妇科病例书写范文

产科病历书写范文

主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。

现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28

周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16~18.7/10.7~12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。

4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨

起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。

今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下

肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕

反应，停经2月自然消失。

停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃，自服感冒冲剂，3天治愈。

停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。

大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。

过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。

系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及

气喘史。

循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。

血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

外伤及手术史：无。中毒及药物等过敏史：无个人史生于上海，7岁上学，1981年进上海第

三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。

否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。

月经史 13 7 经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经1991-7-12，预产期1991-4-19。

28~30 婚产史 27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。

家族史父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高达

26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。

兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。

体格检查一般情况体温36.7℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压

22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高162cm，体重75kg。发育正常，营养良好，平卧位，表

情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。

皮肤色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。淋巴结全身浅表淋巴结未触及。

头部头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良好。

耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。

口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。

口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。

咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。

颈部对称，柔软，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，

甲状腺不肿大。胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁

无肿块及扩张血管。

双乳对称，未见异常。肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼

吸移动度4cm 。

听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。心脏视诊：未见心尖搏动，心

前区无膨隆。

触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。叩诊：左、右心界正常，如右表。

锁骨中线距前正中线9cm。右（cm）肋间左（cm） 2.0 Ⅱ 2.5 2.0 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.5 Ⅴ 8.5 听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2>A2，未闻及杂音，无心包摩擦音。

腹部视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。触诊：肝浊音上界锁

骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。

叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。听诊：肠蠕动3~4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。

脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管

硬度无特殊。神经系四肢运动及感觉良好。

二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、。

妇科护理病历书写范文

初步诊断：1.宫内妊娠32周，妊3产0，头位 2.妊娠高血压疾病，产前子癎 3.慢性高血压合

并产前子癎 4.双测视网膜脱落医生签名病程日志 2004.12.19 3Am 患者xxx，女性，21岁，

汉族，已婚.主因"停经33周，水肿1个月，视物不清4天，头痛，恶心呕吐半天，抽搐2次"

于2004年12月19日2时急诊入院. 一，病例特点： 1，已婚育龄女性，妊3产0，孕33周. 2，定期在当地银川市妇幼保健院产前检查，双下肢水肿1个月，4天前无明显诱因出现视物

不清，左眼较重，当地医院及我院眼科诊断为"左视网膜剥脱"，1天前又出现右眼视物不清，

头痛，恶心，呕吐，继而出现抽搐，血压170/110mmHg，送我院急诊科.在我院急诊科再次出

现抽搐.当时血压185/125mmHg，孕期增重15公斤余. 3，否认高血压史及抽搐史. 4，查体：

体温36.6℃，脉搏112次/分，呼吸19次/分，血压150/100mmHg，发育正常，营养中等，

昏睡状态，尚能呼之能应，推入病房.全身皮肤无黄染及出血点，双侧瞳孔等大，等圆，双侧对光反射存在.下唇粘膜有表浅损伤，嘴边有血迹.双侧呼吸音清.双乳对称，乳头无凹陷.心肺（-），肝脾肋下未及，肝肾区叩痛（-），移动性浊音（-），双下肢浮肿（+）.专科检查：宫高/腹围：27/90cm，先露头浮，胎心156次/分，宫底脐上2指，无宫缩.肛查：未测.骨盆测量：未测6，