表一 中小学教师职称审查表

表一编号_______ 中小学教师职称审查表

正常破格

√

姓名XXX

申报专业小学语文

申报职称名称中小学高级

工作单位XX中心学校

设区市（主管部门）

联系电话

申报人手机号码

填表时间：2017年9 月1日

江西省人力资源和社会保障厅制

填表说明

1．本表供评审中小学教师职称审查使用。本表（一）至（八）项由申报人填写，单位审核，并按规定要求粘贴和整理好所有资料。本表（九）、（十）项由单位及人力资源社会保障（职称）部门填写。

2．申报人员应对填写的内容及证明材料真实性作出承诺，所在单位人事部门应负责核实申报人所填写的内容，确保材料真实可靠，并作出保证。

3．手写的要用钢笔或毛笔填写，字迹要端正、清楚；打印的要按原本大小、格式制作。

4．表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5．“照片”一律用近期一寸正面半身免冠照。

（一）基本情况

姓名性别出生

年月照

片

参加工作时间身体

状况

外语

考试

情况

年度

身份证号码成绩

符合申报所需学历毕（肄、结）业学校毕业时间专业学制学位

汉语言文学

现专业技术资格名称

及取得时间批准部门

申报何职称

现任专业技术职务名称及累计聘任时间

现从事何种专业技术工作

何时参加何党派

何时参加何学术团体

主要专业技术工作经历（含学习经历）

起止时间单位职务从事何专业技术工作证明人本人档案存放单位教体局单位人事部门电话

（二）学历、学位证（复印件）及其查询认证证明

申报人请将学历、学位证复印件及其查询认证证明缩放粘贴在本栏内，如需补充说明的，在本栏空白处填写。审核人须对申报人粘贴材料进行审核，签署审核意见。

审核人签名：

（三）专业技术资格证书及专业技术职务聘任证明复印件

申报人请将专业技术资格证书、聘任书（聘任证明）复印件缩放粘贴在本栏内，如需补充说明的，在本栏空白处填写。审核人须对申报人粘贴材料进行审核，签署审核意见。

审核人签名：（四）

（五）乡村学校任教证明表

姓名性别出生

年月

联系电话

现有专业技术

资格名称

取得时间申报职称现聘任专业技

术职务名称

起聘时间申报专业

任教（交流）经历何年何月至何年何月任教任教学校

任教

年限

证明人

签字

证明人电话

在乡村学校任教（交流）累计年限年月。

单位审查意见

兹保证同志上述任教经历属实，如有隐瞒，我单位愿意承担相应责任。

公章

负责人签字：年月日

教育行政主管部门

审查意见

兹保证同志上述任教经历属实，符合申报资格规定的条件，如有隐瞒，我单位愿意承担相应责任。

公章

审查人签字：年月日

说明：证明人、学校负责人、主管部门审查人必须实事求是，如出现虚假证明必须负相应责任。

（五）工作任务证明表

姓名性别出生

年月

联系电话

现有专业技术资格名称取得

时间

申报职称

现聘任专业技术职务名称起聘

时间

申报专业

授（听）课情况教学计划规定

本学科教师工

作量和听课量

实际完成情况

普通教师校领导

兼管理工作

教师

教研人员

公开课情况

授课时间公开课名称级别

课程开设或主

持开发情况

课程名称课程类别课程使用时间

单位审查意见

兹保证同志上述工作任务信息属实，符合申报资格规定的条件，如有隐瞒，我单位愿意承担相应责任。

公章

负责人签字：年月日

说明：1、公开课情况的级别填写校级或市级，课程类别填写选修课程、地方或校本课程；

2、单位负责人、单位审查人必须实事求是，如出现虚假证明必须负相应责任。

（六）个人社保参保缴费证明

申报人请将社保部门出具的最近连续半年以上的个人《基本养老保险参保缴费证明》（或基本养老保险个人账户对账单）原件粘贴在本栏内；未参加基本养老保险的事业单位申报人请将《事业单位岗位聘用人员备案表》（或《工资变动审批表》）复印件粘贴在本栏内，如需补充说明的，在本栏空白处填写。审核人须对申报人粘贴材料进行审核，签署审核意见。

审核人签名：

（七）班主任工作、循环教学经历（或毕业班教学工作）证明表

姓名性别出生

年月

联系电话

现有专业技术资格名称取得

时间

申报职称

现聘任专业技术职务名称起聘

时间

申报专业

担任班主任经历

何年何月至何

年何月任教

任教学校

任教

年限

证明人

签字

证明人电话其中任现职以来年月。

循环教学经历或毕业班教学

经历

何年何月至何

年何月任教

循环教学学段或毕业班

证明人

签字

证明人电话循环教学经历累计次数 3 次或担任毕业班教学工作年限12 年。

近五年评教优

秀率

2012 2013 2014 2015 2016

单位审查意见

兹保证同志上述信息属实，符合申报资格规定的条件，如有隐瞒，我单位愿意承担相应责任。

公章

负责人签字：年月日

说明：证明人、单位审查人必须实事求是，如出现虚假证明必须负相应责任。