以后根据患者情况变化随时评估，对存在上述危险因素的患者，要及时制定防范计划与措施。
措施落实
一般护理措施
□按医嘱留家属陪护□加强巡视□固定床、轮椅等设施□使用护栏床
□给予“预防跌倒”的提示牌□约束带使用□指导患者正确用药，告知用药后的反应诊断：Βιβλιοθήκη 入院时间： 住院时间： 住院天数：
□告知患者寻求协助的方法□其他
环境预防
□提供足够的灯光□将物品放置于患者易取处□保持病房地面清洁干燥
□清除病房、床旁及通道干燥
健康教育
□穿着舒适的鞋及衣裤□患者活动时有人陪伴□指导渐进下床的方法
□告知安全使用便器的方法□指导呼叫器的使用
预防效果
□未发生□发生□再次发生
跌倒、坠床危险因素评估表
姓名：性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：
1
眼科疾病导致视力差
1
久蹲大便的习惯
1
颈椎病
1
饮酒习惯
1
帕金森病
1
拒绝陪伴
1
癫痫
1
跌倒既往史
1
骨肿瘤
1
辅助用具
1
出血量>500ml/大便潜血阳性
1
皮肤感觉异常
1
血压<90/60mmHg
1
年龄
≥75岁*
1
眩晕症
1
≤9岁
1
贫血（血红蛋白<60g/L）
1
评估日期
截肢
1
评估得分
尿频
1
护士签名
患者/家属签名：第一次第二次第三次第四次