结直肠癌病理诊断规范
直肠癌诊疗常规
复旦大学附属肿瘤医院结直肠癌诊疗常规
病史记录
（一）临床表现
早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：
1．排便习惯改变；
2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）；
3．腹痛或腹部不适；
4．腹部肿块；
5．肠梗阻相关症状；
6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。
（二）疾病史和家族史
1．结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、克罗恩病（Crohn Disease）、血吸虫病等，应详细询问患者相关病史。
2.遗传性结直肠癌发病率约占总体结直肠癌发病率的6%左右，应详细询问患者相关家族史：林奇综合征（Lynch Syndrome）、家族性腺瘤性息肉病（FAP）、黑斑息肉综合征（Peutz-Jeghers Syndrome）等。
（三）体格检查
1．一般状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。
2．腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。
3．直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。了解直肠肿瘤大小、大体形状、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等，同时观察有否指套血染。
（四）实验室检查
1．血常规：了解有无贫血。
2．尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。
3．大便常规：注意有无红细胞、白细胞。
4．粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。
5．生化、电解质及肝肾功能等。
6．结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9；有肝转移患者建议检测AFP；疑有腹膜、卵巢转移患者建议检测CA125。
结直肠癌诊疗规范
结直肠癌诊疗规范（2015年版）
一、概述
我国结直肠癌（colorectal cancer,CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。2011年结直肠癌的发病率和死亡率分别为23.03/10万和11.11/10万。）其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数患者发现时已属于中晚期。
为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、诊断技术与应用
（一）临床表现。
早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：
1．排便习惯改变。
2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。
3．腹痛或腹部不适。
4．腹部肿块。
5．肠梗阻相关症状。
6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。
（二）疾病史和家族史
1．大肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、
大肠息肉病、大肠腺瘤、Crohn病、血吸虫病等，应详细询问患者相关病史。
2.遗传性大肠癌发病率约占总体大肠癌发病率的6%左右，应详细询问患者相关家族病史：遗传性非息肉病性结直肠癌，家族性腺瘤性息肉病，黑斑息肉综合征、幼年性息肉病。
（三）体格检查。
1．一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。
2．腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。
3．直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。了解直肠肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等。指检时必须仔细触摸，避免漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察是否指套血染。
结直肠癌诊疗规范课件
疗 • 术后病理证实低分化神经侵犯或有癌栓淋巴转移
切缘阳性，提倡术后放疗
切缘阳性定义为:
肿瘤距切缘＜1mm或电刀切缘可 见癌细胞
结直肠癌肝转移治疗原则
定义：
①同时性肝转移-----在原发灶确诊时 同时发现肝转移，或原发灶根治术后六 月内发生的肝转移
引起Baidu Nhomakorabea阻的可切除结肠癌
推荐Ⅰ期切除吻合，或切除肿块，近端造口, 远端闭合。或直接造瘘。Ⅱ期切除，如肿瘤 晚期切除困难，不能耐受手术，建议解决肠 梗阻。
.
直肠癌的外科治疗
手术探查及处理原则同结肠癌
直肠癌经肛门切除条件如下
• 侵犯肛周径＜30% T1肿瘤 • 肿瘤＜3cm，活动不固定 • 距肛缘8cm以内 • 内镜下切除息肉，病理学不确定。 • 高中分化
.
• 先切除原发灶，4-6周后再行肝 转移切除
• 急诊手术不推荐同时切除 • 可根治复发性结直肠癌建议分
阶段切除
结直肠癌术后肝转移治疗
原发灶无复发 肝转移灶能完全切除 肝切除低于70%（无肝硬化者） 可先行新辅助治疗
.
结直肠癌肺转移外科治疗原则
原发灶必须彻底切除后 联合化疗 肺切除后必须维持足够功能
区域淋巴结（N）
结肠癌诊断标准
结肠癌的诊断通常需要进行一系列的检查和评估，以确定是否存在肿瘤，并确定肿瘤的性质、位置和分期。以下是结肠癌诊断的一般标准：
1. 症状评估：医生会询问患者的症状，如变化的排便习惯、血便、腹痛、腹泻或便秘等。
2. 体格检查：医生会进行体格检查，包括腹部触诊以检测是否存在肿块。
3. 血液检查：通过血液检查，可以检测贫血、电解质平衡和其他可能与结肠癌有关的异常。
4. 大肠镜检查：结肠镜检查是诊断结肠癌最常用的方法之一。通过结肠镜，医生可以直接看到结肠内的异常区域，并进行活组织检查（活检）。
5. 乙状结肠镜检查：在结肠镜检查中，有时会进行乙状结肠镜检查，专门检查直肠和乙状结肠。
6. CT扫描：腹部和盆腔的CT扫描可以帮助确定肿瘤的位置、大小和是否有转移。
7. MRI：核磁共振成像（MRI）也可以用于更详细地评估结肠癌的位置和周围组织的情况。
8. 超声波：腹部超声波可以用于评估结肠癌是否引起肝脏转移。
9. PET扫描：正电子发射计算机断层扫描（PET）可用于评估癌症是否扩散到其他部位。
10. 组织活检：如果通过镜检查发现异常区域，医生可能会进行组织活检，以确定是否为癌症。
这些检查通常是根据患者的症状和临床状况来决定的。一旦确诊为结肠癌，医生还可能进行进一步的分期，以确定癌症的严重程度和选择合适的治疗方法。在任何癌症诊断和治疗方面，最好的建议是咨询专业医生。
中国结直肠癌诊疗规范(2020年版)
中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）
中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）
导语：
结直肠癌是世界范围内发病率和死亡率排名前列的恶性肿瘤之一。随着人口老龄化的趋势和环境及生活方式的改变，结直肠癌在中国的发病率呈增长趋势。为了规范结直肠癌的诊疗，提高患者的生存率和生活质量，中国肿瘤学会结直肠癌专业委员会制定了《中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）》。
一、诊断
1. 临床观察：对高危人群进行常规的体格检查和腹部触诊，了解患者病史、症状及体征，重点询问家族史和肠道疾病史。
2. 高危人群筛查：根据年龄、家族史、环境和生活方式
等因素对高危人群进行筛查，如粪便DNA检测、结肠镜检查等。
3. 影像学检查：包括盆腔超声、腹部CT、胸部CT以及
骨扫描等，以评估肿瘤的分期及转移情况。
4. 病理学检查：通过组织活检或手术标本病理学分级，
确定肿瘤的类型、分化程度和淋巴结转移情况。
二、治疗
1. 外科治疗：手术切除是结直肠癌的主要治疗方式，根
据癌肿的位置和分期选择不同的手术方法，包括肠道吻合术、直肠切除术等。对于早期癌或无法耐受手术的患者，还可以考虑内镜下黏膜切除术或介入治疗。
2. 化疗：手术后的化疗可减少复发和转移的风险，同时
也可以通过新辅助化疗或姑息化疗来缓解症状和控制疾病进展。
3. 放疗：结直肠癌的放疗主要用于术前辅助治疗、术中
放疗或姑息治疗，可以通过减少局部复发和控制疾病进展来提高患者生存率。
4. 靶向治疗：EGFR抗体、VEGF抗体等靶向药物的应用可以有效抑制肿瘤生长和进展，提高患者的生存率。
5. 免疫治疗：PD-1抗体、PD-L1抗体等免疫治疗药物的
中国结直肠癌诊疗规范（2017年版）
中国结直肠癌诊疗规范（2017年版）
作者：中华人民共和国卫生和计划生育委
员会医政医管局中华医学会肿瘤学分会
文章来源：中华外科杂志,2018,56(4)
摘要
结直肠癌是中国最常见的恶性肿瘤之一，在2012年诊断的全球136万例结直肠癌患者中，中国结直肠癌新发病例数达25.3万例，占18.6%。中国已成为全球结直肠癌每年新发病例数最多的国家，结直肠癌严重影响和威胁我国居民身体健康。2010年，原国家卫生部委托中华医学会肿瘤学分会组织结直肠癌领域专家撰写并颁布了《结直肠癌临床诊疗规范(2010年版)》(简称《规范》)。《规范》的发布对我国结直肠癌诊疗意义重大，影响深远。
近些年，随着对该《规范》应用的普及和理解的深入，国家卫生和计划生育委员会组织专家先后于2015年和2017年对《规范》进行了2次修订，内容涉及结直肠癌的影像学检查、病理学评估，外科治疗、内科治疗和放疗等多学科综合治疗手段等方面。2017年版《规范》既参考了国际指南的更新内容，更结合了中国的具体国情和临床实践，同时囊括了近些年来我国结直肠领域的重要进展和循证医学证据。2017年版《规范》将会进一步推动我国结直肠癌整体诊疗水平的进步，改善患者的生存和预后，造福结直肠癌患者及其家庭。
一、概述
我国结直肠癌的发病率和死亡率均呈上升趋势。2015中国癌症统计数据显示，我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均居第5位，其中新发病例37.6万例，死亡病例19.1万例。其中，结肠癌的发病率上升显著，多数患者发现时已属中晚期。
为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
结直肠癌诊疗规范 直肠癌靶区勾画
直肠癌的复发部位
Nijk. amp J,et al.IJROBP,2011;80:1031-310.
直肠癌的复发部位
➢ 荷兰/1996-1999年/TME
Nijk. amp J,et al.IJROBP,2011;80:1031-410.
➢ 需考虑放疗时膀胱充盈/排空状态，尤其是调强放 疗时。膀胱充盈状态可减少进入盆腔的肠道的照 射；膀胱排空状态时可得到更好的重复性
.
33
直肠癌靶区勾画的注意点
➢ CTV的上、下界至少包括直肠肿瘤/直肠周围肿大 淋巴结上、下2cm
➢ 直肠癌的CTV靶区勾画应包括完整的直肠系膜至盆 底部
➢ 骨和未受侵的盆壁肌不包括在CTV范围内，除了提 肛肌
直肠癌的复发部位
➢ 荷兰/1996-1999年/TME
Nijk. amp J,et al.IJROBP,2011;80:1031-510.
直肠癌的复发部位
➢ 我们的资料-回顾性分析/2000-2006年/93例
蔡钢，章真，et al.中华放. 射肿瘤学杂志，2010,19:532-156 35.
➢ 如直肠癌侵犯泌尿、生殖器官，CTV应包括髂外淋 巴结区
➢ 直肠腺癌累及肛管时，可包括髂外淋巴结区
➢ 淋巴结区勾画时，一般包括髂血管外7-8mm，但较 小的血管、淋巴结，范围更大（>1cm），腹股沟 区按区域勾画
结直肠癌病理诊断报告格式 Word 文档
结直肠癌标本大体检查常规
1）描述记录
小肠/ 结肠/ 直肠
切除肠一段，总长厘米，距一侧切缘厘米，距另一侧切缘厘米处见型(包括外观描写)肿物(单发/多发数目/家族性息肉病需要记述平方厘米息肉数目)：大小--×--×--厘米，切面性状 ; 浸润深度至。肿物旁或肿物周围肠管粘膜/肌壁内检查所见（息肉/腺瘤/溃疡性结肠炎/必要的阴性所见）。肠壁找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径至厘米；肠系膜找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径至厘米；肠系膜根部（临床系线处）是否找到肿大淋巴结。
2）右半结肠
右半结肠切除标本，结肠长厘米，回肠长厘米，于（结肠/回盲部）距结肠切缘厘米，距回肠切缘厘米，见型(包括外观描写)肿物，大小--×--×--厘米，切面性状 ; 浸润深度至。肿物累及/未累及回盲瓣和阑尾根部。肿物旁或肿物周围肠管粘膜/肌壁内所见（息肉/腺瘤/溃疡性结肠炎/必要的阴性所见）。阑尾长厘米，直径厘米，切面性状。肠壁找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径至厘米；肠系膜找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径至厘米。
3）Miles手术/ 直肠
切除肠管总长厘米，肛管长厘米，距上切缘厘米，距齿状线厘米处见型(包括外观描写)肿物：大小---×---×---厘米，浸润深度至，是否侵及齿状线，切面性状。肿物周围肠管粘膜/肌壁内检查所见（息肉/腺瘤/必要的阴性所见）。肠壁找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径至厘米；肠系膜找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径至厘米。肛管皮肤情况。
1.肿瘤
《国家卫健委中国结直肠癌诊疗规范(2023版)》解读PPT课件
靶向联合免疫治疗
针对特定基因突变型如BRAF V600E突变的患者，使用 BRAF抑制剂联合PD-1抑制剂治疗可获得更好的疗效。
06
放射治疗和介入治疗 技术探讨
放射治疗在结直肠癌中应用
手术后康复管理
疼痛控制
采用药物和非药物方法，如物理疗法、心理支持 等，有效管理术后疼痛。
营养支持
根据患者术后恢复情况，提供适当的肠内或肠外 营养支持。
早期活动
鼓励患者早期下床活动，促进术后恢复，预防深 静脉血栓等并发症。
并发症预防与处理
感染预防
严格执行无菌操作，合理使用抗生素，降低术后感染风险。
姑息治疗旨在缓解患者症状、减轻痛苦，提高 生活质量。
个体化治疗方案
根据患者病情、体能状况等因素，制定个体化 治疗方案。
综合应用多种方法
包括药物治疗、放疗、化疗等，以达到最佳治疗效果。
提高生活质量为目标综合管理模式
多学科团队协作
建立包括肿瘤科、营养科、心理科等在内的 多学科团队协作模式。
全程管理
从诊断到治疗、康复等各个环节，对患者进 行全程管理。
推动科研与临床结合
鼓励临床科研人员积极参与规范制定与实施 过程，推动科研成果转化和临床应用。
中国结直肠癌诊疗规范课件
中国结直肠癌诊疗规范
1
一、概述
中国结直肠癌诊疗规范
2
一、概述
•我国结直肠癌（colorectal cancer, CRC）的发病率和死亡率均 保持上升趋势。
•2015中国癌症统计数据显示：我国结直肠癌发病率、死亡率在全 部恶性肿瘤中均位居第5位，其中新发病例37．6万，死亡病例19， 1万。其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。 多数患者发现时已属于中晚期。
18
结直肠癌的诊断流程
中国结直肠癌诊疗规范
19
（十）结直肠癌的鉴别诊 断
➢淋巴瘤的鉴别（2015版新增）：淋巴瘤与结肠癌 的病史及临床表现方面相似，但由于粘膜相对比较 完整，出血较少见。 主要依靠结肠镜下的活检以明确诊断。
中国结直肠癌诊疗规范
20
三、病理类型
中国结直肠癌诊疗规范
21
（一）早期（PT1）结直肠癌
组别期别
中国结直肠癌诊疗规范
16
结直肠癌TNM分期
期别
T
N
M
Leabharlann Baidu
0
Tis
N0
M0
Ⅰ
T1
N0
M0
T2
N0
M0
ⅡA
T3
N0
M0
ⅡB
T4a
中国结直肠癌诊疗规范(2024)
中国结直肠癌诊疗规范(2024)中国结直肠癌诊疗规范（2024）
前言：
结直肠癌是我国常见的消化系统肿瘤之一，其发病率呈逐年上升的趋势。为了提高结直肠癌的诊疗水平，保障患者的生命安全和健康，特制定本《中国结直肠癌诊疗规范（2024）》。
第一章绪论
1.1 背景
结直肠癌是指发生在结肠、直肠的恶性肿瘤。其包括结肠腺癌、直肠腺癌、结肠黏液腺癌等类型。结直肠癌的发病率在全球范围内都呈上升趋势，早期诊断和规范治疗对提高患者生存率至关重要。
1.2 目的
本规范的目的是为了规范中国结直肠癌的诊断和治疗流程，提高诊断准确性和治疗效果，以期最大限度地降低患者的病死率和复发率。
第二章诊断
2.1 临床表现
结直肠癌常见症状包括排便习惯改变，如便秘、腹泻、便血等。其他临床症状包括腹痛、腹胀、体重下降等。医生应综合患者症状及体格检查结果进行初步判断。
2.2 病史及辅助检查
详细询问患者家族史、个人史，特别是结直肠息肉病、炎症性肠病等相关疾病。辅助检查包括肠镜检查、血液检查、肿瘤标志物检测、CT/MRI等。
2.3 病理学诊断
病理学诊断是结直肠癌诊断的金标准。经过肠镜活检或手术切除后的标本应送病理科进行病理学检查，包括肿瘤类型、浸润程度、淋巴结转移情况等。
第三章分期与分级
3.1 分期
根据结直肠癌的TNM分期系统，将肿瘤的大小、淋巴结和远处转移情况进行评估。根据分期结果，选择合适的治疗方案。
3.2 分级
根据肿瘤的分化程度和组织学类型，对结直肠癌进行分级。分级的结果对选取合适的治疗方法及预后判断有重要意义。
第四章治疗
4.1 手术治疗
中国结直肠癌诊疗规范(2020年版)
中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）
中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）
引言：
结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，在我国具有较高的发病率和死亡率。近年来，随着医疗技术的进步和诊疗水平的提高，结直肠癌的诊疗规范也得到了不断完善。本文旨在介绍中国结直肠癌诊疗规范（2020年版），以便医务人员正确指导患者，提高结直肠癌的诊断和治疗水平。
一、结直肠癌的分类与分期：
结直肠癌根据病理类型可分为腺癌、黏液腺癌、浆液腺癌等。而根据病理形态，结直肠癌可分为分化型和未分化型。分期是评估结直肠癌临床进展和预后的重要指标，主要依据肿瘤的大小（T）,淋巴结转移（N）以及远处器官转移（M）进行分期。目前常用的分期系统为TNM分期系统。
二、结直肠癌的早期诊断和筛查：
早期诊断是结直肠癌治疗的关键。对于年龄在50岁以上的人群，应定期进行结肠镜检查，以早期发现潜在的结直肠癌或癌前病变。此外，粪便潜血试验和结肠镜、CT结肠造影的联合使用也可以提高早期诊断的效果。
三、结直肠癌的外科治疗：
1. 手术治疗是结直肠癌的主要治疗方法。根据肿瘤的大小、淋巴结转移情况以及患者的整体情况，可选择根治性手术、姑息性手术或联合放化疗手段进行治疗。
2. 根治性手术可分为直肠癌根治术和结肠癌根治术。根据癌肿的位置和侵犯情况，手术方式可以选择根治性切除或保留肛门括约肌的方法。对于肠系膜淋巴结转移，还需行术中淋巴结
清扫。
3. 姑息性手术主要用于晚期肿瘤或存在远处转移的患者，旨在减轻肿瘤带来的症状，改善患者的生活质量。
4. 对于某些高危患者，如年龄较大、合并有严重基础疾病或肿瘤处于早期但手术难度较大者，可考虑行胶质微粒栓塞、射频消融等介入治疗手段。
结直肠癌诊疗规范(详细完整版)
结直肠癌诊疗规范
一、早期筛查与预防
1．结直肠癌的筛查应从50岁开始，高危人群可提前进行筛查。
2．筛查方法包括粪便潜血试验、结肠镜检查和双重造影等。
3．提倡健康生活方式，包括均衡饮食、减少红肉和加工肉摄入、戒烟限酒、增加体力活动等。
二、临床病理诊断
1．通过肠镜取样或手术切除标本进行组织学检查，确诊结直肠癌。
2．根据组织学类型、浸润深度、淋巴结转移情况等判断分期。
3．必要时进行免疫组化和分子生物学检测，辅助诊断和预后评估。
三、分期与评估
1．使用国际公认的TNM分期系统对结直肠癌进行分期。
2．利用影像学检查如CT、MRI、PET-CT等评估局部扩散和远处转移情况。
3．进一步评估患者的全身状态、肝功能、肺功能等，制定个体化治疗方案。
四、多学科综合治疗
1．根据患者的分期、分子特征和全身状态，确定手术、放疗、化疗、靶向治疗等综合治疗方案。
2．早期结直肠癌可行局部切除手术。晚期结直肠癌常采用根治性手术联合辅助治疗。
3．放疗主要用于术前减治、术后辅助和晚期结直肠癌的症状缓解。
4．化疗可作为术前、术后辅助和晚期结直肠癌的系统治疗手段。
5．靶向治疗适用于KRAS突变、BRAF突变等特定患者予以个体化靶向药物治疗。
五、随访与复发监测
1．治疗结束后，定期进行随访，包括体格检查、CEA检测、影像学检查等。
2．定期监测患者的生活质量、并发症及复发情况，及时调整治疗方案。
3．对出现复发的患者进行再次评估，制定个体化治疗方案。
六、病例登记与质量控制
1．数据采集，建立结直肠癌病例数据库，用于研究和质量控制。
2．定期组织专家会诊、学术交流，提高诊疗水平和质量。
结直肠癌诊治规范
结直肠癌规范化诊治指南
( 试行)
一、范围本指南规定了结直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对结直肠癌的诊断和治疗。
二、术语和定义直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的直肠的、形成半圆1.5～2.0cm 厚的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第 3 骶椎前方，下
达盆膈。
三、缩略语
下列缩略语适用于本指南
TME ：( total mesorectal excision)全直肠系膜切除术CEA：( cancinoembryonic antigen)癌胚抗原
四、规范化诊断流程
五、结肠癌治疗流程
六、诊断依据
（一）高危人群。有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群；大肠癌高发区的中老年人；大肠腺瘤患者；有大肠癌病史者；大肠癌患者的家庭成员；家族性大肠腺瘤病；溃疡性结肠炎；Crohn 病；有盆腔放射治疗史者。
（二）临床表现及体征。临床表现出现的频度右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。左侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见。直肠癌依次以便血、便频及大便变形多见。
1．右侧结肠癌
临床上常表现为原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中右侧腹部可扪及一质硬肿块。
2．左侧结肠癌早期临床上可表现为排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10％的患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。
结直肠癌规范病理
２．进展期结直肠癌的大体类型 ⑴隆起型 凡肿瘤的主体向肠腔内突出者， 均属本型。 ⑵溃疡型 肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡 者均属此型。 ⑶浸润型 肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局 部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。
组织学类型 ⑴腺癌：①乳头状腺癌；②管状腺癌；③ 粘液腺癌；④印戒细胞癌； ⑵未分化癌； ⑶腺鳞癌； ⑷鳞状细胞癌； ⑸小细胞癌； ⑹类癌。
③记录肿瘤距远侧及近侧切缘的距离。 ④肠标本如包含回盲部或肛管、肛门，应于回盲 瓣、齿状线、肛缘取材（常规各1块）及阑尾（常 规3块：环形2块+盲端1块）；如肿瘤累及上述部 位，应切取充分显示病变程度的组织块。 ⑤行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系 膜，因此病理医师需要对手术标本进行系统检查， 包括系膜的完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯， 这是评价全直肠系膜切除手术效果的重要指标。
因人而异
直肠
上三分之一前面及侧面被覆腹膜; 12 cm 长 中三分之一仅前面被覆腹膜; 下 三分之一无腹膜被覆
A
B
C
. A. 完全被覆腹膜的结肠系膜切缘 (虚线部分).
B. 部分被覆腹膜的结肠 的环周切缘 (虚线部分). C. 无腹膜被覆的直肠的环周切缘 (虚线部分)
T4 (左侧) 肿瘤侵及浆膜层. 右侧示意图显示 T3 ，镜下观 察表明环周切缘阳性（无浆膜被覆，此处是外膜 ，在 AJCC分期里计为 R2), 提示术后肿瘤残余.
中国结直肠癌诊疗规范(2017版)
中国结直肠癌诊疗规范（2017年版）
⼀、概述
我国结直肠癌（Colorectal cancer,CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。2015 中国癌症统计数据显示:我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第5 位，其中新发病例37.6 万，死亡病例19.1 万。其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数患者发现时已属于中晚期。
为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
⼀、诊断技术与应⼀
（⼀）临床表现
早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：
1．排便习惯改变；
2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）；
3．腹痛或腹部不适；
4．腹部肿块；
5．肠梗阻相关症状；
6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。
（⼀）疾病史和家族史
1．结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、克罗恩病（Crohn Disease）、血吸虫病等，应详细询问患者相关病史。
2.遗传性结直肠癌发病率约占总体结直肠癌发病率的
6%左右，应详细询问患者相关家族史：林奇综合征（Lynch Syndrome）、家族性腺瘤性息肉病（Familial adenomatous polyposis，FAP）、黑斑息肉综合征（Peutz-Jeghers Syndrome）等。
（三）体格检查
1．一般状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。
2．腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。
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感谢下 载
外科手术切除标本
大体检查及记录： 1、描述肠管长度，记录肿瘤的特征，包括大体类型（隆起型，溃疡型，浸润型）、部位、大小、数目、浸
润深度、浸润范围、肿瘤与两侧切缘以及放射状/环周切缘的距离。 宜采用墨汁标记肿瘤对应的浆膜面及放射状/环周切缘，以准确评估肿瘤浸润深度及距切缘距离。切缘阳性
定义为肿瘤浸润最深处与切缘软组织距离<1mm。如果仅在淋巴结内见到肿瘤细胞与切缘软组织间距离<1mm， 需在病理报告中注明。
残留癌灶伴间质纤维化
2（轻度反应）
少数或无肿瘤细胞消退；大量肿 3（反应不良） 瘤细胞残留
错配修复蛋白和KRAS,NRAS和BRAF突变检 测
建议对结直肠癌组织进行错配修复蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）免疫组 化检测，以指导临床治疗和评价预后，必要时进行微卫星不稳定性 （microsatellite instability，MSI）检测。对于进行靶向治疗的患者应行 KRAS、NRAS和BRFA突变检测。
区域淋巴结（N）：
NX 区域淋巴结无法评价
N0 无区域淋巴结转移
N1 1-3枚区域淋巴结转移
N1a 1枚区域淋巴结转移
N1b 2-3枚区域淋巴结转移
N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结直肠周围组织内有肿瘤种植，无
区域淋巴结转移
N2 4枚或以上区域淋巴结转移
N2a 4-6枚区域淋巴结转移
N2b 7枚或以上区域淋巴结转移
内镜下息肉切除标本
大体检查及记录：检查息肉的切缘，明确有无蒂部以及蒂部的直径，宜用墨汁涂蒂切缘（有蒂）及 烧灼切缘（无蒂），记录息肉大小、颜色、外观（息肉样/绒毛状）、息肉基底（扁平/蒂）。
取材：1，带蒂息肉，根据息肉大小取材，需保证有基底部组织；
2，无蒂息肉，明确烧灼切
缘，垂直于烧灼面每隔2mm-3mm切开，将标本全部取材；宜按同一方向包埋，记录组织块对应的方
取材及大体描述规范
病理报告内容
病理报告内容应包括标本类型、肿瘤部位、大体类型、肿瘤大小、组织学类 型及分级，浸润深度，有无脉管和神经侵犯，切缘及淋巴结转移情况。
活检标本
描述及记录：描述组织的大小（直 径）及数目
取材：送检粘膜全部取材，应将粘 膜放置于纱布或透水纸中包裹以免 标本丢失，宜滴加适量伊红染液标 记标本
锥形
环周切缘
完整 较完整 不完整
完整系膜 组织，光 滑 中等块系 膜组织， 不规则
小块系膜 组织
深度不大 于5mm
深度大于 5mm，但 未到达固 有肌层 深达固有 肌层
无 不明显 是
光滑、规 则 不规则
不规则
取材
1、肿块：沿肠壁长轴、平行于肠壁切取肿瘤组织，视肿瘤大小、浸润深度、 不同质地、颜色等区域分别取材，肿瘤浸润最深处至少取1块全层厚度肿瘤及 肠壁组织，以判断肿瘤浸润的最深层次，尤其需要注意浆膜受累情况。切取 能够显示肿瘤与邻近粘膜关系的组织。
远处转移（M）：
M0 无远处转移
M1 远处转移
M1a 转移局限于单一器官，无腹膜转移
M2a 转移至两个及以上器官，无腹膜转移
M3a 有腹膜转移
新辅助治疗后根治切除标本的病理
学评估
推荐采用Ryan等修订的病理学评估
诊断标准
肿瘤退缩分级
无存活癌细胞
0（完全反应）
单个或小簇癌细胞残留
1（中度反应）
型性，根据病变程度，分为低级别和高级别两 级。低级别上皮内瘤变指假复层化的异型上皮 呈柱状，核卵圆形，细胞核上浮不超过整个上 皮层高度的3/4。
高级别上皮内瘤变（重度异型增生、原位 癌），腺体结构有明显紊乱，包括共壁及筛 状结构。细胞失去柱状形态，细胞变圆，排 列紊乱，极向消失，细胞核出现在整个上皮 层。这些细胞可进入粘膜固有层，但未穿透 粘膜肌，称为粘膜内瘤变（粘膜内癌）。
病理报告内容及规范
1、病理报告内容应包括标本类型、肿瘤部位、大体类型、肿瘤大小、组织学类型及分级，浸润深度，有无 脉管和神经侵犯，切缘及淋巴结转移情况。对于内镜粘膜切除术和内镜下粘膜剥离术标本应报告标本切缘 及粘膜浸润深度并分级。
2、应评估新辅助治疗后根治术标本疗效反应。 3、建议报告错配修复蛋白表达情况（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）、分子病理检测KRAS、NRAS、BRAF基因状
取材应包括肿瘤浸润最深处、肿瘤与肿瘤周围交界处组织；若病变不明显或 新辅助治疗后根治标本，可疑区域（包括瘢痕区或纤维化区）需全部取材， 应附图显示并标记取材组织块的位置。如见其他异常病灶（如息肉、憩室 等），应取材。取材组织大小不大于2cmx1.5cmx0.3cm.
2、切缘：取远侧、近侧手术 切缘。推荐取放射状/环周切 缘，对于可疑浆膜或放射状/ 环周切缘阳性的病例，需用不 同颜料标记，分别取材。
4、包埋所有检出的淋巴结，较大淋巴结应剖开包埋。对未经新辅助治疗的规 范化根治术标本宜至少检出12枚淋巴结。
病理组织学分型、分级 和分期
结直肠癌组织学分型
普通管状腺癌 特殊类型腺癌：筛状粉刺型腺癌、髓样癌、微乳头状癌、粘液腺癌、锯齿状腺癌、印
戒细胞癌 少见类型癌：腺鳞癌、梭形细胞癌、鳞状细胞癌、未分化癌 神经内分泌肿瘤 其他
息肉切除标本：离体后立即浸入固定液中固定。
内镜下粘膜切除术和内镜下粘膜剥离术标 本：离体后，应由临床医师展开标本，粘 膜面向上，使用大头针固定于软木板或泡 沫板上，标记标本定位，粘膜面朝下放入 容器内，然后立即放入固定液
外科手术切除标本：通常沿肿 瘤对侧面剪开肠管，确保标本 的充分暴露和固定
标本类型
1、内镜活检标本 2、内镜下粘膜切除术标本 3、内镜下粘膜剥离术标本 4、外科手术切除标本
标本固定
标本的采集与送检、编号与登记、固定液及固定时间。 获取后的标本应及时固定（宜离体30分钟内固定）
活检标本：离体后，应由内镜医师及时将活检粘膜组织基底面粘附于滤纸上 立即浸入固定液中固定。
位。
内镜下粘膜切除术及粘膜剥离术标 本
大体检查及记录：测量并记录标本和肿瘤的大小、肿瘤的大体分型以及肿瘤 距各切缘（包括基底切缘）的距离。
取材：粘膜切缘和基底切缘可用墨汁或碳素墨 水标记；建议涂不同的颜料标记基底及侧切缘， 以便在镜下观察时能够对切缘做出定位，并评 价肿瘤切缘情况。
每间隔2-3mm平行切开标本，如临床特别标记可 适当调整，分成大小适宜的组织块，应全部取 材并按同一方向包埋。
组织学分级：
结直肠癌的组织学分级建议采用4级分类法，与组织学分型高、中、低分化和 未分化相对应。
结直肠癌组织学分级与组织学分型
的关系
分级
组织学分型
Grade1
高分化腺癌（>95%腺管形成）
Grade2
中分化腺癌（50%-95%腺管形 成）
Grade3 Grade4
低分化腺癌，粘液腺癌，印戒细 胞癌 （0-49%腺管形成）
结直肠癌病理诊断规 范
赣州市肿瘤医院 梁婷
术语和定义
1、结直肠癌 2、上皮内瘤变和粘膜内瘤变（粘膜内癌）
结直肠癌：
结直肠粘膜上皮来源，具有恶性形 态学特征的细胞和/或结构，穿过 粘膜肌层，浸润粘膜下层为结直肠 癌。
上皮内瘤变和粘膜内瘤变（粘膜内 癌）： 结直肠粘膜上皮具有不同程度的结构和细胞异
Fra Baidu bibliotek
3、切除标本若包含回盲部或肛管、 肛门，应于回盲瓣、阑尾、齿状线、 肛缘取材。若肿瘤累及上述部位， 切取充分显示病变程度的组织块。
淋巴结取材
按照淋巴引流方向进行分组，一般分为肠上淋巴 结、肠旁淋巴结、中间淋巴结及中央淋巴结。
记录淋巴结的数目、大小、有无融合，有无与周 围组织粘连，如有粘连，需附带淋巴结周围的结 缔组织。
放射状切缘用于部分被腹 膜覆盖肠段的切缘描述； 环周切缘用于完全无腹膜 覆盖肠段的切缘描述。
2、行全直肠系膜切除术的直肠癌标本，首先用墨汁标记直肠系膜切缘，并评 估系膜的完整性。应评估直肠系膜完整性，包括环周切缘、肿瘤距环周切缘 的距离。
环周切缘及直肠系膜完整性的判定
标准
完整性评 直肠系膜 缺失 价
未分化癌
原发肿瘤（T） 结直肠TNM分期
TX 原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌，粘膜内癌（肿瘤浸润粘膜固有层） T1 肿瘤侵犯粘膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 T4a 肿瘤穿透脏层腹膜 T4b 肿瘤直接侵犯其他器官或结构