如何看药敏报告及抗菌药物的合理应用(张玲)

一、加强围手术期抗菌药物预防应用的管理
二、加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理 三、严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加 强抗菌药物临床应用的管理 四、加强对抗菌药物临床应用的指导和监管
加强对抗菌药物临床应用的指导和监管


地方各级卫生行政部门要高度重视辖区内细菌耐药监 测情况，严格执行抗菌药物分级管理规定，根据《卫 生部全国细菌耐药监测2006-2007年度报告》（附件 2）的监测结果，结合本地实际情况，逐步建立抗菌药 物临床应用预警机制，采取相应的干预措施： （一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警 信息及时通报有关医疗机构和医务人员。 （二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重 经验用药。 （三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照 药敏试验结果用药。 （四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停 该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再 决定是否恢复临床应用。

四． β-内酰胺金属酶

在金属离子Ca 2+、Mg 2+存 在时、可激活细菌金属酶。
IPM+EDTA

金属酶可水解β-内酰胺酶类， 同时也水解炭青霉烯类。 金属酶不被棒酸、邻氯西林 抑制，可被EDTA抑制。 金属酶检测酶 IPM+EDTA>=IPM 5mm
IPM



嗜麦芽窄食单胞菌易产生金 属酶，还有枸橼酸杆菌和绿 脓杆菌。
临床常见的重大耐药菌的耐药特征
细菌主要耐药机制



产生水解酶：如β -内酰胺酶、钝化酶； 结合靶位改变：如青霉素结合蛋白2a； 通道蛋白改变：渗透性改变； 泵出机制； 其它：产生生物被膜，休眠状态等。
几种特殊耐药菌株的药敏结果解释
耐苯唑西林的葡萄球菌（MRS） 产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌株 产AmpC酶菌株 产金属酶菌株 肠球菌属 铜绿假单胞菌的多重耐药性
葡萄球菌属、 所有青霉素类、β-内酰胺酶抑制剂复合物、头孢类、碳 淋病奈瑟菌 青霉烯类敏感 肠球菌 氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林、阿莫西林/克 拉维酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦敏感
头孢噻吩敏感和耐药
氨苄西林敏感和耐药 磺胺异恶唑敏感和耐药 萘啶酸耐药 头孢噻吩/头孢唑林敏感
肠杆菌科
所有菌属 所有菌属 肠杆菌科 肠杆菌科

万古霉素耐药的肠球菌（VRE）

目前尚无单一抗生素可以控制 ；
多采取联合治疗措施。

质粒介导的超光谱β —内酰胺酶（ESBLs）

对青霉素类、头孢菌素类、氨曲南耐药；但 可被棒酸、舒巴坦抑制。 对头霉素类和碳青霉烯类敏感。
易产超光谱β —内酰胺酶的菌株：肺炎克雷 伯菌、产酸克雷伯菌、大肠埃希菌、产气肠 杆菌、其它肠杆菌、铜绿假单胞菌等。
嗜麦芽窄食单胞菌


嗜麦芽窄食单胞菌的L1酶:天然碳青酶烯酶 对多粘菌素B、替卡西林、氨曲南、亚胺 培南耐药。 嗜麦芽窄食单胞菌的L2酶：属于2e类 水解头孢菌素、氨曲南，能被克拉维酸 抑制； 替卡西林/克拉维酸较敏感。
常用药物诱酶能力大小
对 青霉素类 酶 替 诱 卡 导 西 林 力 哌 拉 西 林 阿 洛 西 林 头孢菌素类 头 孢 唑 啉 头 孢 西 丁 头 孢 三 嗪 头 孢 他 定 头 孢 哌 酮 碳青霉 烯 类 亚 胺 培 南 β －内酰胺 酶抑制 剂 克拉 舒 他 维酸 巴 唑 坦 巴 坦
我国抗菌药物耐药现状




肺炎链球菌耐青霉素(PRSP):前所未有的速度在增 加，大城市达40％～50％； 化脓性链球菌对大环内酯类耐药明显增加； 医院MRSA 60％～90％； 大肠杆菌对环丙耐药>60%，PA耐环丙30％+； ESBLs 20％～50％； PA对亚胺培南耐药达30％±(ICU)
Baidu Nhomakorabea
头孢匹林、头孢拉啶、头孢氨苄、头孢克罗、头孢羟氨 苄敏感和耐药
阿莫西林、巴氨西林、氨环己西林、海他西林敏感和耐 药 所有磺胺类敏感和耐药 所有喹诺酮类耐药 所有头孢菌素敏感
天然耐药不做药敏试验的药物与细菌
细菌名称 母鸡肠球菌 酪黄肠球菌 粪肠球菌 屎肠球菌 天然耐药的药物 万古霉素（中介） 万古霉素（中介） 林可酰胺类、头孢菌素类 林可酰胺类、头孢菌素类
亚胺 培南



大肠杆菌 酶粗提液
易产AmpC酶菌株

易产质粒介导的产AmpC酶菌株：大肠埃希 菌、肺炎克雷伯菌、沙门菌属、奇异变形 杆菌、肠杆菌属、弗劳地枸橼杆酸菌等。
易产染色体介导的产AmpC酶菌株：肠杆菌 属（阴沟、产气）、枸橼酸杆菌属、沙雷 菌属、铜绿假单胞菌、吲哚阳性的变形杆 菌、摩根摩根菌、普罗威登斯菌等。
如何看细菌药敏报告及常见耐 药菌药物选择
马鞍山市人民医院检验科
张 玲
卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物 临床应用管理的通知
卫办医发〔2008〕48号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 《抗菌药物临床应用指导原则》发布以来，经过各级卫生行政部门 、医疗机构和广大医务人员的共同努力，我国抗菌药物使用率、抗菌 药物使用强度逐年下降，临床应用水平不断提高。但是，全国抗菌药 物临床应用和细菌耐药监测显示，我国个别地区和部分医疗机构不同 程度地存在抗菌药物不合理应用的现象，影响了医疗效果，加重了细 菌耐药程度。根据卫生部抗菌药物临床应用监测专家委员会和细菌耐 药监测专家委员会建议，现就进一步加强外科围手术期的抗菌药物预 防应用和氟喹诺酮类等药物的管理，逐步建立抗菌药物临床应用预警 机制的有关要求通知如下：
具有高度诱导性
轻
中
重
临床常见病原菌的归属和分类



革兰阳性球菌：葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属 革兰阴性杆菌： 肠杆菌科细菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆 菌属、枸橼酸杆菌属、变形杆菌属 弧菌科细菌：弧菌属、气单胞菌属、邻单胞菌属 非发酵菌：铜绿假单胞菌、不动杆菌属 革兰阴性球菌：奈瑟菌属 革兰阳性杆菌：棒状杆菌属
ESBL检测CAZ+CAL>= CAZ 5mm 为ESBL菌株
CAZ

产AmpC酶菌株


纸片法 他啶＋棒酸 他 啶 邻 氯 西 林 三维法 头孢西丁
属于β -内酰胺酶的Ⅰ型酶
多数革兰氏阴性菌体内存在 此酶，平时低水平表达，当 使用头孢类抗生素后，未被 杀死的细菌诱导产生高表达 的AmpC酶 AmpC酶水解头孢类、青霉素 类、头霉素类、氨曲南，不 能水解炭青霉烯类 AmpC酶不被棒酸抑制，可 被邻氯西林所抑制。 AmpC酶检测
克雷伯菌属
沙雷菌属
氨基青霉素 、羧基青霉素类
氨基青霉素类、一代头孢、阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛
阴沟肠杆菌
产气肠杆菌 奇异变形杆菌 普通变形杆菌 洋葱伯克霍尔德菌 铜绿假单胞菌
头孢西丁
头孢西丁 呋喃妥因、四环素 氨基青霉素、头孢噻吩、头孢呋辛 氨基糖苷类、亚胺培南 氨基青霉素、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、一代 头孢、二代头孢、头孢西丁、四环素类、一代喹诺酮、氯霉 素、TMP/SMX
抗菌药物不合理或不恰当使用原因分
1. 2. 缺乏正确的病原学诊断的依据 对发热病人不作常规细菌学与病毒学诊断性检验，
使临床上普遍存在把抗菌药不恰当地用于非细菌感
染病人。 3. 4. 缺少可指导经验治疗的细菌耐监测研究资料。 对医生没有定期的知识更新再教育，使许多医生不 易做到恰当的经验治疗。
5.
6.


产超广谱β -内酰胺酶菌株（ESBLs）
1983年世界首例报道，最初在肺 炎克雷伯菌中检出。 长期大量使用第三代头孢后产生此 酶， β-内酰胺酶突变（CTM， SHV）。 ESBL能水解头孢类、青霉素类和氨 曲南，但可被棒酸、舒巴坦抑制

CAZ+CAL


ESBL不能水解炭青霉烯 类 抗生素(泰能)、头霉素类。
2.
3. 4. 5.
药敏试验结果的临床意义



用它向临床报告具有指导治疗的价值。 所得的耐药结果表示潜在的耐药机制。 在某耐药机制中它是最敏感的指示剂。 药敏试验中所选的每一抗菌药物都代表一组或 一类抗菌药物（预报药）。 对葡萄球菌一代头孢比三代头孢治疗效果好， 故不需要检测三代头孢的药敏结果。

耐甲氧西林的金黄色葡萄球（MRSA）

目前敏感的抗生素是糖肽类（如万古霉 素）。 对青霉素，头孢菌素类及β —内酰胺酶 抑制剂均耐药

万古霉素中介/耐药金黄色葡萄球 （VISA/VRSA）

兼有MRSA的特点，并且对糖肽类抗生素 （万古霉素、替考拉宁）耐药； 但对新药利奈唑烷，喹奴普叮/达福普叮敏 感。


各种致病菌抗菌药物选择举例1
—————————————————————————————————— 感染致病菌 抗菌药物选择 可供更换的抗菌药 ————————————————————————————————— G+球菌 金黄色葡萄球菌 耐酶青霉素： 一代头孢菌素，红霉素 （MSSA） 苯唑西林 新大环内酯类，林可霉素 邻氯西林 类，氨基糖苷类，碳青霉 氟氯西林 烯类（重症） 金黄色葡萄球菌 糖肽类抗生素： 新糖肽类抗生素或新抗阳性 （MRSA） 万古霉素 球菌 抗菌药物联合以下一 去甲万古霉素 种抗菌药：利福平, 呋西地酸 替考拉宁 莫西沙星，加替沙星， 肺炎链球菌（PSSP） 青霉素，氨苄西林 一代头孢菌素，红霉素 新大环内酯类，新喹诺酮类 肺炎链球菌（PISP） 肺炎链球菌（PRSP） 青霉素，氨苄西林 头孢呋辛 注射剂 头孢噻肟 头孢曲松 新氟喹诺酮类，重症者头胞噻肟 或头胞曲松 头孢呋辛, 阿莫西林/克拉维酸 头孢妥仑匹酯, 头孢噻肟或 头孢曲松, 新氟喹诺酮类 万古霉素，去甲万古霉素， 替考拉宁
易产碳青酶烯酶菌株

嗜麦芽窄食单胞菌（天然耐药）、阴沟肠 杆菌、粘质沙雷菌、肺炎克雷伯菌、铜绿 假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、鲍曼不动 杆菌。
产碳青酶烯酶细菌感染的治疗


由于产碳青酶烯酶细菌耐药机制比较复杂，目 前尚无可以高效控制该类产酶菌感染的药物， 临床治疗方案还需依赖药敏结果进行制定。 单环酰氨类、环丙沙星、庆大霉素对部分产酶 株有活性。 对产OXA型碳青酶烯酶的鲍曼不动杆菌，部分 可选用含舒巴坦的复合制剂如头孢哌酮/舒巴坦 等，产A类酶菌株可选用三代头饱菌素。
细菌不断发生基因 突变发展耐药性 细菌发展为高耐 药菌与多重耐药菌
全球关注的高耐药多重耐药菌



多重耐药结核分枝杆菌 MDR-TB 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 MRSA 万古霉素耐药金黄色葡萄球菌 VRSA 万古霉素耐药肠球菌 VRE（VREF） （万古霉素耐药屎肠球菌） 青霉素耐药肺炎链球菌 PRSP 三代头孢菌素耐药的肠杆菌科阴性杆菌
某些信息的误导。
受其它非技术因素的影响
恰当的细菌耐药检测对合理使用 抗菌药物的重要意义
1. 提供本国、本地、本院细菌耐药状况，发展规律、某些致病菌 耐药率增高趋向，和各种抗菌药物对这些耐药菌的抗菌作用强 弱，耐药率和敏感率的高低可帮助医生选择恰当的抗菌药物进 行经验治疗。 定期进行细菌耐药监测可获悉那些致病前容易或不容易发生耐 药性，其耐药性发展与那些抗生素过多使用有关，可据此制定 抗生素调整政策。 可从抗菌作用与敏感率比较中找出对耐药菌有效抗菌药物。 为研究开发新药提供重要线索或思路，促进新药开发。 促进细菌检验质量，提高细菌学诊断水平。
药敏试验目的
选择治疗药物 鉴定细菌 流行病学的调查 耐药菌株的监测 注意：敏感度可预测的菌，常驻菌、污染菌、 不应做药敏试验。

如何做好药敏试验


正确选择病原菌，对于污染菌，常在菌不应做药 敏试验 正确选择药物 正确理解敏感和耐药的含义 S：被检菌MIC小于血清治疗浓度的下限，愈期 有效 R：被检菌MIC大于或等于血清治疗浓度的上限， 治疗愈期无效 I（中介度）：被检菌MIC在血清治疗浓度上、下 限之间，治疗效果不肯定。
不合理使用抗菌药物的危害
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细菌产生耐药性 菌群失调，导致二重感染 药不对症，感染加重恶化 引起药源性不良反应, 轻者感到不适, 不便, 重者致残, 死亡 浪费药物资源, 增加医疗费用负担
细菌为什么会对抗菌药物产生耐药性
细菌产生抗生物质 人类提取这种抗生 物质制成抗生素 细菌被抗生素诱导 产生灭火酶或改变 代谢途径以求生存 人类开发新抗生素细 菌不断受到选择压力 抗生素与细菌不断 在新基础上相互作用 细菌自我保护 自然界抗生现象 抗生素治疗细菌感染 发挥抗菌作用 细菌对所接触 抗生素产生耐药性
药敏试验中常用的试验药物及其代表的药物
试验药物
苯唑西林/头孢西丁耐药 四环素敏感 红霉素敏感和耐药 氨苄西林敏感 氨苄西林敏感 青霉素敏感 青霉素敏感
菌种
葡萄球菌属 所有菌属 链球菌属 肠球菌属 粪肠球菌
可被推测的抗菌药物结果
所有β-内酰胺类，包括酶抑制剂复合药和碳青霉烯类均 耐药 对多西环素、米诺环素敏感 罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素敏感和耐药 阿莫西林、哌拉西林及其与酶抑制剂的复合剂敏感 亚胺培南敏感