妇科护理病历的书写
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编辑版ppt 2
▪ 1病史采集
▪2体格检查 ▪3护理评估 ▪4护理计划
一般资料 病史资料
健康资料 妇科护理病历书 写
编辑版ppt 3
妇科护理病历
第一节病史采集
病史采集是妇科健康评估的前提， 对确定护理诊断、制定护理计划 有重要意义
▪ 其方法包括：询问、听取、阅读、观察
编辑版ppt 4
▪1、一般项目 ▪2、主诉 ▪3、现病史 ▪4、月经史 ▪5、婚姻史 ▪6、既往史 ▪7、个人史 ▪8、家族史
三合诊
编辑版ppt 40
妇科护理病历
三合诊
编辑版ppt 41
肛腹诊
▪ 适用于未婚妇女、处女膜闭锁、先天无阴道、经期妇女。 ▪ 方法：检查者一手戴手套，食指沾石腊油后伸入直肠，另一手在腹部配合
检查。
编辑版ppt 42
妇异科常护；理病历
▪阴道：是否通常、粘 膜、分泌物量、性状、 气味
妇科检查方法
编辑版ppt 29
外阴检查
目的：
▪观察外阴的发育 ▪阴毛多少及分布 ▪有无畸形、皮炎、溃疡、损伤、赘生物、肿块，皮
肤和粘膜色泽 ▪前庭大腺是否肿大 ▪有无会阴裂伤、阴道壁膨出、子宫脱垂
编辑版ppt 30
阴道窥器检查
未婚妇女禁作此检查。 ▪观察阴道是否通畅，有无畸形，囊肿 ▪粘膜有无充血、出血、溃疡 ▪分泌物量、色、质，有无臭味 ▪观察宫颈是否光滑，大小、有无糜烂、裂伤、
阴道流血原因
编辑版ppt 16
▪ 经量增多 ▪ 不规则阴道流血 ▪ 绝经后阴道流血 ▪ 性交后阴道流血 ▪ 经间期阴道流血 ▪ 新生女婴阴道流血
阴道流血形式
编辑版ppt 17
▪ 包括白带的颜色、性质、与月经 的关系及伴随症状
▪ 常见病理性白带： ▪ 1黄色泡沫状白带 ▪ 2豆渣样白带 ▪ 3脓性白带 ▪ 4鱼腥样白带
编辑版ppt 36
双合诊
编辑版ppt 37
编辑版ppt 38
三合诊
▪ 经阴道、直肠、腹部联合检查称为三合诊。 ▪ 了解后位子宫的大小形态 ▪ 了解附件肿块的大小、活动度、与子宫及盆壁的关系。
编辑版ppt 39
▪ 方法：检查者一手戴手套，将食 指伸入阴道内，中指伸入直肠，
了解子宫或附件与直肠的关系， 及直肠的情况。
白带异常
编辑版ppt 18
▪ 1起病缓急 ▪ 2腹痛部位 ▪ 3腹痛性质 ▪ 4腹痛时间 ▪ 5腹痛放射部位及伴随症状
腹痛
编辑版ppt 19
▪ 妇科患者常见症状 ▪ 原因：局部和全身 ▪ 表现：外阴皮肤变化及瘙痒的部位
外阴瘙痒
编辑版ppt 20
记录发现时间、部位、大小、活动度、 质地、增大情况、有无疼痛及伴随症 状
息肉或肿物。
编辑版ppt 31
阴道窥器检查
▪ 方法：湿润阴道窥器，将窥器两叶合拢，倾斜45°，沿阴道侧后壁轻轻插 入，然后转成正位，张开窥器两叶直至完全暴露宫颈。
编辑版ppt 32
放松此螺丝 拧紧此螺丝
窥器转 正，打 开，
合拢 双叶， 倾斜 45°。
暴露 宫颈， 拧紧 此螺 丝。
编辑版ppt 33
妇科护理病历
▪月经周期的表示方法
月经期 初潮年龄 —————— 绝经年龄 ▪生育史的表示方法 月经周期
足月产、早产、流产及现存子女数
▪
足-早-流-存 1-0-1-1
孕2产1 G2P1
编辑版ppt 13
妇科护理病历
1、阴道流血 2、外阴瘙痒 3、白带异常 4、闭经 5、下腹痛 6、下腹包块 7、不孕
▪ 2护理诊断
▪ 3护理计划 ▪ 4护理措施 ▪ 5护理评价
以护理问题为基础，采取 有效的护理措施
编辑版ppt 23
Biblioteka Baidu
妇科护理病历
护理评价：承上启下的过程
1、停止 2、修订 3、排除 4、增加
编辑版ppt 24
妇科护理病历
1、全身检查 2、腹部检查 3、盆腔检查 ▪外阴检查 ▪阴道窥器检查 ▪直肠-腹部检查 ▪双合诊、三合诊
妇产科常见主诉
编辑版ppt 14
▪ 是妇科最常见的主诉
▪ 记录出血时间、量、颜色、有无 血块和组织排出，有无诱因及伴 随症状。
▪ 妇女生殖系统出血（除正常月经 外）都称阴道流血。
阴道流血
编辑版ppt 15
▪ 内分泌失调引起功血 ▪ 与妊娠有关的子宫出血 ▪ 生殖道炎症 ▪ 生殖道肿瘤 ▪ 损伤、异物 ▪ 血液系统疾病
下腹部包块
▪ 妊娠子宫 ▪ 子宫病变 ▪ 卵巢、输卵管病变 ▪ 其它部位肿瘤
编辑版ppt 21
3现病史
▪ 围绕主诉扩展，包括疾病演变过程、治疗经过、采取的护理措施及效果。 ▪ 疾病的伴随症状 ▪ 患者饮食、睡眠、体重变化
编辑版ppt 22
妇科护理病历
第二节护理评估
▪ 护理程序：
▪ 1护理评估：资料采集分析，提 出护理问题
妇科护理病历
编辑版ppt 1
▪病历（casehistory）是医务人员对患者疾病的发 生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活 动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整 理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医 疗健康档案。
▪病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律 及处理医疗纠纷的法律依据，对医疗、预防、教学、 科研、医院管理等都有重要的作用。
生理评估内容
编辑版ppt 25
编辑版ppt 26
编辑版ppt 27
注意事项：
▪ 先排小便，取膀胱结石位，动作要轻柔， 经期需要检查的要消毒外阴，男医生检 查病人应有其他医护人员在场。
盆腔检查(重点）
编辑版ppt 28
▪ （一）外阴检查 ▪ （二）阴道窥器检查 ▪ （三）双合诊 ▪ （四）三合诊 ▪ （五）肛腹诊
妇科护理病历
编辑版ppt 34
双合诊
▪ 了解盆腔情况 ▪ 子宫位置、大小、活动度、是否有触痛或压痛 ▪ 了解附件区有无肿块、肿块质地、活动度、边界是否清楚，输卵管卵巢是否
有压痛、增厚。
编辑版ppt 35
双合诊
▪ 方法：检查者一手戴手套，食、中两指或食指伸入阴道内，了解阴道宫颈情况； 随后将阴道内两指放在子宫后方，并上抬，同时另一手在腹部配合检查子宫的情 况，当两指移至阴道侧穹窿，腹部的手移向相应的一侧，则检查附件情况。
病史内容
编辑版ppt 5
▪ 患者姓名、性别、年龄、籍贯、 职业
▪ 民族、文化程度、家庭住址、身 份证号码
▪ 电话号码、病史陈述者、可靠程 度、入院日期、记录日期
1一般项目
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编辑版ppt 7
编辑版ppt 8
编辑版ppt 9
编辑版ppt 10
编辑版ppt 11
编辑版ppt 12
▪ 1病史采集
▪2体格检查 ▪3护理评估 ▪4护理计划
一般资料 病史资料
健康资料 妇科护理病历书 写
编辑版ppt 3
妇科护理病历
第一节病史采集
病史采集是妇科健康评估的前提， 对确定护理诊断、制定护理计划 有重要意义
▪ 其方法包括：询问、听取、阅读、观察
编辑版ppt 4
▪1、一般项目 ▪2、主诉 ▪3、现病史 ▪4、月经史 ▪5、婚姻史 ▪6、既往史 ▪7、个人史 ▪8、家族史
三合诊
编辑版ppt 40
妇科护理病历
三合诊
编辑版ppt 41
肛腹诊
▪ 适用于未婚妇女、处女膜闭锁、先天无阴道、经期妇女。 ▪ 方法：检查者一手戴手套，食指沾石腊油后伸入直肠，另一手在腹部配合
检查。
编辑版ppt 42
妇异科常护；理病历
▪阴道：是否通常、粘 膜、分泌物量、性状、 气味
妇科检查方法
编辑版ppt 29
外阴检查
目的：
▪观察外阴的发育 ▪阴毛多少及分布 ▪有无畸形、皮炎、溃疡、损伤、赘生物、肿块，皮
肤和粘膜色泽 ▪前庭大腺是否肿大 ▪有无会阴裂伤、阴道壁膨出、子宫脱垂
编辑版ppt 30
阴道窥器检查
未婚妇女禁作此检查。 ▪观察阴道是否通畅，有无畸形，囊肿 ▪粘膜有无充血、出血、溃疡 ▪分泌物量、色、质，有无臭味 ▪观察宫颈是否光滑，大小、有无糜烂、裂伤、
阴道流血原因
编辑版ppt 16
▪ 经量增多 ▪ 不规则阴道流血 ▪ 绝经后阴道流血 ▪ 性交后阴道流血 ▪ 经间期阴道流血 ▪ 新生女婴阴道流血
阴道流血形式
编辑版ppt 17
▪ 包括白带的颜色、性质、与月经 的关系及伴随症状
▪ 常见病理性白带： ▪ 1黄色泡沫状白带 ▪ 2豆渣样白带 ▪ 3脓性白带 ▪ 4鱼腥样白带
编辑版ppt 36
双合诊
编辑版ppt 37
编辑版ppt 38
三合诊
▪ 经阴道、直肠、腹部联合检查称为三合诊。 ▪ 了解后位子宫的大小形态 ▪ 了解附件肿块的大小、活动度、与子宫及盆壁的关系。
编辑版ppt 39
▪ 方法：检查者一手戴手套，将食 指伸入阴道内，中指伸入直肠，
了解子宫或附件与直肠的关系， 及直肠的情况。
白带异常
编辑版ppt 18
▪ 1起病缓急 ▪ 2腹痛部位 ▪ 3腹痛性质 ▪ 4腹痛时间 ▪ 5腹痛放射部位及伴随症状
腹痛
编辑版ppt 19
▪ 妇科患者常见症状 ▪ 原因：局部和全身 ▪ 表现：外阴皮肤变化及瘙痒的部位
外阴瘙痒
编辑版ppt 20
记录发现时间、部位、大小、活动度、 质地、增大情况、有无疼痛及伴随症 状
息肉或肿物。
编辑版ppt 31
阴道窥器检查
▪ 方法：湿润阴道窥器，将窥器两叶合拢，倾斜45°，沿阴道侧后壁轻轻插 入，然后转成正位，张开窥器两叶直至完全暴露宫颈。
编辑版ppt 32
放松此螺丝 拧紧此螺丝
窥器转 正，打 开，
合拢 双叶， 倾斜 45°。
暴露 宫颈， 拧紧 此螺 丝。
编辑版ppt 33
妇科护理病历
▪月经周期的表示方法
月经期 初潮年龄 —————— 绝经年龄 ▪生育史的表示方法 月经周期
足月产、早产、流产及现存子女数
▪
足-早-流-存 1-0-1-1
孕2产1 G2P1
编辑版ppt 13
妇科护理病历
1、阴道流血 2、外阴瘙痒 3、白带异常 4、闭经 5、下腹痛 6、下腹包块 7、不孕
▪ 2护理诊断
▪ 3护理计划 ▪ 4护理措施 ▪ 5护理评价
以护理问题为基础，采取 有效的护理措施
编辑版ppt 23
Biblioteka Baidu
妇科护理病历
护理评价：承上启下的过程
1、停止 2、修订 3、排除 4、增加
编辑版ppt 24
妇科护理病历
1、全身检查 2、腹部检查 3、盆腔检查 ▪外阴检查 ▪阴道窥器检查 ▪直肠-腹部检查 ▪双合诊、三合诊
妇产科常见主诉
编辑版ppt 14
▪ 是妇科最常见的主诉
▪ 记录出血时间、量、颜色、有无 血块和组织排出，有无诱因及伴 随症状。
▪ 妇女生殖系统出血（除正常月经 外）都称阴道流血。
阴道流血
编辑版ppt 15
▪ 内分泌失调引起功血 ▪ 与妊娠有关的子宫出血 ▪ 生殖道炎症 ▪ 生殖道肿瘤 ▪ 损伤、异物 ▪ 血液系统疾病
下腹部包块
▪ 妊娠子宫 ▪ 子宫病变 ▪ 卵巢、输卵管病变 ▪ 其它部位肿瘤
编辑版ppt 21
3现病史
▪ 围绕主诉扩展，包括疾病演变过程、治疗经过、采取的护理措施及效果。 ▪ 疾病的伴随症状 ▪ 患者饮食、睡眠、体重变化
编辑版ppt 22
妇科护理病历
第二节护理评估
▪ 护理程序：
▪ 1护理评估：资料采集分析，提 出护理问题
妇科护理病历
编辑版ppt 1
▪病历（casehistory）是医务人员对患者疾病的发 生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活 动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整 理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医 疗健康档案。
▪病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律 及处理医疗纠纷的法律依据，对医疗、预防、教学、 科研、医院管理等都有重要的作用。
生理评估内容
编辑版ppt 25
编辑版ppt 26
编辑版ppt 27
注意事项：
▪ 先排小便，取膀胱结石位，动作要轻柔， 经期需要检查的要消毒外阴，男医生检 查病人应有其他医护人员在场。
盆腔检查(重点）
编辑版ppt 28
▪ （一）外阴检查 ▪ （二）阴道窥器检查 ▪ （三）双合诊 ▪ （四）三合诊 ▪ （五）肛腹诊
妇科护理病历
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双合诊
▪ 了解盆腔情况 ▪ 子宫位置、大小、活动度、是否有触痛或压痛 ▪ 了解附件区有无肿块、肿块质地、活动度、边界是否清楚，输卵管卵巢是否
有压痛、增厚。
编辑版ppt 35
双合诊
▪ 方法：检查者一手戴手套，食、中两指或食指伸入阴道内，了解阴道宫颈情况； 随后将阴道内两指放在子宫后方，并上抬，同时另一手在腹部配合检查子宫的情 况，当两指移至阴道侧穹窿，腹部的手移向相应的一侧，则检查附件情况。
病史内容
编辑版ppt 5
▪ 患者姓名、性别、年龄、籍贯、 职业
▪ 民族、文化程度、家庭住址、身 份证号码
▪ 电话号码、病史陈述者、可靠程 度、入院日期、记录日期
1一般项目
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