关于空巢老人生活现状的问卷调查

合集下载

空巢老人调查问卷

您好!非常感谢您在百忙之中填写这份问卷，我们调查的目的是为了了解空巢老人的生活情况和与子女的关系，更好的帮助他们，提高他们的生活水平。

我们的调查是以无记名方式进行的，敬请如实填写，不要有任何顾虑，希望能得到你们的支持与配合。

注：空巢老人，即不与子女居住在一起的老人，其中包括无子女的老人，有包括与子女分开居住的老人。

关于空巢老人的问卷调查（青少年版）问1：你知道身边有空巢老人吗？A.知道B.不清楚问2：你曾经给予空巢老人帮助吗？A.是的B.没有C.不清楚问3：你的爷爷奶奶是否单独居住呢？A.是的B.不是问4：如果你不和爷爷奶奶一起居住，你多久会去看望他们一次？A.三四天左右B. —个星期左右C. 一个月左右D.几年问5：当你每次去看望你的爷爷奶奶时，你会做什么？A.带水果和礼物B.陪他们聊聊天C.做些家务D.向他们要零花钱问6：如果你年迈了，你希望自己的儿女和自己一起居住吗？A.希望｛与儿女亲近可以安享晚年｝B.不希望｛不愿拖累儿女｝问7：如果将来你的子女来看望你，你最希望他们做什么？A.带礼物B.做些家务C.陪自己聊聊天问8：你认为空巢老人会是什么样的呢？问9：你认为是否有义务帮助空巢老人，为什么？问10：你认为应该怎么解决空巢老人日益增多的问题。

有什么建议吗？基本情况：（成人版）你的年龄____ 性别____ 职业 ___ 学历____ 婚姻状况____ 是否为独生子女父亲___ 年龄___ 退休前职业_____ 受教育程度 ___母亲___ 年龄___ 退休前职业_____ 受教育程度 ___（若只剩父/母一方单独生活，则只填一人）1、你认为父/母现在是否过的幸福？A 幸福B 一般C 不幸福2、你是否会因为和朋友出去玩儿没能去探望父母而感到内疚？A 不会B 偶尔C 经常3、你将来是否有可能和自己的子女住在一起？A 可能B 不可能C 不知道4、你认为自己是否孝顺？A 孝顺B 还可以C 不太孝顺5、你是否曾经因为要去探望父母而放弃和朋友出去玩？A 有过B 没有过C 记不清7、在哪些节日一定会去看望父母？A 春节B 元宵节C 重阳节D 中秋节E 清明节F 父母生日G 其它8、你认为其他兄弟姐妹对父母的照顾如何？（独生子女不填）A 比自己好B 和自己差不多C 没有自己好9、你是否有过在工作时突然想到父母的情况？A 经常B 很少C 没有过10、你现在是否记得父母的生日？A 记得B 记不清11、在父母家主要做些什么？A 吃饭B 打牌C 看电视D 聊天E 其它 _____12、如果没能去探望父母最主要的原因是什么？A 工作忙B 要照顾孩子C 交通不好懒得去D 关系不好不想去E 其它13、你认为你将来的老年生活是否会过的幸福？A 幸福B 不知道C 不幸福14、上一个月去探望了父/母几次？15、从自己家到父母家大约需要多长时间？16、在父母家每次大约停留多长时间？17、你上一个星期给父母打过几次电话？18、上一年中为使父母能过的更好，你都做过哪些事情？19、你对改善“空巢老人”的生活有哪些想法或建议？这就是这次调查的全部内容，谢谢您的参与。

空巢老人问卷调查

关于空巢老人调查问卷
请选择您的性别( )1.男2.女
1）您因女离家出现过什么抑郁症状（）
A.无
B.失眠
C.头晕
D.食欲下降
2）你觉得您的生活需要改善吗
不值得不需要可以考虑急需完善
3）对您而言，哪种关心最重要？
A.家庭照顾
B.社区关心
C.政府救济
D.全部需要
4）你认为孩子应该怎样对待你
A.定时汇款，保证物质生活
B.定时汇款，保证物质生活，并时常来看望
C.送去养老院，常有子女去看望，过节接回家
5）您所在的社区为空巢老人做了些什么？( )
A．居委会为空巢老人提供一些岗位，使其既解决经济问题，又找到了乐趣。

B．建立一些活动中心，同时购置一些健身器材，让空巢老人交流和锻炼C．定期上门与老人聊天，了解其精神状况D．几乎什么也没做
6）您愿意和老人一起住吗？（）
A.不愿意
B. 不是很愿意
C. 愿意
D. 非常愿意
您认为政府能为像您一样的“空巢老人”做些什么？
A.加快完善医疗养老保障制度
B.加大全国老年活动中心的建设
C.成立专业的社工队伍为老人服务
D.加强文化建设，丰富老人精神生活
E.加强孝道教育，提倡养老意识
7）子女回来看您对于您的意义
A.内心的孤独寂寞得以排解
B.子女照顾，调理身体
C.为乏味的生活增加乐趣
D.关心了解子女的工作生活
E.为老人增添生活必需品
万分感谢你的支持和配合，祝好人一生平安。

关于空巢老人问题的调查问卷

关于空巢老人问题的调查问卷你的年龄>45您的性别男86% 女14%您的职业公有性质60% 私有性质40%1.您觉得现在社会上空巢老人的现象普遍吗？( )普遍44% ( )不太普遍28%( )不清楚28% 2.您身边有空巢老人吗？( )有71% ( )无29%3.您与父母敞开心扉聊天的频率是( )一个月多次29% ( )一年几次57%( )从不14% 4.您工作后，会希望与父母住在一起还是分开居住(或您现在和父母住在一起还是分开居住)：( )一起14% ( )分开57% ( )不确定29% 5.您知道自己的长辈（父母，爷爷奶奶）经常参加什么活动么？( )很清楚29% ( )大概了解71% ( )不清楚6.你认为“空巢老人”面临最大的问题是什么？( )内心孤寂，无人倾吐44%( )生活缺乏照顾33%( )独居存在安全风险( )无所依托，缺乏保障33%7.您一般采取什么方式跟父母联系？( )电话50% ( )短信( )网聊( )亲自去看50%8.你认为以下原因中是什么最有可能造成了“空巢家庭”？( )子女工作不方便照顾老人29%( )成家后不愿同老人一起居住14%( )老人想独居( )社会养老制度和保障机构不完善57%关于空巢老人问题的调查问卷你的年龄35~45您的性别男50% 女50%您的职业公有性质50% 私有性质50%1.您觉得现在社会上空巢老人的现象普遍吗？( )普遍60% ( )不太普遍40% ( )不清楚2.您身边有空巢老人吗？( )有80% ( )无20%3.您与父母敞开心扉聊天的频率是( )一个月多次40% ( )一年几次40% ( )从不20% 4.您工作后，会希望与父母住在一起还是分开居住(或您现在和父母住在一起还是分开居住)：( )一起( )分开60% ( )不确定40% 5.您知道自己的长辈（父母，爷爷奶奶）经常参加什么活动么？( )很清楚( )大概了解80% ( )不清楚6.你认为“空巢老人”面临最大的问题是什么？( )内心孤寂，无人倾吐60%( )生活缺乏照顾20%( )独居存在安全风险( )无所依托，缺乏保障7.您一般采取什么方式跟父母联系？( )电话60% ( )短信( )网聊( )亲自去看40% 8.你认为以下原因中是什么最有可能造成了“空巢家庭”？( )子女工作不方便照顾老人40%( )成家后不愿同老人一起居住20%( )老人想独居( )社会养老制度和保障机构不完善20%关于空巢老人问题的调查问卷你的年龄25~35您的性别男59% 女41%您的职业公有性质29%私有性质71%1.您觉得现在社会上空巢老人的现象普遍吗？( )普遍70% ( )不太普遍12% ( )不清楚18%2.您身边有空巢老人吗？( )有76% ( )无24%3.您与父母敞开心扉聊天的频率是( )一个月多次53% ( )一年几次47% ( )从不4.您工作后，会希望与父母住在一起还是分开居住(或您现在和父母住在一起还是分开居住)：( )一起53% ( )分开35% ( )不确定22%5.您知道自己的长辈（父母，爷爷奶奶）经常参加什么活动么？( )很清楚12% ( )大概了解71% ( )不清楚17%6.你认为“空巢老人”面临最大的问题是什么？( )内心孤寂，无人倾吐47%( )生活缺乏照顾47%( )独居存在安全风险18%( )无所依托，缺乏保障6%7.您一般采取什么方式父母联系？( )电话71% ( )短信( )网聊( )亲自去看47% 8.你认为以下原因中是什么最有可能造成了“空巢家庭”？( )子女工作不方便照顾老人65%( )成家后不愿同老人一起居住35%( )老人想独居6%( )社会养老制度和保障机构不完善12%关于空巢老人问题的调查问卷你的年龄<25您的性别男14% 女86%您的职业公有性质94%私有性质6%1.您觉得现在社会上空巢老人的现象普遍吗？( )普遍86% ( )不太普遍14% ( )不清楚2.您身边有空巢老人吗？( )有67% ( )无33%3.您与父母敞开心扉聊天的频率是( )一个月多次60% ( )一年几次40% ( )从不4.您工作后，会希望与父母住在一起还是分开居住(或您现在和父母住在一起还是分开居住)：( )一起53% ( )分开20% ( )不确定27%5.您知道自己的长辈（父母，爷爷奶奶）经常参加什么活动么？( )很清楚20% ( )大概了解60% ( )不清楚20% 6.你认为“空巢老人”面临最大的问题是什么？( )内心孤寂，无人倾吐87%( )生活缺乏照顾20%( )独居存在安全风险20%( )无所依托，缺乏保障20%7.您一般采取什么方式跟父母联系？( )电话73%( )短信20% ( )网聊13% ( )亲自去看27% 8.你认为以下原因中是什么最有可能造成了“空巢家庭”？( )子女工作不方便照顾老人67%( )成家后不愿同老人一起居住53%( )老人想独居( )社会养老制度和保障机构不完善40%老年人生活情况调查问卷1.您经常来参加老年人集体活动么？( )经常54% ( )有时8% ( )几乎不8%2.您更喜欢什么类型的集体活动？( )文化教育型31% ( )体育健身型15% ( )娱乐益智型54% （观看戏曲类节目）3.您觉得自己的生活水平如何？( )很高8% ( )较高23% ( )一般31% ( )较差15% 4.您的子女是在身旁的么？( )是38% ( )不是54%5. （若4回答是则不用填写）您对子女不在身旁的心态如何？（)乐观、坚强，理解孩子要工作不能陪在身边25%( )无所谓，没有孩子照样能过得开心75%( )感觉空落落的，希望孩子多来看看自己（不希望他人介入自己的生活，也有很多想做的事情）6. 您一般采取什么方式跟孩子联系？( )电话77%( )短信8% ( )网聊( )亲自去看23% 7. 您是否觉得自己老了会对孩子产生依赖？( )是23% ( )否69% (会产生依恋)8. 孩子不在身边多久，您会产生失落，焦虑等消极情绪？( )一周28.3% ( )一个月15% ( )三个月28.3%28.3% 不会，如果想孩子就打电话9. 您的子女一般多久来看您一次？( )一周及以内33% ( )两周22%( )一个月( )两个月及以上22%不一定（忙的时候不经常）22%10. 您对自己目前的生活满意么？( )满意45.4% ( )一般27.3% ( )不满意27.3% 11. 您觉得自己生活的哪方面比较不令人满意，需要照顾？( )起居护理11%( )家务劳动22%( )陪护外出( )精神慰藉44%医疗方面11%都挺好的22%。

关于“空巢老人”生活现状的调查问卷

关于“空巢老人”生活现状的调查问卷您好，我们是辽宁大学的“爱老盟”创业团队。

为了解空巢老人的生活现状及诉求，以提出相应的解决方案，现对空巢老人生活现状进行调查研究。

调查问卷中所涉及的个人隐私都会为您保密，请您放心作答。

谢谢您的合作。

Q1：1.您的性别男女Q2：2.您的年龄20岁以下21-40岁41-60岁60岁以上Q3：3.您的职业党政机关人员企事业单位人员学生工人农民个体经营者退休人员自由职业者其他Q4：4.您认为空巢老人现象常见么？十分常见，甚至每家都是比较常见，但不是每家都是很少看见从未见过，每位老人都有子女陪伴Q5：5.您认为是什么原因导致“空巢老人”的出现？（多选）子女工作不方便照顾老人子女成家不愿与老人住在一起，不愿照顾老人老人自己想独居其他Q6：6.您认为“空巢老人”面临的最大问题是什么？内心寂寞，无人倾诉日常生活缺乏照料独居存在较大的安全风险生活贫困，缺乏医疗保障其他Q7：7.您或您周围60岁以上老人每周上网时间大概为？基本不上网5小时以下5-10小时10-15小时15-20小时20小时以上Q8：8.您或您周围60岁左右老人对以下哪些内容感兴趣？交友平台健康养生亲子互动区新闻精选视频经典游戏互动理财咨询法律咨询网上购物找工作其他Q9：9.如果创建一个APP平台包含以上内容，您会推荐给周围的老人么？会，这个很好会，这个很好，老人不会用我教不会，他们不会上网不会，他们没这个需求Q10：10.倘若有机会帮助空巢老人，您愿意伸出您的援助之手吗？当然愿意不愿意视情况而定Q11：11.您更倾向用哪种方式帮助“空巢老人”？。

关爱“空巢老人”问卷调查

关爱“空巢老人”问卷调查
1.你知道身边有空巢老人吗？（）
2.你曾给予空巢老人帮助吗？（）
3.你的爷爷奶奶是否单独居住呢？（）
4.如果你不和爷爷奶奶一起居住，你多久回去看望他们一次？（）
5.当你每次去看望你的爷爷奶奶时，你会做什么？（）
6.如果你年迈了，你希望自己的儿女和自己一起居住吗？（）
7.如果将来你的子女看望你，你希望他们做什么？
（）8.你认为空巢老人会是什么样的呢？
（）9.你认为是否有义务帮助空巢老人，为什么？（）（）10.你认为应该怎样解决空巢老人日益增多的问题。

有什么建议吗？
（
）
11.您认为现在社会上“空巢老人”现象普遍吗？（）
12. 您认为造成这种状况的最主要原因是什么？
（）13. 您认为“空巢老人”问题在城市和乡村哪里更加突出？（）
14. 您认为“空巢老人”面临的最大问题是什么?（）
15. 如果您是年轻人，您希望与父母生活在一起吗？（）
16.对于“空巢老人”问题，您认为政府和社会最应采取什么措施（
）。

关于空巢老人的问卷调查报告范文（通用5篇）

关于空巢老人的问卷调查报告范文（通用5篇）当某一情况或事件需要弄明白时，我们通常要进行专门的调查研究，调查结束以后，还需要写调查报告。

为了让您不再为写调查报告头疼，下面是小编整理的关于空巢老人的问卷调查报告范文（通用5篇），欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

空巢老人的问卷调查报告1一、调查目的为深入了解红旗村村民的生活环境和生活状况，我校“三下乡”活动的三十几位成员在村里全面展开问卷调查，走进村民生活、深层次地了解村民各方面的状况。

帮年老的村民量血压，送上最真切的关爱。

二、调查对象衡阳市红旗村三、主要过程及基本情况走访的村户中留守儿童、空巢老人占全村人们的90%。

多数留守儿童是由爷爷奶奶(外公外婆)养大，但甚至也有十岁左右小朋友独自一人居住在家中，自己照料自己的生活起居。

家有老人的一般是奶奶在家照顾孩子，爷爷到山上的家里做农活、忙家务。

由于常年干较重的农活，农村许多的老人身体不好，治病也需要花很多钱，对于原本就贫穷的家庭无异于雪上加霜。

而少部分独自一人在家的孩子便是自己放学就赶回家做饭、洗衣服。

与留守儿童交流之后，我们发现，他们和其他同龄的小朋友一样，十分需要父母的关爱，长期和父母分开都十分想念父母，特别是一些生活在离异家庭的孩子，见到父母的机会就更少。

但是，他们并没有一味的抱怨，到了一定年龄，加上亲人的引导，各个都变得很懂事，主动承担家里的负担，很理解父母的难处，他们都会试着去面对现状，去承受这一切。

而在空巢老人之中发现老人尤其是独居老人，都缺乏安全感，一般陌生人都没法和他们沟通，这些老人很少与人交流。

他们有些生活完全能够自理，也有生活保障，但是内心却充斥着孤独寂寞。

心情郁闷、沮丧、孤寂，睡眠失调，平时愁容不展，长吁短叹，甚至流泪哭泣，常常会有自责倾向，认为自己有对不起子女的地方，没有完全尽到做父母的责任。

另外也会有责备子女的倾向，觉得子女对父母不孝，只顾自己的利益而让父母独守“空巢”。

空巢老人调查问卷

1.是否和儿女生活在一起A：是B：否2.主要的经济收入来源是A：农耕自给自足B：个体经济C：劳务输出D：其他3.现在生活是否有保障A：有B：没有C：基本保障4.平时喜欢体育喜欢运动吗A：喜欢B：不喜欢C：一般5.现在的健康状况如何A：非常健康B：还好C：体弱多病6.生病后会采取什么治疗方式A：简单治疗B：间歇性治疗C：正规治疗D：放弃治疗7.生病了，就医是否方便A：方便B：比较方便C：一般D：不太方便8.看病有无医疗保障或优惠政策A：有B：没有C：很少9.平常的生活中最主要的娱乐方式是A：看电视B：散步C：打一下小牌C：出去旅游D：无娱乐方E：其他10.本地区是否有老年人活动中心A：有B：没有11.邻里家的关系A：很和谐B：不好C：一般12.有何信仰A：信佛B：信教C：没有13.现在的婚姻状况A：与老伴一起幸福生活B：独自一人14.是否喜欢饲养动物A：喜欢B：不喜欢C：还好D：无所谓15.对生活现状是否满意A：满意B：不满意C：一般D：比较满意16.是否经常感到心情失落，孤寂，食欲减低，睡眠不足A：经常B：偶尔C：从不17.对儿女最大的心愿是A：保证父母小孩的经济来源B：与父母多联系，多进行心灵沟通C：尽量选择离家近的工作，方便照顾父母D：其他18.不能和儿女一起生活的原因是A：经济原因B：家庭成员的关系处理C：生活习惯D：其他19.是否希望和儿女一起生活A：希望，可以享受天伦之乐安度晚年B：不希望，不想拖累儿女C：无所谓20.您是否愿意帮儿女带小孩A：愿意B：不愿意C：力不从心D：无所谓21.现阶段最大的感受是A：心灵孤独B：日常生活无人照顾C：安全问题C：老人独自承受体力劳动D：生活贫困E：其他22.认为政府和社会针对老人最应该做的事A：建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧B：完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务C：多组织老年人活动，丰富老年人生活D：其他23.老人现在最想做的事、最想说的话是什么？24.老人认为自己的老年生活应该是什么样的？。

农村空巢老人生活状况调查问卷

调查说明：为了对农村空巢家庭生活状况进行调查，我们想了解您的生活情况。

恳切的希望能得到您的支持与合作．这次调查采取不记名的方式，希望您填上您的实际情况和真实的想法，不必有所顾虑，以便为分析研究提供科学依据。

占用了您的宝贵时间，向您致以深切的谢意!请在您认为合适的项目的序号上划“√"，或根据您的实际情况填写。

谢谢您的合作!注：“不同住”指子女虽在本地，但不与老人同住。

基本情况：l、您的居住地是：_______市_______镇_______村2、您的性别是：A、男B、女3、您是否单身：A、是B、否4、您的年龄是：A、60-65岁B、65岁以上5、您的文化程度是：A、不识字或识字很少B、小学C、初中D、高中或中专E、大专及以上6、您有几个子女：A、0个B、1个C、2个D、3个以上E、4个及以上7、您的子女是否外出：(可多选)A、都在本地B、外出打工C、外出经商D、出国E、其他_____8、您是否与子女同住：A、同住B、不同住9、您经济的主要来源是：A、离退休金B、自己的劳动所得C、子女扶养D、社会救济E、其它来源____10、您的日常生活靠谁照顾：A、自理B、子女照顾C、亲戚、朋友或邻居照顾D、其他：_____11、您享受过或正在享受哪种社会扶持：(可多选)A、五保B、低保C、优抚D、集体帮助E、从没享受过12、您的月均收入大约是：A、100元以下B、100-300元C、300-500元D、500元以上13、您平时都参加哪些工作：(可多选)A、干家务活B、干农活C、创办企业、经商D、参加社会公益活动E、其他____14、您平时的都有哪些娱乐活动：(可多选)A、和邻居打扑克、搓麻将等B、看电视、报纸、听广播C、从事长期的兴趣爱好(如棋牌、美术、舞蹈、唱歌等)D、参加体育锻炼(如到公园散步、钓鱼、打球等)E、外出观光旅游F、其他15、您的子女是否经常与您联系：A、经常B、一般C、较少16、您与子女的关系如何：A、很融洽B、一般C、矛盾较多17、您的子女平均隔多长时间回来一次：A、一周或以下B、一个月～三个月C、三个月～半年D、半年～一年E、一年以上18、您认为影响子女前来探望的原因主要是：A、学习工作忙B、路途远，交通不方便C、与子女关系不好D、其他_____19、您最担心的是什么：A、无人赡养B、住房问题C、经济困难D、医疗保障E、精神空虚F、其他____20、您认为您的身体状况是：A、很健康B、一般C、较差D、很差21、您的医疗费用主要由谁支付：A、个人或子女全额支付B、由个人与医保共同支付C、由商业保险支付D、单位和国家报销22.现阶段您最大的感受是 [1]心灵孤独 [2]日常生活无人照顾 [3]安全问题 [3]老人独自承受体力劳动 [4]生活贫困 [5]其他23.您认为政府和社会针对老人最应该做的事 [1]建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧 [2]完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务[3]多组织老年人活动，丰富老年人生活 [4]其他。

空巢老人生活情况现状调查

空巢老人生活情况现状调查随着社会的快速发展和生活水平的提高，越来越多的年轻人在追逐未来的梦想和事业的追求，选择远离家乡，独立生活。

这也就意味着，越来越多的父母也在家中独生，成为了一位“空巢老人”。

那么，这些“空巢老人”究竟过着怎样的生活？他们的现状又是如何？一、心理状况许多空巢老人，尤其是长期以来独自生活的人，常常感到孤独、思乡和无助。

这些情绪会逐渐影响到他们的健康和身心状态。

特别是对于失去伴侣的老人，寂寞和孤独感可能更加强烈。

因此，应当尽量提供更多的关爱和交流，以避免空巢老人的情绪逐渐形成抑郁症或其他心理问题。

二、生活状况1.生活琐事：空巢老人的生活琐事并不如我们想象的那样简单。

例如饮食方面，如果他们身体状况不好，那么做饭就成为了一件难事；清洁方面可能也比较困难，维护一个干净整洁的家要付出很多努力；另外，健康问题也经常困扰着空巢老人，如高血压、糖尿病等。

2.文化娱乐：由于社交活动的缺乏和交通的不便，空巢老人的文化娱乐生活也相对比较单调。

一些文化设施或活动，例如参观博物馆、看电影、参加夜校等，都有一定的难度。

这也就意味着，空巢老人的文化水平和娱乐活动范围有限，长期以来，可能会对他们的精神状态和心理健康造成不良影响。

三、医疗保障与其他所有老年人一样，空巢老人在医疗保障方面承受着巨大的压力。

由于年龄和经济状况等因素，许多空巢老人没有足够的资金和条件去接受最好的医疗服务。

然而，他们又在许多方面比其他老年人更加容易生病。

长期独处和情感压抑，可能会让空巢老人的免疫系统变得较弱，导致一些慢性病或疾病的复发，而且在发病后，他们可能没有亲人和朋友提供充足的关照和照顾。

四、社会关怀对于空巢老人，社会和亲朋好友的关怀非常重要。

除了照顾生活和健康方面的问题，他们也需要有良好的社交网络和精神支持。

许多社区和公益组织开展了空巢老人关爱活动，通过经常的社交活动、看望和慰问等方式，让老人感受到社会的温暖和关爱，提高他们的自信心和生活品质。

空巢老人开展调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解空巢老人的生活状况，提升社区养老服务水平，我们特开展此次调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

您的宝贵意见将有助于我们改进工作，谢谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 60-70岁B. 71-80岁C. 81岁以上3. 您的婚姻状况：A. 已婚B. 丧偶C. 离异D. 未婚4. 您的居住地：A. 城市社区B. 乡村社区二、生活状况5. 您目前居住的房屋类型：A. 自有住房B. 租房D. 其他6. 您的居住环境：A. 满意B. 一般C. 不满意7. 您的月收入水平：A. 2000元以下B. 2000-4000元C. 4000-6000元D. 6000元以上8. 您是否有慢性病？A. 是B. 否9. 您是否定期进行体检？A. 是B. 否10. 您是否有子女照顾？A. 有B. 没有11. 您的生活中遇到的主要困难有哪些？（可多选）A. 经济困难B. 生活照料D. 社交活动E. 其他（请说明）三、心理状况12. 您是否有孤独感？A. 有B. 没有13. 您是否有焦虑感？A. 有B. 没有14. 您是否有抑郁情绪？A. 有B. 没有15. 您是否愿意参加社区组织的活动？A. 非常愿意B. 愿意C. 一般D. 不愿意E. 完全不愿意四、社区服务需求16. 您对社区提供的养老服务满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 完全不满意17. 您希望社区提供哪些类型的养老服务？（可多选）A. 生活照料B. 医疗保健C. 心理咨询D. 社交活动E. 其他（请说明）18. 您对社区开展的活动参与度如何？A. 非常高B. 较高C. 一般D. 较低E. 非常低五、其他建议19. 您对改善空巢老人生活状况有哪些建议？感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！我们将认真分析您的意见，努力提升社区养老服务水平，让空巢老人过上更加幸福的生活。

空巢老人调查问卷1篇

空巢老人调查问卷论空巢老人的生活质量和需求调查问卷尊敬的受访者：您好！我是调查人员，正在开展关于空巢老人生活质量和需求的调查研究。

现在请您用心填写以下问题，您的回答将对我们的研究有很大的帮助。

本次调查保证您的个人信息不被泄露，请放心回答。

一、个人情况1.您的性别是：A.男性B.女性2.您的年龄是：A.60-69岁B.70-79岁C.80-89岁D.90岁以上3.您的婚姻状态是：A.已婚B.丧偶C.离异二、生活状况4.您居住在：A.自己的房屋/住宅B.与子女同住C.租赁的房屋D.养老机构5.您的生活来源主要是：A.退休金和养老保险B.子女给予的经济支持C.自己的积蓄D.其他6.您对现有的生活状况是否满意？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意7.您是否有照顾孙子女的经历？A.有B.没有8.您是否拥有个人计算机、智能手机等电子设备？A.有B.没有9.您是否使用互联网？A.经常使用B.偶尔使用C.不使用10.您是否有参加社交活动的需求？A.有B.没有三、健康状况11.您的健康状况是否良好？A.非常好B.好C.一般D.差E.非常差12.您是否有慢性疾病？A.有B.没有13.您是否经常去医院就诊？A.经常B.偶尔C.很少D.从不14.您是否需要照护？A.需要B.不需要15.您是否接受过医疗保健？A.接受过B.从未接受过四、娱乐休闲16.您有没有参加志愿者活动？A.有B.没有17.您是否拥有娱乐休闲的爱好？A.有B.没有18.您在退休后有没有学习新知识？A.有B.没有19.您是否对传统文化有兴趣？A.有B.没有五、城市建设20.您对当地的城市建设满意程度如何？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意21.您认为城市建设可以如何改善空巢老人的生活？21.1 翻新旧房，提高住房安全性。

21.2 打造更多的公共娱乐设施。

21.3 加大社区活动力度，促进社区居民之间的沟通和交流。

21.4 提供更多的医疗保健及其他服务。

【问卷模板】城市空巢老人养老现状与需求调查问卷

【问卷模板】城市空巢老人养老现状与需求调查问卷1. 您的性别是.男女2. 您的学历小学初中高中大学3. 您的年龄60—69岁70—79岁80—89岁90岁以上4. 您的婚姻状况已婚有配偶丧偶离异未婚5. 您的健康状况健康能自理半自理不能自理6. 您的经济来源离退休金自己劳动所得子女赡养社会福利与救济7. 您现在每月的生活保障（收入）大约有 1000元以下1000—20002000—3000元3000—4000元4000—5000元5000元以上8. 您现在的居住情况独居保姆陪伴夫妇同住和子女同住9. 您与子女关系如何很融洽一般矛盾多10. 单选题选项1选项211. 目前是谁在尽赡养义务儿子女儿孙辈政府支持12. 您平时如果遇到困难，谁能提供及时有效的帮助子女其他亲属邻居、朋友保姆、居委会工作者自己拨打紧急电话13. 您在平时生活中是否会孤独、寂寞经常有时从不14. 您平时与子女的沟通情况如何经常沟通很少沟通几乎不沟通15. 您平时主要的娱乐方式是散步看电视打牌旅游其他16. 您目前最大的需求是哪方面经济保障精神慰藉医疗保障生活照料17. 您现在对儿女的最大希望保证父母的经济来源与父母多联系，多沟通居住的离父母家近一些，方便照顾父母外地的儿女可以常回家看看18. 您现阶段最大的感受是心灵孤独生活无人照顾生活贫困看病难生活幸福19. 您认为政府和社会针对老人最应该做的事建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧完善社会支持体系，为老年人提供有效服务多组织老年人集体活动，丰富老年人的生活其他20. 您平时是否会关注社区的健身和医疗条件是否21. 您的精神需求需求有哪些亲人关怀陪伴朋友交流沟通和谐人际关系其他22. 您希望或喜欢参与什么活动自娱自乐（读书看报，种花养宠物）自发组织熟悉的朋友、邻居小范围活动（聊天、打牌、锻炼身体等）参加社区或者民间团体组织的休闲娱乐活动（旅游观光、文体娱乐等）参加社区或者民间团体组织的学习培训活动（老年大学，健康讲座等）23. 您在生活中是否能感受到社区或者其他机构的关心与帮助能感受到偶尔能完全没有24. 您最希望得到哪方面的帮助经济支持精神娱乐生活照顾陪伴就医。

空巢老人调查问卷

空巢老人调查问卷一、个人基本信息1. 姓名：____________2. 年龄：____________3. 性别：____________4. 婚姻状况：____________二、家庭背景1. 是否有子女？有/无2. 子女现居住地：____________3. 子女是否与您共同居住？是/否三、居住情况1. 您当前的居住情况是：独居/与配偶居住/与其他亲属居住2. 如果独居，是否有居住社区的支持服务？是/否四、健康状况1. 是否有慢性疾病？是/否2. 如果有，请列举您的慢性疾病：____________3. 是否每年进行健康体检？是/否4. 是否经常服用药物？是/否五、日常生活1. 您每天的主要活动是什么？____________2. 您是否有参加社区活动的兴趣？是/否3. 如果有，您最常参加的社区活动是什么？____________六、日常饮食1. 您是否符合规律饮食？是/否2. 您是否有自己的饮食偏好？是/否3. 如果是，您最喜欢的食物是什么？____________七、心理状况1. 您是否有经常感到孤单或寂寞的情绪？是/否2. 如果是，您如何应对这种情绪？____________八、社会支持1. 您是否有经常与朋友或亲人保持联系的习惯？是/否2. 您是否有经常寻求社会支持的需求？是/否九、生活质量1. 您对自己的生活满意吗？满意/一般/不满意2. 如果不满意，您最希望改善的方面是什么？____________十、对政府和社会的期望1. 您对政府的关怀程度如何？满意/一般/不满意2. 您对社会的关怀程度如何？满意/一般/不满意3. 您期望政府和社会能为空巢老人提供哪些支持和服务？____________十一、其他意见和建议请您针对空巢老人的生活状况以及对支持和服务的需求，提出您宝贵的意见和建议：____________谢谢您的参与！您的意见对我们非常重要，将有助于改善空巢老人的生活质量和提供更好的支持和服务。

空巢老人调查问卷

空巢老人调查问卷当代“空巢”老人调查问卷亲爱的爷爷奶奶：您好！我们是广东建设职业技术学院的学生，我们正在对有关空巢老人即指无子女或子女不在身边，独自生活的老年人的身心健康进行一项调查研究，本调查问卷采用不记名的方式，请您独立.如实填写下列问卷，并在您认为合适的答案上打“√” 。

如无说明，每道题目限选一个选项。

我们将对您的个人信息予以保密，请您放心填写，衷心感谢您的参与！1.您的年龄：周岁2您的性别是： A.男 B.女3.您的文化程度： A.小学及以下 B.初中 C.高中或中专 D.大专及以上 E.其他4.您是否有子女：A.有 B.无5.您现在和谁生活在一起:A.独居 B.老伴 C.子女 D.其他亲人 E.其他6.您主要的经济来源是: A.退休金或养老金 B.子女.亲友资助 D.抚恤金 E.工资收入 F.社会救助 G.其他7.您的消费水平如何？（）A.消费水平较高，能购买家用电器奢侈品等 B.消费水平一般，能购买正常生活用品C.消费水平较低，能解决基本的温饱问题 D.消费水平很低，依靠政府救济E.其他_____8.您现在的住房状况(人均)：A.100 ㎡9.平时喜欢体育喜欢运动吗：A.喜欢 B.较喜欢 C.可以接受D.一般E.不喜欢10.您现在的健康状况如何：A.非常健康 B.较好C.一般D.不太好 E.很差11.生病了，就医是否方便：A.方便 B.比较方便 C.一般 D.不太方便12 看病有无医疗保障或优惠政策：A.有 B.没有 C.很少13.您平常的生活中最主要的娱乐方式是：A.看电视 B.散步 C.打一下小牌D.出去旅游 E.无娱乐方式 F.其他14.家附近是否有老年人活动中心：A.有 B.没有15.您的信仰是：A.信佛B.信教C.没有16.您喜欢饲养动物： A.喜欢 B.不喜欢 C.还好D.无所谓17.您现在对儿女最大的心愿是：A.保证父母小孩的经济来源 B.与父母多联系，多进行心灵沟通 C.尽量选择离家近的工作，方便照顾父母 D.其他18.不能和儿女一起生活的原因是： A.经济原因 B.家庭成员的关系处理 C.生活习惯 D.其他19.您是否希望和儿女一起生活：A.希望，可以享受天伦之乐安度晚年 B.不希望，不想拖累儿女 C.无所谓20.您是否愿意帮儿女带小孩： A.愿意 B.较愿意 C.可以接受 D.一般 E.不愿意21.您认为政府和社会针对老人最应该做的事： A.建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧B.完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务 C.多组织老年人活动，丰富老年人生活 D.其他22.您现在最想做的事.最想说的话是什么？23.您认为自己的老年生活应该是什么样的？。

空巢老人生活现状调查问卷

【调研问卷模板】空巢老人生活现状调查问卷1、您现在在居住在？A.城市B.乡镇C.农村2、您知道什么是空巢老人吗？A.知道B.不知道C.有点印象，但具体不清楚3.您认为造成空巢老人问题的主要原因是什么？A.当地经济落后B.社区养老机构不足C.老人不愿追随子女D.子女不愿照顾老人4.您认为空巢老人面临的主要问题是？A.经济拮据，缺乏满足感B.起居无依，缺乏依赖感C.情感孤独，缺乏幸福感D.缺医少药，缺乏健康感5•您认为解决我国空巢老人问题的主要对策是什么？A.强化家庭养老功能，大力发展社区养老模式B.丰富农村老年人文体娱乐活动C.健全农村医疗保障制度，加强农村老年人相关权益保障6•您觉得空巢老人会引发一些什么后果？A.社会治安问题H益突出B.影响老人身心健康C.对当地经济发展不利7.您身边的人们对这个问题关心吗？A.非常关心B.—般C.不关心&您周围有没有空巢老人？A.有B.没有C.不清楚9.您认为空巢老人对子女外出打工的态度是？A.希望外出B.不确定C.不希望外出10您认为和空巢老人相处与和其他老人相处相比较A.更难B.没有差别C.更容易11 .您认为空巢老人现象是否应该被重视？A.应该B.不应该C.不确定12.您认为政府在这个方面发挥的作用如何？A.政府重视，发挥作用很大B.政府比较重视，发挥作用较大C.政府不太重视、发挥作用不大D.政府不重视，根本不发挥作用13.您认为政府在解决这个问题时应该怎么做？（可多选）A.以经济建设为中心，提高人民生活水平B.加强教育事业的投入C.多加关怀空巢老人D.其他14.你认为社会应该怎么来关爱空巢老人呢？A.定期组织活动B政策扶持C舆论导向。

农村空巢老人养老现状调查问卷

农村空巢老人养老现状调查问卷亲爱的村民朋友：您好！为了全面地了解空巢老人养老现状，特编制了此问卷对您进行访问调查，请您给予支持。

本次问卷调查均为完全匿名，您的答案并无所谓对与错，请根据您的真实情况进行作答，您的个人自信息资料我们将严格对外进行保密，请您放心！一、个人基本情况1、您的性别？A.男B.女2、您的年龄？A.60-69B.70-75C.76-80D.81以上3、您的文化程度？A.小学及以下B.初中C.高中D.大学及以上4、您有几个子女？A.1个B.2个C.3个D.4个及以上E.无子女5、您的婚姻状况？A.配偶健在B.未婚或者丧偶6、您为何不愿与子女生活在一起？A.不想拖累子女B.与子女生活习惯不同C.习惯自己生活D.被迫单独居住7、您的身体状况如何？A.健康B.一般C.不健康8、您能否生活自理？A.完全可以自理B.基本可以自理C.基本不能自理D.完全不能自理9、近来，您和子女每月见面频率是？A.经常（每周一次以上）B.偶尔（每月一次以上）C.大约半年一次D.不探望10、目前您的子女主要生活在什么地方？A.在外地（外省或外市或出国）B.本地（本市或本村）C.都有11、子女对您的问候釆取的主要形式是？A.打电话问候B.定期回家探望C.偶尔邮寄物品12、您的子女是否孝顺？A.孝顺B.有的孝顺有的不孝顺C.不孝顺13、退休前职业是什么？A.农民B.工人C.其他二、经济状况1、您目前正在进行哪种劳动获得经济收入？A.打零工B.种地或其他农牧业C.没有从事任何劳动2、您每月收入多少？A.500以下B.500-999C.1000-1500D.1500以上3、您是否有养老保险？A.有B.没有4、除去养老保险金是否还有其他收入？A.有B.没有5、您的收入来源主要是？A.家庭劳动收入B.子女资助C.养老保险金D.农村低保助E.亲友资助6、您每月的日常花销是多少？A.200元以下B.200-500元C.500-1000元D.1000元以上7、除去日常生活您的支岀主要用于下面那个方面？A.孙子女教育B.看病或者吃药C.人情往来8、您对目前的经济状况的满意程度？A.很不满意B.不满意C.一般D.满意E.非常满意9、您的收入来源的稳定程度如何？A.很稳定B.比较稳定C.一般D.不太稳定E.很不稳定10、除新农合和新农保外，您享受过或正在享受哪种社会扶持？A.五保B.低保C.国家对老年人实施的补助D.无11、目前您所领取的新农保养老金是否能够解决基本生活需要？A.全能够满足B.不足以满足C.大体差不多三、医疗状况1、您是否进行定期身体检查？A.是B.否2、您没有进行体检的原因是？A.身体条件不方便去医院B.经济原因C.认为没有必要D.距离医院太远，无人陪同3、如果身体有点不舒服，您会？A.忍忍就过去了，没必要去医院B.自己吃点常见药C.及时去医院看病4、您一年医疗费用支出多少：A.1000元以下B.1000-3000元C.3000-4000D.4000以上5、您是否有新农合医疗保险？A.有B.没有6、您对新农村合作医疗的报销金额的满意程度怎样？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.很不满意7、在看病方面有什么困难？A.医疗费用太贵B.大医院距离远C.没人照看陪伴D.其他困难8、您的医疗费多数由谁来承担？A.子女承担B.通过报销C.自己9、您享受的医疗状况如何？A.非常好B.较好C.一般D.较差E.非常差四、精神生活1、您平常的生活中最主要的娱乐方式是？A.看电视B.散步C.打一下小牌D.出去旅游E.拉家常F.无娱乐方式G.其他2、您的主要聊天对象是？A.没有聊天对象B.老伴C.邻居D.孙子女3、村里多久组织一次老年人活动？B.偶尔C.经常4、您是否有孤独寂寞的感觉？A.经常B.偶尔C.从不5、村委会对您的关心情况是？A.经常关心B.有时关心C.从不关心6、如何看待敬老院等服务机构？A.非常好，很想去B.一般，但可以接受C.不接受D.不了解7、您是否经常参加社交活动？A.是B.否五、养老生活质量满意度1、以下几种情况，您最担心哪个问题？A.看病困难、医药费太贵，看不起病B.生活自理难，日常生活没人照料C.子女回家探望少，缺少亲情D.收入水平低，经济上有困难E.孤独寂寞，生活枯燥无味F.儿女不孝顺2、您目前面临的最大问题是什么？A.经济状况差B.身体状况差C.缺少日常照顾D.孤独寂寞E.其他原因3、您认为影响您晚年生活的养老质量满意度的最重要因素是什么？A.经济收入B.子女管护C.健康因素D.精神生活E.人际关系问卷到此结束，感谢您的参与！。

关于空巢老人情况的调查表

关于空巢老人情况的调查表
随着我国经济的发展，老龄化问题日益突出，其中“空巢老人”现象尤其引人关注。

2012年10月29日，首届全国智能化养老战略研讨会介绍，空巢老人比例很大，到2050年，我国临终无子女的老年人将达到7900万左右，独居和空巢老年人将占54%以上，空巢老人的养老问题，也再次引发关注。

欢迎参加本次答题。

本卷是关于空巢老人调查问卷。

本次调查结果仅供学术研究使用，不作其他用途，问卷涉及的信息均采取无记名形式且遵从保密原则，请您放心。

亲，感谢您我们的关注和支持。

这份问卷是为了能够在进一步了解您的需求上，给您提供更专业的服务。

所以，请仔细帮助我们回答哦Q1. 年龄段：（单选题）
Q2. 您所在的职位是：（单选题）
Q3. 您家庭可支配的月收入？（单选题）
Q4. 您觉得现在社会上空巢老人的现象普遍吗？（单选题）
普遍
不普遍
没了解
Q5. 您身边有空巢老人吗？（单选题）
有
无
Q6. 您会与父母或是老一辈聊天吗？（单选题）
经常
有时
很少
Q7. 您认为“空巢老人”面临的最大的问题是什么？（单选题）
内心孤寂，无所依托，无人倾吐
生活缺乏照顾，独居存在风险
Q8. 您认为以下哪些原因会造成”空巢老人“（多选题）
子女工作不方便照顾老人
成家后不愿与老人居住
老人希望独居
社会的养老制度和保障机构不完善
您的耐心回答，是我们改善的动力，本次问卷已经完成，谢谢您的支持！来给您点100个赞哦~么么哒。