老年人缺血性肠病诊治中国专家建议
老年缺血性肠病,经典降价分享了
Schoots IG, Levi MM, Reekers JA, J Vasc Interv Radiol. 2005;16(3):317-29
鉴别诊断
Differential Diagnosis
急性肠系膜缺血
慢性肠系膜缺血
与其他急腹症鉴别： 胆囊炎及胆石症 消化道穿孔 急性胰腺炎 急性细菌性肠炎
炎症性肠病 慢性胰腺炎 胰腺癌 结肠癌 肠型白塞氏病 肠结核等
缺血性肠病的治疗
The treatment of ischemic bowel disease
机械性清除栓子
球囊血管成形及支架 植入
SMA切开取栓术
SMA远端与右髂总动脉侧 侧吻合术 动脉移位手术 血管移植动脉搭桥手术
内科药物治疗
Medical therapy
抗生素常用喹诺酮类和甲硝唑，严重感染者可用三代头孢菌素；
血管扩张剂：罂粟碱、丹参、低分子右旋糖酐 抗栓治疗：阿司匹林、氯吡格雷 抗凝及溶栓治疗：尿激酶、肝素钠（20mg，静脉滴注，1次/6h）
动脉瘤切除术、主动 脉手术、冠状动脉搭 桥术、肠切除术、肠 镜、钡灌肠、妇科手 术等
心力衰竭、低血容量 状态、菌血症、神经 源性创伤、过敏性休 克
病因
etiology
梗塞性
非梗塞性
病理生理特点
pathophysiologic features
肠系膜上动脉更易发生栓塞 与小肠相比，结肠因相对血流缓慢、微循环系统欠发达更易出现缺血 部分区域容易出现缺血：脾曲、直乙交界 直肠缺血罕见 （ 双血供，IMA 和髂内动脉）
缺血性肠病的治疗 祝春华
缺血性肠病的治疗祝春华发表时间：2012-08-03T16:50:17.737Z 来源：《中外健康文摘》2012年第17期供稿作者：祝春华[导读] 缺血性肠病多见于60岁以上男性老人，常在动脉粥样硬化、高血压、心力衰竭、休克、心肌梗死、外伤等基础上发生。
祝春华（大兴安岭地区加格达奇区人民医院 165000）【中图分类号】R574 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）17-0251-02 【关键词】缺血性肠病治疗缺血性肠病多见于60岁以上男性老人，常在动脉粥样硬化、高血压、心力衰竭、休克、心肌梗死、外伤等基础上发生。
具有一系列结肠缺血损伤的临床表现特点：可逆性结肠病变(黏膜下或壁内出血)、一过性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎、狭窄、坏疽和爆发性弥漫性肠炎。
(一)临床表现缺血性肠病的病因和发病机制在大多数患者仍不明确，有一系列原因可引起结肠缺血，包括医源性的和非医源性的，阻塞性的和非阻塞性的，全身性的和局灶性的。
如血栓、栓塞、动脉硬化、血管炎、微小血管痉挛、低血压等血管因素和便秘、腹泻等引起肠内压升高及进食后肠管蠕动增强、氧需求加大等肠管自身因素的综合作用，致使某段结肠绝对或相对缺血而发生组织损害。
可能引起结肠缺血的药物有可卡因、麦角胺、雌激素、苯丙胺、洋地黄、美西麦角(me thysergide)、加压素、口服避孕药、假麻黄碱等。
缺血性肠病临床上分成急性和慢性两种类型，慢性缺血性肠病包括腹绞痛、腹腔动脉压迫综合征；急性缺血性肠病包括肠系膜上动脉栓塞和血栓形成、急性非肠系膜血管阻塞性肠梗阻、肠系膜静脉血栓形成和缺血性结肠炎。
其临床表现取决于受累肠管的范围、程度、持续时间、吻合枝丰富程度与可能形成的侧支循环状况。
慢性缺血性肠病常表现为餐后10～30分钟出现逐渐加重的腹绞痛，持续1～3小时缓解，部分伴恶心、呕吐、腹泻、腹胀、消瘦及营养不良。
有时可闻及血管杂音。
急性缺血性肠病常表现为：①腹痛，突然出现于脐周的阵发性绞痛。
《2020中国急性肠系膜缺血诊断与治疗专家共识》
《2020中国急性肠系膜缺血诊断与治疗专家共识》急性肠系膜缺血(AMI) 常被定义为小肠部分血液供应的突然中断，引起的局部缺血、细胞损伤和肠道病变。
《2020中国急性肠系膜缺血诊断与治疗专家共识》从AMI的分类、临床表现、血清学及影像学特征、治疗及预后等方面都进行了相关阐述并提出了相应的建议，旨在指导我国AMI的诊断、评估与临床治疗等工作。
01临床表现与危险因素推荐意见1：主诉与查体不符的剧烈腹痛是AMI早期的经典表现，但不足以作为诊断标准。
而漏诊所导致的后果十分严重。
故无明确病因的急性腹痛患者(特别是合并有心血管方面疾病的老年人) 应疑诊为AMI直至被推翻。
(推荐等级：1B)推荐意见2：房颤患者突发剧烈腹痛时，应考虑肠系膜动脉栓塞（EAMI）；动脉粥样硬化患者，特别是近期患有餐后综合征的患者，应考虑为肠系膜动脉血栓形成（TAMI）；高凝状态的患者则应怀疑为VAMI；临床症状出现预期外恶化的危重患者应考虑非闭塞性肠系膜缺血（NOMI）。
(推荐等级：1B)推荐意见3：任何介入性操作，特别是涉及血管操作后出现的不明原因腹痛，均应考虑并查证AMI的可能性(推荐等级：1B)02辅助检查推荐意见4：目前并没有可用于确诊AMI的特定的实验室检验指标。
(推荐等级：1B)推荐意见5：对于疑诊为AMI的患者，应尽快进行CTA检查。
(推荐等级：1A)03治疗推荐意见6：确诊AMI的患者，无论是否存在休克症状，均建议立即开始液体复苏以增加内脏灌注。
(推荐等级：1B)推荐意见7：抗凝、解除肠系膜血管痉挛以及广谱抗生素的应用建议AMI早期立即进行。
(推荐等级：1B)推荐意见8：在病情允许情况下，建议AMI早期进行血管内介入治疗，以争取更好的预后。
介人术后应持续抗凝。
(推荐等级：1B) 推荐意见9：腹膜炎患者原则上仍应进行积极剖腹探查。
(推荐等级：1B)推荐意见10：对于预期需要进行肠道部分切除手术的患者而言，损伤控制性手术(DCS)是AMI治疗的重要辅助手段。
老年人缺血性肠病的临床特点与防治体会
。
病 历资料 0 0 0 年 1 月 一 20 病例为 2
7
年
1 月 本院住院患
CCZ
老年人 缺血 性肠病的临床特点与防治体会
沈 阳军 区总 医 院
,
林朝 胜
李学彦
1 1 00 1 6
沈 阳 军区 2 0 1 医 院
郭 伟
1 1 100 0
近 年来 缺血 性肠 病在老年人 中的发病率增
,
肠道菌群失调
,
,
2
例有饮食不 当病史
。
、 ,
,
3
例病史中
加 为提高临床早期诊治和预 防水平 我们结合收
。 ,
, , ,
,
、
具有显
著差异性 ( P <
.
00 1
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一
.
0 0 5
,
见表 1 )
。
所 以我们认为
高电位笔循经点穴 实际上 是通 过颅内固有神经通
路的神经元作用加强 促使脑组织的 自 我保护能力和
免疫系统的调 节 可 以促进脑 血管供应平衡 调 节
,
。
,
参考 文献 ( 略 )
老年人和青年人认知联系网络的局部结构特征分析
。
,
,
。
老年人 院内感染易患 因素的监 控
沈 阳 军 区 总 医 院 第二干 部病 房 林 朝胜
王 雷
梁春波 刘玉 辉 于 伟
。
n 0 巧
近年来 院内感染 已 经成为 老年 患者病情加重
,
理 方法和体会总结报 道 如下
一
、
甚 至死亡 的重要原 因之一 加 强 其防 治 工作 的重 点 在 于控制各种 易患 因素 我们将收治 的病例监测 处
中老年缺血性肠病10例分析
病 ，多见 于老 年人 ，临床表 现 差异 大 ，容易 误诊 ，
死 亡率 高 。 近 年来 随 着 血 管造 影 、核 素显 像 、计
素及 华 法 令抗 凝 治疗 ，术 后 送 人 ＩＵ进行 综 合 治 Ｃ 疗康复。 愈后 ：死 亡 ６例 ，存 活 ４例 ，１ 例继发 短肠 综 合症 。死 亡 原 因 ：年 龄 大 ，基 础 疾 病 多 ，器 官 代 偿 能 力 差 ，多 器官 功 能 衰 竭 ，中毒 性 休 克 ，电解
暗红色渗 出物 ，吸尽腹腔 内液体 ，见小肠大部分 呈 暗红 色 已坏 死 ，回肠 上 段 已穿孔 ，切 除 已坏 死
的小 肠及 肠 系膜 ，长 约 ３ ｍ，切 除 过程 中于肠 系膜 动 脉 内发 现 多 个 血 栓 栓 塞 ，术 后 又 并 发 胰 腺 炎 ， 多脏 器 功 能 衰 竭死 亡 。而 １例 肠 系膜 上 静 脉血 栓
云南医药 ２ ０ ０ ９年第 ３ Ｏ卷第 １ 期
・
经验交流 ・
中老年缺血性肠病 １ 例分析 ０
崔 蓉
（ 昆明医学 院第一附属医院 消化『科 ，云南 ７ Ｊ 昆明 ６ ０３ ） ５０ ２
关 键 词 ：中老 年 ；缺血 性 肠 病 中图 分类 号 ：Ｒ ７ ５４ 文 献标 识 码 ：Ｂ 文章 编 号 ：１０ — １ １ （０９ ０ — ０ ２ ０ ０ ６ ４ ４ ２０ ） １０ ３ — ２
史外 无 明显 诱 因 ，部位 在 上 腹 部 、脐周 或 弥 漫 全 腹 ，１ 为右 下 腹 。为 急性 或 亚 急 性 起病 ，程 度 例
老年人结肠缺血诊治中国专家指导意见(2023)要点
老军人结肠缺血诊治申国专家指导撞见（2023｝要点摘要人口老龄化使结肠缺血在临床上更为多见，但关于该病的规范化诊疗依然欠缺。
中华医学会消化病学分会老年消化协作组、国家老年疾病｜｜备床医学研究中心（解放军总医院）组织高关专家，借鉴多年的临床诊治经验和近年来国内外临床研究证据，制订了本指导意见，旨在为临床医师诊断和治疗结肠缺血性病变提供指导，促进规范化诊治与管理，改善｜｜备床结局。
第七次全国人口普查数据显示，我国60岁及以上人口占总人口的18.7%冥中65岁及以上人口占13.5%，人口老龄化程度进一步加深。
老年人群动脉硬化性疾病、糖尿病、高血压病的患病率增加，使得老年缺血性肠病在临床更为多见。
缺血性肠病分为急性肠系膜缺血、慢性肠系膜缺血和缺血性结肠炎。
由于不同类型的缺血性肠病在诊断、治疗方案以及预后方面苟明显不同，因此，针对缺血性肠病的阜期诊断、精准治疗十分重要，对于改善患者临床结局，提高老年人的健康水平意义深远。
指导意见1: 结肠缺血，常由于结肠血筐非闭塞性血流减少，使结肠细胞功能障碍、完整性破坏，引起结肠缺血性损伤。
指导意见2:结肠缺血是缺血性肠病最常见的一种类型，常见于老年人群，是老年人下消化道出血主要病因之一。
指导意见3:结肠脾曲及直肠乙状结肠交界处是结肠缺血的好发部位，右半结肠由于真血管分布的特点，在全身低灌注时也易发生缺血。
指导意见4:动脉粥样硬化以及年龄相关的内脏血管异常是发生结肠缺血的基础。
指导意见5:充血性心力衰竭、休克、房颤、血液透析、便秘、某些药物等各种因素引起的肠血流灌注不足或血液高凝状态、血液脐带是结肠缺血的诱发因素。
指导意见6:结肠缺血的临床症状以腹痛、血便、腹泻最常见。
腹痛常为急性瘟李样疼痛、轻至中等程度，伴高强烈便意，排鲜红或暗红色血便或血性腹泻。
指导意见7:根据结肠缺血程度进行分型诊断高助于指导治疗和判断预后。
结肠缺血性损伤可分为可逆型和不可逆型，根据临床表现分为轻、中、重度。
缺血性肠病的诊断与治疗
・专家论坛・缺血性肠病的诊断与治疗帅晓玮△ 谢鹏雁北京大学第一医院消化科(100034) 缺血性肠病[1]是指小肠和(或)结肠因供血不足而发生的缺血性肠道损害。
按解剖分类,肠管的血液供应主要源于3支动脉:①腹腔动脉供应胃和十二指肠,侧支循环丰富,缺血性病变罕见。
②肠系膜上动脉供应小肠,右半结肠,横结肠至脾曲,因其分支的各动脉均为末梢动脉,一旦受阻易形成肠壁局部坏死。
③肠系膜下动脉供应左半结肠及大部分直肠。
静脉多与同名动脉伴行。
目前缺血性肠病包括急性肠缺血和慢性肠缺血两大类。
近年来对本病的报道有增加的趋势,本文将从流行病学、诊断与鉴别诊断、治疗方面对缺血性肠病作一简要综述。
1 病因及流行病学缺血性肠病发病率占肠梗阻病人总数的0123%～017%。
儿童很少发病,30～70岁成人易患本病,发病率最高是在50岁以上,男性患病率稍高于女性[2]。
在急性肠系膜动脉缺血的病因中,约1/3由于动脉栓塞;约50%由于肠系膜动脉血栓形成; 20%～30%由于非梗阻性肠系膜缺血(n on2occlusive mesenteric ischemia,NOMI);以上3个主要病因中,死亡率分别为50%、95%、67%。
肠系膜静脉血栓形成相对少见,其死亡率约30%。
急性期死亡原因常常是多器官系统功能衰竭、严重感染、心肌梗死等。
2 诊断与鉴别诊断2.1 急性肠系膜动脉缺血(acute mesenteric artery ischemic,AMA I)21111 病史 AMA I的病因分为①肠系膜上动脉栓塞;②肠系膜上动脉血栓形成;③非梗阻性肠系膜缺血。
50岁以上患者多见,常伴有严重弥漫性动脉硬化、心脏瓣膜病、心力衰竭、心律紊乱、近期心肌梗死等。
或由于烧伤、大出血、急性胰腺炎等血容量不足所致。
如既往史或现病史伴有其他动脉栓塞表现,更应怀疑本病。
21112 症状和体征 肠系膜上动脉栓塞表现为突然发作剧烈腹痛,多在脐周围或上腹部,也可局限于右上腹。
老年缺血性肠病患者的症状及护理
老年缺血性肠病患者的症状及护理老年缺血性肠病是由供血不足或淤血带来的肠壁缺血缺氧，从而导致肠壁水肿、出血和坏死，临床方面多呈现腹痛、腹胀、呕吐和便血等病症。
发病年龄一般在60岁之上，而患有动脉硬化、心功能不全、糖尿病的患者患该病几率更大。
特别是在春秋季节高发。
故老年人要警惕缺血性肠病，做好预防护理工作。
一、老年缺血性肠病的症状表现及病因老年人缺血性肠病的症状表现有以下几种：腹痛：缺血性肠病一般都会发生显著腹痛，且有些时候腹痛症状并不符合体征表现，也就是腹痛非常严重但体征没有显著表现。
一旦老年人出现缺血性肠病，会在肠道内壁会发生溃疡，从而带来比较剧烈的痛感。
长期便秘和便血：长时间便秘粪块嵌塞、肠道占位、肠梗阻等增加了肠壁压力，导致血供不足。
而缺血性肠病会造成肠壁血管破裂，进一步引发便血。
腹胀和腹泻：发生缺血性肠病后，患者肠道长时间呈现非正常的状态，肠道内存在的溃疡和坏死症状会扰乱消化系统的正常工作，这也是发生腹泻和腹胀的原因。
恶心和呕吐：缺血性肠病一定程度影响了患者肠道的生理功能，导致无法正常的工作，引起消化功能异常，食欲下降及伴有恶心、呕吐等症状。
发热：老年人一旦发生缺血性肠病则会带来严重的感染，这也是患者发热的原因，而病情较重的患者体温甚至会达到40度。
其他症状：毫无疑问，缺血性肠病会损害患者的胃肠功能，肠管极有可能产生坏疽与结节，使人体更加虚弱无力。
部分患者还可能迟发性的全层坏疽，对结肠不同长度的肠段均有累及，引发更严重的腹部疾病，结合病理基础差异，具体分为下列3型：坏疽型：时常由于结肠动脉主支血运障碍而引发结肠大面积坏死，溃疡深度直至肌层和浆膜层。
临床主要特点为：发病快速，在左下腹或左季肋部多伴有剧烈疼痛，带有绞痛特点，并不断加重阵发性，腹胀的同时排出暗紫色或鲜红血便，也可能形成血水样腹泻，每天数次不等，后者也会造成肠穿孔和腹膜炎。
狭窄型：由于肠壁明显水肿、增厚与僵硬，令管腔更为狭窄，加之多发性痉挛让肠壁狭窄的问题更突出，病人会形成腹泻、腹痛等症状，随着病情的加重会产生便血。
老年人缺血性肠病中国专家建议
3. 肠系膜上静脉血栓形成 静脉内血流缓慢、高凝，如肝硬 化门静脉高压患者、口服避孕药、雌激素、真性红细胞增 多症。
缺血性肠病病因———非血管 阻塞性缺血
性腹膜炎。
慢性肠系膜缺血CMI--临床表现
• 典型症状为餐后腹痛、畏食和体重减轻。 • 主要表现为反复发生的与进食有关的腹痛，腹痛可为持续
性钝痛。程度不一，定位不明确．以脐周或左下腹多见(与 缺血的肠段有关)； • 多发生于餐后15～30 min，1～2 h达高峰，随后腹痛逐渐减 轻； • 蹲坐位或卧位可使部分患者腹痛缓解。 • 查体：消瘦、营养不良、腹部体征和症状不相符。 • 多数患者有心脑血管疾病或周围动脉粥样硬化的体征。
下动脉和肠系膜上静脉的狭窄和闭塞； • 脉冲多普勒超声能测定血流速度，对血管狭窄有
较高的诊断价值。 • 超声检查其他征象有：肠壁增厚、腹水、膈下积
气、门静脉一肠系膜静脉内积气。
缺血性肠病---影像学检查--腹部 C T 及 C TA
• 可观察肠系膜动脉主干及其二级分支的解剖情况，但对观察三级以下分支不 可靠。
脏支： 1.成对：肾上腺中动脉、肾
动脉、睾丸动脉（卵巢动 脉）； 2.不成对：腹腔干动脉、肠 系膜上动脉、肠系膜下动 脉。
腹腔干动脉及其分支
腹腔干在主动脉裂 孔下方起自腹主动 脉前壁，迅即分为 肝总动脉、脾动脉 和胃左动脉。 肝总动脉分为肝固 有动脉和胃十二指 肠动脉；
腹腔干动脉及其分支
肠系膜上动脉及其分支
• 凡全身循环动力异常，肠系膜血管病变及其他全身性疾病 或局部疾病引起进入肠管的血流量减少，均可发生本病；
缺血性肠病—病例分享
讨论
本病可发生于各个年龄段，好发于50岁以上
疾
病 的中老年患者；
特
点
我国90％IC患者为老年患者(≥60岁)；
本病可发生于小肠及结肠的任何肠段，高血
压、心脑血管疾病、心房颤动都是本病的独
立危险因素 。 [1]Pe[1p]ersack T． Colopathies of the old adults． Acta Gastroentero1Belg，2006，69
讨论
腹 主 动 脉 及 其 分 支
讨论
肠系膜上动脉的分
肠支 道 血 管 供 应
讨论
实验室检查
诊
X线检查
腹部血管超声
断
腹部CT及CTA
内镜检查
MRA
DSA
讨论
一般治疗原则
治
内科药物治疗
介入治疗
疗
手术治疗
总结
老年女性，高
血压、房颤病
初步诊断：
（1）腹痛待查： 1.胃炎？2.胆囊炎？3.胰腺炎4.
其他？ （2）高血压病 （3）心律不齐 心房纤颤
辅助检查
血常规： WBC 11.23×109/L,RBC 4.93×1012/L, HGB146g/L, PLT 111×109/L, 中性细胞比率 79.6%,淋巴细胞比率 14.2%。 血液生化:总胆固醇5.66 mmol/L;低密度胆固 醇 4.71 mmol/L ； D-二聚体：3.6 mg/L 粪便常规提示潜血弱阳性 。
尿常规、凝血四项、血尿淀粉酶均未见明显
辅助检查
腹部彩超：肝囊肿、胆囊壁欠光滑；肠系膜淋 巴结未见明显肿大；腹主动脉内膜毛糙，腹主 动脉、肠系膜上动脉斑块形成。 胃、肠镜检查均未见明显异常。 CT平扫示：腹主动脉、肠系膜上动脉硬化， 肠内少量积气。
老年医学缺血性肠病
主要由于肠道血液供应减少或中 断，导致肠壁缺血、缺氧，引发 炎症反应和细胞凋亡，最终导致 肠壁坏死和溃疡形成。
流行病学特点
发病率
缺血性肠病在老年人群中发病率较高，随着年龄的增长，发病率呈上升趋势。
危险因素
高血压、糖尿病、高脂血症、动脉硬化等是缺血性肠病发病的危险因素。
临床表现与分型
临床表现
老年医学缺血性肠病
03-19
CONTENTS
• 缺血性肠病概述 • 老年缺血性肠病特点 • 影像学检查在缺血性肠病诊断
中应用 • 实验室检查与辅助诊断方法 • 缺血性肠病治疗策略与方案选
择 • 总结与展望
01
缺血性肠病概述
定义与发病机制
定义
缺血性肠病是由于肠道血液供应 不足或回流受阻导致肠壁缺血、 缺氧，进而发生坏死和溃疡的一 种疾病。
并发症及预后评估
并发症
常见并发症包括肠穿孔、腹膜炎、感染性休克等，严重时可 危及生命。
预后评估
预后与病情严重程度、治疗时机和患者自身状况密切相关。 早期发现、及时治疗可改善预后，降低死亡率。对于老年患 者，应加强监护和护理，预防并发症的发生。
03
影像学检查在缺血性肠病诊断中应用
腹部X线平片检查
临床表现和诊断方法
系统介绍了缺血性肠病的临床表现、诊断方法和鉴别诊断要点。
治疗和预防措施
全面概述了缺血性肠病的治疗原则、方法以及预防措施，包括药物 治疗、手术治疗和康复治疗等。
老年医学领域发展趋势
1 2 3
老龄化与老年疾病研究
随着人口老龄化的加剧，老年医学领域的研究和 发展越来越受到关注，老年疾病的预防、诊断和 治疗水平不断提高。
早期可见局限性痉挛，随后见肠腔积气， 节段性扩张，肠壁水肿增厚
老年人缺血性肠病27例临床表现和误诊分析
老年缺血性肠病解读
可编辑ppt
8
肠部供血
小肠、结肠血供来自： 肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、髂内动脉分支 肠系膜上动脉供血： 全部小肠、升结肠、近端横结肠 肠系膜下动脉供血： 左半结肠 肠系膜下动脉和髂内动脉共同供血： 直肠
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老年缺血性肠病诊治 中国专家建议解读
解放军总医院 刘宏伟
可编辑ppt
1
动脉粥样硬化的全身表现
脑卒中 肾动脉狭窄
颈动脉狭窄 冠心病
缺血性肠病:
急性肠系膜缺血 慢性肠系膜缺血 缺血性结肠炎
外周动脉疾病
可编辑ppt
2
缺血性肠病 (Intestinal ischemia)
定义:一组因小肠、结肠血供不足，导致不
可编辑ppt
15
症状
Bergan三联征：
剧烈上腹痛或脐周痛而无相应的体征 器质性心脏病合并心房颤动 胃肠道排空障碍
此三联征是早期诊断急性肠系膜缺血（肠系膜上 动脉栓塞）的主要依据。
本痛起病急，早期无特异表现，病死率高。 急性肠缺血可以是首次发作，也可是在慢性基础
上的急性发作。
可编辑ppt
16
体征
急性肠缺血早期—常常表现症状与体征不一致 病人腹部疼痛常很重 查体腹部柔软、平坦、多无反跳痛 腹部阳性体征不明显—肠壁尚未发生明显坏死
如果体格检查腹部触痛、反跳痛、肌紧张增加 反映肠管活性的丧失 这种所见强烈提示存在肠梗死
可编辑ppt
4
流行病学
随着人口老龄化、动脉硬化发病率增加， 缺血性肠病的患病率也有所增加
国外研究表明： 急诊监护病房每1000例患者中就有1例急 性肠系膜缺血患者
老年急性缺血性肠炎的临床治疗与效果评估报道
老年急性缺血性肠炎的临床治疗与效果评估报道【摘要】目的：探讨老年急性缺血性肠炎的临床治疗与效果。
方法：收集2014年2月~2015年1月我院诊断为急性缺血性肠炎的老年患者，属于狭窄型或一过型。
随机分为：50例研究组和50例对照组。
两组基础治疗为抗感染、无渣饮食、维持酸碱以及电解质平衡等，研究组加用丹参川穹嗪注射液治疗。
对比（1）研究组和对照组急性缺血性肠炎治疗疗效。
（2）研究组和对照组治疗前后急性缺血性肠炎肠镜评分。
结果：（1）研究组和对照组急性缺血性肠炎治疗有效率分别为100%、80%，结果比较有差异（P<0.05）。
（2）研究组和对照组治疗前急性缺血性肠炎肠镜评分结果比较无差异（P>0.05）；研究组和对照组治疗后急性缺血性肠炎肠镜评分结果比较有差异（P<0.05）。
结论：本次研究认为丹参川穹嗪注射液治疗老年急性缺血性肠炎疗效肯定，能明显改善症状及临床表现。
【关键词】老年；急性缺血性肠炎；效果缺血性肠炎是由于肠道供血不足或回流受阻导致肠壁缺血性损伤的病变。
引起肠道缺血的原因很多，如动脉硬化、血管栓塞等。
随着人口的老龄化，慢性疾病的增加，造成动脉硬化疾病造成缺血性疾病的发病率明显增高［１］。
急性缺血性肠炎早期缺乏特异性表现，主要表现为腹痛、腹泻和便血三联征。
病理学检测主要表现为炎性细胞浸润和黏膜下出血及水肿，以及大量的纤维素血栓和沉着，甚至可显示出肉芽组织。
因此本次研究拟收集2014年2月~2015年1月我院诊断为急性缺血性肠炎的老年患者，探讨丹参川穹嗪注射液的治疗价值。
1 资料与方法1.1 病例选择收集2014年2月~2015年1月我院诊断为急性缺血性肠炎的老年患者，属于狭窄型或一过型。
随机分为：50例研究组和50例对照组。
两组基础治疗相同，研究组加用丹参川穹嗪注射液治疗。
研究组平均年龄（65.4±12.4）岁，男性26例，女性24例；对照组平均年龄（66.9±14.8）岁，男性25例，女性25例；2组人员性别，年龄无差异。
不断提高对缺血性肠病诊断的认识
作者单位：１００８５３北京，解放军总医院南楼消化科
万方数据
中华保健医学杂志２０１２年１２月第１４卷第６期Ｃｈｉｎ Ｊ
Ｈｅａｌｔｈ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１２，Ｖｄ １４，Ｎｏ．６
３关注不同类型的缺血性肠病
胃肠道是机体最大的受血器官之一。消化道血． 流量占心脏总排血量的１０％～２０％．而运动或进餐后 变化较大。缺血性肠病是因营养肠道的动脉血供或 静脉血流障碍引起的肠道缺血性损伤。不管是供应 肠道的动脉血流明显减少，还是静脉血回流量明显 受阻．如果侧支循环不能迅速建立，影响肠道供血 都可能发生肠缺血，严重时出现肠梗死。一旦肠梗 死发生，则需要切除坏死的肠管，这也是缺血性肠 病预后凶险的关键。尽管缺血性肠病常常以腹痛、
肠缺血。每一种缺血眭肠病的诊治都需要按照有各
自特点的诊断和治疗路径来完成。缺血性肠病既可 源于动脉血管病变也可源于静脉血管病变。其中肠 系膜缺血源于动脉因素所占的比例，远远多于静脉 因素。西方资料表明，６０％～７０％的肠系膜缺血病例 是由于肠系膜动脉栓塞包括动脉栓子和动脉血栓 形成所致；非闭塞性肠系膜缺血占２０％～３０％，而静
不断提高对缺血陛肠病诊断的认识
吴本俨
［关键词］ 缺血性肠病：肠缺血
５７４
［中图分类号］Ｒ
［文献标识码］Ａ
ｄｏｉ：１０．３９６９０．ｉｓｓｎ．１６７４—３２４５．２０１２．０６．００１
我国已经进入老龄化社会。随着预期寿命的不 断延长和老龄人口迅速增加．好发于老年人群的疾
脉因素所致的急性肠系膜缺血病例仅占总数的５％ 左右。急性肠系膜缺血可由于动脉的栓子、也可因 动脉或静脉血栓所致，甚或是继发于低血流量的血 管收缩（又称非闭塞型肠系膜缺血），例如心肌梗死、 充血性心力衰竭、心脏外科手术或主动脉瘤、休克、 严重的肾病或肝病等。 ２中国专家关于缺血性肠病的建议 为规范国内对于缺血性肠病的诊治；２０１０年 中华医学会老年医学分会邀请国内老年医学、消化 病学、心血管病学、介入放射学、影像学以及血管外 科学的数十位专家，历经１０个月的修改磋商，十易 其稿，撰写了缺血性肠病中国专家建议，目的是通 过介绍缺血性肠病的临床特点、诊断标准、治疗原 则，为临床诊断和防治提供依据。中国专家建议，将 缺血性肠病分为急性肠系膜缺血（ａｃｕｔｅ ｉｓｃｈｅｍｉａ，ＡＭＩ）、慢性肠系膜缺血（ｃｈｒｏｎｉｃ
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老年人缺血性肠病诊治中国专家建议(2011)缺血性肠病诊治中国专家建议(2０11)写作组中华医学会老年医学分会《中华老年医学杂志》编辑委员会缺血性肠病分为急性肠系膜缺血(aｃuｔemesentｅｒic ｉｓchemiａ,AMＩ)、慢性肠系膜缺血(chｒｏｎｉc mｅｓenterｉc iscｈeｍia,CM I)与缺血性结肠炎(ischemic cｏlitiｓ,ＩC)。
本建议拟通过介绍缺血性肠病得临床特点、诊断标准、治疗原则,为临床医师提供诊断与防治依据,本建议不包括门静脉高压所致肠系膜静脉血栓形成引起得肠缺血。
流行病学一、患病率随着人口老龄化、动脉硬化相关疾病发病率增加,缺血性肠病得患病率也有所增加,但目前有关缺血性肠病患病率得流行病学资料尚不多见。
国外研究表明,急诊监护病房每1000例患者中就有１例AMＩ患者;我国90%IC患者为老年患者(≥６０岁)。
二、危险因素静息状态下胃肠道动脉血流量占心排血量得1０%,而运动或进餐后消化道血流量变化较大。
引起本病得主要病理基础就是局部血管病变、血流量不足或血液得高凝状态。
危险因素主要有:心力衰竭、心律失常、心房颤动、各种原因所致得休克、动脉血栓形成、机械性肠梗阻等。
医源性因素有动脉瘤切除术、主动脉手术、冠状动脉搭桥术、肠切除术、肠镜、钡灌肠、妇科手术等;药物因素有可卡因、达那唑、地高辛、雌激素、苯异丙胺、利尿剂、非甾体抗炎药等,均可导致老年人缺血性肠病发生。
三、预后缺血性肠病常无特有得临床表现,误诊、漏诊率较高,因此早期症状与体征特别重要。
对于年龄大于7０岁,诊断延迟超过2４ｈ,伴休克、酸中毒得患者,预后差。
国外报道,AMI患者90 ｄ、1年与3年累积生存率分别为59％、4３% 与３2％。
IC轻症多为一过性,通常在1～3个月内恢复,并不留后遗症。
重症患者经积极处理,约半数可在24~４8 h内缓解,１～2周病变愈合,严重者３～7个月愈合、少数患者发生不可逆损害,如急性期快速发展为肠坏疽,甚至腹膜炎或广泛中毒性结肠炎,或溃疡延迟不愈进入慢性期,导致肠管严重狭窄,均需手术治疗。
临床特点一、临床表现1.AMI:AMI得三联征:剧烈上腹痛或脐周痛而无相应得体征,器质性心脏病合并心房颤动,胃肠道排空障碍。
ＡMI常以突发剧烈腹痛,伴频繁呕吐与腹泻为主要症状,约75％患者大便潜血阳性,１5％患者可伴有血便;部分患者可出现肠梗阻;部分重症患者可出现溃疡及穿孔。
本病起病急,早期无特异表现,病死率高。
约80％患有肠系膜动脉阻塞就是由动脉粥样硬化与风湿性心脏病引起得,其次就是血管造影后动脉粥样硬化斑块脱落所致,该病不同类型具有各自临床特点。
2、ＣMＩ:典型症状为餐后腹痛、畏食与体质量减轻。
主要表现为反复发生得与进食有关得腹痛,腹痛可为持续性钝痛,程度不一,定位不明确,以脐周或左下腹多见(与缺血得肠段有关),多发生于餐后15~30 ｍin,1～２h达高峰,随后腹痛逐渐减轻,蹲坐位或卧位可使部分患者腹痛缓解、３.CI:典型症状为腹痛,多位于左下腹,为突发性绞痛,轻重不一,进食后加重。
腹痛时多伴有便意,部分患者可在２4 h内排出与粪便相混合得鲜红色或暗红色血便,其她症状有厌食、恶心、呕吐、低热等;体检可发现腹部轻中度压痛、低热、心率加快;发生肠梗死时可有腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音逐渐减弱甚至消失等腹膜炎得体征。
二、实验室及辅助检查1、实验室检查:外周血白细胞增高,常〉l０×１O9／Ｌ,大便潜血常阳性。
血清肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(ＬDH)、碱性磷酸酶(ALP)也可增高,但血清酶与生化指标得测定对ＡMＩ诊断缺乏特异性。
有学者提出Ｄ-二聚体升高对本病诊断有一定意义,但其升高程度与病情严重程度得关系仍需进一步研究。
2。
腹部X线检查:就是AＭI最基本得检查。
最典型征象就是“指压痕"征,为增厚得肠壁黏膜下水肿所致。
部分患者因肠痉挛致肠腔内气体减少,亦有部分患者因肠梗阻范围较广致肠腔内充满气体、钡灌肠检查可见受累肠段痉挛、激惹;病变发展后期,可由于黏膜下水肿、皱襞增厚等原因致使肠管僵硬似栅栏样:同时肠腔内钡剂充盈形成扇形边缘、溃疡形成后,可见黏膜粗糙,呈齿状缺损。
钡剂检查可能加重肠缺血甚至引起肠穿孔,腹膜刺激征阳性患者禁忌钡剂检查。
３。
超声检查:为无创性影像学检查,操作简便、迅速而有效。
B型超声能显示腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉与肠系膜上静脉得狭窄与闭塞;脉冲多普勒超声能测定血流速度,对血管狭窄有较高得诊断价值。
超声检查其她征象有:肠壁增厚、腹水、膈下积气、门静脉—肠系膜静脉内积气。
4。
计算机体层摄影术(ＣT)检查:CT增强扫描与CT 血管成像(CTＡ)可观察肠系膜动脉主干及其二级分支得解剖情况,但对观察三级以下分支不可靠。
AMI直接征象为肠系膜上动脉不显影、腔内充盈缺损、平扫可为高密度(亚急性血栓);间接征象有肠系膜上动脉钙化,肠腔扩张、积气、积液;门静脉-肠系膜静脉内积气、肠系膜水肿、肠壁增厚。
肠壁积气、腹水等则提示肠管坏死。
CMＩ直接征象为动脉狭窄、动脉不显影、腔内充盈缺损等;间接征象有血管壁钙化、侧枝形成、肠腔扩张、肠系膜水肿、肠壁增厚。
5.磁共振成像(MＲI)检查:一般不作为急诊检查方法。
MRＩ可显示肠系膜动、静脉主干及主要分支得解剖,但对判断狭窄程度有一定假阳性率。
ＭRI对判断血栓得新旧、鉴别可逆性与不可逆性肠缺血有很高价值。
６.肠镜检查:就是缺血性结肠炎主要诊断方法。
镜下表现为肠黏膜充血、水肿、淤斑,黏膜下出血,黏膜呈暗红色,血管网消失,可有部分黏膜坏死,继之黏膜脱落、溃疡形成。
病变部与正常肠段之间界限清晰,一旦缺血改善,其症状消失快,病变恢复快,就是与其她肠炎相鉴别得关键之一。
镜下所见出血结节就是IC得特征性表现,由黏膜下出血或水肿形成所致、病理组织学可见黏膜下层有大量纤维素血栓与含铁血黄素细胞,为此病特征。
AMI如累及结肠,内镜改变与IC 大致相同;CＭI内镜检查无确切意义,但可排除其她疾病。
7。
选择性血管造影:就是AMI诊断得金标准,并可在诊断得同时直接进行血管内药物灌注治疗与介入治疗、但对于选择性血管造影正常者,不能除外非闭塞性血管缺血、诊断与鉴别诊断一、诊断1。
ＡMI:AMI表现为急性严重腹痛,症状与体征严重程度不成比例,体征常不明显,诊断较困难。
临床观察中如出现腹部压痛逐渐加重、反跳痛及肌紧张等,则为肠缺血进行性加重得表现,强烈提示已发生肠坏死、腹部X 线检查可见“指压痕”征、黏膜下肌层或浆膜下气囊征。
CT检查可见肠系膜上动脉不显影、腔内充盈缺损、动脉造影有助于鉴别诊断。
肠黏膜组织病理学检查以缺血性改变为主要特点,如伴有血管炎、血栓形成及血管栓塞病变者即可确诊。
2、ＣＭI:诊断主要依据临床症状与先进得影像学检查。
临床症状为反复发作性腹痛,少数患者可出现脂肪泻;患者呈慢性病容,消瘦,腹软无压痛,叩诊呈鼓音,上腹部常可闻及血管杂音。
动脉造影、CT血管成像、核磁血管成像、超声等影像学检查有助于诊断ＣMI。
3、ＣＩ:老年人出现不明原因得腹痛、血便、腹泻、或腹部急腹症表现者应警惕结肠缺血得可能。
根据病情选择肠镜检查,必要时行血管造影、二、鉴别诊断1、胆囊炎与胆石症:常有胆绞痛病史,疼痛位于右上腹,常放射到右肩部,莫非氏(Mｕrpｈｙ)征阳性,血及尿淀粉酶轻度升高、B超、ＣT、MＲＩ或X线胆道造影可鉴别、２、消化性溃疡急性穿孔:有典型得溃疡病史,腹痛突然加剧,腹肌紧张,肝浊音界消失,X线透视下见膈下有游离气体等。
3、溃疡性结肠炎:腹泻,多伴脓血便。
内镜检查溃疡浅,充血,出血明显,可有假息肉,病变分布连续,绝大多数直肠受累。
４、急性胰腺炎:急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血清与尿淀粉酶显著升高,CT检查有助鉴别。
5.慢性胰腺炎:反复发作或持续性腹痛、腹泻,或脂肪泻、消瘦、黄疸、腹部包块与糖尿病等,行逆行性胰胆管造影与CT有助鉴别。
6.胰腺癌:临床表现为上腹痛、进行性消瘦与黄疸,上腹扪及肿块,影像学检查可见胰腺占位性病变。
治疗一、一般治疗原则对怀疑肠系膜缺血得患者应立即禁食,必要时胃肠减压、静脉营养支持。
应密切监测血压、脉搏、每小时尿量,必要时测中心静脉压或肺毛细血管楔压。
积极治疗原发病,纠正水、电解质平衡紊乱、早期使用广谱抗生素预防菌血症。
二、老年人缺血性肠病诊治流程一、见图1。
三、药物治疗1、AMI得治疗:(１)初期处理:复苏,包括减轻急性充血性心力衰竭,纠正低血压、低血容量与心律失常;(2)早期应用广谱抗生素:ＡMI患者血培养阳性得比例高,应用抗生素以防肠缺血症状加重、诱发或加速肠管坏死;慎用肾上腺糖皮质激素,以免坏死毒素扩散,抗菌谱应该覆盖需氧及厌氧菌,尤其抗革兰阴性菌抗生素,常用喹诺酮类与甲硝唑,严重感染者可用三代头孢菌素;(3)应用血管扩张剂:ＡMＩ一经诊断应立即用罂粟碱3Ｏmｇ肌肉注射,继以３0 mg/ｈ得速率经泵静脉输注,每日1～２次,疗程3~7 ｄ,少数患者可用至２周,同时尽可能避免使用血管收缩剂、洋地黄类药物以防肠穿孔;(4)抗栓治疗:急性期抗血小板治疗,可用阿司匹林2０0～3０0 mg／d或氯吡格雷1５Ｏ～300 mg／ｄ,应密切观察,防治出血;抗凝及溶栓治疗,主要适用于肠系膜静脉血栓形成确诊后尽早使用尿激酶50万U,静脉滴注,1次ｄ、溶栓治疗;并给予肝素20 mｇ。
静脉滴注,1次／6 h,抗凝治疗,疗程2周;抗凝治疗不能溶解已形成得血栓,但能抑制血栓蔓延,配合机体自身得纤溶系统溶解血栓。
对于急性肠系膜动脉血栓。
一旦诊断,对有适应证者应尽早进行介入治疗。
２.CＭI得治疗:(1)轻症患者,应重新调整饮食,少食多餐,避免进食过多或进食不易消化得食物;(２)餐后腹痛症状明显得患者,亦可禁食,给予肠外营养;(３)应用血管扩张剂.如丹参3O～6０ｍl加入２50～500 ml葡萄糖注射液中,静脉滴注,1~2次d,可减轻症状,或低分子右旋糖酐５00 ml,静脉滴注1次/6～8 h,促进侧支循环得形成。
3.ＣI得治疗:(1)禁食;(2)静脉营养;(3)应用广谱抗生素;(4)积极治疗心血管系统原发病,停用血管收缩药(肾上腺素、多巴胺等);(5)应用肛管排气缓解结肠扩张;(6)应用血管扩张药物:如罂粟碱３0 mg,肌肉注射,1次／8 h,必要时可静脉滴注;前列地尔１０μg,静脉滴注,1次／ｄ;或丹参3o~60 ml加入2５0～50０ml葡萄糖注射液,静脉滴注,1~2次／d,疗程3~７d,少数患者需2周;(７)持续进行血常规与血生化监测,直到病情稳定;(８)若患者腹部触痛加重、出现肌紧张、反跳痛、体温升高及肠麻痹,表明有肠梗死,需立即行手术治疗。
四、缺血性肠病得介入治疗(一)ＡMI得介入治疗1。