教学查房 高钾血症

活动类别教学查房主持人陈天明副主任医师

教研室ICU教研室承担科室ICU

时间2015年6月21日地点ICU病房及办公室

参加人员本科医师陈远平医师

轮科医师林俊锋医师、匡奕亮医师、何凤生医师、钟映明医师

活动目的通过查房，使所有临床医师掌握高钾血症的重点查体方法、临床表现和特点，以及诊疗常规。

病历摘要一、基本情况

患者，刘王祥，男，69岁，因“多尿、全身乏力2天”入院，住院号：0958997

二、病历特点

1、老年男性，急性病程。

2、患者家属发现患者近2天出现多尿，每小时解100-150ml，伴全身疲乏，无泡沫样尿，无尿痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无腹痛、腹泻，无肢体抽搐，无意识丧失，当时患者家属未予重视，病情逐步加重，为诊治今日来我院门诊就诊，门诊予测血糖，微机血糖未测，为系统诊治，门诊拟“2型糖尿病”收入住院，患者起病以来，精神、胃纳差，大便正常，夜间休息可，近期体重下降不详。

3、有“2型糖尿病”病史10年余，自行口服药物治疗，近期血糖控制在10-15mmol/L左右，1年前在我院住院检查，诊断“2型糖尿病糖尿病肾病（IV 期）糖尿病周围神经病变、右颈内动脉、椎动脉闭塞、左颈内动脉中度狭窄”，有“高血压病”病史，未规律服药，未监测血压。近期曾数次发生脑梗塞，经治疗恢复可，3月前因头晕在我院治疗，诊断脑动脉硬化症，期间出现左侧肢体关节疼痛，予对症治疗症状可缓解，2月前患者出现言语不能，诊断“右侧脑梗死”，现遗留吞咽困难，只能进食少量流质食物，否认肾炎及其他病史，无手术史，否认药物、食物过敏史，长期吸烟，每天约1-2包，多次劝阻戒烟无果。

4、查体：BP182/110mmHg，P99次/分，R 23次/分，T 37.1℃，神志清，精神稍差，自主体位，体查合作。认知力定向力正常，言语欠清，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，甲床红润，各浅表淋巴结无肿大。双侧额纹无变浅，眼睑无下垂，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏，左侧鼻翼沟稍变浅，口角稍右偏，口唇红润，伸舌稍左偏。颈软，颈静脉无明显怒张，胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，瓣膜未闻及杂音。腹部未查及异常，双下肢无浮肿，右侧肢体肌力、肌张力正常，左侧肢体肌力IV级，肌张力正常，左侧肢体浅感觉减弱，右侧浅感觉正常，生理性神经反射存在，左侧Babiski征（+）、双侧Chaddock征（-）、双侧Gordon征（+-），双侧Oppenheim 征（-），双侧Hoffmann征（-），脑膜刺激征（-）。

5、辅查：入院生化及心肌酶：谷草转氨酶14U/L尿素氮10.87mmol/L肌酐169umol/L葡萄糖50.25mmol/L二氧化碳结合力18.04mmol/L钾7.13mmol/L钠136.1mmol/L氯97.6mmol/L钙2.51mmol/L磷酸肌酸激酶112U/L肌酸激酶同工酶17U/L乳酸脱氢酶257U/La-羟丁酸脱氢酶216U/L肌钙蛋白0.37mmol/L。2015-01-07日我院颈动脉彩超：双侧颈总动脉及窦部多发软斑，右侧颈内动脉狭窄70-99%，左侧颈内动脉狭窄50-70%，右侧椎动脉闭塞。心脏彩超：冠心病声像，二尖瓣及主动脉瓣轻度反流，心脏收缩功能轻度减退，舒张功能减退。2015

年2月24日头颅CT:1、考虑右侧额叶、顶叶脑梗塞，请结合临床。2、考虑右侧基底节区、左侧额叶中回腔隙性脑梗塞，请结合临床。3、提示左侧放射冠腔隙性脑梗塞可能，请结合临床。4、脑萎缩。

三、初步诊断

1、高血糖高渗综合征高钾血症

2、2型糖尿病糖尿病周围神经病变糖尿病肾病（IV期）

3、高血压病3级（极高危组）

4、右颈内动脉、椎动脉闭塞、左颈内动脉中度狭窄

5、冠心病（缺血性心肌病）心功能III级

6、右侧脑梗死（恢复期）

分析思考题分析思考题1.高钾血症的概述？

2.高钾血症的病因？

3.高钾血症的临床表现有哪些？

4.高钾血症的检查及其特点？

5.如何诊断高钾血症？

6.高钾血症的治疗有哪些？

教学查房具体过程一、病房内

1.顺序进入病房

2.听取管床医师汇报病历、同时检查病历

3.住院医师补充入院后治疗

4.住院医师进行有重点的体格检查

5.必要时纠正体检手法和顺序

6.返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总结

二、办公室

（一）就坐，解释查房目的

（二）查房方面

1、讲解重点体检方法。

（1）什么是高钾血症的“重点查体”？

【解释】在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为了迅速了解患者状态、掌握病情而进行的、对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性各系统体格检查。

（2）高钾血症“重点查体”的内容和顺序？

【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、心血管系统相关的选择检查。此外，存在意识障碍、休克、昏迷的患者，病程记录中常难以发现，不利于了解入院与恢复状况。

2、对病历存在问题提出意见：如现病史、各系统体检记录、目前治疗方面的不足。对目前的诊断提供意见。

3、住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的问题

教学查房具体过程

4、提出本次查房的治疗意见，解释原因

（三）查房的教学内容

1、提问住院医师：高钾血症的概述？

【解答】：钾离子是细胞内液中含量最高的阳离子，且主要呈结合状态，直接参与细胞内的代谢活动；适当的钾离子浓度及其在细胞膜两侧的比值对维持神经-肌肉组织的静息电位的产生，以及电兴奋的产生和传导有重要作用；也直接影响酸碱平衡的调节。钾离子紊乱是临床上最常见的电解质紊乱之一，且常和其他电解质紊乱同时存在。血钾高于5.5mmol/L称为高钾血症，>7.0mmol/L则为严重高钾血症。高钾血症有急性与慢性两类，急性发生者为急症，应及时抢救，否则可能导致心搏骤停。

2、提问住院医师：高钾血症的病因？

【解答】：1）.肾排钾减少

①急性肾衰竭：少尿期或慢性肾衰竭晚期。②肾上腺皮质激素不足：如Addison病，低肾素性低醛固酮症。③保钾利尿剂：长期应用氯苯蝶啶、螺内酯（安体舒通）、氨氯毗咪（阿米洛利）。

2）.细胞内的钾移出

①溶血、组织损伤、肿瘤或炎症细胞大量坏死，组织缺氧、休克、烧伤、肌肉过度挛缩等。②酸中毒。③高血钾周期性麻痹。④注射高渗盐水及甘露醇后，由于细胞内脱水，改变细胞膜的渗透性或细胞代谢，使细胞内钾移出。

3）.含钾药物输入过多

青霉素钾盐（每100万单位含K1.5mmol）大剂量应用或含钾溶液输入过多、过急。

4）.输入库存血过多

5）.洋地黄中毒

洋地黄过量可致离子泵活力降低，影响钾进入细胞。

3、提问住院医师：高钾血症的临床表现有哪些？

【解答】：心血管系统和神经肌肉系统症状的严重性取决于血钾升高的程度和速度，有无其他血浆电解质和水代谢紊乱合并存在。

1）.心血管症状

高钾使心肌受抑心肌张力减低故有心动徐缓和心脏扩大，心音减弱，易发生心律失常但不发生心力衰竭。心电图有特征性改变且与血钾升高的程度相关。当血钾大于5.5mmol/L时心电图表现为Q-T间期缩短。T波高尖对称，基底狭窄而呈帐篷状；血钾为7～8mmol/L时P波振幅降低，P-R间期延长以至P波消失。

2）.神经肌肉症状

早期常有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏，肌肉酸疼，肢体苍白湿冷。血钾浓度达7mmol/L时四肢麻木软瘫，先为躯干后为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息。中枢神经系统可表现为烦躁不安或神志不清。