医院护理常用评估量表的使用
Barthel 指数评定量表在临床护理中的应用
Barthel 指数评定量表在临床护理中的应用护理分级制度是一项基本的医院工作制度，是确定临床人员编制、合理安排人力资源、控制护理质量、制定护理服务收费标准的依据，也是护士实施护理活动的重要依据之一。
2014年5月1日开始国家卫计委对于护理行业出台并开始执行了护理分级的行业标准，也有法律来保护我们的护理行为了。
在行业标准里明确规定患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定护理级别。
自理能力是在生活中个体照料自己的行为能力。
人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。
Barthel指数就是对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0～100。
我科从去年5月开始使用Barthel指数评定量表，至今一年有余，通过对此表的评估结果为医生提供了依据，从而更加准确的为患者确定护理级别，具体方法现介绍如下。
1 方法患者入院后立即对患者进行初期自理能力评定，当患者手术或病情有变化时进行中期评定，患者出院前再次进行末期评定。
根据Barthel指数总分，确定自理能力分级。
自理能力分级：对进食、洗澡、修饰、穿衣、如厕、控制大便、控制小便、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖。
总分≤40分为重度依赖，全部需要他人照护；总分41～60分为中度依赖，大部分需要他人照护；总分61～99为轻度依赖，少部分需要他人照护；总分100分无需依赖，无需他人照护。
2 评定细则临床护士应根据患者的护理分级和医师制定的诊疗计划（见表1），为患者提供护理服务。
同时应根据护理分级安排具有相应能力的护士来承担护理工作。
在此特别解释的是：需部分帮助是1人，需大部分帮助是2人。
通过对对患者的日常生活自理能力评估，结合医生医嘱的护理级别能有效提高护理质量，提高患者的满意度。
cga评估量表
cga评估量表CGA评估量表概述：CGA（Comprehensive Geriatric Assessment）评估量表是一种用于评估老年人身体、心理和社会功能的工具。
通过对老年人进行全面评估，可以帮助医生了解老年人的整体状况，制定个性化的治疗和护理计划，提高老年人的生活质量。
一、背景介绍随着人口老龄化趋势的加剧，老年人群体的特殊需求日益凸显。
传统的医疗评估工具往往强调疾病的诊断和治疗，而忽视了老年人的整体情况。
为了更好地了解老年人的身体、心理和社会功能，CGA 评估量表应运而生。
二、CGA评估内容CGA评估量表包括以下几个方面的内容：1. 生理功能评估：通过测量老年人的身高、体重、血压、心率等指标，评估老年人的生理功能。
此外，还可以考察老年人的视力、听力、口腔健康等方面。
2. 心理功能评估：通过问卷或面谈等方式，评估老年人的认知功能、情绪状态、社交能力等心理功能。
这些评估可以帮助医生了解老年人是否存在认知障碍、抑郁症状等心理问题。
3. 社会功能评估：评估老年人的社会支持网络、居住环境、日常生活自理能力等社会功能。
这方面的评估可以帮助医生判断老年人是否需要社会支持、居家护理等服务。
4. 营养评估：评估老年人的饮食结构、营养摄入情况，判断老年人的营养状况。
营养评估对于老年人的健康和康复非常重要。
5. 用药评估：评估老年人的用药情况，包括用药适宜性、用药合理性、用药安全性等方面。
老年人常常存在多种慢性疾病，用药评估可以帮助医生避免药物相互作用和不良反应。
三、CGA评估的意义CGA评估可以帮助医生全面了解老年人的整体状况，制定个性化的治疗和护理计划。
具体意义如下：1. 早期发现问题：通过CGA评估，可以早期发现老年人的身体、心理和社会功能问题，及时采取干预措施，防止问题进一步恶化。
2. 个性化治疗：CGA评估可以帮助医生根据老年人的具体情况，制定个性化的治疗和护理计划。
不同老年人的需求和健康状况有所不同，因此个性化治疗至关重要。
临床护理工具日常生活能力量表
临床护理工具日常生活能力量表—巴氏指数1、量表简介目前世界上公认的最为常用的评估ADL能力的量表为Barthel指数评定量表(Barthel index，BI)和改良的Barthel指数评定量表(modified Barthel index，MBI)。
Barthel指数评定量表由美国学者Mahoney和Barthel于1965年正式发表。
从1995年开始就在美国Maryland州的部分医院中使用主要针对一些慢性病病人的ADL能力进行评定，因其评定简单可信度及灵敏度高而且可用于预测治疗效果住院时间和预后在康复医学中被广泛使用。
但同时，BI也有其使用上的缺陷，如“天花板效应”，即量表的最高分值可以存在于许多残疾病人中。
因此，BI不能对更高功能性水平的病人进行残疾的评价。
BI的内容包括进食、床与轮椅转移、个人卫生、如厕、洗澡、步行、上下楼梯、穿衣、大便控制、小便控制等10项内容，总分100分，评分分值为2~4个等级(0，5；0，5，10；0，5，10，15)。
改良的Barthel指数评定量表由Shah等人于1989年在BI的基础上改良而来，内容仍为原10项，满分100分。
MBI的评分分值分为5个等级，分值为（15、12、8、3、0；10、8、5、2、0；5、4、3、1、0）。
不同的级别代表了不同程度的独立能力水平，最低是1级，最高是5级，级数越高代表独立能力程度越高。
2、量表内容3、使用方法及注意事项评分结果：满分100分。
<20分为极严重功能缺陷，生活完全需要依赖；20-40分为生活需要很大帮助；40~60分为生活需要帮助；>60分为生活基本自理。
Barthel指数得分40分以上者康复治疗的效益最大。
改良的Barthel指数评定量表见下表。
每一项活动的个别评分标准：（1）进食：进食的定义是用合适的餐具将食物由容器送到口中。
整个过程包括咀嚼及吞咽。
评级标准：0分：完全依赖别人帮助进食。
2分：某种程度上能运用餐具，通常是勺子或筷子。
护理风险评估及常用评估量表应用
护理风险评估—评估工具
有形的：血压计、体温计、监护仪、叩诊锤等
无形的：各类评估量表 如：压疮风险评估量表、跌倒/坠床风险 评估量表、生活自理能力评分表、疼痛评估量表、GCS评 分表、管道脱落风险评估表等
护理风险评估—评估量表
•压疮Braden评分量表 •跌倒/坠床风险评估及护理措施表 •日常生活能力评定量表 •疼痛评定量表 •格拉斯哥昏迷评分量表 •新生儿评分表
什么是护理风险管理？ 是对现有和潜在的护理风险的识别、评估、评价和处理，
有组织、系统地消除或减少护理风险事件的发生及风险事件对患者、 护理人员、医院的危害及经济损失。
护理人员应及时识别护理风险，采取有效措施，降低
护理风险管理基本流程
风
风
风
险
险
险
识
评
处
别
估
理
护理风险评估—风险识别
护理评估是护理风险评估的第一步，通过入院护理评估，找 出护理风险所在，然后再进行针对性的风险评估，风险识别与评估 的成果直接影响着整个风险管理流程的每一步，影响着最终的风险 管理决策。全面、精确、符合临床实际的风险识别与评估成果，可 以协助护理人员全面、清楚地认识所面临的各种风险，并依据风险 的特性和严重程度采取相应的护理风险管理措施。
• 2分 可能不足： 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的 1⁄2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量， 或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。
• 3分 摄入适当： 可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉
护理评估量表—压疮Braden评分量表
摩擦和剪切力
•1分 已成为问题：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全 抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下 重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦
临床护理评价量表及应用
05
临床护理评价量表的实 际应用案例
案例一：疼痛评估量表的应用
01
02
03
04
疼痛评估量表种类
包括视觉模拟评分法(VAS)、 数字评分法(NRS)、面部表情
评分法(FPS-R)等。
应用场景
广泛应用于术后疼痛、癌痛等 慢性疼痛的评估。
实施步骤
患者根据自身疼痛感受选择相 应评分，医护人员根据评分结 果采取相应的疼痛缓解措施。
效果评价
通过定期评估患者疼痛程度， 及时调整治疗方案，有效提高
患者生活质量。
案例二：压疮风险评估量表的应用
压疮风险评估量表种类
常用的有Braden量表、Norton量表 等。
应用场景
适用于长期卧床、坐轮椅等无法自主 活动的患者。
实施步骤
医护人员根据量表内容对患者进行评 估，确定压疮风险等级，并采取相应 的预防措施。
护理质量监控
护理质量指标监控
通过定期收集和分析护理质量指 标数据，及时发现护理工作中存 在的问题和不足，为改进护理工
作提供依据。
不良事件监控
建立不良事件报告制度，对护理 过程中发生的不良事件进行监控 和分析，总结经验教训，防止类
似事件再次发生。
护理质量持续改进
根据护理质量监控结果，制定针 对性的改进措施，并持续跟踪改 进效果，实现护理质量的持续改
的生活质量和健康状况。
量表的选择与使用
选择原则
根据评价目的、患者特点和实际情况选择合适的评价量表，确保评价结果的科 学性和准确性。
使用方法
在使用评价量表时，应遵循量表的标准化操作流程，确保评价的客观性和一致 性。同时，要注意保护患者隐私和信息安全，确保评价结果的保密性。
ADL评估量表的使用和解读-尚少梅
一、背景
6
一、背景
我国分级护理制度
始于20世纪50年代；三 级护理 1982年，卫生部颁布 《全国医院工作制度和 人员岗位职责》；四级 护理
7
黎秀芳 南丁格尔奖（1997.5）
一、背景
医政工作文件（卫医政发[2009]49号）
8
一、背景
国内文献研究
自理能力与病情
ADL（自理能力）和疾病严重程度是 影响护理时间的两个重要因素（蔡虻，
轻度功能障碍 983
442 13.94
生活自理
719
232 7.32
缺失值
61
60 1.89 病情级别
病危
338
384 12.11
病重
600
1135 35.79
普通
2120
1406 44.34
缺失值
113
241 7.60
5 0.16
比例（%）
31.91 12.49 40.00 22.67 1.92
10.66 18.92 66.86 3.56
15
进食（MBI） 10分：可自行进食，而无需别人在 场监督、提示或协助。 8分：除了在准备或收拾时需要协助 ，患者可以自行进食，或进食过程 中需有人从旁监督或提示，以策安 全。 5分：能使用餐具，通常是勺子或筷 子，但在进食的某些过程仍需别人 提供协助。 2分：某种程度上能运用餐具，通常 是勺子或筷子，但在进食的整个过 程中需要别人提供协助。 0分：完全依赖别人帮助进食。
30
四、标准制定前数据分析
数据验证
结局变量 特级
一级
二级
3 1
表 3 多分类 logistic 回归选出的护理分级影响因素
自变量
ADL评估量表的使用和解读-
调研医院：
8家综合医院
276 621 778 395 2070
246 28 0 0 274
30 508 154 47 739
0 77 612 204 893
0 8 12 144 164
研究结果：
专科医院：新标准护理分 级和医嘱中护理分级符合率 为65.10 新标准护理分级适用于各 级综合医院，其他类别医疗 机构参照执行
评估量表：
表A.1 Barthel 指数评定量表（BI）
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 项目 进食 洗澡 修饰 穿衣 控制大便 控制小便 如厕 床椅转移 平地行走 上下楼梯 分 完全独立 10 5 5 10 10 10 10 15 15 10 需部分帮助 5 0 0 5 5 5 5 10 10 5 需极大帮助 0 0 0 0 0 5 5 0 完全依赖帮助 0 0 -
可能原因： 主要以病情作为评定护理分级的依据等 影响： 人力不足；护士工作倦怠感、不满意度增加等
3 6
提示：新护理分级更能反映患者的自理需求，体现护理工作量
五、标准制定前数据分析
数据验证 三级护理的患者两种护理分级的符合率最低（38%）
随着病情减轻，两者的符合率趋于降低
（78.11%；72%；68.4%）： 自理能力越好，两者的符合率趋于降低 （82.02%；73.99%；67.45%；58.14%） 三级患者：病情较轻、自理能力较好者
Intercept
[病情级别=1] [病情级别=2] [病情级别=3] [自理能力=1] [自理能力=2] [自理能力=3]
-0.354
21.238 3.386 0(b) 4.193 3.153 1.279
8.814
441.686 22.167 109.946 52.435 46.883 82.820 13.306 17.469 33.505 60.213 -
临床护理评价量表及应用
luhui
何谓评价？
• 患者病情评价:Braden、GLS、TS • 患者生活质量评价：跌倒、疼痛、ADL • 护理工作质量评价：工时、护理活动 • 护士身心状况的评价：人格问卷、米劳斯
克/米勒满意度（MMSS）
The Top 5 Questions
Timing is everything in this
的能力
调整，即使是轻微的调整
无法凭自己的能力做经常或大幅度的 整身体或肢体位置
体位及做大幅度的体位调
调整
整
5.营养
非常差
可能不足够
足够
非常好
通常的进食型态
1） 从未吃完送来的正餐，很少吃超过 1） 很少吃完送来的正餐，一般而 1） 能吃超过大部分送来正餐的 1/2， 每顿正餐都吃掉大半，从
送来食物的 1/3，水份摄取差，并未
Page 5
Braden压疮风险评估 • 国内蒋琪霞等应用Braden量表评分进行临
床护理研究，也证实了其使用价值。此评 分法是目前世界上最广泛用于预测压疮发 生的一种方法，其信度和效度比较高。它 从六个方面进行评估，均被认为是压疮发 生的最主要的危险因素。
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Braden压疮风险评估量表
Page 12
评估方法—问
原发病持续时间 日常饮食结构 每日排泄状况
Page 13
评估方法—视
下滑现象
神志瞳孔
疼痛刺激反应
Page 14
评估方法—查
温度
痛觉
潮湿度
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评估方法—论
Page 16
评估方法—断
• 19-23分无危险 • 15～18分低危——1周1次 • 灵敏度50-60%，压疮1期 • 13～14分中危——1周2次或3天1次 • 灵敏度65-90%，压疮深度1-2期 • 10～12分高危；≤9分极高危，每日1次或每班1次 • 灵敏度90-100%，2期以上压疮 • Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮
医院护理常用评估量表的使用
一次或分时段进行评估。
•
2.患者入院时进行首次评估，＜60分时，每日评估1次，每日9点
前完成。
•
3.病情发生变化时，动态评估。
精品
39
精品
40
精品
16
跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）
• 3. ≥45分为高度危险，提示病人处于易受伤危险中，应采取相
应的防护措施。评分>45分确定为跌倒高风险,25～45分为中度 风险,<25分为低风险,得分越高表示跌倒风险越大。>45分为高 风险（挂警示牌、执行相关防护措施。告知患者或家属并在告 知书上签字）
营养
活动能力
精品
28
精品
29
精品
30
精品
31
精品
32
精品
33
自理能力评估表（Barthel评定量表）
上下楼梯 平地行走
进食
洗澡 修饰
床椅转移
自理能力评估表
穿衣 控制大便
如厕
控制小便
精品
34
• Barthel指数：对患者日常生活活动的功能状态进
行测量、个体得分取决于对一系列独立行为的测量， 总分值在0--100。
跌倒史
精神状态
跌倒/坠床评估内容
超过1个医学诊断
步态
静脉输液/置管/ 使用药物治疗
使用助行器
精品
14
跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）
• 1、 病人曾跌倒（3月内）/视觉障碍
没有=0
有=25
• 2、 超过一个医学诊断
没有=0
有=15
• 3、 使用助行器具
没有需要=0 丁形拐杖/手杖=15
完全卧床=0 学步车=15
ADL评估量表的使用和解读尚少梅
-
-
-
Intercept
-0.354
0.119
8.814
0.003
[病情级别=1] 21.238
1.011
441.686 ﹤0.001
[病情级别=2] 3.386
0.719
22.167 ﹤0.001
[病情级别=3] 0(b)
-
-
-
[自理能力=1] 4.193
0.400
109.946 ﹤0.001
[自理能力=2] 3.153
三、Barthel指数评估量表
评估内容：共10项 进食、洗澡、修饰、穿衣、大/小便控制、
用厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯 评估时间：入院、病情变化时、手术、出院 评估所需时间：5min左右 评估方法：直接观察或访谈
16
三、Barthel指数评估量表
评估量表：
表A.1 Barthel 指数评定量表（BI）
缺失值
61
437
13.78
护理级别制定者
1023
32.26
医生
1612
1150
36.27
护士
467
553
17.44
医护共同
1033
8
0.25
缺失值
59
医院各系统分布
384 1135 1406 241
5
12.11 35.79 44.34 7.60 0.16
内科 外科 妇儿 重症 五官
1209 958 270 442 232
0.435
52.435 ﹤0.001
[自理能力=3] 1.279
0.187
46.883 ﹤0.001
[自理能力=4] 0(b)
护理评估工具及评估量表的使用案例
护理评估工具及评估量表的使用案例一、案例背景。
咱们就说在一个普通的内科病房里，住着一位名叫李大爷的患者。
李大爷今年70岁啦，因为肺炎住进来的。
这时候呢，护士小张就开始了对李大爷全面的护理评估，就像侦探要把案件的所有线索都找出来一样。
二、疼痛评估数字评分量表（NRS）的使用。
1. 评估场景。
小张发现李大爷总是皱着眉头，看起来不太舒服。
她就怀疑李大爷是不是有疼痛的情况。
这时候，数字评分量表（NRS）就派上用场了。
2. 评估过程。
小张走到李大爷床边，温柔地说：“李大爷，您现在感觉疼不疼呀？如果一点都不疼呢，就是0分；如果疼得非常非常厉害，像您能想象到的最疼的那种，那就是10分。
您觉得您现在的疼大概是几分呀？”李大爷想了想，说：“嗯，大概有3分吧，就有点隐隐作痛。
”3. 评估后的护理措施。
小张就知道这疼痛不是很严重，但也不能忽视。
她就给李大爷调整了一下床头的高度，让他能更舒服地靠着，还给他拿了个热水袋，放在有点疼的地方，说：“李大爷，这个热水袋敷着可能会让您感觉更舒服些呢。
”三、压疮风险评估 Braden量表的使用。
1. 评估场景。
因为李大爷年龄大，又长时间躺在床上，小张知道他有发生压疮的风险。
所以要使用Braden量表来评估一下。
2. 评估过程。
小张一项一项地评估。
首先是感觉，她轻轻用棉签触碰李大爷的皮肤，问：“李大爷，能感觉到我在碰您吗？”李大爷说能，这一项就可以给个比较好的分数。
然后是潮湿，小张查看了李大爷的床单，发现有点潮，因为李大爷出汗比较多。
这一项的分数就会低一些。
接着是活动能力，李大爷因为生病，活动不太方便，只能小范围地挪动身体，这一项分数也不高。
移动能力呢，李大爷自己翻身很困难，需要别人帮忙，分数也不理想。
营养方面，李大爷食欲不太好，吃得比较少，这也影响了这一项的分数。
摩擦力和剪切力方面，小张发现李大爷的床单有点皱，这可能会产生摩擦力，这一项分数也得减分。
最后把各项分数加起来，发现李大爷的Braden量表总分比较低，属于压疮高风险患者。
mrs评分量表细则
mrs评分量表细则
Mrs评分量表是一种护理人员服务质量的量表，它可以帮助护理人员对他们的工作提供有价值的反馈。
量表从护理服务的范围、护理服务的
内容以及护士的素质三个方面进行系统的评估。
此表可以为护理服务
的提高提供参考，改进医院整体护理水平和服务质量。
Mrs评分量表是由经过资格认证的护理专家或其他相关专业人员组成的小组制定的，它可以帮助护理人员了解自己在护理服务方面的情况，
以及改进护理服务的途径。
它们每个护理服务都有一些特定的标准，
护理人员可以按照这些标准评估自己的工作。
量表表上还有一些标准，以提供护理人员进行护理质量评价的依据。
Mrs评分量表涵盖了多种不同的护理服务，包括护理评估、护理计划、护理实施和护理评估等。
它们旨在改进护理人员的护理服务质量，从
而改善护理水平。
它还可以提供精确的护理人员评估，给护理人员提
供更多有价值的反馈。
Mrs评分量表是一种十分有效的评估工具，也是一种反映护理人员技能水平和能力的客观工具。
它可以帮助护理管理者更好地管理护理人员，也可以帮助护理人员更好地提高自己的专业技能，更好地提供护理服务。
此外，Mrs评分量表还可以作为一种���政管理护理服务的重要参考，以保障护理服务的安全和高质量。
护理评估工具的临床应用2019.9
或基本吃完； b、从不少吃一餐； c、每天通常吃≥200g优 质蛋白质（如肉、鱼、蛋等）；
d、不要求加餐
Braden量表应用指南 6、摩擦力和剪切力
1存在问题：
a、需要协助才能移动患者； b、移动时没有完全托起； c、体位经常向下滑动； d、躁动不安时产生摩擦力。
2潜在问题：
目录
Braden压疮风险评估
01
跌倒/坠床危险因素评估 02
非计划拔管危险因素评估 03
护理分级(自理能力评估） 04
疼痛评估
05
Glasgow（GCS）昏迷评分 06
深静脉血栓危险因素评估 07
1 Braden压疮风险评估
由美国的Braden博士于1987年制订，由美国健康保健政策机 构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP）推荐使用的一种预测 压疮（PU）危险的工具，已广泛应用于世界各个国家医疗机 构。其信度和效度比较高,被认为较理想的压疮危险因素评 估表（PURAS）。
昏迷评分(GCS ）、压疮评分、疼痛评分、生活自理能 力评分、跌倒坠床风险评分
三、我院常用评估量表
• 无形的：量表是一种测量工具，它试图确定主观的、有 时是抽象的概念的定量化测量的程序，对事物的特性变 量可以用不同的规则分配数字，因此形成了不同测量水 平的测量量表，又称为测量尺度。
• 量表设计就是设计被访问者的主观特性的度量标准。
≤7周岁
评分标准
3
Ⅰ类导管 胸管 口鼻插管 气管切开导 管 脑室引流管 动静脉插管
老年人 ≥65周岁 总 分： 评 估 者：
2
Ⅱ类导管
术后胃管及营养 管 腹腔双套管 引流管 负压球 深静脉导管 三腔管 造瘘管 T管/胃胆管
hfms评估量表
hfms评估量表HFMS（Hospital Fall Risk Management Scale）是一种常用于医院中评估患者跌倒风险的量表。
它通过评估患者的身体状态、意识水平、行走能力等多个因素，帮助医务人员及时识别高跌倒风险患者，采取相应的预防措施，从而减少跌倒事件的发生。
本文将就HFMS评估量表的构成、使用方法以及其在临床实践中的重要性进行探讨。
一、量表构成HFMS评估量表由多个项目组成，每个项目都涵盖了不同的身体功能和健康状况。
在使用该量表进行评估时，医务人员需要逐一检查每个项目，并根据实际情况对患者进行评分。
下面是HFMS评估量表常见的几个项目：1. 个人信息：包括患者姓名、性别、年龄等基本信息，用于辅助评估结果的记录和归档。
2. 身体状况：包括身高、体重、肌力等指标的评估，用于判断患者的身体功能和活动能力。
3. 意识水平：通过评估患者的意识清晰度、反应能力等指标，了解其是否存在认知障碍或意识模糊的情况。
4. 平衡能力：评估患者在静立和行走时的平衡能力，包括站立稳定性、步态协调性等因素。
5. 运动能力：考察患者的运动功能是否受限，包括肢体活动度、行走能力等。
6. 使用辅助工具：评估患者是否需要使用助行器、拐杖等辅助工具来支持行走。
7. 疾病状况：了解患者的疾病史、药物使用情况等，以便判断其对跌倒风险的影响。
二、使用方法HFMS评估量表需要在医院或临床环境中进行使用，由经过培训的医务人员根据患者的具体情况进行评估。
评估时，医务人员可以与患者进行面对面的交流和观察，了解其行走、平衡、反应等能力。
在对每个项目进行评估时，医务人员需要根据量表上的指引，对患者的状况进行判断，并根据实际情况给出相应的分数。
分数的划定可以根据量表给出的标准进行，一般来说，分数越高，表示患者的跌倒风险越大。
完成所有项目评估后，医务人员可以根据各项得分的总和，将患者划分为不同的跌倒风险等级，从而为患者制定相应的护理方案和预防措施。
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压疮评估表（Braden评分表）
感觉
摩擦力或剪切力
压疮评估项目
潮湿 活动方式
营养
活动能力
27
28
29
30
31
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自理能力评估表（Barthel评定量表）
上下楼梯 平地行走
进食
洗澡 修饰
床椅转移
自理能力评估表
36
评估结果
满分100分。 总分≦40分，重度依赖，全部需他人照顾， 建议一级护理； 总分41-60分，中度依赖，大部分需他人照顾， 建议二级护理； 总分61-99分，轻度依赖，少部分需他人照顾，结合患者病情， 建议三级护理。
37
评估时机 1..结合患者的活动，在自然状态下评估，根据患者的耐受情况，
一次或分时段进行评估。 2.患者入院时进行首次评估，＜60分时，每日评估1次，每日9点
前完成。 3.病情发生变化时，动态评估。
38
39
实施要求
1、临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的 诊疗计划，为患者提供护理服务。 2、应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士
40
附录A（规范性附录）--Barthel指数评定量表
根据西丽人民医院防跌倒小组工作手册，结合科室实际情况制定本科室 需关注的防跌倒高危因素，具体如下：
1.功血合并中、重度贫血者或有头晕现象。 2.稽留流产患者排胎当日 3.产后出血患者 4.多胎、羊水过多的孕妇 5.口服安定、降血压药、肌注杜冷丁者 6.术后切口疼痛患者上、下床或术后患者首次下床 预防护理措施： 1.责任护士在收治患者入院，实施护理评估时需关注患者有无跌倒高危因素。 2.具有跌倒高危风险的患者应对照跌倒护理单的评估项目，评估患者的评分， 并将评分结果记录在护理记录单上。 3.跌倒评分不低于 45 分的患者需启用“防跌倒护理单”，并选择相应的护理措 施，佩戴手腕带进行识别，并在床头悬挂“防跌倒”提示。 4.每班需进行风险评估的患者需在每日 9 点之前完成，如跌倒评估总分发生变 化，需记录在护理记录单上，并将患者列入交接班重点，班班交接。 5.做好患者及其家属的跌倒相关知识的宣教，不低于 45 分的患者需签署“病 人住院安全告知单”。 6.关注并维持病室环境安全，包括保持地面干爽、保持行人通道畅通、正确选 择家具及保持良好的功能。 7.术后或拔出尿管后首次自解小便需呼叫护士后在床旁进行，下床活动需遵循 三个“半分钟”原则。 8.口服镇静催眠药物应告知患者患者上床准备休息时再服用，肌注杜冷丁后需 留床休息，并加上床栏。
穿衣 控制大便
如厕
控制小便
33
Barthel指数：对患者日常生活活动的功能状态进 行测量、个体得分取决于对一系列独立行为的测量， 总分值在0--100。
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自理能力评估表（Barthel评定量表）
自理能力分级： 1、重度依赖 总分≤40分，全部需要他人照护。 2、中度依赖 总分在41--60分，大部分需要他人照护。 3、轻度依赖 总分在61--99分，少部分需他人照护。 4、无需依赖 总分100分，无需他人照护。
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护理分级
护理级别：依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理、 三级护理四个级别。 分级方法 1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。 2、依据患者的Barthel指数总分，确定自理能力的等级。 3、依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。 4、临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护 理分级。
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4、相关预防措施请评估护士按照MFS分值选择相应预防措 施：一般措施、标准预防措施、高危险跌倒预防措施。评 估护士在相应护理措施内根据评估分值选择填写一般措施 或标准预防措施或高危险跌倒预防措施。
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跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）
1. 评估时机：65岁以上患者、临床上有跌倒危险的病人入院
时评估；≥45分每周至少评估1-2次；患者病情发生变化或者 口服了会导致跌倒的药物时需评估；患者转到其他科室时需评 估；跌倒后需评估。 2. 使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇 静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁 抗焦虑抗精神病药。
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深圳市西丽人民医院
妇产科防跌倒评估细则及预防措施
1
常用评估量表
1、入院评估单 2、跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表） 3、压疮评估表（Braden评分表） 4、住院患者自理能力评估表（Barthel评定量表） 5、疼痛评估及护理记录单 6、静脉血栓评估表
2
评估注意事项
1、任何评估表格，责任护士应先收集资料、发现事 实，整理分析资料。 2、充分与患者、家属、医生沟通，并查阅资料 3、得出的结论一定是患者真实的资料，与患者一致。
3
病人入院护理评估单
一般资料
专科评估
特别指导
入院护理评估单
生活状况及安全评估
入院介绍
心理社会方面
4
5
6
7
8
9
10
11
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跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）
跌倒史
精神状态
跌倒/坠床评估内容
超过1个医学诊断
步态
静脉输液/置管/ 使用药物治疗
使用助行器
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跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）
正常=0
卧床=0
轮椅代步=0
乏力/≥65岁/体位性低血压=10 失调及不平衡=20
6、精神状态 了解自已能力=0 忘记自己限制/意识障碍/躁动不安/沟通障碍/睡眠障碍=15
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跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）
3. ≥45分为高度危险，提示病人处于易受伤危险中，应采取相 应的防护措施。评分>45分确定为跌倒高风险,25～45分为中度 风险,<25分为低风险,得分越高表示跌倒风险越大。>45分为高 风险（挂警示牌、执行相关防护措施。告知患者或家属并在告 知书上签字）
Barthel指数评定细则（10项） 进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括筷子（勺子或叉子）取 食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。 10分：可独立进食 5分：需部分帮助 0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。 洗澡 5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。 0分：在洗澡过程中需他人帮助。
1、 病人曾跌倒（3月内）/视觉障碍
没有=0
有=25
2、 超过一个医学诊断
没有=0
有=15
3、 使用助行器具
没有需要=0 丁形拐杖/手杖=15
完全卧床=0 学步车=15
护士扶持=0 扶家具行走=30
14
跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）
4、静脉输液/置管/使用药物治疗
没有=0
有=20
5、步态