妇科护理病历

于检查前2天内禁止性交；阴道检查及阴道内放药， 输卵管通畅检查要求术前3天禁止性交；诊断性刮宫 要求受检者刮宫前5天禁止性交。了解卵巢功能时， 术前至少1个月停用激素，以免得出错误结果。
妇科护理病历
2.护理配合
（2）协助病人按各项检查要求及根据月经周期选择好检 查时间。
如判断病人有无排卵及黄体功能是否健全，应选择月 经来潮前或来潮后12h内刮宫；判断黄体萎缩不全应在 月经来潮第5天刮宫；输卵管通畅检查宜在月经干净后 3～7天进行；宫腔镜检查在月经干净后一周内为宜。
妇科护理病历
2.护理配合 （7）基础体温检查时应指导患者连续测量，不能停顿 或中断；在体温单上正确标记，并将性生活、月经期、 失眠、感冒及药物治疗等影响体温的因素随时记录， 以便分析病情时参考。 （8）嘱病人按时复诊。术后2周内（宫颈活组织检查者
要求1个月）内禁性生活及盆浴，保持外阴清洁，提
醒病人有腹痛或出血多时及时就诊。

查。配合医生做好外阴、阴道严格消毒。
妇科护理病历
3.盆腔检查 （1）护理配合与注意事项

每检查1人，更换臀下垫单、无菌手套和检查器械， 以防交叉感染。检查使用过的物品应及时消毒处理。 未婚妇女禁做阴道检查，如确有检查必要，应向家属 及本人讲明情况，征得同意后只用食指伸入阴道扪诊。

妇科护理病历
妇科护理病历
（二）护理病史内容
1.一般项目 2.主诉 常见主诉（症状有）阴道流血、外阴瘙
痒、白带异常、下腹痛、下腹部包块、 闭经、不孕等 。
3.现病史 疾病发生的原因、时间、主要临床表现
及发展变化和治疗经过
妇科护理病历
4.月经史
询问初潮年龄、月经周期及经期持续时间、经量、
有无痛经等伴随症状，询问末次月经日期(LMP)或绝经 年龄。例如，初潮12岁，月经周期28～30日，经期持续 3～5日，末次月经2014年6月10日，可记录为：
章妇科护理病历
【护理目标】
1.概念 护理目标是指通过护理干预，护士期
望病人达到的健康状态或在行为上的改变，也是
护理效果的标准。制定护理目标可以明确护理工
作的方向，指导护士为达到目标中期望的结果去
设计护理措施。
妇科护理病历
2.护理目标分为
（1）长期目标或远期目标：是指在数周或数月能够
达到的目标，常用于慢性炎症病人和手术后康复病人。 （2）短期目标或近期目标：是指在1周或1日甚至更短 时间能够达到的目标，常用于病情变化较快或短期住院 的妇科病人。
部的情况。
妇科护理病历
5）直肠-腹部诊
一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合检查 -。适用于未婚、阴道闭锁或经期不宜阴道检查 者。
妇科护理病历
（3）记录



外阴：发育情况、阴毛分布形态、婚产类型，有 无异常。 阴道：是否通畅，黏膜情况，分泌物的量、色、 性状、有无臭味。 子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、息肉、腺囊肿， 有无接触性出血、举痛等
妇科护理病历
2.护理配合 （6）将吸取物、钳取或刮取组织分别放进标本瓶内固 定，贴上写有病人姓名和取材部位的标签及时送验并 注意收集结果。 生殖道细胞涂片时必须均匀，向一个方向涂抹，
o 以免破坏细胞；阴道分泌物悬滴检查时，宜用不低于
35℃的温生理盐水，以免影响滴虫活动；钳取宫颈组 织后的创面用带尾线的棉球压迫止血，嘱病人12h后自 行取出。
3～5
12
28～30
2014.6.10。
妇科护理病历
5.婚育史 可简写为足月产数-早产数-流产数-现存子女数。 如足月产1次，无早产，流产2次，现有子女1人，可 用1-0-2-1表示，或用孕3产1(G3P1)表示。 6.既往史
7.个人史
8.计划生育史 避孕方法、实施人工流产或绝育
妇科护理病历
（三）身体状况评估
（4）听诊：听肠鸣音，妊娠达5个月者，应听 胎心音。
妇科护理病历
3.盆腔检查 （1）护理配合与注意事项

热情接待病人，耐心解释检查方法和目的，注意保护病
人的隐私，取得病人的信任和配合。

准备好光源、消毒器械及用物，室内温度适宜。 检查前嘱病人排空膀胱，协助病人脱去一条裤腿，取膀 胱截石位，检查者动作轻柔。 月经期应避免阴道检查，异常阴道出血者必须行阴道检
（2）检查顺序与方法 1）外阴检查 观察外阴表面情况；然后分开小阴唇，观察 阴道前庭部情况；最后让病人向下屏气，观察有 无阴道前后壁膨出、子宫脱垂及尿失禁等。
妇科护理病历
2）阴道窥器检查 将阴道窥器两叶合拢，用 润滑剂润滑两叶前端，左手食 指和拇指轻轻分开小阴唇，右 手持窥器斜行插入阴道口，沿 阴道后壁缓慢插入阴道内，边 旋转边向上向后推进，并将两 叶转平，张开，直至完全暴露 宫颈 。 （1）观察宫颈（2）观察阴道
妇科护理病历
（9）内窥镜检查
是利用连接于摄像系统和冷光源的内窥镜， 窥探人体体腔和脏器内部。有阴道镜检查 、宫 腔镜检查、 腹腔镜检查 。
妇科护理病历
2.护理配合
（1）热情接待病人，全面评估病人的身体状 况，耐心向病人解释检查的目的、意义、方法 及注意事项，取得病人的配合。 如阴道镜检查及生殖道细胞学检查，要求受检者
（2）修订：对护理目标部分实现和未实现的情形进行分析， 然后对护理诊断、护理目标、护理措施中不恰当的地方进行修改。
（3）排除：经过分析，排除已经不存在的护理诊断。
（4）增加：对于评价过程中新发现的护理诊断，应将这些诊 断及其目标和措施加入护理计划中。
谢谢聆听！
少睡眠6h）醒来时，不 做任何活动，先在床上 测体温5min，然后记录， 连续3个月不间断。用 于了解有无排卵、排卵 日期、黄体功能和早孕 等。
妇科护理病历
（6）输卵管通畅检查
可检查输卵管是否通畅，并兼有一定的治 疗作用。适用于不孕症妇女输卵管复通术后、 输卵管轻度粘连者的检查、诊断和治疗。
妇科护理病历
（7）阴道后穹隆穿刺
通过阴道后穹隆穿 刺吸取直肠子宫陷凹处
积存物进行肉眼观察、
化验和病理检查。主要 用于异位妊娠和盆腔积液
的辅助诊断。
妇科护理病历
（8） 超声波检查
目前临床最常用的是B超。可测定妊娠时胎儿发育情 况、有无畸形，胎盘位臵及成熟度、羊水量；探测子宫、 附件、盆腔有无异常，如肿瘤、炎症等；监测卵泡发育， 探查宫内节育器情况等。
妇科护理病历


子宫：位臵、大小、形状、硬度、活动度及有无 压痛。 附件：有无肿块、增厚、压痛，以及肿块的位臵、 大小、形状、硬度、表面光滑与否、活动度、有 无压痛、与子宫的关系。左右两侧分别记录。
妇科护理病历
（四）常用特殊检查及护理配合
1.特殊检查 （1）阴道分泌物悬滴检查
检查阴道内有无滴虫或假丝酵母菌。
妇科护理病历
（五）心理-社会状况评估 1.评估病人对健康问题及医院环境的感知：
了解病人对健康问题的感受，对自己所患疾病的
认识和态度，对住院、治疗和护理的期望及感受。
妇科护理病历
（五）心理-社会状况评估
2.评估病人对疾病的反应：评估病人患病前及患病
后的反应，面对压力时的解决方式，处理问题过程中
遇到的困难。 3.观察病人的精神心理状态：注意病人的定向力、 注意力、认知水平、情绪、仪表、言谈举止、沟通交 流能力等有无变化。
和技能独立提出和采取的措施。
妇科护理病历
【护理评价】
1.概念 护理评价是对整个护理效果的评定。将病 人目前的健康状况与护理计划中的护理目标进行比较， 判断执行护理措施后病人的反应，评价预期目的是否达 到，以调整护理诊断和护理计划。
妇科护理病历
【护理评价】
2.种类
（1）停止：如目标完全实现，相应的护理目标可以同时停止。
（2）生殖道脱落细胞检查


阴道侧壁刮片： 用于了解卵巢功能。 宫颈刮片： 用于宫颈癌筛查。 子宫腔及宫颈管涂片：主要用于宫颈管癌内生殖器肿瘤检 查。 局部印片:主要用于诊断外阴癌。
妇科护理病历
（3）宫颈或颈管活体组织检查
可确定宫颈病变性质，是确诊宫颈癌的主要 方法。适用于宫颈脱落细胞学检查巴氏Ⅲ级及以 上者、慢性特异性炎症、宫颈溃疡或赘生物等病 变。常在宫颈外口3、6、9、12点处钳取组织，将 所取组织分别放臵于装有10%福尔马林或95%酒精的 标本瓶内，贴上姓名、做好部位标记、填好申请单 送病理检查。
妇科护理病历
3）双合诊
检查者一手食指和 中指伸入阴道内，另一 手放在腹部配合检查,为 双合诊检查。 目的：宫颈、宫体、 输卵管、卵巢、宫旁结 缔组织、子宫韧带以及 盆腔内壁情况。
妇科护理病历
4）三合诊
将双合诊时的中指退出，进入直肠，即一手食指
在阴道内，中指在直肠内，另一手在腹部配合，此为 三合诊检查。可弥补双合诊的不足，主要查清盆腔后
Байду номын сангаас 妇科护理病历
（4）诊断性刮宫
刮取子宫内膜和宫腔内组织行病理检查。 将刮出组织装入标本瓶中送检。采取分段诊断 性刮宫时，应先刮子宫颈管，后刮子宫腔，将 刮出组织分装入盛有10%福尔马林的小瓶中标 记送病理检查。用于诊断月经失调、不孕症、 子宫内膜结核、子宫内膜癌等。
妇科护理病历
（5）基础体温测定
妇女每日清晨（至
妇科护理病历
护理部
妇科护理病历
【护理评估】
（一）护理评估方法 1.概念 护理评估是护理程序的基础，是指收集 病人的全面资料，并加以整理、综合、判断的过程。
2.方法 通过观察、会谈、身体检查、心理测试 等方法获得妇女生理、病理、心理社会等资料。在 护理评估过程中，要态度和蔼、语言亲切，体贴尊 重病人，耐心细致地询问，轻柔的体格检查，并给 于保护隐私的承诺。
妇科护理病历
【护理措施】