职业健康检查机构申请表样本
职业健康体检申请表
根据安全生产和职业病防治法规的规定，企业应当定期为接触职业危害因素的职工开展职业予以支持。
负责人：用人单位（章）
年月日
工伤保险经办机构意见
（章）
经办人：负责人：年月日
注：此表一式两份，用人单位和经办机构各一份。
单位名称
海南XX有限公司
单位编号
469021160XXX1
单位地址
海南省定安县见龙大道XX号
单位参
保年月
2003年6月
在职参保缴费职工人数
136人
申请人数
112人
联系人
张XX
联系电话
138XXXXXXX8
电子邮箱
行业基本情况
我司是民营生产企业，主要从事各类XX产品的生产、包装、运输等业务。公司现有流水生产线2条，年产量约XX吨。现有从业人员136人，接触职业危害因素人员112人。
职业健康体检申请表
单位名称
单位编号
单位地址
单位参保年月
在职参保缴费职工人数
申请人数
联系人
联系电话
电子邮箱
行业基本情况
（简单介绍本企业生产情况并描述存在的职业危害情况）
申请理由
负责人：用人单位（章）
年月日
工伤保险经办机构意见
（章）
经办人：负责人：年月日
注：此表一式两份，用人单位和经办机构各一份。
职业健康体检申请表(样式)
职业健康检查申请表
职业健康检查申请表个人信息- 姓名：___________________- 性别：___________________- 出生日期：___________________- 联系___________________- 电子邮箱：___________________- 家庭地址：___________________就业信息- 公司名称：___________________- 公司地址：___________________- 公司___________________- 公司邮箱：___________________- 公司行业：___________________- 职位：___________________- 就职日期：___________________健康状况调查请提供以下信息：1. 过去两年内是否接受过职业健康检查？- [ ] 是- [ ] 否2. 是否曾经受过职业病诊断？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请提供详细信息：3. 是否存在过敏反应？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请提供详细信息：4. 是否有家族遗传性疾病？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请提供详细信息：5. 是否有长期药物治疗？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请提供详细信息：6. 是否有以下疾病史？请在适用的方框内打勾。
- [ ] 心脏病- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 呼吸系统疾病- [ ] 骨骼肌肉疾病- [ ] 眼疾病- [ ] 耳疾病- [ ] 泌尿系统疾病- [ ] 消化系统疾病- [ ] 皮肤病- [ ] 精神疾病- [ ] 其他，请注明：紧急联系人信息- 姓名：___________________- 与申请人关系：___________________- 联系___________________- 电子邮箱：___________________请注意填写完整、准确的信息，并确认提交后等待进一步通知。
职业健康检查机构申请表
职业健康检查机构申请表
申请机构基本信息
1.机构名称：
2.机构类型：
3.机构地址：
4.机构负责人及联系方式：
5.申请年度：
申请人员基本信息及资质证明
1.申请人员姓名：
2.性别：
3.年龄：
4.学历：
5.资质证明（例如：执业医师证书、职业健康检查人员资格证书等）：
申请机构申请内容
1.申请机构能提供的职业健康检查项目及其他服务：
2.申请机构职业健康检查设备、工具及其他必要设施清单：
3.申请机构职业健康检查操作规程和操作指南：
申请机构附加材料清单
1.机构注册证书、经营许可证等营业执照：
2.负责人身份证明：
3.机构职业健康检查设备等购置证明：
4.部分或全部职业健康检查人员的资质证书和从业证明：
5.其他必要材料：
申请机构宣誓
本人承诺以上申请内容属实，并保证以上提交的附加材料与事实一致，如有不实或者故意隐瞒事实，愿意承担所有法律责任。
申请人签名: ______________________
日期: ______________________
申请机构审批
本机构已经对上述申请内容进行审核，经过评定，决定同意/不同意申请机构成为职业健康检查机构，具体意见如下：
本人确认已经阅读并且同意以上意见。
申请人签名: ______________________
日期: ______________________
结论
以上就是职业健康检查机构申请表，申请机构在申请时要保证各方面的信息真实可靠，并且合同中各项条款自觉执行。
申请机构的申请需要经过相关部门的审核和批准，符合条件的机构才能成为合法的职业健康检查机构。
职业健康检查和职业病诊断机构资质申请表
职业健康检查和职业病诊断机构资质申请表申请单位名称（公章）： ____________________法定代表人：______________________________填表日期：________年______月_____日中华人民共和国卫生部印制填写说明1、本申请表由申请职业健康检查和职业病诊断资质的机构填写，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印；“申请类别”一栏，在选定的申请类别前括号内打√。
2、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
3、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。
4、呈报申请表时，须同时提交下列材料：（1）申请单位简介；（2）法人资格证明材料（复印件）；（3）医疗机构执业许可证（复印件）；（4）相关科室设置情况；（5）主要技术人员情况；（6）相关仪器设备清单；（7）与申请类别相应的质量管理制度、文件资料；（8）曾经完成的相关工作总结报告等；（9）生物样品和毒物化学检查外部协议单位，提交委托文书（合同）及受委托方的资质证书（复印件）；（10）省级卫生行政部门需要提交的其它资料。
（11）申请资料一式三份（原件一份、复印件一份、电子版一份）。
职业健康检查与职业病诊断机构资质申请表申请单位名称单位性质主管部门地址邮政编码成立日期注册资金法定代表人联系人电话传真医疗机构执业许可证类别及证号职工总数取得执业医师资格人数取得职业病诊断医师资格人数拟申请的职业健康检查类别（）粉尘作业（）化学毒物作业（）物理因素作业（）电离辐射作业拟申请的职业病诊断类别（）粉尘作业（）化学毒物作业（）物理因素作业（）电离辐射作业申请单位法定代表人：（签章）年月日申请单位：（公章）年月日县级以上卫生行政部门审核意见:签章:年月日评审组意见:专家组组长签名:年月日资质审定办公室意见:(盖章)年月日省级卫生行政部门意见:(盖章)年月日附表1 职业健康检查与职业病诊断机构科室设置情况表科内人员科室名称科室负责人科室负责人职称中高级职数量称人数附表2 职业健康检查与职业病诊断机构主要技术人员情况表姓名性别年龄职称/务所在科室及从事专业医学专业工作年限职业病诊断资格证书号注：附上述专业技术人员执业医师资格证书、专业技术职务资格证书、职业病诊断医师资格证书、外聘人员聘用合同。
职业健康检查和职业病诊断机构资质申请表（范本）
浙卫职申字（）第号职业健康检查和职业病诊断机构资质申请表申请单位名称（公章）： _玉川县疾病预防控制中心门诊部___ 法定代表人：___吴好______________________填表日期：_2005年_9月__2日浙江省卫生厅印制填写说明1、本申请表由申请职业健康检查和职业病诊断资质的机构填写，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印；“申请类别”一栏，在选定的申请类别前括号内打√。
2、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
3、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。
4、呈报申请表时，须同时提交下列材料：（1）申请单位简介；（2）法人资格证明材料（复印件）；（3）医疗机构执业许可证（复印件）；（4）相关科室设置情况；（5）主要技术人员情况；（6）相关仪器设备清单；（7）与申请类别相应的质量管理制度、文件资料；（8）曾经完成的相关工作总结报告等；（9）生物样品和毒物化学检查外部协议单位，提交委托文书（合同）及受委托方的资质证书（复印件）；（10）省级卫生行政部门需要提交的其它资料。
（11）申请资料一式三份（原件一份、复印件一份、电子版一份）。
职业健康检查与职业病诊断机构资质申请表附表1 职业健康检查与职业病诊断机构科室设置情况表附表2 职业健康检查与职业病诊断机构主要技术人员情况表注：附上述专业技术人员执业医师资格证书、专业技术职务资格证书、职业病诊断医师资格证书、外聘人员聘用合同。
（复印件）附表3 职业健康检查与职业病诊断仪器、设备清单一、粉尘作业类备注：1、打*号的仪器为职业病诊断机构所需配置的仪器。
2、目前暂时不具备的仪器设备，可委托有相应资质的单位承担（每类仅限2台，但必须有完备的委托文书（合同），所委托的项目质量应符合职业健康检查和职业病诊断要求：（1）生物样品和毒物化学检验项目可委托已取得《职业卫生服务机构资质证书》的单位承担。
XX省职业健康检查机构开展外出职业健康检查项目备案申请表(空表)
申请单位法定代表人（签字）：
申请单位（盖章）： 年月日
—2—
附件 4
XX 省职业健康检查机构开展外出 职业健康检查项目备案申请表
单位名称申请类别源自□1. 接触粉尘作业人员职业健康检查 □2. 接触化学因素人员职业健康检查 □3. 接触物理因素人员职业健康检查 □4. 接触生物因素人员职业健康检查 □5. 接触放射因素人员职业健康检查 □6. 其他（特殊作业等）人员职业健康检查
配备，车牌号码：
□不配备
□配备车载 DR 移动体检车配置情况 □医学影像检查满足放射防护管理要求
□配备车载隔音测听室、纯音电测听仪
1、 2、 配备外出体检携带 3、 设备（仪器）名称 4、 ┄ □外出职业健康检查进行实验室检测满足生物安全管理要求
—1—
□具备远程样本处理能力
本单位保证上述资料的真实性、准确性、合法性，具备所申请备案的外出 职业健康检查能力并承担法律责任。
职业健康检查机构申请表
（签章） （公章）
年月日
职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表
姓名
性别
出生年月
学历
职务/职称
所在科室
从事专业
工作年限
取得职业病诊断医师等相关资格证书日期
职业健康检查仪器和设备清单
序号
仪器、设备名称
型号
数量
用途
工作状态
购置日期
备注
5．接触放射因素Hale Waihona Puke ） 6．其他类（特殊作业等）（ ）
所附资
料清单
1．持有《医疗机构执业许可证》，涉及放射检查项目的还应当持有《放射诊疗许可证》；（ ）
2．具有相应的职业健康检查场所、候检场所和检验室，建筑总面积不少于400平方米，每个独立的检查室使用面积不少于6平方米；（ ）
3．具有与批准开展的职业健康检查类别和项目相适应的执业医师、护士等医疗卫生技术人员；（ ）
职业健康检查机构申请表
申请单位名称（公章）：
填表日期：年月日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
职业健康检查机构申请表
申请单位名称
申请单位地址
电话
传真
邮政编码
电子邮件
法定代表人
职务/职称
申请检查
项目类别
1．接触粉尘类（ ） 2．接触化学因素类（ ）
3．接触物理因素类（ ） 4．接触生物因素类（ ）
4．至少具有1名取得职业病诊断资格的执业医师；（ ）
5．具有与批准开展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备；开展外出职业健康检查，应当具有相应的职业健康检查仪器、设备、专用车辆等条件；（ ）
6．建立职业健康检查质量管理制度。（ ）
最新山东省职业健康检查机构资质申请表
山东省职业健康检查机构资质申请表
山东省职业健康检查机构资质
申请表
申请机构名称：
（公章）
填表日期：年月日
山东省卫生厅制
填表说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。
三、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
四、凡文字后前、后有□者，请在与申请内容相符的方框中打“√”。
五、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。
六、科室名称：职业健康检查专门科室的名称。
七、申请项目：按《职业健康监护管理办法》填写，并在附表拟申请项目旁打“√”。
八、本申请表一式两份，交济南市卫生局卫生监督所。
九、申报材料要求：
（1）申请资料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。
（2）申报的各项内容应完整、清楚，前后一致，不得涂改。
（3）申请资料一式三份，其中原件1份，复印件1份，电子版1份；申请资料的复印件应当清楚并与原件完全一致。
（4）所有申请资料应逐页加盖申请单位公章。
经办人（委托代理人）证明
委托人：
经办人（被委托人）：
联系电话（手机）：
（委托）办理事项：
委托人盖章或签字：
年月日职业健康检查机构技术人员基本情况一览表
＊：卫生厅颁发的职业卫生技术服务人员资格证书编号
职业健康检查机构仪器、设备清单
职业健康检查项目分类表
职业健康检查检验项目登记
床
查
耳。
职业健康体检申请表
5.若自动放弃检查某一项造成漏检，将会影响对您健康状况的评估；
6.在体检结束20天后领取职业健康检查报告和体检表。
备注
申请人签名
年月日
受理人签名
年月日
上岗前□ 在岗期间□ 离岗时□
拟体检人数
代理人
与申请人关系
联系电话
须提交的资料
1.总工龄、接害工龄、毒害种类名称；
2.职业史、既往病史、现病史、个人史、家族史、急慢性职业病史。
体检须知
1.体检前一天，请您保持正常饮食，勿饮酒，避免剧烈运动和劳累；
2.怀孕的体检者，请事先告知医护人员，勿做X线检查；
3.依据工种需要做肝功能检查者，请您在体检前禁食8—12小时；
职业健康体检申请表
编号：市疾控[职检]第号
申请单位
单位地址
省市县（区）乡镇（街道）村（路）
通信地址
邮政编码
机构编码
单位电话
行业类别
人员总数
生产人数
生产工艺
附件1
岗位定员
附件2
人员名单
附件3
车间名称
工种1
危害因素
车间名称
工种2
危害因素
车间名称
Байду номын сангаас工种3
危害因素
车间名称
工种4
危害因素
车间名称
工种5
危害因素
体检类型
职业健康检查机构开展外出职业健康检查项目备案申请表
申请单位法定代表人（签字）：
申请单位（盖章）： 年月日
பைடு நூலகம்
职业健康检查机构开展外出职业健康检查 项目备案申请表
单位名称
申请类别
□1. 接触粉尘作业人员职业健康检查 □2. 接触化学因素人员职业健康检查 □3. 接触物理因素人员职业健康检查 □4. 接触生物因素人员职业健康检查 □5. 接触放射因素人员职业健康检查 □6. 其他（特殊作业等）人员职业健康检查
配备，车牌号码：
□不配备。
□配备车载 DR 移动体检车配置情况 □医学影像检查满足放射防护管理要求
□配备车载隔音测听室、纯音电测听仪
1、
配备外出体检携带 设备（仪器）名称
2、 3、 4、
┄
□外出职业健康检查进行实验室检测满足生物安全管理要求
□具备远程样本处理能力
本单位保证上述资料的真实性、准确性、合法性，具备所申请备案的 外出职业健康检查能力并承担法律责任。
职业健康检查机构申请表
职业健康检查机构申请表
申请单位：（公章）法定代表人：
填表日期：
四川省卫生厅制
填写说明
1、本申请表由申请职业健康检查资格的机构填写后报省级卫生行政部门。
2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
4、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。
5、职业健康检查清单：按《职业健康监护管理办法》中职业健康检查项目及周期的内容填写，并在附页相关项目清单中拟申请项目旁打“√”。
6、本申请表一式二份。
职业健康检查机构资质申请表
职业健康检查机构主要技术人员基本情况一览表
职业健康检查机构仪器、设备清单
申请职业健康检查项目
. .。
江苏省职业健康检查机构申请表
江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填写说明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。
2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
4、“单位性质”一栏填写事业单位、高校院所、民办非企业单位、工商企业等。
5、报送申请表时，请按下表要求，一并提交下列材料：6、本表应由申请单位法定代表人签署，一式两份。
7、本表及相关材料，请按如下地址报送：南京市江苏路172号，江苏省卫生监督所邮编：210009，电话：，83231447传真：职业健康检查机构主要技术人员情况注：请在科室栏中注明检验、功能检查、主检评价、质控技术负责人。
职业健康检查机构主要仪器、设备清单职业健康检查检验项目登记江苏省职业病诊断机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填写说明1、本表由申请从事职业病诊断的机构填写后，报省卫生厅指定受理单位。
2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
4、“单位性质”一栏填写事业单位、高校院所、民办非企业单位、工商企业等。
5、报送申请表时，请按下表要求，一并提交下列材料：6、本表应由申请单位法定代表人签署，一式两份。
7、本表及相关材料，请按如下地址报送：南京市江苏路172号，江苏省卫生监督所邮编：210009，电话：，83231447传真：职业病诊断机构主要技术人员情况注：请在科室栏中注明检验、诊断、质控技术负责人。
职业病诊断机构主要仪器、设备清单江苏省职业卫生技术服务机构资质申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制1 / 18填写说明1、本表由申请职业卫生技术服务资质的机构填写后，报省卫生厅指定受理单位。
2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
职业病诊断机构申请表
职业病诊断机构申请表申请单位名称(公章): 填表日期: 年月日中华人民共和国卫生部制职业病诊断鉴定书姓名: 性别: 出生年月: 年月日工作单位:申请鉴定主要理由:职业接触史:临床表现:实验室检查结果:综合分析:鉴定意见:鉴定专家: 职业病诊断鉴定委员会: (签章) (公章) 年月日年月日四川省职业病诊断医师申请及审查表姓名性别年龄职称工作单位诊断类别单位电话邮编住址电话手机 Email相关工作简历单位意见: 县卫生局意见:(公章) (公章)年月日年月日市州卫生意见: 卫生厅意见:(公章) (公章)年月日年月日职业病诊断机构批准证书批准文号 (省市简称 ) 卫职诊字( 年度) 第号机构名称法定代表人地址批准职业病诊断项目批准日期年月日有效期限年月日至年月日主送单位卫生行政部门(公章)年月日职业病诊断证明书姓名: 性别: 出生日期: 年月日工作单位:职业接触史:临床表现:实验室检查结果:依据的诊断标准:诊断结论:处理意见:诊断医师: 诊断机构:(签章) (公章)年月日年月日职业病诊断仪器、设备清单序号仪器设备名称型号生产厂家用途数量状态职业病诊断机构主要技术人员情况表姓名性别出生年月职称/务科室从事专业工作年限职业病诊断机构申请表申请单位名称申请单位地址电话传真邮政编码电子邮件法定代表人职务1、尘肺2、职业性放射性疾病3、职业中毒4、物理因素所致职业病5、职业性传染病申请诊断项目6、职业性皮肤病7、职业性眼病8、职业性耳鼻喉口腔疾病9、职业性肿瘤 10、其他职业病1、法定资格证明材料(复印件);2、医疗执业许可证(复印件); 所附资料清单3、职业病诊断机构主要技术人员情况表;4、职业病诊断仪器、设备清单;5、职业病诊断质量保证管理制度;6、其他有关资料(详细列出);职业病诊断机构申请表申请理由:申请单位法定代表人: 申请单位: (签章) (公章)年月日。
2020年福建省职业健康检查机构备案申请表
附件1职业健康检查机构备案申请表申请单位名称（公章）：填表日期：福建省卫生健康委员会制— 2 —填写说明1. 本申请表由申请单位填写后报受理部门。
2. 填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。
3. 单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
4. “申请备案的职业健康检查类别”一栏按职业健康检查机构申请的检查类别在“□”内打“√”。
5. 本申请表一式一份、双面打印，此表及所附资料全部使用A4纸打印或复印并加盖公章。
— 3 —单位名称单位性质医疗机构执业许可证登记号放射诊疗许可证号地址邮政编码成立日期注册经费法定代表人职务联系人联系电话传真电子邮箱申请备案的职业健康检查类别□1.接触粉尘类□2.接触化学因素类□3.接触物理因素类□4.接触生物因素类□5.接触放射因素类□6.其他类（特殊作业等）申请备案的职业健康检查项目具体在附表2中填写申请类别：□首次□扩项□延续所附资料（在所提供的资料前的□内打“√”，所附资料均应盖章）□1.职业健康检查场所、候检场所和检验室平面示意图；□2.与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的执业医师、护士等医疗卫生技术人员情况表；□3.职业健康检查机构质量管理体系相关内容制订情况表；□4.如需开展外出职业健康检查的，提供福建省职业健康检查机构开展外出职业健康检查项目备案申请表；□5.如需进行检查内容委托的，提供委托协议书。
— 4 —申请单位保证申明本申请单位保证：所申请备案的职业健康检查项目符合《福建省职业健康检查机构备案管理办法》中第六条有关要求，对本申请表的内容和所附资料均真实、合法。
如有不实处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位法定代表人：（签字）年月日申请单位：（盖章）年月日附表：1. 职业健康检查机构基本检查内容及所配备仪器、设备情况登记表2. 申请开展职业健康检查项目备案及专项检查内容所配备仪器、设备登记表— 5 —附表1职业健康检查机构基本检查内容及所配备仪器、设备情况登记表基本检查内容本机构配备符合检查内容要求的仪器、设备名称血常规（包括红细胞压积、白细胞分类）尿常规肝功能（包括血清ALT）、肾功能、血糖、血脂、总甘油三酯心电图鼻窦、下颌骨、颈椎、骨盆、四肢、胸部X射线摄片，DR胸片腹部B超或彩超肺功能眼科检查（含视力、角膜、结膜、色觉、眼底、晶体等检查）耳鼻咽喉及口腔检查— 6 —注：申请职业健康检查机构备案的医疗卫生机构应具备开展基本检查内容(不可委托)所需要专业技术人员同时配备符合检查内容要求的仪器、设备和场所。
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职业健康检查机构申请表
申请单位: XXXXX( 与公章一致) ( 公章) 法定代表人: 刘富贵
填表日期: 6月30日
四川省卫生厅制
填写说明
1、本申请表由申请职业卫生技术服务资质的机构填写后报省级卫生行政部门。
2、填写时, 文字要简练, 不得涂改, 空格处以”无”字填写, 并用A4纸打印。
3、单位名称、地址等项目要填写全称, 勿用简称。
4、”单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。
5、职业健康检查清单: 按《职业健康监护管理办法》中职业健康检查项目及
周期的内容填写, 并在附页相关项目清单中拟申请项目旁打”√”。
6、本申请表一式二份。
职业健康检查机构资质申请表
职业健康检查机构仪器、设备清单。