医院护理常用评估量表的使用

准备 1、 确定评估对象 2、 确定评估时机
告知 与患者沟通，让患者主动参与疼痛评估
向患者告知疼痛评估的重要性及评估中的注意事项
实施 1、结合患者疼痛情况选择合适的评估工 具，对患者实施疼痛部位、强度、性质、疼 痛发生相关因素、用药史等内容评估。 2、疼痛＞5 分，启用疼痛护理单。
1、根据患者的喜好和认知选择合适的评估工具（清醒 患者建议选择数字等级评定量表） ，并自始至终使用 该评估工具 2、患者的主诉是疼痛评估最为可靠的指征 3、疼痛的加重或缓解因素 4、请患者描述疼痛性质。疼痛性质可分为刺痛、刀割 样痛、烧灼样痛或胀痛、绞痛、搏动性痛等 5、疼痛发生的主要部位和发生放射性疼痛的部位 6、使用评估工具与患者的交流来评估患者的疼痛严重 程度 7、疼痛的发生时间、频率、是间歇性或持续性疼痛等 疼痛时是否伴随症状或体征等 8、询问患者镇痛药物的用药史、有效性、不良反应史
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如厕：包括去厕所、解开衣裤、檫净、整理衣裤、冲水等过程 10分：可独立完成 5分：需部分帮助 0分：需极大帮助或完全依赖他人。 转移： 15分：可独立完成 0分：完全依赖他人 活动：15分：可独立在平地上行走45m 10分：需部分帮助 5分：需极大帮助 0分：完全依赖他人 10分：需部分帮助 5分：需极大帮助
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深圳市西丽人民医院 妇产科防跌倒评估细则及预防措施
根据西丽人民医院防跌倒小组工作手册，结合科室实际情况制定本科室 需关注的防跌倒高危因素，具体如下： 1.功血合并中、重度贫血者或有头晕现象。 2.稽留流产患者排胎当日 3.产后出血患者 4.多胎、羊水过多的孕妇 5.口服安定、降血压药、肌注杜冷丁者 6.术后切口疼痛患者上、下床或术后患者首次下床 预防护理措施： 1.责任护士在收治患者入院，实施护理评估时需关注患者有无跌倒高危因素。 2.具有跌倒高危风险的患者应对照跌倒护理单的评估项目，评估患者的评分， 并将评分结果记录在护理记录单上。 3.跌倒评分不低于 45 分的患者需启用 “防跌倒护理单” ， 并选择相应的护理措 施，佩戴手腕带进行识别，并在床头悬挂“防跌倒”提示。 4.每班需进行风险评估的患者需在每日 9 点之前完成， 如跌倒评估总分发生变 化，需记录在护理记录单上，并将患者列入交接班重点，班班交接。 5.做好患者及其家属的跌倒相关知识的宣教，不低于 45 分的患者需签署“病 人住院安全告知单” 。 6.关注并维持病室环境安全，包括保持地面干爽、保持行人通道畅通、正确选 择家具及保持良好的功能。 7.术后或拔出尿管后首次自解小便需呼叫护士后在床旁进行， 下床活动需遵循 三个“半分钟”原则。 8.口服镇静催眠药物应告知患者患者上床准备休息时再服用， 肌注杜冷丁后需 留床休息，并加上床栏。 2013 年 4 月 10 日修订
护理常用评估量表的使用
1
2
常用评估量表
1、入院评估单
2、跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表） 3、压疮评估表（Braden评分表） 4、住院患者自理能力评估表（Barthel评定量表） 5、疼痛评估及护理记录单 6、静脉血栓评估表
3
评估注意事项
1、任何评估表格，责任护士应先收集资料、发现事 实，整理分析资料。
告知 1、 疼痛评估工具、 患者目前的疼痛强度及舒 适目标 2、 PCA 的目的、方法及不良反应 3、 教会患者 PCA 的使用和自我检测方法
准备 1、 确定评估对象 2、 确定评估时机
1、 评估对象：使用自控镇痛泵患者 2、 评估时机：按照急、慢性疼痛 2-4h 或 6-8h 不间断 的进行疼痛评估。
4、无需依赖 总分100分，无需他人照护。
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护理分级
护理级别：依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理、 三级护理四个级别。 分级方法 1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。 2、依据患者的Barthel指数总分，确定自理能力的等级。 3、依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。 4 、临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护 理分级。
2、充分与患者、家属、医生沟通，并查阅资料
3、得出的结论一定是患者真实的资料，与患者一致。
4
病人入院护理评估单
一般资料
专科评估
特别指导
入院护理评估单
生活状况及安全评估
入院介绍 心理社会方面
5
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跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）
跌倒史
精神状态
跌倒/坠床评估内容
实施 1、 嘱患者活动前可按需按压 PCA 装置的“给 药”键 2、 对镇痛效果不间断地进行评价， 未达到舒适 目标（疼痛＞3） ，可按压“自控按键” （每 按一次追加 0.5ml，间隔 15min） 。 3、 按压 “自控按键” 之后 30min 进行疼痛评估， 如果仍未达到舒适标准或超过疼痛强度 5 分时报告医生，并启用疼痛护理单
2.患者入院时进行首次评估，＜60分时，每日评估1次，每日9点 前完成。
3.病情发生变化时，动态评估。
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40
实施要求
1 、临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的 诊疗计划，为患者提供护理服务。
2、应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士
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附录A（规范性附录）--Barthel指数评定量表
超过1个医学诊断
步态
静脉输液/置管/ 使用药物治疗
使用助行器
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跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）
1、 病人曾跌倒（3月内）/视觉障碍
没有=0 有=25
2、 超过一个医学诊断
没有=0 有=15
3、 使用助行器具
没有需要=0 丁形拐杖/手杖=15 完全卧床=0 学步车=15 护士扶持=0 扶家具行走=30
记录 1、 使用的疼痛评估工具及目前疼痛程度 2、 异常情况、处理及效果
1、疼痛评估是不可间断的，应根据疼痛控制标准随 时进行评估与宣教 2、 定期评估患者的疼痛程度、镇静程度及药物副作 用和穿刺部位有无异常 3、 未达到舒适目标时： （1） 检查泵内药物的容量， 如药物未见逐渐减 少，应检查导管有无堵塞 （2） 如药液逐渐减少， 应检查导管的各连接端 有无漏液 （3） 连接处无漏液，应检查针头是否在静脉 中，穿刺局部有无肿胀 （4） 如导管无异常， 应报告医生调整镇痛方法 或药物配方 4、 观察药物不良反应， 常见不良反应有恶心、 呕吐、 皮肤瘙痒、呼吸循环抑制、尿潴留等 5、 严格进行床头交接班，检查导管情况，保持 PCA 管道通畅，勿扭曲、打折
观察与记录 客观准确记录疼痛评估结果及镇痛效果
记录内容包括疼痛评估结果、疼痛评估工具、镇痛措 49 施及效果，需要继续观察的指标；将评估结果记录在 护理记录单、疼痛记录单
患者自控镇痛泵使用操作流程指引
操作流程 核对 医嘱、患者姓名、性别、年龄、诊断、ID 号 或住院号 要点说明
评估 1、 患者病情和疼痛情况 2、 镇痛药的用药史、过敏史和不良反应史 3、 患者应用自控式镇痛泵的能力 1、 舒适目标：痛值＜3（数字等级评定量表） 2、 告知患者评估疼痛时要如实表述，未达到舒适目 标时及时报告医护人员 3、 教会患者使用自控式镇痛设备，单次剂量键的使 用与注意事项 4、 与患者强调只允许患者本人按压镇痛泵给药按钮
3. ≥45分为高度危险，提示病人处于易受伤危险中，应采取相 应的防护措施。评分>45 分确定为跌倒高风险 ,25 ～ 45 分为中度 风险 ,<25 分为低风险 ,得分越高表示跌倒风险越大。>45 分为高 风险（挂警示牌、执行相关防护措施。告知患者或家属并在告 知书上签字）
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4 、相关预防措施请评估护士按照 MFS分值选择相应预防措
2
3
4 中度痛 4
5
6
7 重度痛 6
8
9 极度痛 8
10 最痛 10
轻度痛 2
责任护士签名 审核者签名 备注：评估时机：发生疼痛时随时评估，疼痛治疗干预后评估，至少每30分钟评估一次。 如果疼痛评分＞3分，或患者接受疼痛治疗，至少2-4h评估一次疼痛（患者清醒时）；如果疼痛 评分连续2次评估＞5分或使用自控镇痛泵疼痛评分＞5分，应通知医生处理。
上下楼梯：10分：可独立上下楼梯 5分：需部分帮助 0分：需极大帮助或完全依赖他人。
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Barthel指数评定细则
修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。
5分：可自己独立完成。 0分：需他人帮助。
穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带。 10分：可独立完成。 5分：需部分帮助 0分：需极大帮助或完全依赖他人。 控制大便：10分：可控制大便 5分：偶尔失控，或需要他人提示 0分：完全失控 控制小便：10分：可控制小便 5分：偶尔失控，或需要他人提示 0分：完全失控，或留置尿管
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疼痛评估操作流程指引
操作流程 评估 患者的年龄、性别、基本病情。既往疼痛 史、现疼痛情况，确定疼痛评估时机 1、 新入院、正在接受镇痛治疗、手术后、肿瘤、主诉 疼痛或可疑疼痛等患者 2、 对清醒患者至少每 4-8 小时沟通评估一次 3、 发生疼痛随时评估， 镇痛措施前、 镇痛措施后 30-60 分钟评估，疼痛过程中至少每 30 分钟评估 1 次 4、 疼痛 （数字等级评定量表） ≥3 分至少每 2-4h 再次 评估疼痛，疼痛（数字等级评定量表）连续 2 次＞ 5 分，立即通知医生处理 要点说明
癌痛 慢性非恶性疼痛（>6月） 疼痛分类： 急性 周期性疼痛 入院时疼痛情况： 无 持续疼痛 A ： B： C： D： 疼痛部位： A ： 日期 时间 部位 活动情况 疼痛评分 面部表情疼痛量表
0 无疼痛
2 有一点疼痛
4 轻微疼痛
6 疼痛明显
8 疼痛较严重
10 剧烈疼痛
数字评Leabharlann Baidu量表
0 1 词语描述量表 无痛 0 护理措施 1.安慰患者 2.解释病情 3.卧床休息 4.患肢体位摆放 5.分散注意力 6.冷敷 7.热敷 8.理疗 9.针刺 10.通知医生 11.遵医嘱 时间 用止痛药 药品 /PCA治疗 途径 12.拒绝治疗
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压疮评估表（Braden评分表）
感觉 潮湿
摩擦力或剪切力
压疮评估项目
活动方式
营养 活动能力
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29
30
31
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自理能力评估表（Barthel评定量表）
上下楼梯 平地行走 修饰 进食
洗澡
自理能力评估表
穿衣
床椅转移
控制大便 如厕 控制小便
34
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疼痛评估表
疼痛护理是指使用药物或非药物镇痛措施以 缓解或减轻患者可接受的舒适程度。 疼痛治疗需要多学科合作，护士在其中起重
要的作用。充分发挥护士在疼痛治理、护理中的
作用，提高患者生命质量。
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患者
• 可靠指征
家属
护士
• 传递
• 实践者
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疼痛护理单
姓名： 性别： 年龄： 诊断： 科室： 床号： 住院号 /ID号：
施：一般措施、标准预防措施、高危险跌倒预防措施。评 估护士在相应护理措施内根据评估分值选择填写一般措施 或标准预防措施或高危险跌倒预防措施。
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跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）
1. 评估时机：65岁以上患者、临床上有跌倒危险的病人入院
时评估；≥45分每周至少评估1-2次；患者病情发生变化或者 口服了会导致跌倒的药物时需评估；患者转到其他科室时需评 估；跌倒后需评估。 2. 使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇 静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁 抗焦虑抗精神病药。
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跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）
4、静脉输液/置管/使用药物治疗 没有=0 5、步态 正常=0 卧床=0 轮椅代步=0 失调及不平衡=20 有=20
乏力/≥65岁/体位性低血压=10
6、精神状态 了解自已能力=0
忘记自己限制/意识障碍/躁动不安/沟通障碍/睡眠障碍=15
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跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）
Barthel指数评定细则（10项） 进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括筷子（勺子或叉子）取 食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。 10分：可独立进食 5分：需部分帮助
0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。 洗澡 5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。 0分：在洗澡过程中需他人帮助。
Barthel指数：对患者日常生活活动的功能状态进 行测量、个体得分取决于对一系列独立行为的测量，
总分值在0--100。
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自理能力评估表（Barthel评定量表）
自理能力分级：
1、重度依赖 总分≤40分，全部需要他人照护。 2、中度依赖 总分在41--60分，大部分需要他人照护。 3、轻度依赖 总分在61--99分，少部分需他人照护。
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评估结果
满分100分。 总分≦40分，重度依赖，全部需他人照顾， 建议一级护理； 总分41-60分，中度依赖，大部分需他人照顾， 建议二级护理； 总分61-99分，轻度依赖，少部分需他人照顾，结合患者病情，
建议三级护理。
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评估时机 1..结合患者的活动，在自然状态下评估，根据患者的耐受情况， 一次或分时段进行评估。