中国缺血性卒中IA二级预防指南ppt课件
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缺血性卒中二级预防(提高篇)PPT课件
实践经验总结
实践经验一
缺血性卒中二级预防需要综合考虑医院和社区的资源，建立多学 科协作机制，共同推进预防工作。
实践经验二
个性化治疗是缺血性卒中二级预防的关键，需要根据患者的具体情 况制定治疗方案，以提高治疗效果。
实践经验三
加强患者教育是缺血性卒中二级预防的重要环节，通过提高患者对 疾病的认知和自我管理能力，降低复发风险。
二级预防是指对已经发生过一次或多次缺血性卒中的患者采取一系列措施，以降低 其复发风险和改善预后。
提高缺血性卒中二级预防的认知和实践水平，对于降低复发风险、改善患者预后和 生活质量具有重要意义。
目的与意义
提高医护人员对缺血性卒中二级 预防的认知和实践水平，规范诊
疗行为。
促进患者及家属对缺血性卒中二 级预防的认知和重视程度，提高
06 缺血性卒中二级预防的未 来展望
新技术新方法的探索与应用
1 2 3
新型影像技术
利用高分辨率磁共振成像（MRI）和功能磁共振 成像（fMRI）技术，更早更准确地识别脑缺血病 灶，为早期干预提供依据。
新型药物研发
研究开发针对缺血性卒中病理机制的新型药物， 如抗血小板聚集、抗凝、溶栓等药物，提高治疗 效果。
03
为全民建立健康档案，记录个人的健康状况和危险因素，便于
及时发现并干预。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
抗凝治疗
对于特定患者，如房颤患者， 可考虑使用华法林等抗凝药物
，降低卒中风险。
戒烟限酒
鼓励患者戒烟、限制饮酒，保 持良好的生活习惯。
二级预防的难点与挑战
长期依从性差
部分患者可能因各种原因无法长 期坚持二级预防措施，导致预防
缺血性卒中二级预防PPT课件
缺血性卒中二级预防
脑血管病是中国第一位死亡原因
脑卒中——不断增加的人群
我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150万-200万新发脑卒中患者， 年发病率（116-219）/10万人口
脑卒中—个人不幸，家庭灾难、社会的巨大负担
脑卒中在中国
个人不幸，家庭灾难、社会的巨大负担
平均每12秒，就有一人 中风 平均每21秒，有一中风 患者死亡 我国脑卒中发病率世界 第二，中国脑卒中发病 率为250／10万，仅次 于前苏联西伯利亚地区 （为300／10万），居 世界第二位；
口服避孕药物、无症状性颈动脉狭窄、
TOAST病因分型 有助于选择个性化的二级预防措施
缺血性卒中（诊治三重奏）
高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症
危险因素
控制危险因素大动脉粥Fra bibliotek硬化心源性
小动脉闭塞
其他病因
病因不明
病因
载体动脉 堵塞穿支
动脉到动脉 栓塞
针对病因治疗
低灌注/ 栓子清除下降
混合型
10
脑卒中危险因素
1、高血压 2、血脂异常 3、糖尿病 4、TIA 5、高同型半胱氨酸血症 6、吸烟、酗酒等
1、年龄 2、性别 3、家族史 4、遗传因素等
11
我国高血压控制情况更是不容乐观
100% 80% 60% 40% 20%
1991年 2004年
提高对降压达标的重视程度， 迫在眉睫！
26.6% 30.2% 12.2% 24.7% 6.1%
7、高同型半胱氨酸血症：是动脉粥样硬化、 缺血性卒中的独立危险因素
高危人群
高血压：是最要的脑卒中危险因素，血压
高低与发病风险呈正相关
脑血管病是中国第一位死亡原因
脑卒中——不断增加的人群
我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150万-200万新发脑卒中患者， 年发病率（116-219）/10万人口
脑卒中—个人不幸，家庭灾难、社会的巨大负担
脑卒中在中国
个人不幸，家庭灾难、社会的巨大负担
平均每12秒，就有一人 中风 平均每21秒，有一中风 患者死亡 我国脑卒中发病率世界 第二，中国脑卒中发病 率为250／10万，仅次 于前苏联西伯利亚地区 （为300／10万），居 世界第二位；
口服避孕药物、无症状性颈动脉狭窄、
TOAST病因分型 有助于选择个性化的二级预防措施
缺血性卒中（诊治三重奏）
高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症
危险因素
控制危险因素大动脉粥Fra bibliotek硬化心源性
小动脉闭塞
其他病因
病因不明
病因
载体动脉 堵塞穿支
动脉到动脉 栓塞
针对病因治疗
低灌注/ 栓子清除下降
混合型
10
脑卒中危险因素
1、高血压 2、血脂异常 3、糖尿病 4、TIA 5、高同型半胱氨酸血症 6、吸烟、酗酒等
1、年龄 2、性别 3、家族史 4、遗传因素等
11
我国高血压控制情况更是不容乐观
100% 80% 60% 40% 20%
1991年 2004年
提高对降压达标的重视程度， 迫在眉睫！
26.6% 30.2% 12.2% 24.7% 6.1%
7、高同型半胱氨酸血症：是动脉粥样硬化、 缺血性卒中的独立危险因素
高危人群
高血压：是最要的脑卒中危险因素，血压
高低与发病风险呈正相关
中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022PPT课件
发病机制
缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的发病机制复杂，包括血管 壁病变、血液成分改变、血流动力学异常等多个方面。其中 ，动脉粥样硬化是主要的血管病变类型，易导致血管狭窄或 闭塞。
临床表现和诊断
临床表现
缺血性卒中的症状因缺血部位和程度而异，常见症状包括头痛、头晕、恶心、呕吐、偏瘫、失语、视力障碍等。 短暂性脑缺血发作的症状类似，但通常较轻且短暂，不超过24小时。
氯吡格雷
对于阿司匹林不耐受或无效的患者，可考虑使用氯吡 格雷。
双联抗血小板治疗
在特定情况下，如急性冠脉综合征等，可考虑使用阿 司匹林联合氯吡格雷进行双联抗血小板治疗。
抗凝治疗
华法林
对于伴有心房颤动等心脏疾病的缺血 性卒中患者，推荐使用华法林进行抗 凝治疗。
新型口服抗凝药物
如达比加群、利伐沙班等，可作为华 法林的替代药物，用于特定患者的抗 凝治疗。
由神经科、心血管科、内分泌科、影像科 等多学科专家组成指南制定小组，确保指 南的全面性和科学性。
系统回顾国内外相关文献，对缺血性卒中 和TIA二级预防的研究进行证据评价，为指 南制定提供科学依据。
推荐意见形成
指南更新与修订
基于证据评价结果，结合中国实际情况和 专家经验，形成针对缺血性卒中和TIA二级 预防的推荐意见。
糖尿病患者
血糖控制
积极控制血糖水平，减少血糖波动，以降低缺血性卒中复发风险。
药物治疗
在控制血糖的基础上，根据个体情况选择合适的抗血小板药物、降 脂药物等进行二级预防。
饮食与运动治疗
制定合理的饮食计划，控制总热量摄入，增加蔬菜、水果等富含纤 维的食物摄入。适量进行有氧运动，如散步、太极拳等。
高血压患者
女性
风险评估
缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的发病机制复杂，包括血管 壁病变、血液成分改变、血流动力学异常等多个方面。其中 ，动脉粥样硬化是主要的血管病变类型，易导致血管狭窄或 闭塞。
临床表现和诊断
临床表现
缺血性卒中的症状因缺血部位和程度而异，常见症状包括头痛、头晕、恶心、呕吐、偏瘫、失语、视力障碍等。 短暂性脑缺血发作的症状类似，但通常较轻且短暂，不超过24小时。
氯吡格雷
对于阿司匹林不耐受或无效的患者，可考虑使用氯吡 格雷。
双联抗血小板治疗
在特定情况下，如急性冠脉综合征等，可考虑使用阿 司匹林联合氯吡格雷进行双联抗血小板治疗。
抗凝治疗
华法林
对于伴有心房颤动等心脏疾病的缺血 性卒中患者，推荐使用华法林进行抗 凝治疗。
新型口服抗凝药物
如达比加群、利伐沙班等，可作为华 法林的替代药物，用于特定患者的抗 凝治疗。
由神经科、心血管科、内分泌科、影像科 等多学科专家组成指南制定小组，确保指 南的全面性和科学性。
系统回顾国内外相关文献，对缺血性卒中 和TIA二级预防的研究进行证据评价，为指 南制定提供科学依据。
推荐意见形成
指南更新与修订
基于证据评价结果，结合中国实际情况和 专家经验，形成针对缺血性卒中和TIA二级 预防的推荐意见。
糖尿病患者
血糖控制
积极控制血糖水平，减少血糖波动，以降低缺血性卒中复发风险。
药物治疗
在控制血糖的基础上，根据个体情况选择合适的抗血小板药物、降 脂药物等进行二级预防。
饮食与运动治疗
制定合理的饮食计划，控制总热量摄入，增加蔬菜、水果等富含纤 维的食物摄入。适量进行有氧运动，如散步、太极拳等。
高血压患者
女性
风险评估
中国缺血性卒中二级预防指南解读 ppt课件
Lancet Neurol 2019;6:961969
2019年CHANCE研究
研究设计：一项多中心（中国的114家中心）、随机、双盲、安慰剂对照试验 纳入人群：发病在24h内的高危TIA患者（ABCD2 ≥4）和轻型卒中患者（NIHSS≤3
） 研究终点：主要终点——90天卒中事件（缺血或出血性）；
主要终点：90天卒中再发风险
安全性终点：出血风险
90天卒中再发风险
绝对风险度降低 -3.8%； 95%CI: 9.4-1.9% P=0.19
风险差异[95%CI] P值
颅内出血 1% [-0.4 to 2.4] 0.5
颅外出血 重度 0.5% [-0.5 to 1.5] 1.0 中度 1% [-0.4 to 2.4] 0.5 轻度 0.5% [-0.5 to 1.5] 1.0
强化内科治疗组主要终点事件发生率显著低于支架置入组， 且大出血发生率显著更低
主要终点事件
大出血事件
药物治疗组 支架置入组
P=0.0009
主要终点事件累积发生率（%） 任何大出血事件发生率
随访时间（月） 主要终点：入组30天内卒中或死亡、血运重建后30天内卒中或死亡、31天至随访结束的缺血性卒中
Lancet. 2019;;383(9914):333-41.
基于CHANCE研究证据，2019版指南新增推荐建议
2019指南推荐意见： 发病在24h内，具有卒中高复发风险
(ABCD2评分≥4分)的急性非心源性TIA或轻 型缺血性卒中患者(NIHSS评分≤3分)，应尽 早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d （ I,A），但应严密观察出血风险。
● 中华神经科杂志 2019;48(4):258-273
基于SAMMPRIS 研究证据，2019版指南新增推荐建议
2019年CHANCE研究
研究设计：一项多中心（中国的114家中心）、随机、双盲、安慰剂对照试验 纳入人群：发病在24h内的高危TIA患者（ABCD2 ≥4）和轻型卒中患者（NIHSS≤3
） 研究终点：主要终点——90天卒中事件（缺血或出血性）；
主要终点：90天卒中再发风险
安全性终点：出血风险
90天卒中再发风险
绝对风险度降低 -3.8%； 95%CI: 9.4-1.9% P=0.19
风险差异[95%CI] P值
颅内出血 1% [-0.4 to 2.4] 0.5
颅外出血 重度 0.5% [-0.5 to 1.5] 1.0 中度 1% [-0.4 to 2.4] 0.5 轻度 0.5% [-0.5 to 1.5] 1.0
强化内科治疗组主要终点事件发生率显著低于支架置入组， 且大出血发生率显著更低
主要终点事件
大出血事件
药物治疗组 支架置入组
P=0.0009
主要终点事件累积发生率（%） 任何大出血事件发生率
随访时间（月） 主要终点：入组30天内卒中或死亡、血运重建后30天内卒中或死亡、31天至随访结束的缺血性卒中
Lancet. 2019;;383(9914):333-41.
基于CHANCE研究证据，2019版指南新增推荐建议
2019指南推荐意见： 发病在24h内，具有卒中高复发风险
(ABCD2评分≥4分)的急性非心源性TIA或轻 型缺血性卒中患者(NIHSS评分≤3分)，应尽 早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d （ I,A），但应严密观察出血风险。
● 中华神经科杂志 2019;48(4):258-273
基于SAMMPRIS 研究证据，2019版指南新增推荐建议
中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022PPT课件
05
缺血性卒中/TIA二级预防的 实施与监测
实施策略
风险评估
对缺血性卒中/TIA患者进行全面 的风险评估，包括血管、心脏、 代谢、生活方式等方面，以确定 个性化的预防策略。
药物治疗
根据患者的具体情况，选择合适 的抗血小板药物、降脂药物、降 压药物等，以降低复发风险。
非药物治疗
通过改善生活方式、控制危险因 素（如吸烟、饮酒、肥胖等）、 进行康复训练等非药物治疗手段 ，提高患者的健康水平。
展其适应症范围是未来需要解决的问题。
推动中国缺血性卒中/TIA二级预防的实践与创新
加强指南的宣传与推广
通过学术会议、培训班等多种形式，加强对指南的宣传和推广，提高临床医生对指南的 认知和遵循程度。
开展多中心临床研究
通过多中心临床研究，进一步验证指南推荐的治疗措施的有效性和安全性，为临床实践 提供更有力的证据支持。
高血压
高血压是缺血性卒中/TIA的主要危险因素之一，有效控制血压可降低复发风险。
03
缺血性卒中/TIA的二级预防 策略
药物治疗
抗血小板治疗
对于非心源性缺血性卒中/TIA患者，推荐使用单一抗血小板药物 治疗，如阿司匹林、氯吡格雷等，以降低卒中复发风险。
抗凝治疗
对于心源性缺血性卒中/TIA患者，推荐使用抗凝药物治疗，如华法 林、达比加群等，以预防心脏内血栓形成和卒中复发。
实。
06
研究与展望
当前研究热点与进展
危险因素控制
高血压、糖尿病、高血 脂等危险因素的有效控 制是预防缺血性卒中和 短暂性脑缺血发作（ TIA）的重要措施。
抗血小板治疗
对于非心源性缺血性卒 中和TIA患者，抗血小 板治疗是降低复发风险 的主要手段。
缺血性卒中的二级预防PPT【72页】
IA
危险因素控制
中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154－160
最新
IA
Hunt, S.C. et al., in: Atherosclerosis and Coronary Heart Disease, p. 209-35
21
缺血性卒中的病因：心源性
大面积脑梗死或多发梗死，符合栓塞病灶特点有高危或低危心源性栓塞的心脏病变不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞
缺血性卒中的病因：小/微血管病变
与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；直径小于15mm有至少一个以上卒中危险因素；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据；该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50%或<50%但有易损斑块证据） 。
诊 断
急性起病
局灶性神经功能缺损
症状和体征持续数小时以上
脑CT或MRI排除脑出血和其他病变
脑CT或Байду номын сангаасRI有责任梗死病灶
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
靶向: 有危险因素但没有卒中的人群。筛选脑血管病的高危个体，对未发病者提供相关危险因素的防治措施。
靶向:卒中病人。有过一次急性卒中事件包括TIA，脑梗死等,防止再次发生卒中所采取的防治措施。
2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐意见
对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50～325 mg/d)都可以做为首选药物有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林
危险因素控制
中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154－160
最新
IA
Hunt, S.C. et al., in: Atherosclerosis and Coronary Heart Disease, p. 209-35
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缺血性卒中的病因：心源性
大面积脑梗死或多发梗死，符合栓塞病灶特点有高危或低危心源性栓塞的心脏病变不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞
缺血性卒中的病因：小/微血管病变
与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；直径小于15mm有至少一个以上卒中危险因素；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据；该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50%或<50%但有易损斑块证据） 。
诊 断
急性起病
局灶性神经功能缺损
症状和体征持续数小时以上
脑CT或MRI排除脑出血和其他病变
脑CT或Байду номын сангаасRI有责任梗死病灶
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
靶向: 有危险因素但没有卒中的人群。筛选脑血管病的高危个体，对未发病者提供相关危险因素的防治措施。
靶向:卒中病人。有过一次急性卒中事件包括TIA，脑梗死等,防止再次发生卒中所采取的防治措施。
2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐意见
对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50～325 mg/d)都可以做为首选药物有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林
缺血性卒中二级预防-PPT精选文档65页
过量饮酒 或酗酒宣
教
•对于过量饮酒或酗酒者应戒酒或减少饮酒量； •男性每日饮酒的酒精摄入量不应超过20-30克，女性不应超过12-20 克；
国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制
其他生活方式改变包括体力活动建议与口服 避孕药及雌激素替代治疗问题
• 从卒中预防的角度讲，不提倡剧烈的活动； • 对于能进行体力活动的缺血性卒中或TIA患者，建议每周3次以上的 体力活动 至少30分钟的锻炼； 建议 • 对于遗留功能残疾的缺血性卒中患者，建议早期开始体力活动，以 预防及减少并发症改善预后；
中华神经科杂志.2019;43(2):154-160
抗栓治疗
• 对于非心源性缺血性卒中或TIA患者， • 对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA
推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂，以
患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多
减少卒中复发和其它心血管事件的风险
数情况均建议给予抗血小板药物预防缺
(I,A)
血性卒中/TIA复发（I,A)
对非心源性缺血性卒中患者， 推荐长期阿司匹林(75-100mg/d)、 氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/ 缓释双嘧达莫(25mg/200mg bid) 或西洛他唑(100mg bid)治疗优 于无抗血小板治疗(1A)、口服抗 凝药(1B)、联合氯吡格雷和阿司 匹林(1B)、或三氟柳(2B).
架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格
• 对于伴有阵发性或持续性房颤的缺血性
雷+阿司匹林（I,A)
卒中或TIA患者，推荐维生素K拮抗剂
阿托伐他汀 40-80mg 瑞舒伐他汀20-40*mg
中等强度他汀治疗
低强度他汀治疗
LDL-C降低30-50%的日 剂量
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• 对于由颅内外动脉狭窄造成的低血流动力学原因导致的急 性缺血性脑卒中或TIA ，早期降压可能会加重脑灌注不足 并引发脑卒中加重或脑卒中再发，但缺乏相关的临床研究 证据。
·
9
相关研究——何时降压？
• 目前缺血性脑卒中或TIA急性期降压时机尚不明确
• 最新公布的中国急性缺血性脑卒中降压研究(the China Antihypertensive Trial in Aeute Ischemic Stroke, CATIS) 探讨了发病48h内的缺血性脑卒中急性期(入院 24h后)接受强化降压治疗，对14d内或出院时以及3个月 的死亡率和严重残疾预后的影响，结果表明急性期强化 降压组并无显著获益。尽管小血管病组表现出获益的趋 势，但总体结果差异无统计学意义。这一研究提示在缺 血性脑卒中急性期降压可能是安全的，是否有部分患者 可以从急性期降压中获益，尚需更多的研究进一步证实。
·
8
相关研究——
大动脉狭窄避免血压过低（140mmHg以下）
• 支架和积极药物管理预防颅内动脉狭窄患者卒中复发 (Stenting versus Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis , SAMMPRIS)研究中，对伴有症状性颅内动脉狭 窄的缺血性脑卒中或TIA患者，无论颅内动脉支架治疗组 和单纯强化内科治疗组均给予了强化降压治疗使收缩压降 至140mmHg以下，单纯强化内科治疗组显示了更好的治疗 效果。
3、由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%-90%）导致的缺血 性卒中/TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至 90mmHg以下（Ⅱ级推荐，B级证据）
·
5
相关研究——降压减少卒中反复？
• 第1个证实脑卒中二级预防降压治疗有效性的随机对照 试验(RCT)是我国开展的脑卒中后降压治疗研究(Poststroke Antihypertensive Treatment Study, PATS)， 该研究入选5665例近期发生TIA或小脑卒中(包括出血性 和缺血性)的患者，完全随机法分为吲达帕胺组和安慰 剂组，平均随访24个月，结果显示吲达帕胺组的再发脑 卒中率显著低于安慰剂组(30.9%与44.1% )，脑卒中复 发的相对风险降低30%，提示对于我国以高钠型为主的 高血压人群，利尿剂有显著预防脑卒中复发的作用。
• 早期培哚普利预防脑卒中复发研究(Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study, PROGRESS)再次证实控制血压在脑卒中二级预防中的有 效性
·
6
相关研究——降压目标值？
• 2009年的一项荟萃分析证实了降压治疗可以显著降低脑卒 中和TIA的再发风险，且收缩压降低越多，降低脑卒中复发 风险的效果越显著。
• 目前，国际指南多推荐缺血性脑卒中或TIA患者的降压目标 为<140/90mmHg (1mmHg = 0.133kPa ) 。
• 但对于不同病因的缺血性脑卒中或TIA患者，降压的目标值 确定尚缺乏依据。
·
7
相关研究——小血管病变所致的腔梗血压低于130mmHg更
有益
• 皮质下小卒中的二级预防(Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes，SPS3)研究入组了3020例腔 隙性梗死患者，随机(非盲法)分为目标收缩压<130 mmHg与 130~149 mmHg两组，尽管两组间的脑卒中年复发风险差异 无统计学意义，但收缩压<130 mmHg组患者的脑出血比例大 幅减少，且两组间严重低血压的比例差异无统计学意义。 安全性相似，提示对可能为小血管病病因的皮质下小梗死， 控制收缩压<130mmHg可能更为适宜。
·
11
危险因素控制——高血压
1、既往未接受降压治疗的缺血性卒中/TIA患者，发病数天后如果收 缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ级推荐， A级证据），对于血压‹140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确 （Ⅱ级推荐，B级证据）
2、既往有高血压病史长期接受降压药物治疗的缺血性卒中/TIA患者， 如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗Ⅰ级推荐，A 级证据）
为了规范中国脑血管病二级预防临床实践，中华医 学会神经病学分会脑血管病学组的专家对2010年险因素控制 • 口服抗血小板药物在非心源性缺血性卒中/TIA二级预防中
的应用 • 心源性栓塞的抗栓治疗 • 症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA的非药物治疗 • 其他特殊情况下脑卒中患者的治疗 • 指南指导的二级预防药物依从性
中国缺血性卒中/TIA 二级预防指南2014
延安大学附属医院神经内科 高学军
·
1
前言
缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack,TIA）是常见的脑血管病类型，我国脑卒 中亚型中，近70%的患者为缺血性脑卒中。最新数据显示， 我国缺血性卒中年复发率高达17.7%。有效的二级预防是减 少复发和死亡的重要手段。
·
3
危险因素控制
可预防
1、高血压 2、脂代谢异常 3、糖代谢异常和糖尿病 4、吸烟 5、睡眠呼吸暂停 6、高同型半胱氨酸血症
不可预防
1、年龄 2、性别 3、家族史
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危险因素控制——高血压
• 高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素。在近期发生过缺 血性脑卒中的患者中，高血压的诊断率高达70% 。目前我 国约有3.25亿高血压患者，但高血压的知晓率、治疗率及 控制率均较低(分别为42.6% ,34.1%和9.3%)。
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相关研究——何药降压更好？
• 降压治疗减少脑卒中发病风险的获益主要来自降压本身， 常用的各类降压药物都可以作为控制脑卒中患者血压的治 疗选择，应结合脑卒中领域的RCT研究证据、不同降压药物 的药理特征以及患者的个体情况恰当地选择降压药物。
• 多数脑卒中患者需要降压药物的联合使用，应结合药物机 制和患者的耐受性及经济状况和愿望，恰当组合或选择新 型的复方制剂。
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相关研究——何时降压？
• 目前缺血性脑卒中或TIA急性期降压时机尚不明确
• 最新公布的中国急性缺血性脑卒中降压研究(the China Antihypertensive Trial in Aeute Ischemic Stroke, CATIS) 探讨了发病48h内的缺血性脑卒中急性期(入院 24h后)接受强化降压治疗，对14d内或出院时以及3个月 的死亡率和严重残疾预后的影响，结果表明急性期强化 降压组并无显著获益。尽管小血管病组表现出获益的趋 势，但总体结果差异无统计学意义。这一研究提示在缺 血性脑卒中急性期降压可能是安全的，是否有部分患者 可以从急性期降压中获益，尚需更多的研究进一步证实。
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相关研究——
大动脉狭窄避免血压过低（140mmHg以下）
• 支架和积极药物管理预防颅内动脉狭窄患者卒中复发 (Stenting versus Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis , SAMMPRIS)研究中，对伴有症状性颅内动脉狭 窄的缺血性脑卒中或TIA患者，无论颅内动脉支架治疗组 和单纯强化内科治疗组均给予了强化降压治疗使收缩压降 至140mmHg以下，单纯强化内科治疗组显示了更好的治疗 效果。
3、由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%-90%）导致的缺血 性卒中/TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至 90mmHg以下（Ⅱ级推荐，B级证据）
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相关研究——降压减少卒中反复？
• 第1个证实脑卒中二级预防降压治疗有效性的随机对照 试验(RCT)是我国开展的脑卒中后降压治疗研究(Poststroke Antihypertensive Treatment Study, PATS)， 该研究入选5665例近期发生TIA或小脑卒中(包括出血性 和缺血性)的患者，完全随机法分为吲达帕胺组和安慰 剂组，平均随访24个月，结果显示吲达帕胺组的再发脑 卒中率显著低于安慰剂组(30.9%与44.1% )，脑卒中复 发的相对风险降低30%，提示对于我国以高钠型为主的 高血压人群，利尿剂有显著预防脑卒中复发的作用。
• 早期培哚普利预防脑卒中复发研究(Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study, PROGRESS)再次证实控制血压在脑卒中二级预防中的有 效性
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相关研究——降压目标值？
• 2009年的一项荟萃分析证实了降压治疗可以显著降低脑卒 中和TIA的再发风险，且收缩压降低越多，降低脑卒中复发 风险的效果越显著。
• 目前，国际指南多推荐缺血性脑卒中或TIA患者的降压目标 为<140/90mmHg (1mmHg = 0.133kPa ) 。
• 但对于不同病因的缺血性脑卒中或TIA患者，降压的目标值 确定尚缺乏依据。
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相关研究——小血管病变所致的腔梗血压低于130mmHg更
有益
• 皮质下小卒中的二级预防(Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes，SPS3)研究入组了3020例腔 隙性梗死患者，随机(非盲法)分为目标收缩压<130 mmHg与 130~149 mmHg两组，尽管两组间的脑卒中年复发风险差异 无统计学意义，但收缩压<130 mmHg组患者的脑出血比例大 幅减少，且两组间严重低血压的比例差异无统计学意义。 安全性相似，提示对可能为小血管病病因的皮质下小梗死， 控制收缩压<130mmHg可能更为适宜。
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危险因素控制——高血压
1、既往未接受降压治疗的缺血性卒中/TIA患者，发病数天后如果收 缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ级推荐， A级证据），对于血压‹140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确 （Ⅱ级推荐，B级证据）
2、既往有高血压病史长期接受降压药物治疗的缺血性卒中/TIA患者， 如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗Ⅰ级推荐，A 级证据）
为了规范中国脑血管病二级预防临床实践，中华医 学会神经病学分会脑血管病学组的专家对2010年险因素控制 • 口服抗血小板药物在非心源性缺血性卒中/TIA二级预防中
的应用 • 心源性栓塞的抗栓治疗 • 症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA的非药物治疗 • 其他特殊情况下脑卒中患者的治疗 • 指南指导的二级预防药物依从性
中国缺血性卒中/TIA 二级预防指南2014
延安大学附属医院神经内科 高学军
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前言
缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack,TIA）是常见的脑血管病类型，我国脑卒 中亚型中，近70%的患者为缺血性脑卒中。最新数据显示， 我国缺血性卒中年复发率高达17.7%。有效的二级预防是减 少复发和死亡的重要手段。
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危险因素控制
可预防
1、高血压 2、脂代谢异常 3、糖代谢异常和糖尿病 4、吸烟 5、睡眠呼吸暂停 6、高同型半胱氨酸血症
不可预防
1、年龄 2、性别 3、家族史
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危险因素控制——高血压
• 高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素。在近期发生过缺 血性脑卒中的患者中，高血压的诊断率高达70% 。目前我 国约有3.25亿高血压患者，但高血压的知晓率、治疗率及 控制率均较低(分别为42.6% ,34.1%和9.3%)。
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相关研究——何药降压更好？
• 降压治疗减少脑卒中发病风险的获益主要来自降压本身， 常用的各类降压药物都可以作为控制脑卒中患者血压的治 疗选择，应结合脑卒中领域的RCT研究证据、不同降压药物 的药理特征以及患者的个体情况恰当地选择降压药物。
• 多数脑卒中患者需要降压药物的联合使用，应结合药物机 制和患者的耐受性及经济状况和愿望，恰当组合或选择新 型的复方制剂。