保险公司车险人伤理赔实务手册
车险理赔部人伤调查操作规范
车险理赔部人伤调查操作规范1、查勘前准备工作A、人身损害赔偿调查员接到人身损害赔偿案件调度通知后，应及时电话与被保险人联系，了解伤者姓名、人数、所住医院、科室、并做好相应记录。
B、认真审核出险车辆信息表及报案记录，了解事故类型、出险经过、伤亡情况，核对承保信息、投保要素，识别风险点等，进行重点调查。
C、准备好查勘使用的相关资料。
包括：工作证、介绍信、数码相机、录音笔等设备。
2、现场查勘伤者（死者）仍在事故现场的，详细了解事故经过，核实伤者（死者）及标的车辆信息，并拍摄伤者伤情照片、伤者身份证照片、初步判断伤情、保险责任、责任比例等，同时要求报交警处理。
对于伤情轻微的，可主动要求双方进行现场调解结案，或门诊治疗排查后结案。
对于当场死亡的，确定死亡原因，收集现场相关证据材料，核实事故真实性，了解死者身份信息等。
后续应展开详细调查。
对于伤情较重的，应要求伤者及时到医疗机构救治，避免导致救治不及时造成更大损失，后续转入门诊、住院查勘程序。
对于案情严重、复杂的，需向处理事故交警部门了解出险、施救经过；必要时寻找目击者或知情者进行询问调查。
案件处理中注意对保单要素和事故经过的调查核实。
3、门诊、住院查勘A、调查伤亡及治疗情况核实伤者与事故的关系，了解出险经过、伤亡人数、身份信息、受伤情况等。
对于伤情较轻未住院治疗人员，通过电话或面谈向当事人了解情况，并详细填写《人伤案件医疗调查表》。
对于伤情较重的住院治疗人员，应当及时向当事人了解受伤人员情况并将《医疗告示单》交给被保险人，记录收治医院、科室。
对于非急救伤者，在受理报案的两天内赴医院向当事人进行了解，了解伤者伤情、医疗用药、治疗项目、治疗进程等。
对超出范围的医疗项目和费用，应及时与院方及主治医师进行沟通；对于处于急救状况的伤者，可在其急救结束后及时前往调查。
与医院方沟通，全面了解伤者伤情，包括受伤部位、程度以及并发或原有病症。
已经或即将进行的重大手术项目和贵重药品名称、医疗器材的产地和档次等，告知保险理赔范围和标准。
车险人伤理赔实务操作手册
⑷查明事故损失情况
①确定人伤案件的损失类型
四、监控和督促
1、过程管理监控：根据各分公司情况结合阶段性目标，总公司专人负责新发生案件的随机抽检，重点检查第一现场查勘及复勘率、驾驶员调查率、住院探视率、过程跟踪率等理赔过程指标及过程工作的落实情况、适时将检查情况反馈给分支机构，视被检查机构的落实情况，适时给予相应的处理。
2、结果管理监控：总公司通过理赔流系统组织异地和现场检查以实时、持续、动态地对全辖机构机构本身权限内的已结赔案实现质量检查；以对权限集中机构的赔案集中审核以及超权限赔案的上报审核来检查、监控超权限车险人伤理赔已结赔案质量。通过对核损金额偏差率、案均赔款增长率、人伤赔款增长率、人伤赔款占比下降率等结果性指标来监控各机构的车险人伤理赔管控情况，并视各机构情况适时给予相应的反馈和处理。
车险理赔操作手册
车险理赔操作手册(总60页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除华泰财产保险有限公司车险理赔操作手册（查勘定损部分）2012年8月目录第一章车损险查勘要求第一节车损险查勘工作要点第二节现场查勘调查的主要内容及要求第三节特殊管控要求第二章车辆定损要求第一节定损处理要求及流程第二节车辆拆解规范第三节定损标准第三章车损以外其他物损的调查第四章特殊案件处理规定第一节火灾案件的查勘处理第二节盗抢案件的查勘处理第三节水灾案件的查勘处理第五章系统内查勘处理环节操作规范第一节总体要求第二节主要关键操作点第三节工作要求第一章车损险查勘要求第一节、车损险查勘工作要点及基本要求一、接受派工查勘定损员接到派工后，应在5分钟内与客户联系。
了解客户所在具体位置，车辆所在具体位置，告知客户应注意的事项，如：是否可以移动现场，事故基本情况，碰撞主体等。
并告知客户大概到达的时间，一般应约定在一小时内到达现场。
如果不能及时赶到现场，而客户要求又很急，应先安抚客户，马上与机构调度联系，是否改派其他定损员。
如果手头确实有工作难以走开，也应马上通知机构调度，是否改派，在未作改派之前，应积极与客户联系，安抚客户，告知客户注意事项。
查勘员不能擅自不履行工作职责，直接告诉客户不能去。
二、查勘调查前的准备工作携带必要的查勘工具及资料，如照相机/录像机、皮尺、查勘报告、出险通知书、笔录纸、定损单、防伪易碎封签（标签）、索赔须知等。
应在约定的时间内到达与客户约定的地点，如有客观原因不能如约到达，应马上与客户联系，做好解释工作并通知机构调度。
采取不同方式查验抄单，查看出险记录，对于多次出险的，应考虑是否属于多次出险客户管控范围，属于多次出险管控范围的，应按多次出险客户管控工作要求进行查勘工作。
应通过业务系统尽量取得更多的案件信息。
三、第一现场查勘基本要求（一）定义第一事故现场（原始现场）是指现场的车辆和遗留下来的一切物体、痕迹，仍保持事故发生后的原始状态而没有任何改变和破坏的出险现场。
车险人伤案件理赔操作要点
一、接报案与调度95590专线人员接报案时应询问每起案件是否涉及人伤，涉及人伤的，应记录人伤情况，转调度。
凡是有人伤的案件，无论是否进行现场查勘，调度人员必须第一时间向人伤核损人员告知案件情况，安排了现场查勘的，并告知现场查勘的人员安排，以便人伤核损人员联系。
二、首次调查人伤案件在接到报案后72小时内必须进行首次调查，并填制《人伤案件首次调查报告》，作为立案凭证。
保留了事故现场的，以现场查勘作为首次调查；未保留现场，伤者已入院治疗的，以第一次医疗探视作为首次调查；未保留现场，伤者也未住院治疗的，可以电话了解作为首次调查。
既保留了现场，伤者又入院治疗的，将现场查勘和医疗探视结合起来，作为首次调查报告内容。
现场查勘由查勘人员进行，医疗探视由人伤调查人员进行，电话了解由人伤核损人员进行。
既安排现场查勘又进行医疗探视的，可由同一组人员操作。
现场查勘和医疗探视人员应及时向人伤核损人员反馈情况。
三、立案估损首次调查后，应根据情况进行立案处理，属于保险责任的，在72小时内立案，确定不属于保险责任的，不予立案。
立案人员须依据《人伤案件首次调查报告》及时立案。
对预估损失的录入，必须以首次调查报告载明的金额为准，不得随意低估或高估。
禁止调度人员直接依据报案信息进行人伤案件的立案处理。
四、后续调查首次调查后人伤案件有关情况尚未明了的，应该进行后续调查。
后续调查包括事故调查、医疗探视、评残跟踪、收入调查、身份调查等。
调查方式可以是现场调查、实地调查、询问当事人、走访有关部门、复制有关资料、电话调查等。
无论首次调查还是后续调查，均应注意把握以下要点：1、事故调查要点原则上，首次调查应查明事故情况。
首次调查确实难以明了事故情况的，可以继续调查。
事故调查应围绕事故的真实性、事故责任和事故类型进行。
事故真实性调查：了解事故发生的时间、地点、经过，受伤人所在位置、碰撞的部位、碰撞痕迹，双方的交通工具，事故发生的机理等，必须拍摄事故照片或事故车辆照片，标明接触部位。
保险业理赔服务手册
保险业理赔服务手册第一章理赔服务概述 (2)1.1 理赔服务定义 (3)1.2 理赔服务重要性 (3)1.3 理赔服务基本原则 (3)第二章理赔申请与资料准备 (4)2.1 理赔申请流程 (4)2.2 理赔所需资料 (4)2.3 资料提交注意事项 (4)第三章理赔审核与审批 (5)3.1 理赔审核流程 (5)3.1.1 受理申请 (5)3.1.2 资料审核 (5)3.1.3 实地调查 (5)3.1.4 核算理赔金额 (5)3.2 审核标准与依据 (5)3.2.1 审核标准 (5)3.2.2 审核依据 (5)3.3 审批结果通知 (5)第四章理赔支付与结算 (5)4.1 理赔支付流程 (6)4.2 支付方式与期限 (6)4.2.1 支付方式 (6)4.2.2 支付期限 (6)4.3 结算注意事项 (6)第五章异议处理与投诉 (7)5.1 异议处理流程 (7)5.2 异议解决途径 (7)5.3 投诉与监督 (7)第六章理赔服务质量管理 (8)6.1 服务质量标准 (8)6.1.1 定义与目的 (8)6.1.2 标准内容 (8)6.2 服务质量监测 (8)6.2.1 监测方式 (8)6.2.2 监测指标 (8)6.3 改进措施与反馈 (9)6.3.1 改进措施 (9)6.3.2 反馈机制 (9)第七章客户关系管理 (9)7.1 客户沟通与服务 (9)7.1.1 沟通渠道的建立与优化 (9)7.1.2 沟通技巧与规范 (9)7.1.3 服务质量提升 (10)7.2 客户满意度调查 (10)7.2.1 调查方法 (10)7.2.2 调查内容 (10)7.2.3 调查频率 (10)7.2.4 调查结果分析与应用 (10)7.3 客户关系维护 (10)7.3.1 客户关怀 (11)7.3.2 客户回馈 (11)7.3.3 客户投诉处理 (11)7.3.4 客户关系管理平台 (11)7.3.5 定期回访 (11)第八章理赔风险控制 (11)8.1 风险识别与评估 (11)8.1.1 风险识别 (11)8.1.2 风险评估 (11)8.2 风险防范措施 (12)8.2.1 完善理赔制度 (12)8.2.2 加强信息管理 (12)8.2.3 提高理赔人员素质 (12)8.3 风险应对策略 (12)8.3.1 制定风险应对方案 (12)8.3.2 加强风险监测与预警 (12)8.3.3 完善风险管理体系 (12)第九章理赔服务创新与发展 (13)9.1 理赔服务创新趋势 (13)9.2 技术应用与优化 (13)9.3 未来发展展望 (13)第十章理赔服务法律法规与合规 (14)10.1 法律法规概述 (14)10.1.1 保险业理赔服务法律法规体系 (14)10.1.2 保险业理赔服务法律法规的主要内容 (14)10.2 合规要求与监管 (14)10.2.1 合规要求 (14)10.2.2 监管措施 (15)10.3 法律风险防范 (15)10.3.1 法律风险识别 (15)10.3.2 法律风险防范措施 (15)第一章理赔服务概述1.1 理赔服务定义理赔服务，是指保险公司在保险合同约定的范围内，对被保险人或受益人在发生保险后提出的赔偿请求进行审核、处理和支付赔款的过程。
车险理赔操作手册(核赔篇)2017版
部资料请勿外传车险理赔操作手册（理算核赔支付篇）2017版编者：黄菊秀理赔事业部二○一六年十二月目录公司十项服务承诺 (1)理赔人员十项禁令 (4)单证收集 (6)理算 (20)核赔 (38)归档 (48)公司十项服务承诺中国保险，将秉承“诚信为先，稳健经营，价值至上，服务社会”的经营理念，弘扬“简单、高效、务实、合规”的企业文化，贯彻“以客户为中心”的服务理念，以良好的信誉向社会和广大客户提供高品质的保险服务。
为进一步提升客户服务质量，保护保险消费者权益，中国保险向社会和广大客户重做出如下承诺：一、365天×24小时专线畅通无忧。
95590全国统一服务专线，全天候提供报案、咨询、投诉、承保理赔信息查询和客户回访等服务。
二、365天×24小时查勘。
接到报案后10分钟与客户联系，在约定的时间查勘。
需现场查勘的车险案件，市区30分钟、郊区60分钟到达现场。
因特殊情况延误的，将提前联系客户说明情况。
三、365天×8小时定损。
定损时严格遵循客观、公正、合理原则，不强制指定修理厂或零配件供应商。
如客户需要，可以推荐二级及以上资质良好的修理厂。
四、10万元以下车险案件1个工作日赔付。
对保险责任明确、索赔材料齐全的10万元以下的车险赔案，与客户达成赔偿协议后，1个工作日付款。
五、车险小额案件快赔。
对保险责任明确的5000元（含）以下车险小额非人伤赔案，可以现场定损或采取微信自助查勘，远程定损；现场收集索赔材料，限时赔付；上门递交索赔材料的，如保险责任明确、索赔材料齐全，30分钟付款。
六、车险免上门交单。
对于符合条件的1万元（含）以下车险非人伤赔案，在查勘定损时现场收集索赔材料；客户现场不能提供的，可以通过网络、微信、邮寄等方式提交；也可以根据客户需求，安排上门收单服务；索赔材料不齐全的一次性通知客户补充提供。
七、人伤温情关怀。
提供小额人伤现场调解、住院伤员定期探视、伤残鉴定陪同、医疗救援指导、人伤理赔及诉讼调解专业建议和咨询等服务；对案件事实清楚、损失金额基本确定的，可根据客户需求提前赔付。
车险人伤案件调解处理的流程及实务
车险人伤案件调解处理的流程及实务下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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车险理赔操作手册 (人伤查勘部分)
（六）理赔部核赔人、人伤核损人员职责 车险理赔部核赔人及人伤核损人员对全辖的人伤调查人员有监督、
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10、核对出险人员相关信息，核验预估损失金额； 11、下发索赔单证，指导客户填写相关单证，并告知保户理赔程序； 12、对客户提供的预付或垫付手续进行审核，并及时上报； 13、对可能发生纠纷的案件进行全程跟踪，并参与调解、诉讼； 14、对资料提供完整后的死亡案件根据被保险人索赔项目缮制损失 清单； 15、对经调查审核不符合保险范围的索赔项目及报损金额，当场告 知被保险人； 16、如对调查审核中有重大疑点不能确定的及时上报主管核赔人； 17、拍摄或扫描清晰的损失证明，按要求上传系统； 18、整合未决赔案，按规定时限提交。
调查人员直接处理。要求查清事故责任、当事人情况、就诊医院、治 疗及用药情况，严格按交强险条例和条款规定执行。必要时可请相关 人员协助处理。尤其是垫付案件，需要查清被追偿人及其可执行财产 的情况，必要时需向有关部门申请，采取有关措施保全财产。凡涉及 此种情况，应在主管核赔人的有效授权下进行。
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（五）各分公司所属三、四级机构发生的人伤案件的调查规定 1、各分公司所属三、四级机构发生的人伤案件查勘责任在分公司。
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5、 及时追踪案件处理，在取得赔案新信息时，立即上报调整准备 金。
6、 涉及人员伤亡案件的事故调查，参照理赔查勘的规定执行。
二、流程要求
（一）轻微人伤事故（非住院）： 可由查勘定损员进行人伤查勘。查勘员接到派工后，需了解伤者姓 名、性别、年龄、就诊医院、伤情程度、既往病史、就医用药情况、 发生费用及预计费用。告知客户及伤者索赔程序及所需单证。在人 伤调查报告中予以说明并按要求录入系统。 1、轻微伤人伤案件技术操作要点 （1）核实出险时间、地点、原因、事故责任、赔偿责任划分。 ①掌握伤者伤情、就诊医院、医疗费用信息、是否休假、是否还需
车险人伤理赔实务操作手册
调度派工：一、二级调度在接到待处理人伤调度任务时，对现场案件需直接调度查勘岗（恢复查勘岗位的本来工作范围）或者人伤调查责任人进行现场查勘或者复勘（标的无损、单纯存在人伤等）。
首次调查：调查责任人或查勘岗需对现场人伤查勘任务按照人伤现场查勘规程进行现场查勘，对于需要复勘现场的需按人伤复勘工作规程进行现场复勘。需重点实现恢复实现查勘（调查）岗位工作的职责范围，解决长期以来沿袭的查勘调查岗人员仅对车物查勘调查工作的限定性和局限性。
① 负责人伤核损的队伍建设。
② 负责制定本地区的差异化人伤核损标准。
③ 负责人伤核损的考核和通报。
④ 负责权限内的人伤核损工作和业务指导。
⑤ 负责组织人伤核损业务的培训工作
一、总体工作思路和机制
车险人伤理赔工作的基本思路是，以过程管控为主线，以专业审核为重点，通过集中管理和流程作业，实现理赔调查与案件审核、核损集中与服务前移的有机结合，在合理把握案件真实性和费用准确性的基础上，为客户提供人性化服务。在这一总体思路下，通过落实人伤调查责任，充分调动理赔整体力量，形成从人伤查勘、人伤调查、人伤核损到诉讼核赔等全面覆盖的流程作业机制；通过集中化建设改变人伤核损力量分散，单兵作战的局面，集中专业人伤核损力量，形成对人伤案件的分级集中核损机制；通过加强对人伤理赔工作专业条线的指导和管理，逐步建立起人伤工作的条线考核体系，形成以绩效考核为核心的垂直管理机制。
3、人伤理赔岗位职责
⑴ 运营中心：
① 负责制定人伤案件核损的工作标准和工作流程。
② 负责收集整理人身伤害补偿标准和相关法律法规，为人伤案件理赔提供政策依据。
人伤理赔实务
人伤理赔实务-人伤查勘/调查流程（一）、报案及调度安排1、接报案人员在接到报案后，按照要求完整填写理赔系统中规定的登记要素，并迅速完成出险信息查询工作。
2、在完成登记工作后，及时通知调度统一安排查勘人员予以查勘，视案情决定是否提前介入处理，对于有人员住院治疗的案件，均应要求赴医院查勘。
3、对于属于强制三责险范围内需支付抢救费的，应缮制强制三责险抢救费用支付申请报告。
4、人伤调查员在接到调度后，赶赴事故现场或就诊医院进行查勘，并告知被保险人有关索赔事宜和处理依据。
（二）查勘/调查工作流程：1、查勘前准备工作流程（1）人伤案件调查员接到人伤案件调度通知后，及时电话与被保险人联系，了解伤者姓名、人数、所住医院、科室、并做相应的记录。
根据伤者所住医院的区域分别归类，以便安排好案件查勘的行程，提高工作效率。
（2）核实出险情况，了解伤员受伤情况以及就诊医院、所属险种和相应的保险限额，以便进一步调查。
认真审核出险车辆信息表及报案记录，了解事故类型、出险经过、伤亡情况，核对承保信息、投保要素，识别风险点，并在查勘过程中重点调查。
（3）填写《车险人伤案件跟踪报告》及理赔系统中要求的其他单证资料。
（4）准备好查勘用相关资料，包括介绍信和数码相机等设备。
2、展开查勘/调查流程（1）对于伤情较轻未住院治疗的人员，通过电话或面谈向当事人进行了解，并将了解情况记载在人伤案件跟踪报告中。
（2）对于伤情较重、住院治疗的人员，应当及时向当事人了解受伤人员情况，记录收治医院、科室。
对于非急救伤者，在受理报案的两天内赴医院向当事人进行了解，了解伤者伤情、医疗用药、治疗项目、治疗进程等。
对超出范围的医疗项目和费用，应及时与院方及经治医师沟通；对于处于急救状况的伤者，可在其急救结束后及时前往调查。
通过与医院方的沟通，全面了解伤情，包括创伤部位、程度以及并发或原有病症。
向经治医师了解已经或即将进行的重大手术项目和贵重药品名称、医疗器材的产地和档次等，陈述保险理赔范围和标准，如有可能，与医院共同制定治疗方案和用药范围。
保险公司理赔服务手册
保险公司理赔服务手册第一章理赔服务总览 (3)1.1 理赔服务宗旨 (3)1.2 理赔服务流程 (3)1.2.1 报案 (3)1.2.2 受理 (3)1.2.3 资料收集 (4)1.2.4 审核理赔 (4)1.2.5 赔付 (4)1.2.6 资料归档 (4)1.2.7 客户回访 (4)第二章理赔申请 (4)2.1 理赔申请条件 (4)2.1.1 保险合同有效 (4)2.1.2 保险发生 (4)2.1.3 保险发生在保险期间内 (4)2.1.4 保险导致的损失 (4)2.2 理赔申请材料 (5)2.2.1 理赔申请书 (5)2.2.2 申请人身份证明 (5)2.2.3 保险合同 (5)2.2.4 保险证明 (5)2.2.5 损失证明 (5)2.2.6 其他相关材料 (5)2.3 理赔申请流程 (5)2.3.1 提交理赔申请 (5)2.3.2 保险公司审核 (5)2.3.3 理赔核算 (5)2.3.4 通知理赔结果 (5)2.3.5 支付理赔款项 (6)2.3.6 理赔资料归档 (6)第三章理赔审核 (6)3.1 审核标准与依据 (6)3.2 审核流程与时间 (6)3.3 审核结果通知 (6)第四章理赔支付 (7)4.1 支付方式 (7)4.2 支付流程 (7)4.3 支付时间 (7)第五章理赔纠纷处理 (7)5.1 纠纷处理原则 (7)5.2 纠纷处理流程 (8)第六章理赔服务承诺 (8)6.1 服务承诺内容 (8)6.1.1 理赔时效承诺 (9)6.1.2 理赔材料承诺 (9)6.1.3 理赔流程透明承诺 (9)6.1.4 服务态度承诺 (9)6.2 承诺履行监督 (9)6.2.1 内部监督 (9)6.2.2 客户监督 (9)6.2.3 社会监督 (9)6.3 客户权益保障 (9)6.3.1 完善理赔制度 (9)6.3.2 提供专业理赔人员 (10)6.3.3 建立理赔争议处理机制 (10)6.3.4 保障客户隐私 (10)第七章理赔服务渠道 (10)7.1 实体渠道 (10)7.1.1 概述 (10)7.1.2 服务内容 (10)7.1.3 服务优势 (10)7.2 网络渠道 (10)7.2.1 概述 (10)7.2.2 服务内容 (11)7.2.3 服务优势 (11)7.3 电话渠道 (11)7.3.1 概述 (11)7.3.2 服务内容 (11)7.3.3 服务优势 (11)第八章理赔服务改进 (12)8.1 改进措施 (12)8.1.1 优化理赔流程 (12)8.1.2 提升服务质量 (12)8.1.3 加强风险管控 (12)8.2 改进效果评估 (12)8.2.1 理赔效率评估 (12)8.2.2 服务质量评估 (12)8.2.3 风险管控评估 (13)8.3 持续改进 (13)第九章客户满意度调查与反馈 (13)9.1 满意度调查方法 (13)9.2 调查结果分析 (13)9.3 反馈与改进 (14)第十章理赔服务政策与法规 (14)10.1.1 保险法相关规定 (14)10.1.2 理赔服务国家标准 (14)10.1.3 理赔服务监管政策 (14)10.2 行业法规 (15)10.2.1 保险公司管理规定 (15)10.2.2 保险业务管理规定 (15)10.2.3 保险消费者权益保护规定 (15)10.3 公司内部规定 (15)10.3.1 理赔服务流程 (15)10.3.2 理赔服务时效 (15)10.3.3 理赔服务标准 (15)10.3.4 理赔服务培训 (15)10.3.5 理赔服务监督与考核 (15)第一章理赔服务总览1.1 理赔服务宗旨作为保险公司，我们始终秉承以下理赔服务宗旨，为客户提供高效、公正、便捷的理赔服务：（1）以人为本，关爱客户。
PICC车险人伤案件操作流程和理赔实务ppt课件
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车险人伤案件跟踪流程
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95518调度 是否人伤
现场查勘
是
人伤跟踪
是否小额
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小额人伤快处 模块
是否调解 否
人伤跟踪
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是 人伤调解模块
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车险小额人伤案件快速处理流程
车险查勘
人伤案件 现场查勘
20cm² 20cm²
精选版课件ppt
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车险小额人伤案件快速处理流程
无门诊检 查或治疗
未发生医疗费用
500元以内
无明显损伤体征， 仅口述损伤部位不适
1000元以内
有损伤体征，但损伤 轻微，如划伤在10cm 以下，淤血、擦伤和
挫伤在20cm²以下
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车险人伤理赔技能培训
总原则
理赔材料是否齐全？ 人伤案件索赔时需要提供的材料： 病历原件 原始发票 特殊器械检查报告 诊断证明 休息、护理证明 一般情况下诊断证明书 已经注明休息及护理情况
交通事故认定书及调解书
工资证明
其它 （如保险单、身份证、行驶证来自驾驶证等） 伤残鉴定书
交通费用票据
门诊治疗的要求提供门诊病历，住院治疗的要求提供出院记录；当在审核过程中发现有重大疑问的，可要求提供入院记录、手术记录或亲赴医院调查真实情况。
D
《关于印发江苏省基本医疗保险诊疗项目、服务设施范围和支付标准的通知》
E
《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录库》
参考依据
车险人伤案件医疗核损项目参考
项目
扣除比列
甲类药品
0
乙类药品
10％
丙类（医保外）
100％
特殊检查如CT、MRI、彩超等
20％
免疫类项目：乙型肝炎，E抗原，E抗体；C反蛋 白，补体，免疫蛋白的测定，梅毒血清学检查， CEA、AFP、HIV检测等
入院诊断、出院诊断 是否与交通事故所致的损伤相符；
治疗经过 了解检查、治疗措施，有无合并症、并发症，有无旧病兼治。
审核要点：
住院病历
住 院 病 历 样 本
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四、门诊费用的审核
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人伤案件相关费用核定标准
TITLE
演讲人姓名
序 言 保险市场的竞争，归根到底是服务的竞争。评价一个保险公司服务水平的重要指标就是理赔。车险案件里较为复杂也较容易引起理赔纠纷的就是人伤案件。因此，提高公司的人伤理赔服务质量及专业水平，可以提高整体理赔服务质量。
PICC车险人伤案件操作流程和理赔实务
报案
95518调度 人伤 反馈
否
是否人伤
查勘
是
人伤跟踪
做人民满意的保险公司
第4页
车险人伤案件跟踪流程
• 人伤现场查勘
• • 所有人伤案件原则上都 应派现场查勘； 查勘员电话安抚慰问， 确认事故情况，判断处 理方式； 标的车和相关人员仍在 现场的，应赴第一现场 ；没有第一现场条件的 ，应付第二现场；
人伤跟踪
否
是否成功 是 签订协议 是 查勘员录 入协议结果
做人民满意的保险公司
医疗审核 核赔通过
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车险小额人伤案件快速处理流程
• 适用范围：
• 事故责任明确； • 双方愿意调解； • 伤者损伤轻微。
做人民满意的保险公司
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车险小额人伤案件快速处理流程
• 适合快速处理条件的车险小额人伤案件特点：
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车险小额人伤案件快速处理流程
• 小额人伤已发生医疗费 的快速处理标准
• • • • 200元以内 检查报告无阳性体征，病 历无后续治疗或休息等医 嘱； 1000元以内 检查报告有阳性体征或病 历有伤情描述，且有明确 需要后续治疗或全休7天 以下等医嘱； 2000元以内 检查报告有阳性体征或病 历有伤情描述，且有明确 需要微手术、住院观察或 全休7天以上等医嘱。
做人民满意的保险公司
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车险人伤案件跟踪流程
• 人伤跟踪-人伤调查
• 开展人伤调查的范围： • 对社会影响大、涉及死亡伤残、涉 嫌除外责任或其它有调查必要的案 件进行人伤调查。 • 人伤调查内容： • 事故基本情况调查； • 伤者基本情况调查； • 死者基本情况调查； • 损伤治疗情况调查； • 被扶养人情况调查； • 事故处理情况调查。 做人民满意的保险公司
保险理赔sop手册
保险理赔sop手册一、保险理赔流程总述保险理赔是指当被保险人因遭受意外伤害、疾病、死亡或财产损失时，保险公司在审核相关证明和资料后，按照保险合同的约定给予被保险人或受益人相应的经济赔偿或保险金的过程。
整个理赔流程应遵循“公平、公正、高效”的原则，确保客户权益得到最大程度的保障。
二、理赔报案与接案1.当客户遇到保险事故时，应及时向保险公司报案，并提供事故发生的简要情况。
2.保险公司客服人员接案后，应详细记录事故相关信息，并及时转交给理赔人员。
3.理赔人员收到报案信息后，应主动与客户联系，了解事故详情，为客户提供必要的理赔指导。
三、理赔资料审核1.理赔人员应向客户索取以下资料：保险合同、理赔申请书、事故证明、医疗费用发票等。
2.对客户提供的相关资料进行真实性、完整性和有效性审核。
3.对资料不全或不符合要求的，及时通知客户补充完善。
四、现场查勘与定损1.对于需要现场查勘的事故，理赔人员应及时到达现场，了解事故情况，核实损失情况。
2.对事故现场进行拍照、录像等取证工作，并收集相关证明材料。
3.根据现场实际情况和保险合同约定，确定损失金额和赔偿标准。
五、理赔金额计算1.根据审核的资料和现场查勘情况，计算理赔金额。
2.如果有免赔额或按比例赔偿的规定，应在计算时予以扣除。
3.对于涉及多方责任的交通事故，应按照责任比例进行赔偿。
六、审核审批与结案1.理赔申请提交后，应对所有资料和金额进行复核，确保无误。
2.如果理赔申请符合条件，应及时支付赔偿金。
如果申请不符合条件，应向客户说明拒赔原因。
3.结案后，应及时将理赔资料归档。
保险公司理赔服务操作手册
保险公司理赔服务操作手册第一章理赔服务概述 (3)1.1 理赔服务定义 (3)1.2 理赔服务流程 (4)1.2.1 报案 (4)1.2.2 受理案件 (4)1.2.3 资料收集 (4)1.2.4 审核案件 (4)1.2.5 确定赔偿金额 (4)1.2.6 支付赔偿金 (4)1.2.7 案件归档 (4)1.3 理赔服务原则 (4)1.3.1 合法合规 (4)1.3.2 公平公正 (4)1.3.3 高效便捷 (4)1.3.4 诚信透明 (5)第二章理赔申请与资料准备 (5)2.1 理赔申请条件 (5)2.1.1 保险合同有效 (5)2.1.2 保险发生 (5)2.1.3 保险责任明确 (5)2.1.4 理赔申请时限 (5)2.2 理赔资料清单 (5)2.2.1 基本资料 (5)2.2.2 证明资料 (5)2.2.3 损失证明资料 (5)2.2.4 医疗费用证明资料 (6)2.2.5 其他相关资料 (6)2.3 理赔资料审核 (6)2.3.1 资料完整性审核 (6)2.3.2 资料真实性审核 (6)2.3.3 资料合规性审核 (6)2.3.4 资料一致性审核 (6)2.3.5 资料有效性审核 (6)第三章理赔审核与审批 (6)3.1 理赔审核流程 (6)3.1.1 理赔材料提交 (7)3.1.2 理赔材料审核 (7)3.1.3 理赔调查 (7)3.1.4 理赔审核结论 (7)3.2 理赔审批标准 (7)3.2.1 审批权限 (7)3.3 理赔审批时限 (7)3.3.1 初级审批时限 (8)3.3.2 中级审批时限 (8)3.3.3 高级审批时限 (8)第四章理赔款项支付 (8)4.1 理赔款项支付方式 (8)4.1.1 现金支付 (8)4.1.2 银行转账支付 (8)4.1.3 支票支付 (8)4.2 理赔款项支付时限 (8)4.2.1 理赔款项支付基本时限 (8)4.2.2 特殊情况下的理赔款项支付时限 (9)4.3 理赔款项支付注意事项 (9)4.3.1 保证支付对象的准确性 (9)4.3.2 保证支付金额的准确性 (9)4.3.3 保证支付方式的合规性 (9)4.3.4 保证支付凭证的完整性 (9)第五章理赔纠纷处理 (9)5.1 理赔纠纷分类 (9)5.1.1 理赔纠纷是指保险公司在理赔过程中与保险合同持有人或其他相关方因对保险条款理解不一致、理赔程序不明确、理赔结果不满意等原因产生的争议。
人伤跟踪核损实战手册[1]
![人伤跟踪核损实战手册[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/f49bb54ee518964bcf847c78.png)
跟踪报告不允许待客户索赔时补录入 ！
人伤案件处理全流程和要求
住院探视 跟踪方式：医院现场调查（去医院前抄录承保 信息和出险经过抄录至《跟踪记录》 信息和出险经过抄录至《跟踪记录》表头） 1、核对伤者信息：向医生及护士核对伤者 姓名、年龄、性别、床号。查询伤者目前帐 上的预缴款，已用款或欠款。如果护士站不 能查询伤者的医疗费用，可以在住院处查询 2、了解伤者基本信息包括：职业、工资、 单位性质、地点、电话（复勘项目）
人伤案件处理全流程和要求
9、理赔提醒： （1）适当告知伤者及其家属国家关于人伤赔付的范围和赔偿标准 （2）向客户阐述理赔流程，告知客户理赔时需提交的索赔资料，该伤 者理赔的范围和标准，尤其应提醒较大案件在调解前应向我司咨 询和确认，避免不必要损失 （3）对于可能涉及评残的，应通知客户在评残前告知我司，我司将派 专人陪同伤者与被保险人一起参与评残过程。否则对于伤残鉴定 结果我司不一定予以认可
3、伤者鉴定时，要求被保险人提前通知我司伤者的评残日期、评 残机构等相关情况，我司应尽量派专人陪同和跟踪评残过程，并 在系统查勘报告中作相关描述 4、跟踪鉴定结果：鉴定后一般二周内出鉴定报告，应及时电话跟 踪鉴定机构的鉴定结果，再次告知客户赔付范围和标准。发现疑 义的及时向鉴定机构反馈或要求复评，并通知客户督促伤者重 新鉴定 5、鉴定监督：对于“低残高评”“疑义伤残”应记录在案， 、鉴定监督：对于“低残高评”“疑义伤残” 如同一家鉴定机构多次出现类似问题，应向相关上级部门反馈
人伤案件处理全流程和要求
6、某些模糊诊断应请医生在诊断中明确，尤其有可能影响评 残的。如：多发性肋骨骨折，应说明具体几根肋骨骨折（有隐 匿性骨折要求复勘）；面部裂伤，应说明面部裂伤的面积或长 度（复勘项目）对于比较易出现疑义定残的案例，应尽量请 求医生在出院记录中明确写明出院时病人的详细体检情况，并 与鉴定检查结果比较，确定鉴定结论是否合理 7、拍照与取证：对伤者受伤部位（除面部挫裂伤外，可不拍 摄伤者面部及全貌图）、床头卡拍照存档，若伤者人不接受询 问或者拍照的，应拍摄床头卡照片或病房标志 8、对于阳性检查，如X片、CT、MRI等应拍摄检查报告及图 像照片（后期跟踪及评残等的原始材料必须拍照上传）。拍摄 方式：对光拍摄
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车险人伤理赔实务手册
序言
随着我国国民经济的快速发展和人民生活水平的不断提高，相关法律法规的不断完善和维权意识的加强，人身伤害赔偿在机动车辆保险赔款中所占的比重越来越大，人伤案件理赔的技术含量也越来越高，人伤理赔人员的工作难度也越来越大。
为规范人伤理赔操作流程，明确人伤事故的理赔标准，界定人伤理赔工作的范围和职责，总公司公估中心编撰了本书，作为人伤理赔人员的工具书，各级公司在今后的人伤理赔工作中应按照本书的内容进行实务处理。
XX财产保险股份有限公司公估中心
目录
第一章总则 (6)
一、制定人伤理赔管理规定的目的和宗旨 (6)
二、开展人伤理赔的工作内容
三、开展人伤理赔的方法和途径 (6)
四、人身损害案件的特点 (6)
第二章人伤理赔规定及处理流程 (7)
一、人伤理赔制度 (7)
二、人伤理赔流程图 (8)
三、人伤报案流程 (9)
四、人伤查勘/调查流程 (9)
五、人伤核损流程 (12)
六、人伤核赔流程 (12)
第三章人伤案件的调查取证要求 (13)
一、对保单要素的调查核实 (13)
二、对事故经过的调查核实 (13)
三、对伤亡情况的调查核实 (13)
四、对单证资料的调查核实审核的重点 (14)
五、调查取证的手段 (15)
第四章人伤案件中相关费用的核定 (15)
一、医疗费的审核 (16)
二、误工费的审核 (22)
三、护理费的审核 (24)
四、交通费的审核 (25)
五、住宿费的审核 (26)
六、住院伙食补助费的审核 (27)
七、必要的营养费的审核 (27)
八、被扶养人生活费的审核 (27)
九、残疾赔偿金的审核 (30)
十、残疾辅助器具费的审核 (34)
十一、丧葬费的审核 (35)
十二、死亡赔偿金的审核 (35)
第五章人伤案件核赔规定 (36)
一、核赔人在审核人伤赔案时，应遵循车险赔案审核的一般原则 (36)
二、人伤案件常见索赔单证审核应遵循的主要原则 (36)
三、人伤案件协商赔付的要求 (37)
四、常见人伤协商案件的处理 (37)
五、“双代案件”的人伤理赔要求 (38)
六、交强险医疗费审核操作指南 (38)
第六章人伤案件中常见问题解析 (40)
一、伤者方面 (40)
二、医疗单位方面 (41)
三、事故处理部门方面 (42)
四、被保险人或车主方面 (42)
五、保险公司方面 (43)
六、医疗费用逐年增高的原因 (43)
七、法律变化造成人伤事故补偿费用的大幅增加 (43)
第七章人伤事故中欺诈案件的识别 (43)
一、先出险后保险，篡改出险时间 (43)
二、利用各种手段，伪造相关单证 (44)
三、夸大病情，诈领赔款 (44)
四、张冠李戴，移花接木 (44)
第八章人伤案件处理的相关单证 (45)
一、机动车辆险人伤调查表 (46)
二、机动车辆险人伤案件代查勘调查委托书 (47)
三、机动车辆险人伤案件代查勘调查复函 (48)
四、机动车辆险人伤费用核定清单 (49)
五、保险车辆人员伤亡索赔须知 (50)
第九章人伤案件中相关法律法规摘要 (51)
一、《中华人民共和国民法通则》（摘要） (51)
二、中华人民共和国合同法（摘要） (51)
三、《中华人民共和国保险法》（摘要） (54)
四、《中华人民共和国道路交通安全法》（摘要） (54)
五、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》（摘要） (55)
六、《交通事故处理程序规定》（公安部令第70号）（摘要） (56)
七、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题
的解释》法释[2003]20号（摘要） (58)
八、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题
的解释》法释［2001］7号(摘要) (60)
九、《中华人民共和国民事诉讼法》(摘要) (61)
十、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉若干
问题的意见》法发（92）22号(摘要) (61)
十一、《中华人民共和国婚姻法》(摘要) (61)
十二、《中华人民共和国继承法》(摘要) (62)
十三、《关于劳动能力鉴定有关问题的通知》(劳社部发[2003]25号) (摘要) (62)
十四、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（法释[2001] 33号） (62)
十五、《交通事故受伤人员伤残评定》(G B18667－2002) (64)
十六、《人体损伤程度鉴定标准》 (80)
十七、《职工外伤、职业中毒医疗终结鉴定标准》 (89)
十八、《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》 (104)
十九、《城镇职工基本医疗保险制度》国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 (121)
二十、《国家基本医疗保险诊疗项目范围》和《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和
支付标准的见》 (123)
二十一、机动车交通事故责任强制保险条款说明 (133)
二十二、机动车交通事故责任强制保险理赔实务 (141)
二十三、机动车商业保险行业基本条款（A款） (149)。