妇科护理病历

少睡眠6h）醒来时，不 做任何活动，先在床上 测体温5min，然后记录， 连续3个月不间断。用 于了解有无排卵、排卵 日期、黄体功能和早孕 等。
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（6）输卵管通畅检查
可检查输卵管是否通畅，并兼有一定的治 疗作用。适用于不孕症妇女输卵管复通术后、 输卵管轻度粘连者的检查、诊断和治疗。
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和技能独立提出和采取的措施。
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【护理评价】
1.概念 护理评价是对整个护理效果的评定。将病 人目前的健康状况与护理计划中的护理目标进行比较， 判断执行护理措施后病人的反应，评价预期目的是否达 到，以调整护理诊断和护理计划。
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【护理评价】
2.种类
（1）停止：如目标完全实现，相应的护理目标可以同时停止。
（7）阴道后穹隆穿刺
通过阴道后穹隆穿 刺吸取直肠子宫陷凹处
积存物进行肉眼观察、
化验和病理检查。主要 用于异位妊娠和盆腔积液
的辅助诊断。
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（8） 超声波检查
目前临床最常用的是B超。可测定妊娠时胎儿发育情 况、有无畸形，胎盘位臵及成熟度、羊水量；探测子宫、 附件、盆腔有无异常，如肿瘤、炎症等；监测卵泡发育， 探查宫内节育器情况等。
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（五）心理-社会状况评估 1.评估病人对健康问题及医院环境的感知：
了解病人对健康问题的感受，对自己所患疾病的
认识和态度，对住院、治疗和护理的期望及感受。
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（五）心理-社会状况评估
2.评估病人对疾病的反应：评估病人患病前及患病
后的反应，面对压力时的解决方式，处理问题过程中
遇到的困难。 3.观察病人的精神心理状态：注意病人的定向力、 注意力、认知水平、情绪、仪表、言谈举止、沟通交 流能力等有无变化。
1.全身检查 测量身高、体重、体温、脉搏、呼吸、血压；
观察精神状态、全身发育情况、毛发分布、皮肤黏膜、
表浅淋巴结、头颈部器官、乳房、心、肺、脊柱、四 肢。
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2．腹部检查
（1）视诊：观察腹部有无隆起、疤痕、妊娠纹、
静脉曲张等。
（2）触诊：有无压痛、反跳痛和肌紧张，肝、
脾、肾有无增大和压痛，腹部能否触到包块。 （3）叩诊：有无移动性浊音。
（4）听诊：听肠鸣音，妊娠达5个月者，应听 胎心音。
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3.盆腔检查 （1）护理配合与注意事项

热情接待病人，耐心解释检查方法和目的，注意保护病
人的隐私，取得病人的信任和配合。

准备好光源、消毒器械及用物，室内温度适宜。 检查前嘱病人排空膀胱，协助病人脱去一条裤腿，取膀 胱截石位，检查者动作轻柔。 月经期应避免阴道检查，异常阴道出血者必须行阴道检
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【护理诊断】
护理诊断是对病人生命历程中所遇到的生理、心理、
精神、社会和文化等方面问题的阐述，这些问题可通过
护理措施解决。护士全面收集病人的有关资料后加以综 合整理分析，然后根据病人的问题作出护理诊断。 确认相应的护理诊断后，按照其重要性和紧迫性排 列先后顺序，护士根据病情的轻重缓急采取相应措施。
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子宫：位臵、大小、形状、硬度、活动度及有无 压痛。 附件：有无肿块、增厚、压痛，以及肿块的位臵、 大小、形状、硬度、表面光滑与否、活动度、有 无压痛、与子宫的关系。左右两侧分别记录。
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（四）常用特殊检查及护理配合
1.特殊检查 （1）阴道分泌物悬滴检查
检查阴道内有无滴虫或假丝酵母菌。
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（9）内窥镜检查
是利用连接于摄像系统和冷光源的内窥镜， 窥探人体体腔和脏器内部。有阴道镜检查 、宫 腔镜检查、 腹腔镜检查 。
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2.护理配合
（1）热情接待病人，全面评估病人的身体状 况，耐心向病人解释检查的目的、意义、方法 及注意事项，取得病人的配合。 如阴道镜检查及生殖道细胞学检查，要求受检者

查。配合医生做好外阴、阴道严格消毒。
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3.盆腔检查 （1）护理配合与注意事项

每检查1人，更换臀下垫单、无菌手套和检查器械， 以防交叉感染。检查使用过的物品应及时消毒处理。 未婚妇女禁做阴道检查，如确有检查必要，应向家属 及本人讲明情况，征得同意后只用食指伸入阴道扪诊。

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部的情况。
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5）直肠-腹部诊
一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合检查 -。适用于未婚、阴道闭锁或经期不宜阴道检查 者。
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（3）记录



外阴：发育情况、阴毛分布形态、婚产类型，有 无异常。 阴道：是否通畅，黏膜情况，分泌物的量、色、 性状、有无臭味。 子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、息肉、腺囊肿， 有无接触性出血、举痛等
3～5
12
28～30
2014.6.10。
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5.婚育史 可简写为足月产数-早产数-流产数-现存子女数。 如足月产1次，无早产，流产2次，现有子女1人，可 用1-0-2-1表示，或用孕3产1(G3P1)表示。 6.既往史
7.个人史
8.计划生育史 避孕方法、实施人工流产或绝育
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（三）身体状况评估
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（4）诊断性刮宫
刮取子宫内膜和宫腔内组织行病理检查。 将刮出组织装入标本瓶中送检。采取分段诊断 性刮宫时，应先刮子宫颈管，后刮子宫腔，将 刮出组织分装入盛有10%福尔马林的小瓶中标 记送病理检查。用于诊断月经失调、不孕症、 子宫内膜结核、子宫内膜癌等。
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（5）基础体温测定
妇女每日清晨（至
于检查前2天内禁止性交；阴道检查及阴道内放药， 输卵管通畅检查要求术前3天禁止性交；诊断性刮宫 要求受检者刮宫前5天禁止性交。了解卵巢功能时， 术前至少1个月停用激素，以免得出错误结果。
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2.护理配合
（2）协助病人按各项检查要求及根据月经周期选择好检 查时间。
如判断病人有无排卵及黄体功能是否健全，应选择月 经来潮前或来潮后12h内刮宫；判断黄体萎缩不全应在 月经来潮第5天刮宫；输卵管通畅检查宜在月经干净后 3～7天进行；宫腔镜检查在月经干净后一周内为宜。
（2）检查顺序与方法 1）外阴检查 观察外阴表面情况；然后分开小阴唇，观察 阴道前庭部情况；最后让病人向下屏气，观察有 无阴道前后壁膨出、子宫脱垂及尿失禁等。
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2）阴道窥器检查 将阴道窥器两叶合拢，用 润滑剂润滑两叶前端，左手食 指和拇指轻轻分开小阴唇，右 手持窥器斜行插入阴道口，沿 阴道后壁缓慢插入阴道内，边 旋转边向上向后推进，并将两 叶转平，张开，直至完全暴露 宫颈 。 （1）观察宫颈（2）观察阴道
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2.护理配合
（3）充分做好术前准备，严格消毒检查器具，备齐 各项检查用物。 （4）术中陪伴病人并给予心理支持。为医生提供手
术用品，确保手术顺利进行。密切观察病人生命体征， 发现异常及时告知医生并协助处理。
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2.护理配合
（5）术后整理、消毒所用物品，安臵病人休息。观察有 无脏器损伤及内出血等异常情况，了解阴道出血情况， 如有异常立即报医生并及时处理。
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3）双合诊
检查者一手食指和 中指伸入阴道内，另一 手放在腹部配合检查,为 双合诊检查。 目的：宫颈、宫体、 输卵管、卵巢、宫旁结 缔组织、子宫韧带以及 盆腔内壁情况。
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4）三合诊
将双合诊时的中指退出，进入直肠，即一手食指
在阴道内，中指在直肠内，另一手在腹部配合，此为 三合诊检查。可弥补双合诊的不足，主要查清盆腔后
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2.护理配合 （6）将吸取物、钳取或刮取组织分别放进标本瓶内固 定，贴上写有病人姓名和取材部位的标签及时送验并 注意收集结果。 生殖道细胞涂片时必须均匀，向一个方向涂抹，
o 以免破坏细胞；阴道分泌物悬滴检查时，宜用不低于
35℃的温生理盐水，以免影响滴虫活动；钳取宫颈组 织后的创面用带尾线的棉球压迫止血，嘱病人12h后自 行取出。
（2）修订：对护理目标部分实现和未实现的情形进行分析， 然后对护理诊断、护理目标、护理措施中不恰当的地方进行修改。
（3）排除：经过分析，排除已经不存在的护理诊断。
（4）增加：对于评价过程中新发现的护理诊断，应将这些诊 断及其目标和措施加入护理计划中。
谢谢聆听！
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（二）护理病史内容
1.一般项目 2.主诉 常见主诉（症状有）阴道流ຫໍສະໝຸດ Baidu、外阴瘙
痒、白带异常、下腹痛、下腹部包块、 闭经、不孕等 。
3.现病史 疾病发生的原因、时间、主要临床表现
及发展变化和治疗经过
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4.月经史
询问初潮年龄、月经周期及经期持续时间、经量、
有无痛经等伴随症状，询问末次月经日期(LMP)或绝经 年龄。例如，初潮12岁，月经周期28～30日，经期持续 3～5日，末次月经2014年6月10日，可记录为：
（2）生殖道脱落细胞检查


阴道侧壁刮片： 用于了解卵巢功能。 宫颈刮片： 用于宫颈癌筛查。 子宫腔及宫颈管涂片：主要用于宫颈管癌内生殖器肿瘤检 查。 局部印片:主要用于诊断外阴癌。
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（3）宫颈或颈管活体组织检查
可确定宫颈病变性质，是确诊宫颈癌的主要 方法。适用于宫颈脱落细胞学检查巴氏Ⅲ级及以 上者、慢性特异性炎症、宫颈溃疡或赘生物等病 变。常在宫颈外口3、6、9、12点处钳取组织，将 所取组织分别放臵于装有10%福尔马林或95%酒精的 标本瓶内，贴上姓名、做好部位标记、填好申请单 送病理检查。
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2.护理配合 （7）基础体温检查时应指导患者连续测量，不能停顿 或中断；在体温单上正确标记，并将性生活、月经期、 失眠、感冒及药物治疗等影响体温的因素随时记录， 以便分析病情时参考。 （8）嘱病人按时复诊。术后2周内（宫颈活组织检查者
要求1个月）内禁性生活及盆浴，保持外阴清洁，提
醒病人有腹痛或出血多时及时就诊。
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【护理措施】
1.概念 护理措施是指护士为帮助病人达到预定目
标采取的具体护理活动。包括执行医嘱、缓解症状、
促进舒适的护理措施，预防、减轻和消除病变反应的 措施，用药指导和健康教育等。
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【护理措施】
2.内容
（1）依赖性护理措施：即护士执行医嘱完成的护理活
动。 （2）协作性护理措施：是指护士与其他医务人员协同 完成的护理活动。 （3）独立性护理措施：是指护士运用自己的护理知识
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护理部
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【护理评估】
（一）护理评估方法 1.概念 护理评估是护理程序的基础，是指收集 病人的全面资料，并加以整理、综合、判断的过程。
2.方法 通过观察、会谈、身体检查、心理测试 等方法获得妇女生理、病理、心理社会等资料。在 护理评估过程中，要态度和蔼、语言亲切，体贴尊 重病人，耐心细致地询问，轻柔的体格检查，并给 于保护隐私的承诺。
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【护理目标】
1.概念 护理目标是指通过护理干预，护士期
望病人达到的健康状态或在行为上的改变，也是
护理效果的标准。制定护理目标可以明确护理工
作的方向，指导护士为达到目标中期望的结果去
设计护理措施。
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2.护理目标分为
（1）长期目标或远期目标：是指在数周或数月能够
达到的目标，常用于慢性炎症病人和手术后康复病人。 （2）短期目标或近期目标：是指在1周或1日甚至更短 时间能够达到的目标，常用于病情变化较快或短期住院 的妇科病人。