三甲复审各种制度汇编

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三甲复审检验科医务人员应知应会汇编

一、本部门、本岗位各种预案；各类预案中本部门、本岗位的职责流程、突发事件报告处理流程检验科应对突发事件应急预案1.目的：依据我院突发事件紧急预案的要求，结合检验医学的特点，为保证临床抢救工作的顺利进行，特制定检验科应急预案。

2.范围：检验科工作人员3.责任人：检验科工作人员4.要求：4.1凡符合我院突发事件紧急预案要求的事件，均按照本预案要求执行。

4.2遇有突发事件，在医院突发事件应急指挥部的统一指导，统一指挥下，成立本科应急突发事件领导小组，由科主任、副主任、各专业组长组成，负责全科人员参与突发事件医学检验工作的领导和指挥。

4.3应急小组分工负责：科主任、副主任、负责全科工作安排及与其它科室、部门及院领导的沟通、协调；各专业组长负责保障涉及本组检验工作的顺利完成。

4.4人员召集科里记录每一位职工的联系电话，以便应急时取得联系，职工应保证登记电话有效，如有更改，需及时告知；各专业组应记录本组人员、科主任、副主任、有效联系电话，存放于资料文件夹，以便及时相互联系，如有更改，及时告知。

各专业组长负责应急事件具体工作人员的召集，无特殊原因，都必须积极配合。

急诊值班室要公示检验科所有人员电话。

4.5试剂、仪器、物资的准备要做到忙而不乱，有条不紊的应对突发事件，就要保持仪器良好的工作状态，在日常工作中要严格按照质量手册的要求保养、维护、清洁仪器，专业组长要掌握试剂、消耗物资的使用情况，及时筹备。

储备必要的生物安全防护物品，如隔离衣、防护口罩眼罩等，必要时应用。

意外事件处理及报告制度1.目的：规定实验室职业暴露处理程序，规范发生职业暴露时处理原则、报告和登记流程。

2.范围：实验室工作人员和涉及处理职业暴露的有关人员。

3.职责：3.1 实验室操作人员在工作中发生职业暴露须按照本规定进行处理和报告程序；3.2 实验室负责人按照规定进行组织和控制职业暴露发生后的控制实施；3.3实验室负责人负责组织试验人员职业暴露处理的培训和考核，并保存有关记录；3.4实验室生物安全检查人员负责督察日常工作中生物安全工作的执行和医学应急样品的检查。

三甲评审复审-医院核心制度

核工业416医院核心制度（14项）概述一、首诊负责制度二、三级查房制度三、疑难病例讨论制度四、会诊制度五、急诊会诊制度六、危重患者抢救制度七、手术分级管理制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、医生交接班制度十二、新技术准入制度十三、病历管理制度十四、分级护理制度概述医院核心制度是确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则。

一、首诊负责制度（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。

对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。

危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

二、三级查房制度为保证住院病人的诊断及治疗能够及时、正确，确保医疗安全，杜绝医疗差错事故的发生，提高我科诊疗水平，对住院病人实行三级查房制度。

（一）建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

（二）主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。

主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次。

三甲医院复审准备及要求

三甲医院复审准备及要求三甲医院的复审是医院运行和管理的一项重要环节，也是医院持续提高服务质量和管理水平的必备程序。

为了确保医院运营符合相关法规和规范要求，医院必须经过定期的复审，以评估机构是否符合相关标准和指南，提高医院的整体实力和竞争力。

1.制定复审计划：医院应提前制定复审准备计划，明确各项准备工作的内容、时间节点和责任部门，确保各项准备工作按计划有序进行。

2.整理材料和文件：医院需要按照复审要求，整理相关的材料和文件，包括医疗卫生服务管理制度、质量管理文件、医疗技术文件、医疗安全文件等，确保文件完整、准确、规范。

3.审核内部管理机制：医院需要对内部管理机制进行全面审核，包括领导班子、各科室的管理体系、医务人员的岗位责任等，发现并解决管理漏洞和问题。

4.进行内部评审：医院可以组织内部评审，评估各职能部门的工作表现和管理水平，发现问题和不足之处，并及时进行整改。

5.检查医疗设备和设施：医院应对医疗设备和设施进行全面检查，确保设备运行正常、设施整洁，符合卫生要求。

6.培训医务人员：医院可以组织各类培训和学习活动，提高医务人员的业务水平和服务意识，确保医务人员能够正确执行工作流程和规范。

7.梳理医疗流程和服务流程：医院需要梳理医疗和服务流程，发现短板和问题，加强对患者的服务意识和服务质量，提高患者满意度。

8.提高医疗质量：医院需要加强医疗质量管理工作，完善质量管理体系，提高医疗质量和安全水平，确保医疗服务的安全可靠。

9.做好危机应对准备：医院应制定危机管理预警和应对机制，提高突发事件的应急处置能力，确保医院在突发事件中能够稳妥、有效地应对。

10.完善医院信息化建设：医院应加强信息化建设，完善医院信息系统和数据管理，提高信息共享和数据安全，提高医院管理效率和服务质量。

在三甲医院复审过程中，医院管理层和全体员工需要配合协作，准备充分，确保医院能够通过复审，提高医院的整体竞争力和发展水平。

通过规范管理和持续改进，医院能够不断提升服务水平，为患者提供更优质、更安全的医疗服务。

三甲复审必备制度-患者知情同意告知制度

为增强医患之间的沟通，减少医患纠纷的发生，充分尊重患者和家属的权利，支持和促进患者和家属参预治疗过程。

合用于全院医护人员知情权：是指患者和家属拥有的知晓与其诊疗过程相关内容的权利。

知情允许权：是指患者和家属在享有知情权的同时，某些诊疗措施的实施必须征得患者和家属的允许，并履行书面签字手续。

一、知情允许告知的基本要求(一)告知方式有门诊告示、入院须知、各类知情允许书、病程记录、口头告知等形式，具体采用何种形式依告知的具体情况而定。

一般分为口头告知和书面告知两种：1.1 口头知情允许：对操作简单，无严重并发症或者并发症发生率低的有创操作或者治疗，可口头告知，但告知内容要记录在病程记录中。

1.2 书面知情允许：对操作过程较为复杂，有可能发生严重并发症或者并发症发生率较高及治疗后果难以准确判断的有创检查、治疗，必须履行书面知情允许告知手续。

二、进行医疗告知的人员为本单位具有执业资格的医护人员及有关职能部门人员。

三、告知对象1、当患者本人为彻底民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人。

2、当患者本人为不满 10 周岁的未成年人(无民事行为能力人) 或者年满 10 周岁且精神正常的未成年人时， 16 周岁以上不满 18 周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人(限制民事行为能力人)除外，应告知患者的法定监护人，具体顺序为：父母，祖父母，外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属。

3、当患者为不能辨认自己行为或者后果的精神患者(包括痴呆患者)时，应告知患者的法定监护人，具体顺序为：配偶，父母，成年子女，其他近亲属。

4、在医疗活动中，部份患者由于疾病导致无法行使知情选择权(患者年满 18 周岁，处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态)或者是因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，其知情允许权由具有彻底民事行为能力的近亲属代为行使。

5、彻底民事行为能力人因各种原因授权他人行使其知情允许权时，患者必须签署《患者授权委托书》。

被授权人只能在授权权限范围内签署意见，非被授权人不得在相关医疗知情允许书上签署有关意见。

三甲复审科室的制度、流程、应急预案

三甲复审科室的制度、流程、应急预案In order to address your question about the system, process, and emergency plan of tertiary hospital re-evaluation departments, it is important to understand the significance of these aspects in ensuring quality healthcare services.The establishment of a comprehensive system within these departments is essential for effective functioning. This includes defining clear roles and responsibilities for different stakeholders such as medical professionals, administrators, and support staff. A well-structured system helps in streamlining the workflow and enables efficient coordination among various departments within the hospital.这个问题涉及到三级医院复审科室的制度、流程和应急预案。

为了回答这个问题，需要理解这些方面在保证高质量医疗服务方面的重要性。

在这些科室内建立一个全面的制度对于正常运行是至关重要的。

包括明确各利益相关者（如医护人员、行政人员和支持人员）的角色和责任。

一个良好结构化的系统有助于优化工作流程，并确保医院内各个部门之间有效地协调。

The process involved in tertiary hospital re-evaluation departments mainly consists of multiple stages, including application submission, document review, on-site evaluation, and final decision-making. Each stage is crucial and necessitates careful consideration of multiple factors such as compliance with regulations, patient safety measures, quality management systems, and adherence to clinical guidelines.三级医院复审科室主要包括多个阶段的过程，包括申请提交、文件审查、现场评估和最终决策。

三甲评审科室资料(资料盒)【范本模板】

三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》1-1、《科室基本情况》1）目录2)科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7)科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他1-2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4)执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1—3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总1—4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1—5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1）目录2)医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4)科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料1—7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2—1、《质量与安全管理记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责,工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）医疗质控记录本8）职能部门的监管记录9）持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）科室的一、二、三类技术目录5)各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6）各级医师医疗授权表7）各级医师处方授权表8）各级医师手术授权表9）各级医师操作授权表10）各类医疗技术授权档案11)各类技术准入申请书及批准文件12)职能部门的监管记录13）持续改进、分析材料2—3、《临床讨论会诊记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）术前讨论记录本4)疑难危重病例讨论记录本5）死亡讨论记录本6）外出会诊登记本7）院外专家来院会诊登记本8)院内多学科综合诊疗会诊记录本9）职能部门的监管记录10)持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1）目录2）医院下发的相关文件3)单病种质量控制的相关制度与工作流程4)单病种质量控制实施小组成员及分工表5）单病种质量信息登记表6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2—5、《临床路径管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床路径小组成员及分工表4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本5)进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6)变异和退出原因分析记录7）临床路径定期评估记录8)临床路径患者的入组率和入组完成率9）临床路径检测指标汇总表10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料2—6、《危急值管理》1）目录2）医院下发的相关文件3)科室管理机构4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5）科室常见的“危急值"危急值表6）科室“危急值”登记本7)职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4)非计划再次手术患者登记5）非计划重返住院或重返ICU患者登记6)科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2—8、《缩短平均住院日管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2—9、《住院超过30天患者管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4)住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6)职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2—10、《医疗安全不良事件管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本(1)事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本（1)事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2)事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2—11、《统计指标》1)目录2)科室各类医疗统计报表3）医疗技术管理报表（月报与年报)4）报表分析记录2—12、《患者安全管理的其它制度》1）目录2)医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科内培训学习记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料(包括科内自查改进记录）此部分1）、3）、4)即2-1、《质理与安全管理记录》的1）、3）、4）3、《科教管理》3—1、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4)近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5)三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况(包括外出授课资料)8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料3—3、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1）目录2)医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）可持续性的科研发展(1）科室有明确的科研研究方向(2）有合理的科研人才梯队(3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9)科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2)指南和操作规范5、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者(5）本人对治疗期望值过高者（6)对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9)有医疗纠纷倾向的患者（10)高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料6、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4）科室管理机构5)演练记录6）科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。

三甲复审科室的制度、流程、应急预案

三甲复审科室的制度、流程、应急预案下载温馨提示：该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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三甲复审药房管理制度范本

第一章总则第一条为确保我院药房在三级甲等医院复审过程中达到规范化、标准化、科学化管理，保障用药安全、有效，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国药品管理法》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于我院药房全体工作人员，包括药品质量管理、购进、验收、保管、调配等各个环节。

第二章人员管理第三条药房工作人员应具备以下条件：1. 具有药学专业学历，取得相应执业资格证书；2. 熟悉药事法律法规、药品知识及医院药房管理制度；3. 具有良好的职业道德和敬业精神。

第四条药房工作人员岗位职责：1. 药剂科主任：负责药房全面工作，组织实施本制度，监督指导药房各项管理工作；2. 药房组长：协助药剂科主任工作，负责药房日常管理工作，组织药房人员培训、考核；3. 药库采购人员：负责药品采购、验收、入库等工作；4. 药库保管员：负责药品储存、养护、出库等工作；5. 药品调剂人员：负责药品调配、发放、咨询等工作。

第三章药品管理第五条药品购进：1. 购进药品应遵循“质量第一、价格合理、品种齐全”的原则；2. 严格审核供货单位资质，签订购销合同，建立供货单位档案；3. 验收人员应逐批验明药品的包装、规格、标签、批号、有效期等，确保药品质量。

第六条药品验收：1. 验收人员对购进的药品进行严格验收，确保药品质量合格；2. 验收不合格的药品应及时退回供货单位，并做好记录。

第七条药品储存与养护：1. 药房应根据药品性质，设置相应的储存条件，确保药品质量；2. 库存药品每季度养护一次，陈列药品每月养护一次，重点品种每半月养护一次；3. 对过期、污染或变质等不合格产品，应及时处理，确保药品质量。

第八条药品调配与发放：1. 药品调剂人员应严格按照处方要求调配药品，确保患者用药安全；2. 调剂人员对处方进行“三查七对”，查处方、查药品、查禁忌，对科别、姓名、年龄、含量、用法、瓶签、用量等进行核对；3. 发药时应将病人姓名、用药方法及注意事项，详细写在药袋和瓶签上，并耐心向病人交待清楚。

三甲复审各项规章制度

三甲复审各项规章制度
《三甲复审各项规章制度》
三甲医院是指由卫生部门评定的综合能力和防治能力较强，设施条件较好，医疗质量较高的医疗机构。

为了保障医院的医疗质量和安全，卫生部门会定期对三甲医院进行复审。

在复审中，医院需要严格遵守各项规章制度，以确保医疗服务的质量和安全。

首先，三甲医院需要遵循《医疗机构管理条例》和《医疗机构标准规范》，严格按照规定设施条件和医疗质量要求进行运营。

医院需要建立健全的质量管理体系和医疗安全管理体系，并定期进行内审和外审，确保医疗服务的安全和质量。

其次，医院需要遵守《三甲医院评审管理办法》，在复审前需要准备充分的相关资料和证明材料，以便评审专家对医院的各项条件和管理情况进行全面审查。

另外，医院还需要遵循《三级甲等医院医师管理办法》，对医院的医疗人员进行严格管理和培训，确保医师的专业水平和医疗技术符合标准要求。

最重要的是，医院需要遵守各项关于病例管理、医疗质量评价、不良事件报告和处理等方面的规章制度，做好医疗服务的全程监控和管理。

医院还需要配合卫生部门的监督检查，接受随机抽查，及时整改不足，保障医疗质量和安全。

总之，三甲医院的复审工作对医院的各项规章制度要求非常严格。

医院需要把握好各项规章制度，做好各项准备工作，确保医院顺利通过复审，为患者提供更加安全和优质的医疗服务。

中医科三甲复审资料整理归纳

中医科三甲复审资料整理归纳一、目的：为迎接三级甲等中医医院评审，进一步落实备查资料整理工作，查漏补缺，以统一的内容和顺序以及统一的档案盒标签和外观编排迎评材料，力争综合评分超过900分。

二、要求：1、各科准备档案柜及3寸蓝色档案盒。

2、档案盒外观：1）侧面（标签尺寸18.5×3.5）：28号宋体竖打标签2）封面（标签尺寸8×5）：28号宋体横打标签3）档案盒标签上打印的标题为以下具体内容和顺序中以大写一、二、三为序的标题，以小写1、2、3为序的标题为各个档案盒以下的子文件夹标题。

若一个档案盒不能装完所需资料，则在续装档案盒标签的标题之后再标明（一）、（二），如：二队伍建设（一），二队伍建设（二）。

3、档案盒按以下内容和顺序自左向右排放。

4、科室内的备查资料要放在全科室人员均能获得的位置。

5、全科室人员均要掌握备查资料中的内容。

6、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件资料，并通知文件资料的解释人到场。

7、全科人员要反复细读《三级中医医院评审细则》，熟悉三级甲等中医医院应满足条件和核心标准。

说明：《三级中医医院分等标准及评审核心标准》在QQ群下载三、具体内容和顺序全部临床科室的共有部分一科室建设1、科室介绍：毕节市传染病医院感染科成立于20XX年5月，现有2、科室五年发展规划（要有体现中医药特色优势的发展方向和发展目标，重在如何提高中医临床疗效）（从20XX年）3、科室年度工作计划和年度工作总结（要有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施）（要有优化中医药人员结构，加强中医药人才建设的具体措施）（原有科室制定20XX年、20XX年，新成立科室制定20XX年）（重点专科要有重点病种介绍，要有针对中医治疗重点病种的难点为主要对象的研究课题）二队伍建设1、科室队伍建设规划（纳入科室发展规划）2、医护人员花名册（包含执业类别、职称职务）（如：某某，中西医结合副主任医师、科主任）3、医护人员结构图人员结构按职称统计4、科室开放床位数5、科主任职责（存档）和科主任简介6、护士长职责（存档）和科主任简介7、学术带头人和/或学科带头人简介8、各级医生职责（存档）9、护理人员岗位职责（存档）10、科室人员技术档案：科室医护人员毕业证、学位证、资格证复印件及学习进修、发表文章等工作经历三继续再教育1、本科室人员专科继续教育计划2、本科室人员外出培训情况登记本及学分、证书复印件四科室培训1、三基培训记录（每位医师掌握本专科中西医基础理论、基本知识、基本技能，并根据综合目标考核要求加以培训及考核，并做记录）2、专科培训记录（每位医师掌握本专科常见病、多发病、疑难病和急危重症的中西医诊断和鉴别诊断并有培训考核记录）3、方剂培训记录（每位医师掌握《中医医院临床科室建设与管理指南》上要求的本专科方剂具体组成并有方剂考核记录）4、轮转住院医师业务考核记录5、本科新员工病历岗前培训资料五中医优势病种1、中医优势病种诊疗方案（要求3个病种，本专科医师全部要掌握该方案）2、年度中医优势病种的中医疗效分析、总结和评估及优化的方案（原有科室制定20XX年、20XX年）3、中医治疗难点解决思路和改进措施六中医临床路径1、中医临床路径（要求1个病种，本专科医师全部要掌握并在临床开展）2、年度临床路径实施情况统计分析和完善改进的措施（原有科室制定20XX年）七中医特色服务1、中医特色服务项目介绍（各科按照《中医医院临床科室建设与管理指南》上要求开展中医特色服务项目）2、中医特色服务项目登记本（和医嘱、病程记录、电脑上费保持一致）八中医诊疗设备1、中医诊疗设备清单和设备操作方法2、中医诊疗设备使用情况登记本（和医嘱、病程记录、电脑上费保持一致）九科内其他设备1、仪器设备清单2、仪器设备使用方法和操作流程3、状态登记本4、急救设备维护应急预案十非药物治疗1、非药物治疗登记本及统计人次十一诊疗技术1、中医诊疗技术项目和收费清单（科室自行复印存档）2、中医诊疗技术登记本（和医嘱、病程记录、电脑上费保持一致）（各科严格按照收费清单上的88种项目开展中医诊疗技术）十二技术操作1、常用技术操作流程（如：胸腔穿刺技术操作流程）十三医疗质量与安全管理和病案管理1、科室医疗质量与安全管理委员会小组（包含成员、职责和工作记录）（成员以科主任为负责人、原有科室从20XX年起每季度一次工作记录）2、病案管理委员会小组（包含成员、职责和工作记录）（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）3、出科病历质控目标和持续改进措施4、出科病历质控记录本5、运行病历质控目标和持续改进措施、6、运行病历质控记录本7、中医病历书写基本规范（存档）8、中医电子病历基本规范（存档）9、本科优秀中医病历展示10、病案三日归档制度（存档）十四核心制度和患者安全相关记录本1 疑难、危重病例讨论本2 会诊记录本3 危重病人抢救记录本4 术前讨论本5 死亡病例讨论本6 医师交接班本7 医院医疗技术准入本8 临床"危急值"报告本9 主动报告医疗安全事件本十五医学伦理1、科室伦理委员会小组（包含成员、职责和工作记录）（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）十六药事管理1、科室药事管理与药物治疗学委员会小组（包含成员、职责和工作记录）（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）2、中药处方格式及书写规范（存档）3、中成药辨证应用指导原则（存档）4、药物不良反应报告处理规定、流程（存档）5、药物不良反应登记本（内容包括：日期、时间、患者姓名、年龄、床号、药品名称、剂量、制药商、不良反应情况、处理过程、处理结果、是否上报）6、高危药品和易混淆药品记录和标识规定（存档）7、科室退换药规定（存档）8、科室退换药登记本（退换药范围包括到期药品、不需要药品、急救备用药品等）9、急救药品管理和使用规定(存档)10、特殊药品（麻醉、精神、放射性药品）管理规定（存档）11、抗菌药物分级管理制度（存档）12、处方点评表（存档）13、药讯（存档）14、药事其他相关资料按药剂科下发通知执行。

三甲复审实施方案汇总

三甲复审实施方案汇总复审是对考生报名材料和初审结果进行审核的一个环节，主要目的是排除初审中无法发现的不符合教育部有关规定和复试要求的报考者。

为了确保复审工作的顺利进行，以下是三甲复审实施方案的汇总。

一、复审时间安排复审时间一般在初试成绩公布后的一到两周内进行。

具体时间根据每年的初试时间而定，在初试成绩公布之前，要发送通知通知报考者复审时间和地点。

二、复审内容和要求1.面试复审的核心环节是面试，面试分为个人面试和专业面试。

个人面试主要考察报考者的基本信息、学习经历、专业兴趣等方面的情况，以及对报考专业的认知和研究方向的选择等。

专业面试主要考察报考者在本专业领域的知识和能力。

面试一般由招生委员会的专家组成。

面试时要注意评分标准的明确，评委要根据标准进行打分，并及时记录打分情况。

2.网上材料审核3.学科能力测验学科能力测验是复审中的一项重要内容，它可以检验报考者的专业基础知识和能力水平。

根据专业要求，学生需要参加相应领域的学科能力测验，测验内容包括理论知识、技能应用等方面。

一般来说，学科能力测试需要通过在线方式进行，具体的考试形式和科目由招生委员会制定。

三、复审评分和录取1.评分标准复审的评分工作需要根据明确的评分标准进行，标准要根据招生计划和专业要求进行制定。

各个环节的评分标准要公开透明，评委要根据标准进行客观、公正、公平的打分。

2.评分汇总和录取经过复审环节之后，评委们要对面试、网上材料审核和学科能力测验的成绩进行汇总，得出最终的综合评分。

然后，招生委员会根据录取计划和最终评分情况进行投档志愿者的录取，录取结果要及时通知报考者，并公布在官方网站上。

四、复审工作的要求1.保密原则复审工作涉及到考生的个人信息和成绩等，要严格遵守保密原则，确保考生信息的安全和保密。

2.人性化考虑在进行复审工作时，要注意考虑报考者的实际情况，尽量减少不必要的繁琐手续和时间消耗。

同时，对于报考者提交的材料，要有人性化的考虑，避免因格式、细节等小问题导致报考者被拒绝的情况发生。

xx医院三甲复审内容--院感科

三甲复审全员应知应会核心内容—院感处一、医院感染的诊断和上报卫生部2001年印发的《医院感染诊断标准》原则上是按系统分为----12大类1、院感散发时24小时上报小卡、出院时填报院感调查表2、暴发出现时立即上报3、如何追踪检查二、职业防护用品的使用1、科室备齐各种防护用品2、预计到血液体液污染（特别是吸痰和动静脉穿刺等喷溅操作时）是戴护目镜或面罩、穿隔离衣。

三、耐药菌管理发生时耐药菌感染的病人科室要有报告（黄色告知单）、挂标示（接触隔离）、单间隔离、物品相对固定、隔离措施追踪检查四、医疗废物管理分五类，常见的有两类感染性废物和损伤性废物。

日产日清，做好登记。

针头和玻璃安瓿放入利器盒内。

肝病和感染性疾病科的输液袋、瓶归入医疗废物不得回收；化疗药物和化学性药物用后的输液袋瓶归入医疗废物。

五、利器刺伤处理1、局部处理2、填表登记送感染处签字3、阳性病人刺伤时注射乙肝免疫效价球蛋白4、职工保健报销追踪六、消毒灭菌与隔离1、执行新版的《消毒技术规范》七、医务人员手卫生规范1、洗手：洗手仍然是感染控制，特别是预防和控制耐药菌传播的最重要的措施。

重点强调：洗手设施（非手触水龙头等）、洗手方法（六步洗手法）、洗手指征、手消毒指征2、手卫生规范定义手消毒剂：指用于手部皮肤以减少手部皮肤细菌包括暂居和部分常居菌数量的抗微生物物质，如乙醇、洗必泰、碘伏等。

速干手消毒剂：指含有乙醇和护肤成分，并应用于手部以减少手部细菌的消毒剂。

(凝胶、水剂、泡沫类）免洗手消毒剂：只取适量消毒液于手心，双手相互揉搓直至干燥，不需外用水的一种消毒剂。

(凝胶、水剂、泡沫类）3、重点掌握六步洗手法1）.掌心对掌心搓揉2）.手指交叉，掌心对手背搓揉3）.手指交叉，掌心对掌心搓揉4）.双手互握搓揉手指5）.拇指在掌中搓揉6）.指尖在掌心中搓揉六步洗手法口诀：内、外、夹、弓、大、立腕4、洗手指征1.直接接触病人前后;接触不同病人之间、从不同病人身体的污染部位移至清洁部位时、接触易感病人前后。

医院三级医院复审流程和注意事项

医院三级医院复审流程和注意事项示例文章篇一：《医院三级医院复审流程和注意事项》一、复审流程1. 准备阶段- 医院首先得成立一个复审工作小组。

这个小组可不能随便凑凑人就行，得有各个部门的代表呢。

像院长啊，那肯定得是组长，统筹安排一切。

然后是各个科室的主任，他们对自己科室的情况最了解啦。

比如说内科主任、外科主任，他们就负责把自己科室的医护人员都组织起来，开始自查。

这就好比是一场大考试前的自我摸底，得仔仔细细的。

- 大家开始收集各种资料。

什么病历啊，医护人员的资质证书啊，医院的设备清单啊，这些都是重要的“证据”。

病历得一份份看，看看书写是不是规范，诊断和治疗过程有没有问题。

医护人员也得把自己的证书都找出来，就像学生要拿出自己的奖状一样，证明自己有资格在这工作。

设备清单也要清清楚楚的，哪台设备什么时候买的，维护情况怎么样，都得记录在案。

这时候，大家都忙得像热锅上的蚂蚁，但是心里都很清楚这是为了医院好。

- 医院还要制定一些复审相关的制度和流程。

比如规定每个科室多久汇报一次自查情况，谁来负责汇总这些情况。

这就像是给一场马拉松比赛制定规则一样，大家都得按照这个规则来跑。

2. 初审阶段- 这时候，医院会把整理好的资料交给初审的专家们。

专家们可都是很严格的呢，他们就像严厉的老师批改试卷一样，仔细查看每一份资料。

如果发现病历书写不规范，他们就会皱眉头，可能还会在旁边批注。

要是设备维护记录有缺失，那也逃不过他们的眼睛。

他们会问：“这设备维护怎么就断了这么长时间呢？”这时候医院的工作人员就得诚实地回答，并且尽快想办法弥补。

- 专家们还会到医院实地考察。

他们会在医院里到处走，看看科室的布局是不是合理，卫生情况怎么样。

走进病房，看看病人的护理是不是到位。

到了手术室，检查手术设备是不是齐全，消毒措施有没有做好。

这时候，医院的医护人员都得打起十二分的精神，就像迎接大检查的士兵一样，站得笔直，随时准备回答问题。

3. 整改阶段- 根据初审专家提出的意见，医院开始大力整改。

医疗单位复审制度范本

医疗单位复审制度范本一、总则第一条为了提高医疗单位的医疗服务质量和水平，确保医疗安全，根据国家有关法律法规和政策规定，制定本制度。

第二条本制度适用于我国境内的各类医疗单位，包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心、卫生院等。

第三条医疗单位复审是指对已经取得医疗机构执业许可证的医疗单位，在其执业许可证有效期内，按照规定的条件和程序，进行再次审核、评估和认定的活动。

第四条医疗单位复审工作应当坚持公平、公正、公开的原则，确保医疗单位的医疗服务质量和安全。

二、复审组织第五条医疗单位复审工作由卫生健康行政部门负责组织实施。

卫生健康行政部门应当设立专门的复审机构，负责医疗单位复审的组织和实施。

第六条复审机构应当建立医疗单位复审专家库，从具有相关专业背景和经验的专家中选聘复审专家，参与医疗单位复审工作。

第七条复审专家应当具备以下条件：（一）具有良好的职业道德和业务素质；（二）具有相关专业的高级专业技术职称；（三）具有五年以上的医疗工作经验；（四）熟悉医疗单位的管理规定和评审标准。

三、复审程序第八条医疗单位应当在执业许可证有效期届满前六个月，向卫生健康行政部门提出复审申请。

第九条卫生健康行政部门应当在收到医疗单位复审申请之日起三个月内，对医疗单位进行复审。

第十条复审程序包括：（一）卫生健康行政部门对医疗单位的复审申请进行审查，符合条件的，予以受理；（二）卫生健康行政部门组织复审专家对医疗单位进行现场评审；（三）复审专家根据评审结果，对医疗单位进行综合评分；（四）卫生健康行政部门根据综合评分结果，对医疗单位进行审核；（五）卫生健康行政部门作出复审决定，并将复审结果书面通知医疗单位。

第十一条卫生健康行政部门对医疗单位进行复审时，应当查阅医疗单位的执业许可证、医疗机构执业类别、医疗机构执业范围、医疗机构组织机构代码证、医疗机构法定代表人或者负责人身份证明等相关材料。

四、复审结果第十二条医疗单位复审合格的，卫生健康行政部门应当予以公告，并发给医疗机构执业许可证。

等级复审应知应会医务管理篇(一)

等级复审应知应会医务管理篇（一）一、三级查房制度的定义是什么？指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

二、三级查房制度的基本要求有哪些？1医院实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。

2遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

3科室在工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次。

术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

三、科主任大查房的主要内容包括哪些？1对全科病例进行巡查，以疑难、危重病例为主，审查和决定急危重症、疑难患者的诊疗方案。

2抽查医嘱、病历、护理质量，发现问题、及时指导改正。

3利用典型、特殊病例进行教学查房。

4听取各级医师、护士对诊疗、护理工作及管理方面的建议和意见。

四、三级医师中最高级别医师查房的要求是什么？1高级别医师查房每周至少2次，参与人员包括主治医师、住院医师、进修医师等。

2查房内容包括审查和决定急危重症、疑难患者及新入院患者的诊疗方案。

3抽查医嘱、病历、护理质量，发现问题及时指导改正。

4对所查患者进行全面查体，亲自询问诊疗情况和病情变化。

五、住院医师在查房中应注意哪些事项？1每日查房至少2次，危重患者和新入院患者需增加巡视次数。

2认真检查医嘱执行情况及护理情况，向上级医师汇报患者病史及检查结果。

3与患者沟通，进行详细的专科体格检查，及时发现和处理异常情况。

4对新入院患者及特殊病例及时完成查房，并向上级医师汇报病情。

六、节假日期间，查房的参与人员、查房重点是什么？查房的次数要求是多少？急会诊应在收到会诊请求后多久内到位？1参与人员包括接班的一线、二线医师，进修医师、规培医师、实习医师及值班护士。

2查房重点为对病区所有患者进行巡视查房，危重患者需要进行床头交接。

3节假日期间，值班一线医师每日查房不少于2次，值班二线医师每日查房不少于1次。

4节假日期间的急会诊应在收到会诊请求后即刻响应并于10分钟内到位。

三甲复审感染管理相关制度汇编

依据《医院感染管理办法》《中华人民共和国传染病防治法》《医疗废物管理条例》等有关法律法规制定我院医院感染控制规章制度。

第一章医院感染管理制度第一节医院感染控制制度一、为认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。

二、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。

三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物学监测，督促各科室搞好医院感染管理工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率≤20%。

五、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在≤10%以内。

六、通过院内网，监测我院病原微生物的检测以及耐药情况，为临床合理使用抗生素提供科学依据，建立临床合理使用抗生素的管理办法并且不定期检查督促实行。

七、加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。

八、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询；加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。

九、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。

十、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。

第二节医院感染管理委员会会议制度1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。

2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。

会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。

3、医院感染管理委员主要议定的事项：（1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；（2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理；（3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见；（4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；（5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。

三甲复审护理制度汇总

护理规章制度目录一、护理人员职称聘用管理制度二、护理人员配备标准三、护理人力资源调配方案附：紧急状态下护理人力资源调配方案四、护理人员资质管理制度五、护理工作会议制度六、护理人员分级管理制度七、护理管理干部培训制度八、护士在职继续教育及考评制度九、护士分层次培训制度十、护士分层次培训及考核方案十一、护士定期考核管理制度十二、示范病区护士分层次使用暂行管理办法附：示范病区护士绩效分配暂行规定十三、护理人员夜班管理制度十四、护理人员职业防护制度十五、进修护士管理制度十六、实习护士管理制度十七、护理文件管理制度十八、护理文件书写制度十九、护理会诊制度二十、护理查房制度二十一、护理病例讨论制度二十二、住院患者健康教育制度二十三、护理质量管理制度二十四、护理质量评价与持续改进制度二十五、临床路径和单病种护理质量控制制度二十六、分级护理制度二十七、值班、交接班制度二十八、护理查对制度二十九、安全输血制度三十、输血过程的质量管理监控及效果评价制度三十一、输血反应的报告和处理制度三十二、护理安全管理制度附：安全管理护士任职条件及职责；患者护理安全处置流程三十三、患者身份识别及核对制度附：手术病人辨别制度三十四、腕带使用管理制度三十五、患者转科、外出检查护理应急预案三十六、住院患者外出管理制度三十七、护理不良事件报告制度三十八、防范患者跌倒、坠床制度三十九、管路滑脱报告制度四十、压疮风险评估与报告制度四十一、危重病人护理风险评估四十二、危重病人安全护理制度四十三、围手术期评估制度四十四、安全用药制度四十五、用药观察制度四十六、用药与治疗反应管理制度四十七、治疗室（换药室）管理制度四十八、抢救车管理制度四十九、冰箱管理制度五十、常用仪器、设备使用制度五十一、病理标本管理制度五十二、病区检验标本管理制度五十三、垃圾管理制度五十四、物品、被服、器械管理制度五十五、病房医院感染预防与控制制度一、护理人员职称聘用管理制度(定稿)为加强护理队伍的管理，稳定护理队伍，提高护理水平，制定护理人员聘用管理制度。

三甲复审

三甲复审各种制度1.科室质控小组有年度计划2.分级护理制度（管理手册2~4页）3.不良事件登记报告制度（制度汇编二P33）4.临床护理工作制度（活页夹）5.疾病护理常规（6月19号前上交）6.临床护理服务规范（管理手册P21~38）7.护士岗位职责（灰皮书）8.护士工作标准（管理手册P126）9.护士绩效考核制度（制度汇编一P53）补绩效考核记录本10.护士考核制度（制度汇编一P51）11.护士长手册（有年工作计划，月重点，季度总结）12.各岗位护士工作技术能力要求、标准（管理手册P126）13.护理人员调配应急预案和保障措施（护士手册P1）14.各级护理人员业务培训规划和具体措施（护士长手册P45）15.建立专业护士岗位培训制度（张主任）16.基础护理评价标准（管理手册P76）；专科护理质量评价标准（管理手册P169）护理质量考核标准（管理手册P168）护理质量考核制度（制度汇编一P51）17.输液、输血反应，过敏性休克、猝死、误吸、坠床等处理程序；有意外伤害、批量伤员抢救、停电、火灾等处理预案（护士手册）18.履行告知义务，沟通流程（护士手册）19.患者宣教、健康教育制度（制度汇编二P54）20.临床基础护理和分级护理服务项目（护理管理手册）21.防范误用药品的风险管理措施，药物按用法分类放置、治疗单按用法单项分类设置（百姓放心医院材料）22.特殊检查前告知，患者外出检查配送制度或措施（制度汇编二P55）23.术前、术后护理常规（新加的）6月19号上交24.危重患者护理常规及质量标准（活页夹、护士手册、护士长管理手册）25.仪器维护保养制度（制度汇编二P66）26.呼吸机管路消毒灭菌（制度汇编二P57）27.护理查房制度（制度汇编一P50）；护理会诊制度（制度汇编一P62）；疑难护理病例讨论制度P52）28.护理风险评估制度（制度汇编二P32）；患者跌倒压疮不良事件管理规范（制度汇编二P56）29.确认患者身份制度和程序（制度汇编二P56）身份识别的方法及沟通流程（护士手册）30.与患者沟通制度和流程（护士手册）31.手术病人交接记录本、患者识别措施，交接程序和流程（百姓放心医苑）32.执行医嘱制度（核心制度）33.补公休座谈会34.惠民政策（三减一免）。

三甲复审各种制度汇编

三甲复审检验科医务人员应知应会汇编

三甲评审复审-医院核心制度

三甲医院复审准备及要求

三甲复审必备制度-患者知情同意告知制度

三甲复审科室的制度、流程、应急预案

三甲评审科室资料(资料盒)【范本模板】

三甲复审科室的制度、流程、应急预案

三甲复审药房管理制度范本

三甲复审各项规章制度

中医科三甲复审资料整理归纳

三甲复审实施方案汇总

xx医院三甲复审内容--院感科

医院三级医院复审流程和注意事项

医疗单位复审制度范本

等级复审应知应会医务管理篇(一)

三甲复审 感染管理相关制度汇编

三甲复审护理制度汇总

三甲复审

三甲复审感染管理相关制度汇编