妇科护理病历1 1
妇科大病历范文模板(5篇)
妇科大病历范文模板第1篇1、制定各级护理人员职责和各班职责，分工明确，责任到人。
20XX年手术增多，药流也开始实施。
我们针对这些工作进行了分工，手术患者从进治疗室开始，全程有人护送迎接，实行无缝护理，确保安全。
药流患者定班次观察，每一个小时巡视一次，对在院期间的病情变化做到心中有数，及时向医生反馈。
2、坚持实行交*制度，查对制度，手术患者身份识别制度，护理安全缺陷上报制度。
3、护理培训及考核力度增强，护理人员职业素质逐步提升。
根据年初制定的三基理论、技能培训与考核计划，今年我们积极参加医院的各种业务学习和操作培训，每个护士都通过了考核。
每月进行一次结合妇科专业和护理基础理论的学习，并对学习内容进行考试。
4、加强新员工带教，尽快掌握专科技能。
今年我科引进两名护士，安排高年资的护士进行带教。
根据护理部制定的新人带教手册，结合妇科特点进行修订，对新人的素质，护理理论，专业操作等方面入手，手把手教授，使她们尽快掌握妇科各种常见病的护理和专科仪器的操作。
5、努力查找护理安全隐患，确保患者在护理过程中的一切安全。
今年查找护理安全隐患有墙角防磕碰隐患，雾化机防报警隐患，水循环仪器防碰伤隐患等等。
妇科大病历范文模板第2篇1、存在护理工作只重视疾病护理，对患者心理、社会等重视不够，管理督查不到位。
2、护理人员专业素质及专科水平有待进一步提升;与护理人员年资低、学历浅，专业理论及操作技能水平不高有关。
尊敬的浦北县民政所领导：您好！我叫xxx，现年58岁，是六硍镇横岭村委会里德村村民。
我家有4口人，老婆、我和两个儿子。
我于20xx年11月患了严重脑出血、高血压等方面的。
疾病，先后在浦北县人民医院、广西医科大学第一附属医院、广西壮族自治区江滨医院（区第三人民医院）等就医，现已经花去医疗费元。
目前尚未康复，仍在治疗之中。
老婆xxx，身小力薄，身体也不是很好，在家务农，没收入。
我的儿子xxx还在广西医科大学读书，读书的钱也是靠助学贷款。
妇科护理病历
妇科护理病历全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：妇科护理病历是指记录妇科患者就诊过程中的详细情况和治疗方案的文档。
通常由医生和护士协同记录，用于跟踪患者病情的变化、调整治疗方案、评估治疗效果等。
妇科护理病历的编写对于诊断和治疗妇科疾病非常重要，也是每一次就诊的必备工作。
一份完整的妇科护理病历通常包含以下几个部分：一、基本情况：这部分记录患者的个人基本情况，包括姓名、性别、年龄、民族、职业、联系方式等。
这些基本信息对于确保病历的准确性和清晰度非常重要。
二、主诉及病史：这部分记录患者的主要症状和病史，包括就诊原因、症状的发生时间、持续时间、症状的性质、频率等。
同时还包括患者的既往病史、手术史、用药史、家族史等相关信息。
这些信息对于医生准确诊断和制定治疗方案非常重要。
三、体格检查：这部分记录医生对患者进行的体格检查，包括一般情况、生殖系统检查、妇科检查等。
医生通过检查患者的体征和症状来进一步了解病情，确诊疾病，并制定相应的治疗方案。
四、实验室检查：这部分记录医生为患者进行的各项实验室检查，如血常规、尿常规、妇科分泌物检查、超声检查等。
这些检查结果可以帮助医生更全面地了解患者的病情，制定更科学的治疗方案。
五、诊断和治疗方案：这部分记录医生对患者的最终诊断和治疗方案，包括诊断意见、治疗药物、手术方案、辅助治疗等。
这是整个病历中最关键的部分，直接关系到患者的病情及治疗效果。
六、随访及复诊：这部分记录患者的随访情况和复诊计划，包括治疗过程中的各项观察指标、症状的变化、治疗效果等。
医生可以通过这些信息及时调整治疗方案，保证治疗的顺利进行。
第二篇示例：妇科护理病历妇科护理病历是一份记录女性生殖系统相关疾病和治疗过程的重要文书。
妇科护理病历主要包括病史、体格检查、实验室检查、诊断治疗及护理等方面的内容。
通过妇科护理病历的记录，医生能够更好地了解患者的病情和治疗情况，为患者提供更加专业的医疗护理。
下面我们就来详细介绍一下妇科护理病历的相关内容。
妇科护理病历
于检查前2天内禁止性交；阴道检查及阴道内放药， 输卵管通畅检查要求术前3天禁止性交；诊断性刮宫 要求受检者刮宫前5天禁止性交。了解卵巢功能时， 术前至少1个月停用激素，以免得出错误结果。
妇科护理病历
2.护理配合
（2）协助病人按各项检查要求及根据月经周期选择好检 查时间。
如判断病人有无排卵及黄体功能是否健全，应选择月 经来潮前或来潮后12h内刮宫；判断黄体萎缩不全应在 月经来潮第5天刮宫；输卵管通畅检查宜在月经干净后 3～7天进行；宫腔镜检查在月经干净后一周内为宜。
妇科护理病历
2.护理配合 （7）基础体温检查时应指导患者连续测量，不能停顿 或中断；在体温单上正确标记，并将性生活、月经期、 失眠、感冒及药物治疗等影响体温的因素随时记录， 以便分析病情时参考。 （8）嘱病人按时复诊。术后2周内（宫颈活组织检查者
要求1个月）内禁性生活及盆浴，保持外阴清洁，提
醒病人有腹痛或出血多时及时就诊。
查。配合医生做好外阴、阴道严格消毒。
妇科护理病历
3.盆腔检查 （1）护理配合与注意事项
每检查1人，更换臀下垫单、无菌手套和检查器械， 以防交叉感染。检查使用过的物品应及时消毒处理。 未婚妇女禁做阴道检查，如确有检查必要，应向家属 及本人讲明情况，征得同意后只用食指伸入阴道扪诊。
妇科护理病历
妇科护理病历
（二）护理病史内容
1.一般项目 2.主诉 常见主诉（症状有）阴道流血、外阴瘙
痒、白带异常、下腹痛、下腹部包块、 闭经、不孕等 。
3.现病史 疾病发生的原因、时间、主要临床表现
及发展变化和治疗经过
妇科护理病历
4.月经史
询问初潮年龄、月经周期及经期持续时间、经量、
妇科护理病历(1)-(1)
妇科护理病历科别：妇科姓名：李娜性别：女年龄：39岁床号1 3 4床职业：教师文化程度：本科民族：汉信仰：无婚姻状况：离异一、病人病史现病史：患者平素月经规则，16岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。
经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
LMP:2012-1-11。
5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。
未进行特殊诊治。
宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。
末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。
在医院诊断B超示子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm ×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。
药物治疗后经量减少，几天后渐干净。
现为进一步治疗收入我科。
患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。
体重79KG。
既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。
月经婚育史：患者月经规则，经期约5天，周期约26天。
经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少，27岁结婚，婚后无避孕。
29岁生下一女孩，无人流手术记录，爱人及女儿健康，35岁离异后至今未婚，离异期间无性生活。
家族史：无遗传性疾病、传染性疾病。
二、病人的主诉和健康情况（一）主诉B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天。
（二）身体情况主诉：偶感心前区憋闷，心悸，心慌，气促饮食：入院前：正常三餐，每次一两左右，喜面食，爱吃肉，辛辣食物饮水：入院前：爱喝水，喜甜食饮料睡眠：入院前：夜间易醒多梦，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，周身无力无午睡习惯。
妇科护理病历
妇科护理病历入院病历姓名：卢芝香性别：女年龄：40岁入院日期：2011-9-1主诉发现腹部包块1年，近3个月明显增大。
现病史患者自2000年8月7日开始胃寒，继之下腹部间歇性隐痛，伴恶心，但无呕吐。
10天后，突然下腹部疼痛，发热，服退热药无效，后经妇科检查，诊断为慢性盆腔炎急性发作，经中、西医治疗90天，症状逐渐好转，于出院前妇科检查，子宫增大如拳。
近3个月来自觉乏力，腹胀更加明显，并感腹部肿块增大，全身轻度浮肿，双下肢尤明显，服利尿药后，水肿可消退，但腹胀依然。
经门诊检查后立即入院。
月经以往尚规则，但近3个月周期提前、经期延长（7～10）/（20～25）天，量多，色鲜红，伴血块，且有痛经。
患病以来，体重无明显减轻，大便无异常。
近2个月来，每日夜尿45次，但无尿痛、尿急；尿液清。
体格检查一般情况：体温37.7℃,脉搏90/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高154cm，体重51kg，发育正常，营养中等，表情自然，神志清楚，应答切题，检查合作。
检验及其他检查血像：血红蛋白100g/L，白细胞8.6×109/L，中性80%，淋巴20%。
尿常规：蛋白微量，白细胞1～2/HP，红细胞0～4/HP。
肝、肾功能：正常。
初步诊断1.子宫肌瘤，多发性2.输卵管积水，双侧 2.慢性盆腔炎患者40岁，因发现腹内包块1年，近3个月明显增大，门诊行B型超声波检查，提示“子宫肌瘤”可能，要求手术治疗。
术前给病人备皮备血，并交待注意事项。
术后保留导尿管通畅，血压平稳，主诉切口疼痛，必要时遵医嘱予哌替啶止痛。
2011-11-10术后第1天，体温38℃，主诉咳嗽、咯痰。
检查：腹部切口洁净而干燥，阴道无分泌物。
保留导尿管持续开放。
2011-11-11术后第2天，体温38.1℃。
咳嗽仍较剧，痰不易咯出。
嘱病人多翻身活动。
今已肛门排气，上午遵医嘱拔除保留导尿管。
2011-11-12术后第3天，体温37.7℃，咳嗽减轻，自觉舒适，今日改半流食。
妇科大病历
姓名：唐成凤 籍贯：渝奉性别：女 职业：无年龄：35岁 婚否：已婚民族：汉族 入院日期：2007-10-24病史陈述者：患者本人 采集日期：2007-10-24可靠程度：可靠 完成日期：2007-10-24联系电话：无 家庭地址：宝塔坪八镇街7单元主诉：B 超发现卵巢囊肿3年，下腹胀痛伴尿频、尿急半月。
现病史：3年前，患者体检时B 超示卵巢囊肿，约3cm 左右，观察治疗，半月前 开始出现下腹胀痛伴尿频、尿急，于昨日到我院B 超检查示：子宫左后方盆腔内囊 性包块，巧克力囊肿可能。
囊肿较前增大，于今日到我院要求手术治疗。
故门诊以“卵巢巧克力囊肿”收入院。
精神、饮食、睡眠差，大便正常。
既往史：无肝炎、结核传染病史，无手术及外伤史，无食物过敏史，对青霉素过 敏。
幼年预防接种史不祥。
各系统回顾无特殊病史。
个人史：生居本地，初中文化，无外地长期居住史，无烟、酒嗜好。
月经史：14岁月经初潮，周期28-30天，经期5-6天，经量少，有痛经史。
婚育史：20结婚，爱人体健，孕1产1。
家族史：否认传染病及遗传病史。
体格检查T 36.5 CP 96 次/ 分R 20 次/ 分 BP11/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神好，步入病房，查体合作。
全身皮肤无 黄染、瘀点、瘀斑、皮疹、蜘蛛痣及肝掌。
全身各浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅大 小、形态正常，无包块及压痛，眉毛无脱落，无倒睫，眼结膜无充血，巩膜无黄染， 角膜透明，双瞳孔等大形圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，听力正常。
鼻外观无畸 形，无鼻翼扇动。
唇色红润，口腔粘膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软， 气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，双乳房对称，无包块。
双肺呼吸动度对称， 语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。
心尖搏动位 置及范围均正常，心前区未触及猫喘，心界叩诊正常。
心率 96次/分，律齐，有力, 未闻及明显杂音。
腹软，无压痛，未扪及明显包块。
妇科护理病历
妇产科护理
第十四章妇科护理病历
5）直肠-腹部诊 一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合检 查-。适用于未婚、阴道闭锁或经期不宜阴道检 查者。
妇产科护理
第十四章妇科护理病历
（3）记录
外阴：发育情况、阴毛分布形态、婚产类型，有 无异常。 阴道：是否通畅，黏膜情况，分泌物的量、色、 性状、有无臭味。 子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、息肉、腺囊肿， 有无接触性出血、举痛等
妇产科护理
第十四章妇科护理病历
【护理评估】
（一）护理评估方法 1.概念 护理评估是护理程序的基础，是指收集 病人的全面资料，并加以整理、综合、判断的过程。
2.方法 通过观察、会谈、身体检查、心理测试 等方法获得妇女生理、病理、心理社会等资料。在 护理评估过程中，要态度和蔼、语言亲切，体贴尊 重病人，耐心细致地询问，轻柔的体格检查，并给 于保护隐私的承诺。
妇产科护理
第十四章妇科护理病历
（7）阴道后穹隆穿刺 通过阴道后穹隆穿 刺吸取直肠子宫陷凹处 积存物进行肉眼观察、 化验和病理检查。主要 用于明确盆腔积液及子 宫直肠陷凹处肿块的性 质。
妇产科护理
第十四章妇科护理病历
（8） 超声波检查 目前临床最常用的是B超。可测定妊娠时胎儿 发育情况、有无畸形，胎盘位置及成熟度、羊水 量；探测子宫及附件、盆腔有无异常，如肿瘤、 炎症等；监测卵泡发育，探查宫内节育器情况等。
妇产科护理
第十四章妇科护理病历
（4）诊断性刮宫 刮取子宫内膜和宫腔内组织行病理检查。 将刮出组织装入标本瓶中送检。采取分段诊断 性刮宫时，应先刮子宫颈管，后刮子宫腔，将 刮出组织分装入盛有10%福尔马林的小瓶中标 记送病理检查。用于诊断月经失调、不孕症、 子宫内膜结核、子宫内膜癌等。
妇科护理记录单书写范文
妇科护理记录单书写范文
《妇科护理记录单》
患者姓名：XXX 年龄：XX岁日期：XXXX年XX月XX日
1. 病史资料：患者由XX部门转入，详细病史为XXXXX。
2. 体格检查：心率XX次/分，血压XXX/XXmmHg，体温XXX℃，呼吸频率XX次/分。
3. 妇科检查：外阴无异常，阴道分泌物清洁，宫颈光滑，无异常分泌物，子宫大小X周，质地X。
4. 实验室检查：血常规、尿常规、乙肝表面抗原等相关检查结果待出。
5. 诊疗计划：1）给予抗感染治疗，如头孢类抗生素等。
2）随访复查子宫大小及相关实验室检查结果。
6. 注意事项：1）禁止性生活。
2）避免用力劳动。
3）保持室内清洁。
7. 医生签名：XXX
护士签名：XXX
此记录单由医生和护士共同完成，供医护人员参考，重要信息需及时记录并传达。
护理报告妇科实习病历
一、病历摘要患者姓名：张女士性别：女年龄：35岁入院日期：2021年8月10日出院日期：2021年8月20日诊断：子宫内膜异位症二、病史患者张女士，35岁，已婚，因“下腹部疼痛、月经不规律1年”入院。
患者自述1年前开始出现下腹部疼痛，与月经周期相关，疼痛呈周期性加剧，伴月经不规律，经期延长，经量增多。
曾于当地医院就诊，诊断为“子宫内膜异位症”，建议手术治疗。
患者因惧怕手术，故寻求保守治疗，遂来我院就诊。
三、体格检查1. 一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。
2. 妇科检查：外阴发育正常，阴道壁无充血、溃疡，宫颈光滑，宫体增大如孕4个月大小，活动度差，无压痛，双侧附件区无压痛、增厚。
四、辅助检查1. 血常规：白细胞8.5×10^9/L，红细胞4.0×10^12/L，血红蛋白120g/L，血小板200×10^9/L。
2. 血生化：肝肾功能正常。
3. 彩超：子宫增大，形态不规则，宫腔内可见异常回声，考虑子宫内膜异位症。
4. CA125：44.2U/ml。
五、护理诊断1. 疼痛：与子宫内膜异位症有关。
2. 营养失调：低于机体需要量，与子宫内膜异位症引起的月经不规律、经量增多有关。
3. 情绪反应：焦虑，与对疾病的恐惧及对手术的担忧有关。
六、护理措施1. 疼痛护理（1）密切观察患者疼痛的性质、程度、持续时间及伴随症状，做好疼痛评估。
（2）遵医嘱给予止痛药物，注意观察药物疗效及不良反应。
（3）指导患者采取舒适体位，如卧床休息、局部热敷等。
（4）心理疏导，减轻患者焦虑情绪，增强治疗信心。
2. 营养支持（1）指导患者合理膳食，增加蛋白质、维生素、矿物质等营养素的摄入。
（2）必要时给予肠内营养支持。
3. 情绪反应护理（1）倾听患者诉说，了解其心理需求，给予心理疏导。
（2）鼓励患者参加社交活动，分散注意力。
（3）告知患者子宫内膜异位症的相关知识，减轻其对疾病的恐惧。
妇产科护理病历范文
妇产科护理病历范文患者编号：XXXX年龄：XX岁入院日期：XXXX年X月XX日主诉：患者主诉停经X月后出现不规律阴道流血和腹痛。
病史：患者既往月经规律，G1P0（即怀孕一次，未生育）。
停经后曾于家附近妇产科诊所进行检查，确认为妊娠。
近期出现阴道流血和腹痛后，来我院就诊。
查体：体温XX°C，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。
腹部轻压痛，无反跳痛。
妇科检查发现宫颈口闭合，子宫大小与停经月份基本相符。
辅助检查：B超示子宫内妊娠，胚胎存活，可见胎心搏动。
血hCG水平升高。
诊断：先兆流产。
治疗计划：1. 卧床休息，避免剧烈运动。
2. 给予黄体酮治疗。
3. 密切观察阴道流血和腹痛情况，定期复查B超和血hCG。
4. 饮食营养丰富、均衡、含充足的维生素E和叶酸的饮食以辅助缓解妊娠的轻微不适症状和预防先兆早产等情况；还需禁烟戒酒以防治相关症状加重或是引起其他症状。
5. 心理护理：加强与患者的沟通，缓解其紧张情绪。
护理记录：执行治疗计划，密切监测患者生命体征，每日询问并记录阴道流血和腹痛情况。
保持病房整洁、安静，提供心理支持，帮助患者树立信心。
出院指导：1. 继续卧床休息，避免剧烈运动和性生活。
2. 定期复查B超和血hCG。
3. 如出现阴道流血增多或腹痛加剧，立即就诊。
4. 保持良好心态，积极面对治疗。
5. 注意饮食均衡，补充充足的营养。
6. 遵医嘱按时服药，不可自行停药或更改剂量。
7. 如有任何不适或疑问，及时与医护人员联系。
以上为妇产科护理病历范文，仅供参考。
在实际医疗过程中，应根据患者的具体情况进行个性化诊断和治疗。
妇科护理病历
妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历病史采集方法病史内容身体评估心理社会评估护理计划掌握掌握熟练掌握了解掌握一、病史采集方法护理评估是护理程序的基础。
病史采集是护理评估的重要手段，其方法是通过观察、会谈及对病人进行身体检查、相关的实验室检查及相应的物理学诊断、心理测试等方法获得妇女生理、心理、社会等各方面的资料。
二、病史内容（一）一般项目包括病人的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院日期、入院方式。
（二）主诉指病人的主要症状及持续时间，病人的应对方式、主要心理问题。
妇科病人常见的症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部肿块及不孕等。
（三）现病史指病情发展及就医经过，采取的治疗、护理措施及效果。
此外按时间顺序详细询问病人相应的心理反应、饮食、大小便、体重变化、活动能力、睡眠、自我感觉、角色关系、应激能力的变化。
（四）月经史询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少、经期伴随症状，常规询问末次月经时间及其经量和持续时间。
如13岁初潮，每28～30日来一次月经，每次持续7日，可简写为13。
月经异常者应了解病人前次月经的日期。
绝经后病人应询问绝经年、绝经后有无不适、有无阴道出血和白带增多。
（五）婚育史包括结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、性病史。
足月产、早产、流产及现存子女数。
如足月产1次，无早产，流产1次，现存子女1人，可简写为1-0-1-1或用孕2产1表示。
分娩方式、有无难产史、产后或流产后有无出血、感染史，末次分娩或流产的时间，采用的计划生育措施及效果。
（六）既往史询问既往健康状况，曾患过何种疾病，传染病史，特别是妇科疾病、手术外伤史等。
同时应询问有无食物过敏史、药物过敏史。
（七）个人史询问病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好、自理程度等。
（八）家族史了解病人的家庭成员包括父母、兄弟、姊妹及子女的健康状况，询问家族成员有无遗传性疾病、可能与遗传有关的疾病以及传染病。
外科及妇产科护理病历模板(1)
外科（妇产科）护理病历首页（表1）科别病室住院号入院时间年月日时一、一般资料姓名性别：男女年龄岁身高cm 体重kg 民族籍贯婚姻：已未离丧职业文化程度：文盲小学中学大学资料来源：病人家属其他入院方式：步行扶行轮椅平车入院诊断：二、主观资料1．简要病史（1）入院原因：（主诉+简要现病史）（2）既往疾病史（医疗诊断+时间+是否治愈）无有（3）用药史（长期用药史，目前用药情况）无有（药名，剂量，用法）（4）过敏史：无有药物食物其他（5）家族史：无有（6）嗜好：无有吸烟史年支/天，饮酒史年两/天，其他（7）月经生育史：初潮岁每次天周期天末次月经日期孕检史绝经年龄岁2．生活状况及自理程度饮食情况：大便情况：睡眠情况：既往生病后食欲既往生病后次数既往生病后时间/日/日食量/日/日体重嗜好其它性状颜色其它质量药物其它饮水情况：小便情况：自理情况：既往生病后量/日/日种类其他既往生病后次数颜色量尿管其它既往生病后独立协助药物其它3.心理社会情况人格类型：独立/依赖紧张/松弛主动/被动内向/外向精神情绪状态：情绪稳定焦虑紧张恐惧其他对疾病的认识：了解不了解部分了解希望了解不希望了解医疗费用支付情况：公费自费大病统筹医疗保险商业保险其它（描述）：就业状态角色问题住院顾虑适应能力对现实态度宗教信仰社交三、客观资料辅助检查（以阳性结果为主）实验室检查影像学检查（X-ray CT MRI）超声 ECG 其它责任护士采集时间四、身体评估（表2）姓名床号住院号生命体征T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg一般状况营养：良好中等不良恶病质面容：正常急性病容慢性病容其它表情：自如痛苦焦虑恐惧淡漠其它体位：自主被动强迫皮肤黏膜色泽：正常异常（黄染苍白发绀）伤口：无有（部位敷料情况：干燥渗血渗液）胸部情况心率：规则不规则呼吸节律：规则不规则胸部压痛：无有乳腺：乳房对称：是否乳头凹陷：是否乳头溢液：是否乳房结节：是否腹部情况腹胀：无有腹膜刺激征：无有肠鸣音：正常活跃减弱消失引流腹腔引流：无有（颜色：红色粉红色浆性量 ml）胃肠减压：无有（颜色：棕色绿色量 ml）T 管引流：无有（颜色：红色黄色量 ml）胸腔引流：无有（颜色：红色黄色浆性量 ml）其它牵引皮肤牵引：无有（部位末梢血运好：是否）骨牵引：无有（部位末梢血运好：是否）其它体征护理计划单（表3）姓名科室床号住院号日期时间护理诊断诊断依据预期目标护理措施措施依据评价日期时间签名护理记录单（表4）姓名科室床号住院号日期时间内容签名健康教育计划（表5）姓名科室住院号项目主要内容对象学习能力教育方式教育效果实施/评价日期签名入院指导病因诱因临床表现主要治疗用药指导术前指导术后指导饮食指导相关检查功能锻炼休息指导疾病预防自我调节褥疮预防母乳喂养出院指导疾病知识（表6）项目内容病因及病理生理变化临床症状及特殊体征药物或手术治疗原则出院指导（表7）姓名科室病室住院号1.饮食饮食类型：普食软食半流食流食糖尿病饮食低盐饮食高蛋白饮食高维生素饮食低蛋白饮食少渣饮食低脂饮食其它限制饮食：2.药物（药名、药理作用、剂量、用法、不良反应、用药注意事项）3.日常活动无限制活动形式活动量限制活动4.特殊指导5.如出现下列症状需及时就医6.复诊时间地点病人/家属签名指导者签名教师签名日期年月日。
妇科护理病历
妇科护理病历一、患者基本信息姓名：[XXXXX]性别：女年龄：XX岁住院号：XXXXXX二、病史及家族史1. 主诉：下腹部胀痛XX天，阴道不规则出血XX天。
2. 既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、输血、外伤史。
3. 家族史：无家族遗传病史。
三、身体状况描述1. 生命体征：体温[XXXXX]，脉搏[XXXXX]，呼吸[XXXXX]，血压[XXXXX]/[XXXXX]。
2. 身高：XXcm3. 体重：XXkg4. 身体状况：患者神志清楚，精神状态良好，营养良好，发育正常。
四、诊断及治疗方案1. 诊断：子宫肌瘤2. 治疗方案：全子宫切除术+双侧附件切除术。
五、护理计划与措施1. 术前护理：（1）术前评估：评估患者的健康状况，了解其生活习惯和心理状态。
（2）术前准备：完善相关检查，如心电图、血常规、凝血功能等；进行皮肤准备、肠道准备等。
（3）心理护理：向患者及家属介绍手术及术后注意事项，减轻患者的焦虑和恐惧情绪。
2. 术后护理：（1）密切监测生命体征及病情变化。
（2）观察手术部位的渗血、渗液情况，保持引流管通畅。
（3）预防性应用抗生素，防止感染。
（4）鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动恢复。
（5）加强疼痛管理，提高患者舒适度。
3. 健康指导：指导患者保持良好的生活习惯，定期复查，如有异常及时就诊。
六、病情观察与记录1. 观察患者的生命体征、意识状态及腹部体征等变化情况。
2. 记录引流液的量、颜色和性质，评估患者恢复情况。
3. 观察并发症的征兆，如发热、寒战、气短、恶心、呕吐等，发现异常及时处理并报告医生。
妇科护理病历
2．盆腔检查注意事项 （1）检查者要关心病人，态度要严肃认真，语言亲
切，动作要轻柔，检查仔细，检查部位准确，并 及时向病人作好解释工作。 （2）检查前嘱病人排空膀胱，不能自解小便者应导 尿，大便充盈者应排空。 （3）病人取膀胱截石位，臀部置检查床边缘，臀下 垫棉垫或治疗巾，两手放于身体两侧或放于胸部， 使腹肌放松便于检查。每人使用一套检查器械， 如窥阴器、镊子、手套等。
宫体前位，稍大、软，似有浮漂感，右附件触及 界限不清的包快，压痛明显。 1、为确诊可选做的主要辅助检查有哪些？ 2、请写出盆腔记录结果。 3、写出两个护理诊断 并制定相应的护理措施。
The end,thank you!
4．双合诊检查 5．三合诊检查 6．直肠-腹部诊检查
7．盆腔检查结果记录
（1）外阴：发育情况及婚产式，发现异常应详细描 述。
（2）阴道：是否通畅、粘膜情况、分泌物量、色、 形状、气味。
（3）宫颈：大小、硬度、有无糜烂、撕裂、息肉、 腺囊肿、有无接触性出血，举痛及其他赘生物。
（4）子宫：位置、大小、硬度、活动度、形态、有 无压痛。
[实验内容及方法 ] 1．采集妇科病人的病史 （1）收集资料方法：采用询问、听取、阅读、观察
及检查等方法。 （2）病史内容：
①一般内容：姓名、性别、年龄、民族、住址等。 ②主诉：列举主要症状及病程。 ③现病史：包括疾病的发生发展及变化全过程。
④月经史：书写初潮年龄、经期、周期。例14岁
5 - 6 表示14岁第一次来月经，月经周期28-30天 28-30，
（4）月经期、阴道出血时一般不做阴道检查。如必 须检查时，检查者应给病人外阴消毒，检查时使 用无菌手套。
（5）未婚者限做直肠-腹部诊检查，禁做双合诊， 禁用窥阴器。确需检查者，应与病人家属说明并 经同意后方可检查。
中医妇科住院病历范文完整版(通用14篇)
中医妇科住院病历范文完整版(通用14篇)医学是一个实践性很强的行业，在慢慢地实践中才能不断地积累经验，一种症状可以是多种不同的疾病，一种疾病也可以有多种不同的症状，这需要医生详细的问诊及细心的检查，给予明确诊断，才能对症治疗，对病人负责，这是医生最起码的责任心！有人说“你犯的错误越多，进步就越大”，可是医学例外，医务人员绝对不能犯一点错误，毕竟人的生命只有一次，在从医过程中，我一直在告诫自己一定要谨慎小心，医学来不得半点马虎，我自己也觉得压力很大，在20xx年的接诊中，认识到自己还有很多不足，遇到不懂的地方，除了看书加强理论知识的学习外，我还想要多了解其他医院、门诊的医生的诊治措施和方法，学习她们成功的病例和好的经验，改进自己的不足，我也希望能有学习进修的机会进一步提高自己的技术水平，另外要把B超学会，让自己多掌握一门技术，更好的为病人服务！1、对医疗设备专人负责，定期保养，及时维护，保证机器正常工作。
对于故意损害机器或责任心不到位致机器损害的，根据损害价值赔偿。
2、严格执行操作规程，保证检验检查结果正确。
对玩忽职守致报告结果不正确者，每发现一次罚款20元。
认真填写报告单及登记，对原始材料妥善保管，对出示虚假报告或遗漏原始材料所致纠纷，每份罚当事人20元。
20xx年是医院迎接等级医院复审的关键一年，医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然是对医疗质量的管理和持续改进。
进一步加强制度建设，对医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。
1、加强“核心制度”内容培训学习，促进各项制度的落实。
根据年初制定的计划着重从核心制度落实、病案质量管理与科室自身建设等方面不断深入培训学习。
牢记及落实首诊责任制、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、死亡病例讨论、交接班等核心制度，督促检查护理人员在岗及岗位职责履行情况，及时发现护理工作中存在的偏差，及时给予纠正处理。
坚持每月定期召开科室质量与安全小组会议，分析在核心制度执行方面存在的问题，分析原因，提出整改措施，并监督措施的执行，以确保医疗质量与安全的不断改善与提高。
妇科护理病历书写
体征表现
A
发热：体温升高，伴有寒 战、头痛、乏力等症状
B
腹痛：下腹部疼痛，可伴 有恶心、呕吐等症状
C 阴道分泌物异常：如增多、 异味、颜色改变等
D 外阴瘙痒：外阴皮肤瘙痒、 红肿、疼痛等症状
E
月经异常：如月经周期紊 乱、经量过多或过少等
F
腹部包块：下腹部可触及 包块，伴有压痛等症状
实验室检查
01
生活习惯：不良生活习惯， 如吸烟、酗酒等
心理因素：焦虑、抑郁等 心理问题
发病机制
01
病原体感染：细菌、 病毒、真菌等感染
引起妇科疾病
02
内分泌失调：激 素水平异常导致
妇科疾病
03
免疫功能异常：自 身免疫性疾病引起
妇科疾病
04
环境因素：生活环 境、生活习惯等影 响妇科疾病的发生
临床表现
症状表现
腹痛：下腹部疼痛，可能伴有恶心、
其他检查：包括过敏原 检测、免疫功能检测等
处理要点
询问病史：了解患者的症状、 病程、用药情况等
体格检查：观察患者的身体状 况，如体温、脉搏、呼吸等
辅助检查：进行必要的实验室 检查、影像学检查等，以明确 诊断
制定治疗方案：根据检查结果， 制定相应的治疗方案，如药物 治疗、手术治疗等
护理措施：根据患者的病情和 治疗方案，制定相应的护理措 施，如生活护理、饮食护理等
04
操作中注意：动作轻柔，避 免损伤患者
05
操作后处理：及时清理现场， 做好记录
06
特殊情况处理：如遇到紧急 情况，应立即采取相应措施
应急处理技巧
出血处理：压迫止血、抬高 患肢、冷敷等
休克处理：保持呼吸道通畅、 保暖、平卧等
《妇产科护理学》第十三章 妇科护理病历
评
法
③ 有时，需要嘱咐病人向下屏气用力，注意有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂和尿失禁等。
估
2）阴道窥器检查（见图13-1）： ① 选择合适的阴道窥器，将窥器的两叶合拢，用润滑剂（生理盐水、石蜡油或肥皂液）润滑两叶前端，
左手示指和拇指将两侧小阴唇分开，显露阴道口，右手持阴道窥器斜行插入阴道口，沿阴道后壁缓 慢插入，边旋转边向上、向后推进，并将两叶转平、张开，直到完全显露宫颈。取出窥器时，将两 叶合拢后退出，以免夹伤病人的小阴唇和阴道壁黏膜，引起病人疼痛和不适。
1）检查目的：了解卵巢功能或诊断早期宫颈癌等。
2）检查方法：
① 阴道涂片：用刮板或生理盐水浸湿棉签，在阴道侧壁上1/3处轻轻刮取阴道黏膜细胞，薄而均匀地涂在载玻
护
片上，置于95%乙醇中固定，然后染色、镜检。
理
② 宫颈刮片：用窥阴器显露宫颈，用无菌干棉球轻轻地擦去宫颈表面黏液，然后用宫颈刮片板在宫颈外口鳞、
侧壁黏膜颜色、皱襞多少，有无阴道畸
形，有无溃疡、赘生物等，并注意阴道
分泌物的量、色泽、性状及气味，白带
异常者应进行涂片检查。
3
盆腔检查
图13-1 阴道窥器检查 第 12 页
三 身体状况评估
3）双合诊及三合诊检查（见图13-2和图13-3）：
护 理
检 查 方
评法
估
图13-2 双合诊检查
3
盆腔检查
图13-3 三合诊检查 第 13 页
4
诊断性刮宫
第 19 页
四 常用特殊检查
检查目的
了解输卵管通畅情况，检查、诊断和治疗不孕症、输卵管粘连，以及宫腔、输卵管局部病变。
护
检查方法
理
评
常规消毒外阴和阴道，铺消毒巾，通过宫颈导管向宫腔推注0.9%氯化钠液20 mL，在推注过程中观察
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妇科护理病历
科别 :妇科姓名 :李娜性别 :女年龄 :39岁床号 1 3 4床
职业 :教师文化程度 :本科民族 :汉信仰 :无婚姻状况 :离异
一、病人病史
现病史 :患者平素月经规则 ,16岁来潮 ,经期约 5 天 ,周期约 2 2 -23天。
经量多 ,每日用卫生巾 7 - 8片 ,无痛经、凝血块。
平日白带量不多 ,无异味 ,无性交痛、性交出血。
L M P : 2 0 1 2-1 -11。
5年前宫外孕时 B超发现子宫肌瘤 (具体大小部位不详 ),无明显经期延长及经量增多、白带增多 ,不伴下腹部不适、腰酸背痛 ,无大小便异常。
未进行特殊诊治。
宫外孕保守治疗后经量较以前减少 ,每日用卫生巾 5 -6片 ,余无明显改变。
末次月经延长至 2月初 ,经量如常 ,偏褐色 ,期间偶感左下腹隐痛 ,无恶心、呕吐、头晕、头痛。
在医院诊断 B超示子宫后壁下段可见一高回声团 ,约 98m m ×7 3 m m × 9 6m m ,境界清楚 ,向外凸。
药物治疗后经量减少 ,几天后渐干净。
现为进一步治疗收入我科。
患病以来 ,患者精神、睡眠、胃纳可 ,大小便正常 ,体重无明显改变。
体重 7 9 K G。
既往史 :既往体健 ,否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史 ,否认“肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史 ,否认手术外伤史 ,否认输血史。
月经婚育史 :患者月经规则 ,经期约 5天 ,周期约 2 6天。
经量多 ,每日用卫生巾 7-8片 ,无痛经、凝血块。
平日白带量不多 ,无异味 ,无性交痛、性交出血。
5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少 , 2 7岁结婚 ,婚后无避孕。
2 9岁生下一女孩 ,无人流手术记录 ,爱人及女儿健康 ,35岁离异后至今未婚 ,离异期间无性生活。
家族史 :无遗传性疾病、传染性疾病。
二、病人的主诉与健康情况
(一 )主诉
B超发现子宫肌瘤 5年 ,末次月经延长至 26天。
(二 )身体情况
主诉:偶感心前区憋闷,心悸,心慌,气促
饮食:入院前:正常三餐,每次一两左右,喜面食,爱吃肉,辛辣食物
饮水:入院前:爱喝水, 喜甜食饮料
睡眠:入院前:夜间易醒多梦,醒后不易再入睡,晨起感疲乏,周身无力无午睡习惯。
排泄:入院前大便:1次／日,为黄色成形软便,排便不费力。
小便:色淡黄、清亮,无异味,量少
(三)精神状况
1、精神状态:情绪稳定,表情自然,
(1)神志:有神,倦怠√,烦躁,嗜睡√,瞻望,昏迷,其她
(2)面色:如常,红润,两颧潮红,苍白,萎黄,晦暗√,无光泽√, 其她,
(3)视、听觉正常,无外伤史;
(4)语言流利,对答切题,可以配合治疗
2、心理情况
1.对疾病健康的认识与理解:部分了解疾病的基本知识,能正确对待自身疾病。
对治疗很有信心。
缺乏冠心病,慢阻肺的预防保健知识。
2、对学习、工作、生活等心理应激反应:对生活起居有一定的影响
3.人格类型:独立√/依赖紧张√/松弛主动√/被动内向/√外向
4.医疗费用支付形式:医疗保险√,公费医疗,自费, 其她
神志清楚,精神不振,身体发育正常,营养中等,自主体位,查体合作。
全身皮肤粘膜无紫绀无黄染、淤斑及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形,巩膜无黄染,眼睑结膜轻度水肿,双瞳孔等大等圆,直径5mm,对光反射以及压眶反射均灵敏,耳鼻未见异常分泌物,口唇无紫绀,但苍白,口腔黏膜光滑,无皮疹,无溃疡,咽部无充血,扁桃体可见明显异常,颈软,颈静脉无怒张。
气管居中,甲状腺不肿大,胸廓对称,双侧呼吸动度一致,双肺语颤对称,无增强或减弱,叩诊过清音,双肺呼吸音粗,两肺散在哮鳴音,双下肺可闻及少量湿罗音心前区未见隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0、5cm处,未触及震颤,以及抬举性搏动,心界不大,心率79次/分,律不齐,心音有力,,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛,未触及腹部肿块,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。
每分4次,双下肢中度可凹性水肿,表皮皮肤色暗,表面有脱屑,。
神经系统检查:生理反射正常,病理射未引出。
(五 )妇科检查
外阴 :发育正常 ,呈已婚已产式。
可见少量血污。
阴道 :通畅 ,粘膜皱襞存在 ,内见少许白色分泌物。
宫颈 :宫颈阴道部短 ,下唇Ⅱ糜烂 ,接触性出血明显 ,无抬举痛。
未见赘生物。
宫体 :前位 ,增大如孕 4月大小 ,质中 ,活动可 ,无压痛。
三、护理诊断
通过B超发现左侧附件为良性囊肿性病变及同侧输卵管组织囊肿大小:6x5、5x2、5cm,有右输卵管良性囊肿性病变,囊肿大小6x5、5x4、5cm;通过上述检查可以诊断出患者为子宫肌瘤与双附件肿瘤。
四、目前主要治疗计划
1、完善相关基础检查 :三大常规、血型、白带常规、阴道病原学检查、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片 ,监测生命体征。
2、行宫腔镜检查。
3、分段诊刮 ,可对宫颈、宫体进行细胞学检查。
4、根据阴道病原学检查结果使用敏感抗生素。
药物有效控制高血压。
肌瘤切除术或子宫切除术。
5、请求上级医师指导进一步诊疗。
五、护理措施
1、应用护理程序对患者实施整体护理。
重点评估患者的主要临床症状与体征。
以明确护理问题 ,采取可行的护理措施 ,做好心理疏导、健康教育与康复护理 ,及时评价护理效果 ,并做好护理记录。
2、保持病室安静、整洁、安全、舒适。
病室每日开窗通风两次 ,每次 1 5 ~ 3 0分钟 ;保持室温在 18~ 2 5 °C ,相对湿度 50%~60%;每日湿式清扫地面两次。
3、遵医嘱给予分级护理。
4、遵医嘱给予饮食护理。
指导患者摄入高蛋白、高热量、丰富维生素及低脂肪饮食。
5、保证患者适当的活动与充分的休息。
微重患者 ,阴道流血多与急腹症患者应卧床休息。
6、准确执行医嘱 ,指导患者正确服药 ,观察药物治疗的效果及副作用。
7、做好晨晚间护理 ,保持床单位整洁与干燥。
及时修剪指甲 ,更换患者服 ,满足患者的生活需要。
对长期卧床、消瘦、大手术后的患者做好皮肤护理 , 预防压疮发生。
指导阴道分泌物多的患者每日清洗会阴。
8、入院后每日侧体温 ,脉搏 ,呼吸三次 ,连续 3日无异常者改每日测一次。
37、
5°C以上者每日测 3次 , 3 9°C以上者每 4时测一次 , 3 9、 5°C以上按高热护理常规。
每周测体重、血压各一次 ,每日记录大小便情况于三测单上。
9、密切观察病情变化 ,如腹痛、阴道流血等情况。
注意阴道排出物、引流物、呕吐物的性质、气味、颜色及量。
阴道流血的患者及急腹症患者禁止行阴道冲洗及灌肠。
1 0、保持急救物品、药品的完好。