护理评估量表的应用
医院护理常用评估量表的使用
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压疮评估表（Braden评分表）
感觉
摩擦力或剪切力
压疮评估项目
潮湿 活动方式
营养
活动能力
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30
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自理能力评估表（Barthel评定量表）
上下楼梯 平地行走
进食
洗澡 修饰
床椅转移
自理能力评估表
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评估结果
满分100分。 总分≦40分，重度依赖，全部需他人照顾， 建议一级护理； 总分41-60分，中度依赖，大部分需他人照顾， 建议二级护理； 总分61-99分，轻度依赖，少部分需他人照顾，结合患者病情， 建议三级护理。
37
评估时机 1..结合患者的活动，在自然状态下评估，根据患者的耐受情况，
一次或分时段进行评估。 2.患者入院时进行首次评估，＜60分时，每日评估1次，每日9点
前完成。 3.病情发生变化时，动态评估。
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实施要求
1、临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的 诊疗计划，为患者提供护理服务。 2、应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士
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附录A（规范性附录）--Barthel指数评定量表
根据西丽人民医院防跌倒小组工作手册，结合科室实际情况制定本科室 需关注的防跌倒高危因素，具体如下：
1.功血合并中、重度贫血者或有头晕现象。 2.稽留流产患者排胎当日 3.产后出血患者 4.多胎、羊水过多的孕妇 5.口服安定、降血压药、肌注杜冷丁者 6.术后切口疼痛患者上、下床或术后患者首次下床 预防护理措施： 1.责任护士在收治患者入院，实施护理评估时需关注患者有无跌倒高危因素。 2.具有跌倒高危风险的患者应对照跌倒护理单的评估项目，评估患者的评分， 并将评分结果记录在护理记录单上。 3.跌倒评分不低于 45 分的患者需启用“防跌倒护理单”，并选择相应的护理措 施，佩戴手腕带进行识别，并在床头悬挂“防跌倒”提示。 4.每班需进行风险评估的患者需在每日 9 点之前完成，如跌倒评估总分发生变 化，需记录在护理记录单上，并将患者列入交接班重点，班班交接。 5.做好患者及其家属的跌倒相关知识的宣教，不低于 45 分的患者需签署“病 人住院安全告知单”。 6.关注并维持病室环境安全，包括保持地面干爽、保持行人通道畅通、正确选 择家具及保持良好的功能。 7.术后或拔出尿管后首次自解小便需呼叫护士后在床旁进行，下床活动需遵循 三个“半分钟”原则。 8.口服镇静催眠药物应告知患者患者上床准备休息时再服用，肌注杜冷丁后需 留床休息，并加上床栏。
护理评估量表临床应用
护理评估量表临床应用护理评估量表在临床护理工作中扮演着非常重要的角色，它能够帮助护士全面、客观地评估患者的情况，为制定科学合理的护理方案提供依据。
本文将探讨护理评估量表的临床应用，包括其作用、常用的评估工具、和应用技巧等方面。
一、护理评估量表的作用护理评估量表是通过系统性的方法对患者进行综合评价，旨在全面了解患者的健康状况、护理需求和潜在风险，为制定科学、有效的护理方案和个性化护理实施提供依据。
通过护理评估量表的应用，护士可以全面准确地了解患者的生理、心理和社会情况，发现问题、制定目标和措施、进行护理干预、评估效果，从而提高护理质量，保障患者的安全和舒适。
二、常用的护理评估量表1. 心理健康评估量表：如汉密尔顿抑郁量表、症状自评量表等，用于评定患者的心理状态，帮助护士及时发现患者的心理问题。
2. 疼痛评估量表：如VAS疼痛评分、疼痛问卷等，用于评估患者的疼痛程度和特点，指导护理干预。
3. 压疮风险评估量表：如Bradenn评分、Norton评分等，用于评估患者患压疮的风险，指导预防措施的制定。
4. 肢体功能评估量表：如Barthel指数、FIM量表等，用于评估患者的日常生活自理能力和活动功能，为康复护理提供参考。
5. 营养评估量表：如MUST评估法、NRS2002等，用于评估患者的营养状态和营养风险，指导合理的膳食安排。
三、护理评估量表的应用技巧1. 熟练掌握评估工具：护士要熟悉并掌握常用的评估量表，了解其编制目的、使用方法和评分标准，确保评估结果的准确性和可比性。
2. 与患者建立信任关系：在进行评估时，护士应与患者建立良好的沟通和信任关系，倾听患者的需求和意见，尊重患者的隐私和个性，提高评估结果的客观性和准确性。
3. 多维度综合评估：护士在进行评估时应从生理、心理、社会和环境等多个方面进行综合评估，全面了解患者的情况，做到因人而异、个性化护理。
4. 及时记录和交流：护士在完成评估后要及时将评估结果记录在病历中，保持评估记录的完整性和连续性，并与医疗团队和患者家属进行有效的信息交流，确保评估结果得到关注和应用。
重症护理评估量表
促进护理科研：评 估量表可以为护理 科研提供数据支持 推动护理科研的发 展。
评估方案
远程化：通过 远程医疗技术 实现远程评估
和护理
综合化：整合 多学科知识提 高评估的全面
性和准确性
提高护理质量：通过 评估量表可以及时发 现问题并采取措施提 高护理质量。
促进护理专业化：评 估量表可以帮助护理 人员更好地了解患者 的病情和需求提高护 理的专业化水平。
提高患者满意度：通 过评估量表可以更好 地满足患者的需求提 高患者满意度。
评估内容：包括生理指标、心理状态、社会支持等方面 评估方法：采用问卷调查、访谈、观察等方式进行 评估频率：根据病情变化和治疗需要定期或不定期进行评估 评估结果：根据评估结果制定相应的护理计划和治疗方案
客观性：通过标准化的量表进行评估减少主观因素的影响
全面性：涵盖了重症护理的各个方面包括生理、心理、社会等方面
方法：问卷调查、 访谈、观察、文 献回顾、专家咨 询
评价内容：量表 结构、内容、评 分标准、信度、 效度
改进措施：根据 评价结果进行修 改和完善提高量 表的质量和适用 性
评估结果：包括 患者的生理指标、 心理状态、社会 支持等方面
分析方法：采用 统计分析、相关 性分析等方法对 评估结果进行深 入分析
实用性：量表易于理解和使用便于医护人员进行评估和记录 科学性：量表的编制和修订护 病房：评 估患者病 情制定治 疗方案
急诊科： 评估患者 病情确定 治疗优先 级
手术室： 评估患者 病情制定 手术方案
康复科： 评估患者 病情制定 康复计划
家庭护理： 评估患者 病情制定 家庭护理 计划
社区护理： 评估患者 病情制定 社区护理 计划
重症患者：适用于需要重症护理的患者 医护人员：适用于需要评估重症患者病情的医护人员 医院：适用于需要评估重症患者病情的医院 家庭护理：适用于需要评估重症患者病情的家庭护理人员
护理风险评估及常用评估量表应用
护理风险评估—评估工具
有形的：血压计、体温计、监护仪、叩诊锤等
无形的：各类评估量表 如：压疮风险评估量表、跌倒/坠床风险 评估量表、生活自理能力评分表、疼痛评估量表、GCS评 分表、管道脱落风险评估表等
护理风险评估—评估量表
•压疮Braden评分量表 •跌倒/坠床风险评估及护理措施表 •日常生活能力评定量表 •疼痛评定量表 •格拉斯哥昏迷评分量表 •新生儿评分表
什么是护理风险管理？ 是对现有和潜在的护理风险的识别、评估、评价和处理，
有组织、系统地消除或减少护理风险事件的发生及风险事件对患者、 护理人员、医院的危害及经济损失。
护理人员应及时识别护理风险，采取有效措施，降低
护理风险管理基本流程
风
风
风
险
险
险
识
评
处
别
估
理
护理风险评估—风险识别
护理评估是护理风险评估的第一步，通过入院护理评估，找 出护理风险所在，然后再进行针对性的风险评估，风险识别与评估 的成果直接影响着整个风险管理流程的每一步，影响着最终的风险 管理决策。全面、精确、符合临床实际的风险识别与评估成果，可 以协助护理人员全面、清楚地认识所面临的各种风险，并依据风险 的特性和严重程度采取相应的护理风险管理措施。
• 2分 可能不足： 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的 1⁄2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量， 或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。
• 3分 摄入适当： 可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉
护理评估量表—压疮Braden评分量表
摩擦和剪切力
•1分 已成为问题：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全 抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下 重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦
护理评估量表的临床应用
用镇静药后、 但只能用呻吟、反应，但不能
体表大部分痛 烦躁不安表示，总是用语言表
觉能力受限所 不能用语言表 达不舒适，有
致，对疼痛刺 不舒适的能 疼痛或不舒适
力受损＞1/2体 的能力受损
表面积
未受损害：对 指令性语言有 反应，无感觉 受损
评价内容
评价计分标准
评价内容
评价计分标准
1分
2分
3分
摩擦力和剪力
有明显问题：1、有潜在问题：1、无明显问题：1、
需要协助才能 很费力的移动 在床上或椅子
移动患者2、 患者会增加摩 上能独立移动
移动患者时皮 擦力2、在移 2、移动期间
肤与床单元表 动患者期间， 有足够肌力完
面没有完全托 皮肤可能有某 全抬举身体及
起会产生摩擦 种程度上的滑 肢体3、在床
四川绵阳四〇四医院 感染科
常用的评估量表：
压疮危险因素评估表 跌倒坠床风险评估表 管道脱落防范表 ADL评估量表 心理评估量表 躯体化症状自评量表
压疮危险因素评估表
评价内容
评价计分标准
1分
2分
3分
4分
感知能力：
对压力所致不 舒适状况的反 应能力
完全受限:由于 中度受限：对 轻微受限：对
意识水平下降、疼痛有反应， 指令性语言有
跌倒坠床风险评估及干预措施
感染科跌倒/坠床高危患者入选范围
1、孕妇
2、重度、极度贫血，重度：血红蛋白60-31g/L；极度： 血红蛋白＜30g/L
3、三级高血压（重度）：收缩压≥180mmHg，舒张压 ≥110mmHg
4、糖尿病：血糖不稳定，血糖浓度＜3.9mmol/L；血 糖浓度＞17mmol/L
力3、患者坐 动去抵抗床单、 上和椅子上的
临床护理评价量表及应用
05
临床护理评价量表的实 际应用案例
案例一：疼痛评估量表的应用
01
02
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04
疼痛评估量表种类
包括视觉模拟评分法(VAS)、 数字评分法(NRS)、面部表情
评分法(FPS-R)等。
应用场景
广泛应用于术后疼痛、癌痛等 慢性疼痛的评估。
实施步骤
患者根据自身疼痛感受选择相 应评分，医护人员根据评分结 果采取相应的疼痛缓解措施。
效果评价
通过定期评估患者疼痛程度， 及时调整治疗方案，有效提高
患者生活质量。
案例二：压疮风险评估量表的应用
压疮风险评估量表种类
常用的有Braden量表、Norton量表 等。
应用场景
适用于长期卧床、坐轮椅等无法自主 活动的患者。
实施步骤
医护人员根据量表内容对患者进行评 估，确定压疮风险等级，并采取相应 的预防措施。
护理质量监控
护理质量指标监控
通过定期收集和分析护理质量指 标数据，及时发现护理工作中存 在的问题和不足，为改进护理工
作提供依据。
不良事件监控
建立不良事件报告制度，对护理 过程中发生的不良事件进行监控 和分析，总结经验教训，防止类
似事件再次发生。
护理质量持续改进
根据护理质量监控结果，制定针 对性的改进措施，并持续跟踪改 进效果，实现护理质量的持续改
的生活质量和健康状况。
量表的选择与使用
选择原则
根据评价目的、患者特点和实际情况选择合适的评价量表，确保评价结果的科 学性和准确性。
使用方法
在使用评价量表时，应遵循量表的标准化操作流程，确保评价的客观性和一致 性。同时，要注意保护患者隐私和信息安全，确保评价结果的保密性。
临床护理评价量表及应用
无行走能力或行走能力严重受限，无 每个班的大多数时间是在床上或椅上， 每天至少走出病室两次，
法承受自己的体重，或须协助才能坐 但在白天偶尔可在协助下，或不需要协 醒着时至少每两小时会在
进椅子或轮椅
助自行走动
房内走动
4.可动性
完全无法移动
非常受限
轻微受限
未受限
改变及控制 体位 无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置， 时常能凭自己的能力小幅度的自由调 能凭自己的能力时常改变
Timing is everything in this
No
business.
Braden压疮危险度评估量表
No
I want to ensure my brand is in the best possible media environments.
Morse跌倒危险因素评估量表
I don’t want my
精品课件
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测评频率
• 1、首次评估：入院后2h内负责护士评估记录。为 移动能力缺乏的患者实施危险性评估需要在入院 2h内进行。
• 2、再次评估：新入院病人评估，此后根据患者病 人进行评估，手术后、长时间操作性、慢性病患 者定期评估72h复评1次。
• 3、ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录， 病情变化时要随时评估。
不适做有意义反
出呻吟、退缩或抓握的反应（也可
吟或躁动不安表示
在感受到不适时，表达其不适或 适与疼痛刺激的知觉能力
应的能力
能 是 由 于 使 用镇 定 药 物 或意 识 改 2） 全身有 1/2 以上的体表无法知觉
须由他人协助翻身
正常
变）
到不适或疼痛刺激
临床护理评价量表及应用
luhui
何谓评价？
• 患者病情评价:Braden、GLS、TS • 患者生活质量评价：跌倒、疼痛、ADL • 护理工作质量评价：工时、护理活动 • 护士身心状况的评价：人格问卷、米劳斯
克/米勒满意度（MMSS）
The Top 5 Questions
Timing is everything in this
的能力
调整，即使是轻微的调整
无法凭自己的能力做经常或大幅度的 整身体或肢体位置
体位及做大幅度的体位调
调整
整
5.营养
非常差
可能不足够
足够
非常好
通常的进食型态
1） 从未吃完送来的正餐，很少吃超过 1） 很少吃完送来的正餐，一般而 1） 能吃超过大部分送来正餐的 1/2， 每顿正餐都吃掉大半，从
送来食物的 1/3，水份摄取差，并未
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Braden压疮风险评估 • 国内蒋琪霞等应用Braden量表评分进行临
床护理研究，也证实了其使用价值。此评 分法是目前世界上最广泛用于预测压疮发 生的一种方法，其信度和效度比较高。它 从六个方面进行评估，均被认为是压疮发 生的最主要的危险因素。
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Braden压疮风险评估量表
Page 12
评估方法—问
原发病持续时间 日常饮食结构 每日排泄状况
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评估方法—视
下滑现象
神志瞳孔
疼痛刺激反应
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评估方法—查
温度
痛觉
潮湿度
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评估方法—论
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评估方法—断
• 19-23分无危险 • 15～18分低危——1周1次 • 灵敏度50-60%，压疮1期 • 13～14分中危——1周2次或3天1次 • 灵敏度65-90%，压疮深度1-2期 • 10～12分高危；≤9分极高危，每日1次或每班1次 • 灵敏度90-100%，2期以上压疮 • Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮
临床护理评估工具的应用
4分 无损害 罕见潮湿 经常步行 不受限 良好
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Braden量表应用指南
1、感知能力：对压力所致不适的反应能力
体表大部分痛觉能 力受限所致对疼痛
刺激无反应
对疼痛刺激有反应，
只能用呻吟、烦躁不
安表示，或身体一半
以上痛觉或感受不适
能力受损
3
2
轻度受限
1 完全受限
大部分受限
对指令性语言有 反应，但不能经 常用语言表达不 适：或有1-2个肢 体感受疼痛能力 或不适能力受损
Braden量表应用指南
Braden量表的适用人群
1、卧床病人、截瘫患者。 2、大小便失禁患者、营养不良患者。 3、坐轮椅患者，手术患者。 4、病重、病危患者、意识不清患者。
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Braden量表应用指南 1、Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高。 2、评分≤18分时，应摆放“防压疮”标识，并采取预防措施，观察皮肤情况，做好护理记录。
上下楼梯
0=不能 5=需帮助（体力或语言指导） 10=自理（包括使用辅助器） 自理是指能独立地上楼梯，包括使用辅助用具。
Braden量表原文翻译表
Braden压疮风险评估量表
评价内容
1分
1感知能力
完全受限
2潮湿度
持续潮湿
3活动能力
卧床
4移动能力
完全不能移动
5营养摄取能力
非常差
6摩擦力和剪切力
存在问题
2分 非常受限 非常潮湿 坐椅子 非常受限 可能不足 潜在问题
3分 轻微受限 偶尔潮湿 偶尔步行 轻微受限 充足 不存在问题
控制大便
0=失禁 5=偶尔失禁 10=能控制 大便失禁或尽管无大便失禁，但有昏迷者，积分应为0； 偶尔失禁：每周少于1次。
护理能力六维评价量表简介及应用现状
护理能力六维评价量表是一种评估护理人员综合能力的工具，它通过客观、科学的方式对护理人员的护理能力进行量化评价，从而为提供高质量护理服务提供参考。
该量表包含六个维度，分别是专业知识和技能、专业素养、交流能力、协作能力、判断与决策能力以及责任感与职业道德。
通过这六个方面的评价，可以全面客观地评估护理人员的专业能力和综合素质，为招聘、培训和评定护理人员提供科学依据。
在应用现状方面，护理能力六维评价量表已被广泛运用在护理人员的选拔、考核和培训中。
在护理人员的选拔环节，用人单位可以通过对护理能力六维评价量表的应用，更准确地评估应聘者的专业能力，从而选择更加合适的人才。
在护理人员的在职考核和绩效评定中，量表的应用可以帮助管理者客观地评价护理人员的专业表现，借此来激励优秀人才、发现并解决不足之处。
在护理人员的培训和提升中，量表也可以作为评估工具，帮助护理人员了解自身的专业优势和不足，并以此为基础进行有针对性的学习和提升。
然而，虽然护理能力六维评价量表在护理领域中有着广泛的应用前景，但其在实际运用中也存在一些挑战和争议。
评价量表的设计和使用需要严格科学，评定标准和方法需要具有一定的权威性和客观性。
护理人员的工作特点多变，评价标准需要根据实际情况进行调整和优化，才能更好地反映护理人员的综合能力。
在使用过程中还需要关注隐私和保密，确保评价过程的客观公正性和个人隐私的保护。
需要进一步研究和探索，不断完善护理能力六维评价量表，提高其科学性和实用性。
护理能力六维评价量表是一种有着广泛应用前景的评价工具，它可以帮助护理人员了解自身的专业优势和不足，也可帮助管理者更好地评价、选拔和培养护理人才。
然而，在推广和应用过程中，需注意量表设计和使用的科学性、客观性和实用性，并不断进行完善和调整。
相信在未来，随着医疗护理行业的不断发展和完善，护理能力六维评价量表定将在护理领域中发挥出更大的作用。
该评价量表的设计是为了全面、客观地评估护理人员在工作中表现出的专业能力和综合素质。
护理中的疼痛评估与量表应用
护理中的疼痛评估与量表应用疼痛是一种常见的身体不适感，常常伴随着疾病、手术或伤痛等情况出现。
对于患者来说，疼痛不仅会严重影响其生活质量和身心健康，也会影响到治疗效果和康复速度。
因此，对于护理人员而言，即使在各种日常护理任务中，疼痛的评估以及采用合适的量表进行疼痛程度的量化非常重要。
一、疼痛评估在护理中的作用疼痛是患者主观感受的一种症状，没有明确的客观指标可以衡量。
因此，通过对疼痛的评估，护理人员可以了解患者疼痛的类型、程度、影响因素等，从而提供更加有针对性和个性化的护理措施，以减轻患者的疼痛感受。
同时，疼痛评估也可以监测患者治疗效果的变化，及时调整护理方案，以达到最佳的治疗效果。
二、常用的疼痛评估量表1. 视觉模拟评分法（Visual Analog Scale，VAS）：VAS是一种基于视觉刺激的评估方法，患者通过在一条长直线上标记自己所感受到的疼痛程度，将其映射到一个0-10的数值。
该量表简单易用，可以快速评估患者的疼痛程度，但缺点是易受到患者主观因素的影响，有一定的主观性。
2. 数字评分法（Numeric Rating Scale，NRS）：NRS使用数字来表示疼痛程度，要求患者在0-10的等级上选择一个数字，数字越高表示疼痛程度越重。
相比于VAS，NRS更加直观和客观，且易于理解和操作，适用于不同年龄段的患者。
3. 肌张力评估法（Muscle Tension Rating，MTR）：MTR主要通过观察患者面部肌肉紧张程度来评估疼痛。
由于疼痛会导致紧张的面部表情和肌肉，该方法相对容易操作，但适用范围较窄，主要适用于特定疼痛部位的评估。
4. 疼痛描述评分法（Pain Descriptor Scale，PDS）：PDS是一种让患者用描述性语言来表述疼痛的评估方法。
患者可以选择一些词语来描述其疼痛的特征，例如“刺痛”、“钝痛”、“胀痛”等。
该方法可以帮助护理人员更好地了解患者的疼痛感受和类型，但缺点是评估时间较长，需要一定的沟通能力。
奥瑞姆评估量表
奥瑞姆评估量表摘要：1.奥瑞姆评估量表的概述2.奥瑞姆评估量表的内容3.奥瑞姆评估量表的应用4.奥瑞姆评估量表的优缺点正文：一、奥瑞姆评估量表的概述奥瑞姆评估量表，全称为奥瑞姆护理评估量表（Orem"s Nursing Assessment Scale），是由美国著名护理学家奥瑞姆（Orem）提出的一种综合性护理评估工具。
该量表旨在通过对患者的生理、心理、社会、精神等方面进行全面评估，以了解患者的健康状况，从而为制定合理的护理计划提供依据。
二、奥瑞姆评估量表的内容奥瑞姆评估量表包括以下几个方面：1.生理方面：评估患者的生理需求，如饮食、排泄、睡眠等。
2.心理方面：评估患者的心理需求，如安全感、自尊、沟通等。
3.社会方面：评估患者的社会需求，如家庭支持、朋友关系、社交活动等。
4.精神方面：评估患者的精神需求，如信仰、价值观、人生观等。
三、奥瑞姆评估量表的应用奥瑞姆评估量表在护理实践中具有广泛的应用，主要体现在以下几个方面：1.评估患者需求：通过使用奥瑞姆评估量表，护士可以全面了解患者的生理、心理、社会、精神等方面的需求，为制定个性化护理计划提供依据。
2.指导护理实践：根据奥瑞姆评估量表的评估结果，护士可以采取相应的护理措施，以满足患者的需求。
3.评价护理效果：通过使用奥瑞姆评估量表，护士可以对护理计划的实施效果进行评价，以便及时调整护理方案。
四、奥瑞姆评估量表的优缺点1.优点：奥瑞姆评估量表具有较强的综合性，可以全面评估患者的生理、心理、社会、精神等方面的需求；评估内容较为详细，有利于护士了解患者的真实状况；具有较高的应用价值，广泛应用于临床护理实践。
护理评估量表的应用
目的:找出护理对象存在的健康问题
护理评估的主要内容
◆四史：现病史、既往史、遗传史、过敏史 ◆五方面：饮食、休息与睡眠、排泄、自理 情况、嗜好及保健措施 ◆六心理、社会：精神状态、对疾病的认 识、心理状态、性格与交往能力、家庭关 系、经济状况 ◆七体检：生命体征 身高 体重 一般状况 脊柱 、 四肢 头、颈、胸腹 神经系统
Braden压疮评估记录表
说明：评分﹤12分上报护理部，每日评估，13-16 分每周评估，病情变化时立即评估。 压疮护理措施： A、变化体位（翻身） B、保护受压部位皮肤 C、加强营养 D、加强宣教与指导 E、使用压疮预防/治疗新材料 F、保持床单元平整、干燥 G、局部换药
感知能力
• 感知能力：机体对压力所引起的不适感的反应能力 1 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握） 或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。 2 非常受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的 方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不 适感感觉障碍。 3 轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言 表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部 位对疼痛或不适感感觉障碍。 4 没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感 觉缺失。
量表是一种测量工具，它试图确定主观 的、有时是抽象的概念的定量化测量的程 序，对事物的特性变量可以用不同的规则 分配数字，因此形成了不同测量水平的测 量量表，又称为测量尺度。 量表设计就是设计被访问者的主观特性 的度量标准。 量表要求：患者入院时评估、手术前后 评估(围手术期评估）、住院期间每日的评 估，出院前评估等。
目的
1.识别压疮的高危人群，预防和减少住院病 人压疮发生。 2.防止住院病人院外带入的压疮扩大。 3.积极治疗压疮。 4.使病人与家属知情，并能认识到压疮发生 的危险因素, 并配合采取积极的预防和治疗 措施。
nsns量表评分范围
nsns量表评分范围（实用版）目录1.NSNS 量表的概述2.NSNS 量表的评分范围3.NSNS 量表的应用领域4.NSNS 量表的评分标准及注意事项正文一、NSNS 量表的概述SNS（Nursing Scale for Nursing Staff）量表，即护理量表，是一种用于评估护理人员工作质量的量表。
它通过量化的评分方法，对护理人员的工作进行客观、公正的评价，为护理管理的科学化、规范化提供依据。
二、NSNS 量表的评分范围SNS 量表的评分范围通常包括以下几个方面：1.护理记录：评估护理记录的完整性、准确性、及时性等方面。
2.护理操作：评估护理操作的规范性、技术水平、熟练程度等方面。
3.护理服务：评估护理服务的态度、质量、满意度等方面。
4.护理管理：评估护理管理的制度建设、执行力度、效果等方面。
三、NSNS 量表的应用领域SNS 量表广泛应用于各级各类医疗机构的护理部门，如医院、养老院、护理院等，主要用于评估护理人员的工作质量，为护理人员晋升、奖惩、培训等提供依据。
四、NSNS 量表的评分标准及注意事项1.评分标准：NSNS 量表的评分标准通常包括优秀、良好、合格、不合格等几个等级，具体评分标准需结合实际情况制定。
2.注意事项：在应用 NSNS 量表进行评分时，应注意以下几点：（1）评分前应充分了解护理人员的工作情况，确保评分的客观公正性。
（2）评分应以事实为依据，避免主观臆断。
（3）评分过程中应尊重护理人员的人格尊严，保护其合法权益。
（4）评分结果应反馈给护理人员，以便其了解自己的工作情况，及时改进不足之处。
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生活自理能力评分、跌倒坠床风险评分等。
量表是一种测量工具，它试图确定主观 的、有时是抽象的概念的定量化测量的程 序，对事物的特性变量可以用不同的规则 分配数字，因此形成了不同测量水平的测 量量表，又称为测量尺度。
量表设计就是设计被访问者的主观特性 的度量标准。
2、交谈：交谈是一种特别的人际沟通方式，通 过与病人或其家属、朋友的交谈来获取护理问题所需 要的资料信息。交谈可分为正式交谈和非正式交谈。 正式交谈是指预先通知病人，有目的、有计划地交谈。 例如入院后询问病史，就是按照预先确定的项目和内 容收集资料。非正式交谈是指护士在日常的查房、治 疗、护理过程中与病人之间的交谈，此时病人感到很 自然、轻松，可能认为是一种闲聊，但是护士能从这 样的交谈中收集到病人较为真实的资料。
◆五方面：饮食、休息与睡眠、排泄、自理 情况、嗜好及保健措施
◆六心理、社会：精神状态、对疾病的认
识、心理状态、性格与交往能力、家庭关 系、经济状况
◆七体检：生命体征 身高 体重
一般状况 脊柱 、 四肢 头、颈、胸腹 神经系统
护理评估方法
1、系统地观察；即通过使用视、听、嗅、味、触 等感觉来取得病人的资料，观察是进行科学工作的基 本方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。病 人住院期间，护理人员的评估及实施措施后效果的评 估都依赖于系统的、连续的、细致的观察。
护理评估量表的应用
内分泌科
护理程序的发展
护理程序(nursing process)：是一种系统 地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的 工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过 程。
护理程序的发展
• 1955年（Lydia Hall):首先提出，按程序进行工 作；
• 1961(Olanda):三步骤护理程序； • 1967（Yura和Walsh)：四步骤护理程序； • 1970（Gebbie和larin):五步骤护理程序； • 1973（ANA):护理程序＝评估、诊断、计划、实施、
3、护理体查：在掌握望、触、叩、听、嗅等 体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进 行体格检查，以收集与护理有关的生理资 料为主，而与病理生理学的诊断有关的体 检应由医师去做。
4、查阅记录：包括病人的病历、各种护理记 录以及有关文献等。
护理评估工具
• 有形的：血压表、体温计、监护仪、叩诊 锤等
• 护理人员的感官（视、触、扣、听、嗅） 等
厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯
评估标准 重度依赖 ≤ 40分 轻度依赖61-99分
中度依赖41-60分 无需依赖 100分
结果分析 1.患者是否需要人照顾 2、是否存在跌倒的风险
3、是否存在进食困难
压疮危险因素评估表
• 压疮：俗称褥疮，是指不同程度的压力或 剪切力造成皮肤及局部组织缺血、缺氧而 形成的坏死和溃疡。
住院患者（入院/转入）评估表
评估 目的
患者入院 后通过对 患者的评 估全面了 解患者
评估 内容
评估 标准
Hale Waihona Puke 结果 分析1.一般资 料 2.护理体 检 3.疾病评 估 4.高危评 估（压疮、 脱管）
1.一般资料：既往史、 过敏史、民族、文化程 度、经济状况 2.护理体检：基础生命 体征、体位、皮肤、粘 膜、排尿方式、排便方 式、吞咽、牙齿、视力、 听力、引流管、静脉导 管、吸烟、饮酒 3.疾病的评估、高危评 估：有危险因素的附表 评估 4.资料收集者：必须了 解患者
的危险因素, 并配合采取积极的预防和治疗 措施。
Braden压疮评估记录表
评分内容 1分
评估计分标准
2分
3分
1.感 知能 力
完全受限 极度受限
轻度受限
2.潮湿程度 持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿
4分 没有改变 很少潮湿
分值／危险程度 ＞18 ／零风险 15-18 ／低危
3.活动能力 完全卧床 局限于椅 偶尔步行 经常步行
量表要求：患者入院时评估、手术前后 评估(围手术期评估）、住院期间每日的评 估，出院前评估等。
应用护理评估量表注意事项
• 评分力求客观，准确。 • 对高危人群及时告知患者及家属，对预防
措施进行合理分工，随时对其进行指导检 查，不正确的及时纠正。
• 如果患者病情发生变化，随时进行评估， 如病情平稳，根据要求按时进行评估。
13-14 ／中危
4.移动能力 完全受限 严重受限
5.营养摄入 能力
严重不足
摄入不足
／6.摩擦力 剪切力
已存在
有潜在危 险
• 也就是说，在没有压力或剪切力的情况下所造成 的皮肤损害，不应该属于压疮的范畴。如胶布过 敏所致的皮肤水泡，皮痒所致的抓伤，严重的循
环障碍所致的非受压部位出现的水泡等。
目的
1.识别压疮的高危人群，预防和减少住院病 人压疮发生。
2.防止住院病人院外带入的压疮扩大。 3.积极治疗压疮。 4.使病人与家属知情，并能认识到压疮发生
评价
护理工作方法 评估
A
诊断
B
护理程序
计划
C
评价 E
D
实施
护理评估概念
• 护理评估：是有计划、有目的、有系统地收 集病人资料的过程。根据收集到的资料信息， 对护理对象和相关事物作出大概推断，从而 为护理活动提供基本依据。
目的:找出护理对象存在的健康问题
护理评估的主要内容
◆四史：现病史、既往史、遗传史、过敏史
• 当病人转科时，应需要写交接记录 • 护理评估量表是为了充分利用有限的护理
资源达到更好的预防效果，因此需要动态 观察计分结果，修正措施。
住院患者（入院/转入）评估
存在问题？
临床护理工作繁忙 入院评估流于形式 专科护理评估缺失 评估不到位 危险因素评估未体现重要因素
护理评估表的分类
◆住院患者（入院/转入）评估表 ◆ Braden评估记录表 ◆ 患者跌倒/坠床高危因素评估表 ◆导管脱落危险因素评估表 ◆住院患者误吸高危因素评估表 ◆疼痛评估量表 ◆护理分级指数评定表
举例说明： 1.既往史、过敏史： 提醒用药安全 2.基础生命体征： 提醒检测范围 3.体位、皮肤、排 便方式等：提醒压 疮的危险因素 4.吞咽、置管：误 吸、管路滑脱 5.视力、听力：跌 倒等
护理分级指数评定表
评估目的 判断患者的自理能力，分级护理的依据。
评估内容 进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如