结直肠癌病理诊断规范
肿瘤病理诊断规范第9部分：结直肠癌病理诊断规范
肿瘤病理诊断规范第9部分：结直肠癌病理诊断规范本规范起草单位：浙江大学/中国药科大学、中山大学附属第一医院、中山大学附属第六医院。
本规范起草人：来茂德、韩安家、黄艳1 范围本规范规定医疗机构病理科或其他具备相应资质的实验室进行结直肠癌病理诊断工作的基本原则、通用操作规范以及相关临床与管理部门的职责与要求。
本规范适用于医疗机构病理科、承担肿瘤病理诊断的病理教研室、独立实验室等机构（以下简称病理科）。
2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本文件。
《中华人民共和国执业医师法》《临床技术操作规范-病理学分册》《病理科建设与管理指南（试行）》（卫办医政发（2009）31号）WHO消化系统肿瘤组织学分类（2010版）AJCC结直肠癌分期（第八版）结直肠癌NCCN指南（2017版）3 术语和定义3.1 结直肠癌 colorectal carcinoma结直肠黏膜上皮来源，具有恶性形态学特征的细胞和/或结构，穿过黏膜肌层，浸润黏膜下层称为结直肠癌。
临床研究证明，假如具有恶性形态学特征细胞不穿过黏膜肌层，一般不发生转移，为了避免过度治疗，将这一类病变分别称为高级别上皮内瘤变或黏膜内瘤变（黏膜内癌）。
3.2 上皮内瘤变intraepithelial neoplasia和黏膜内瘤变（黏膜内癌）intramucosal neoplasia (intramucosalcarcinoma)结直肠黏膜上皮具有不同程度的结构和细胞异型性，根据病变程度，分为低级别和高级别两级。
低级别上皮内瘤变指假复层化的异型上皮呈柱状，核卵圆形，细胞核上浮不超过整个上皮层高度的3/4。
高级别上皮内瘤变（重度异型增生、原位癌），腺体结构有明显紊乱，包括共壁及筛状结构。
细胞失去柱状形态，细胞变圆，排列紊乱，极向消失，细胞核出现在整个上皮层。
中国结直肠癌诊疗规范2023(完整版)
中国结直肠癌诊疗规范2023（完整版）摘要结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一。
近年来，我国结直肠癌发病率和死亡率均保持上升趋势。
2023中国癌症统计报告显示，我国结直肠癌发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2和第5位其中新发病例55.5万例，死亡病例28.6万例。
中国已成为全球结直肠癌每年新发病例数和死亡病例数最多的国家，结直肠癌严重影响和威胁我国居民身体健康。
2010年，国家卫生部委托中华医学会肿瘤学分会组织结直肠癌领域专家撰写并颁布了《结直肠癌临床诊疗规范（2010年版）》（简称《规范》\《规范》的发布对我国结直肠癌诊疗意义重大，影响深远。
近些年，随着对该《规范》应用的普及和理解的深入，国家卫生和计划生育委员会于2015年、2017年，国家卫生健康委员会于2023年、2023年先后组织专家对《规范》进行了4次修订，内容涉及结直肠癌的影像学检查、病理学评估,外科治疗、内科治疗和放疗等多学科综合治疗手段等方面。
2023年版《规范》既参考了国际指南的更新内容，更结合了中国的具体国情和临床实践,同时囊括了近些年来我国结直肠领域的重要进展和循证医学证据。
2023年版《规范》将会进一步推动我国结直肠癌整体诊疗水平的进步，改善患者的生存和预后，造福结直肠癌患者及其家庭。
1概述我国结直肠癌的发病率和死亡率均呈上升趋势。
2023中国癌症统计报告显示，我国结直肠癌发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2位和第5位，新发病例55.5万例，死亡病例28.6万例；城市远高于农村，且结肠癌发病率上升明显，多数患者在确诊时已属于中晚期。
筛查可降低结直肠癌的发病率和死亡率。
我国在天津、上海、浙江和广州等地开展的全人群结直肠癌筛查结果证实了筛查的效益。
目前推荐的结直肠癌筛查方法主要是危险度评估和大便潜血检查，阳性者再进行结肠镜检查。
大便DNA检测可进一步提高结直肠癌大便初筛的效益。
国外经验显示，在医疗资源较发达的地区，每3~5年实施一次结肠镜检查也可取得较好的筛查效果。
最新：中国原发性结直肠癌规范诊疗质量控制指标(2022版)
最新：中国原发性结直肠癌规范诊疗质量控制指标（2023版）国家癌症中心统计数据显示,中国结直肠癌发病率居所有恶性肿瘤第2位，死亡率居第4位，其发病率亦呈持续上升趋势。
得益于早期筛查、早期预防理念的普及以及治疗水平不断进步，我国结直肠癌患者的生存率较前已有所提高，但不同地区间诊断及治疗水平仍存在较大差异。
2012年，国家卫生健康委员会主导成立了国家肿瘤质控中心，推行肿瘤诊疗质量控制，规范肿瘤诊疗行为，促进全国范围内肿瘤诊疗规范化、同质化、标准化，最终提升恶性W瘤患者的生存率和生活质量。
为进一步推动结直肠癌规范化诊疗质控工作，国家癌症中心、国家肿瘤质控中心委托国家肿瘤质控中心结直肠癌质控专家委员会，依据《中国肿瘤整合诊治指南》（结直肠癌、肛管癌）等国家级结直肠癌诊疗指南规范，结合循证医学、临床经验，在符合科学性、普适性、规范性、可操作性指导原则下，起草并制定了《中国原发性结直肠癌规范诊疗质量控制指标（2023版）》，具体如下。
结直肠癌规范诊疗质量控制指标一、结直肠癌患者首次治疗前完成临床TNM分期评估率（一）结直肠癌患者首次治疗前完成临床TNM分期诊断率1 .指标代码：CRC-OI-OI o2 .指标名称：结直肠癌患者首次治疗前完成临床TNM分期诊断率。
3 .定义：结直肠癌患者首次治疗前实际完成临床TNM分期诊断的病例数占结直肠癌患者首次治疗前需要完成肿瘤临床TNM分期诊断的病例数的比例。
4 .计算公式：结直肠癌患者首次治疗前完成临床TNM分期诊断率=£结直肠癌患者首次治疗前实际完成临床TNM分期诊断的病例数/£结直肠癌患者首次治疗前需要完成临床TNM分期诊断的病例数X100%o5 .患者就医类型：住院和门诊患者。
6 .设置理由：反映治疗前全面评估病情，是肿瘤规范化治疗的基础。
7 .指标类型：过程质控。
8 .表达方式：比例提高。
9 .除外患者：急诊入院患者。
10 .指标参考依据：《中国肿瘤整合诊治指南》（结直肠癌、肛管癌）、《美国国立综合癌症网络（NatiOna1ComprehensiveCancerNetwork,NCCN)结直肠癌临床实践指南》2023年版、国际抗癌联盟(UnionforInternationa1CancerContro1,U1CC)/美国癌症联合委员会(AmeriCanJointCommitteeonCancer,AJCC)TNM分期系统(2017年第8版)。
中国结直肠癌诊疗规范(2020年版)
中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）导语：结直肠癌是世界范围内发病率和死亡率排名前列的恶性肿瘤之一。
随着人口老龄化的趋势和环境及生活方式的改变，结直肠癌在中国的发病率呈增长趋势。
为了规范结直肠癌的诊疗，提高患者的生存率和生活质量，中国肿瘤学会结直肠癌专业委员会制定了《中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）》。
一、诊断1. 临床观察：对高危人群进行常规的体格检查和腹部触诊，了解患者病史、症状及体征，重点询问家族史和肠道疾病史。
2. 高危人群筛查：根据年龄、家族史、环境和生活方式等因素对高危人群进行筛查，如粪便DNA检测、结肠镜检查等。
3. 影像学检查：包括盆腔超声、腹部CT、胸部CT以及骨扫描等，以评估肿瘤的分期及转移情况。
4. 病理学检查：通过组织活检或手术标本病理学分级，确定肿瘤的类型、分化程度和淋巴结转移情况。
二、治疗1. 外科治疗：手术切除是结直肠癌的主要治疗方式，根据癌肿的位置和分期选择不同的手术方法，包括肠道吻合术、直肠切除术等。
对于早期癌或无法耐受手术的患者，还可以考虑内镜下黏膜切除术或介入治疗。
2. 化疗：手术后的化疗可减少复发和转移的风险，同时也可以通过新辅助化疗或姑息化疗来缓解症状和控制疾病进展。
3. 放疗：结直肠癌的放疗主要用于术前辅助治疗、术中放疗或姑息治疗，可以通过减少局部复发和控制疾病进展来提高患者生存率。
4. 靶向治疗：EGFR抗体、VEGF抗体等靶向药物的应用可以有效抑制肿瘤生长和进展，提高患者的生存率。
5. 免疫治疗：PD-1抗体、PD-L1抗体等免疫治疗药物的应用在结直肠癌治疗中也显示出一定的效果，可用于晚期或转移性结直肠癌患者。
三、术后辅助治疗1. 化疗：对于高危患者，术后化疗可以减少复发和转移的风险，主要通过氟尿嘧啶联合奥沙利铂等化疗药物。
2. 靶向治疗：EGFR抗体、VEGF抗体等可以用于KRAS野生型患者进行靶向治疗，提高患者的生存率。
结直肠癌的组织病理学评估-标本取材
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
标本取材
• （一）标本固定标准 • （1）固定液：推荐使用10%中性缓冲甲醛水溶液，避免使用
含有重金属的固定液。
• （2）固定液量：必须大于或等于所固定标本体积的5倍。 • （3）固定温度：正常室温。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
标本取材
研究使用。
谢谢聆听
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
标本取材
• （三）取材后标本处理原则和保留时限 • （2）剩余标本处理的时限：建议在病理学诊断报告签发2周后
，未接到临床反馈信息，未发生因外院会诊意见分歧而要求复 审等情形后，由医疗中心按相关规定处理。
• （3）有条件的医疗中心最好低温保存新鲜组织，以备进一步
标本取材
• （二）标本取材要求 • 3.手术标本 • （1）大体检查与记录：描述并记录肠管及肿瘤的大体特征
，肿瘤与两侧切缘及放射状（环周）切缘的距离。推荐采 用墨汁标记肿瘤对应的浆膜面及放射状（环周）切缘，以 准确评估肿瘤浸润深度及距切缘距离。淋巴结取材应按淋 巴引流方向分组。建议临床医师将淋巴结分组送检（离体 后病理科医师无法区分淋巴结分组）。
结直肠癌的组织病理学评估 ——标本取材
中国结直肠癌诊疗规范（2023年版）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
概述
• 活检病理学报告是结直肠癌的治疗依据。活检诊断为浸润性癌的
病例进行规范性结直肠癌治疗。
• 活检病理学检查应尽量明确有无黏膜下层浸润，对高级别上皮内
瘤变或黏膜内癌的病例，建议综合其他临床信息包括内镜或影像 学检查评估的肿瘤大小、浸润深度、是否可疑淋巴结转移等，经 多学科讨论确定治疗方案。
结直肠癌影像与病理规范
G3
高分化腺癌，恶性程度低，预后较好。
低分化腺癌和未分化癌，恶性程度高， 预后差。
G2
中分化腺癌，恶性程度中等，预后一 般。
结直肠癌的病理分期
T1
癌组织浸润黏膜下层。
T3
癌组织浸润浆膜下层或侵犯无 腹膜覆盖的结直肠旁组织。
Tis
原位癌，癌细胞局限于黏膜层。
T2
癌组织浸润肌层。
T4
癌组织穿透腹膜脏层或侵犯其 他器官或组织。
结直肠癌的病理类型
腺癌
结直肠癌中最常见的病理类型， 占80%~90%。组织学上可分为 管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺
癌等。
鳞状细胞癌
较少见，仅占结直肠癌的1%~5%。 组织学上可分为高分化鳞状细胞癌、 中分化鳞状细胞癌和低分化鳞状细 胞癌。
未分化癌
非常少见，恶性程度高，预后差。
结直肠癌的病理分级
G1
结直肠癌的预后评估
预后评估
预后评估是根据患者的具体情况和肿瘤分期等因素，预测患者的生存时间和复发风险。预后评估有助于制定治疗方案 和监测病情进展。
生存时间预测
根据患者的病理学特征和临床数据，可以使用统计学模型来预测患者的生存时间，帮助医生和患者制定治疗计划和预 期治疗效果。
复发风险评估
结直肠癌患者在治疗后存在一定的复发风险，通过评估肿瘤分期、组织学类型、淋巴结转移情况等因素， 可以预测患者的复发风险，以便及时采取相应的监测和治疗措施。
结直肠癌的诊断和治疗需要多 学科的合作，包括影像科、病 理科、外科、内科等。临床实 践指南的完善促进了跨学科的 合作和交流，有助于提高结直 肠癌的整体治疗效果。
THANK YOU
腹部超声
利用超声波对腹部进行扫 描，可以观察结直肠肿瘤 的大小、形态和浸润深度。
中国结直肠癌诊疗规范(2020年版)
中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）导语：结直肠癌是世界范围内发病率和死亡率排名前列的恶性肿瘤之一。
随着人口老龄化的趋势和环境及生活方式的改变，结直肠癌在中国的发病率呈增长趋势。
为了规范结直肠癌的诊疗，提高患者的生存率和生活质量，中国肿瘤学会结直肠癌专业委员会制定了《》。
一、诊断1. 临床观察：对高危人群进行常规的体格检查和腹部触诊，了解患者病史、症状及体征，重点询问家族史和肠道疾病史。
2. 高危人群筛查：依据年龄、家族史、环境和生活方式等因素对高危人群进行筛查，如粪便DNA检测、结肠镜检查等。
3. 影像学检查：包括盆腔超声、腹部CT、胸部CT以及骨扫描等，以评估肿瘤的分期及转移状况。
4. 病理学检查：通过组织活检或手术标本病理学分级，确定肿瘤的类型、分化程度和淋巴结转移状况。
二、治疗1. 外科治疗：手术切除是结直肠癌的主要治疗方式，依据癌肿的位置和分期选择不同的手术方法，包括肠道吻合术、直肠切除术等。
对于早期癌或无法耐受手术的患者，还可以思量内镜下黏膜切除术或介入治疗。
2. 化疗：手术后的化疗可缩减复发和转移的风险，同时也可以通过新帮助化疗或姑息化疗来缓解症状和控制疾病进展。
3. 放疗：结直肠癌的放疗主要用于术前帮助治疗、术中放疗或姑息治疗，可以通过缩减局部复发和控制疾病进展来提高患者生存率。
4. 靶向治疗：EGFR抗体、VEGF抗体等靶向药物的应用可以有效抑止肿瘤生长和进展，提高患者的生存率。
5. 免疫治疗：PD-1抗体、PD-L1抗体等免疫治疗药物的应用在结直肠癌治疗中也显示出一定的效果，可用于晚期或转移性结直肠癌患者。
三、术后帮助治疗1. 化疗：对于高危患者，术后化疗可以缩减复发和转移的风险，主要通过氟尿嘧啶联合奥沙利铂等化疗药物。
2. 靶向治疗：EGFR抗体、VEGF抗体等可以用于KRAS野生型患者进行靶向治疗，提高患者的生存率。
四、随访及复发/转移处理1. 随访：建立良好的随访制度，包括定期进行体格检查、评估病情及生活质量，进行必要的影像学检查等。
中国结直肠癌诊疗规范
未来研究方向
早期诊断
加强结直肠癌早期诊断技术研究，提高早期发现 率和治愈率。
综合治疗
研究综合治疗方案，包括手术、药物治疗、放疗 、免疫治疗等，提高治疗效果和患者生存质量。
临床试验
开展大规模、多中心的临床试验，评估新药、新 技术的疗效和安全性，为临床提供更多依据。
THANKS
THANK YOU FOR YOUR WATCHING
影像学检查
如CT、MRI等，有助于了解肿 瘤的浸润深度和转移情况。
血液检查
如肿瘤标志物、血常规等，有 助于了解患者的病情和预后。
诊断流程
01
02
03
初步筛查
根据患者临床表现和相关 检查，初步怀疑结直肠癌 可能。
进一步检查
进行病理学检查、影像学 检查和血液检查，以明确 诊断。
制定治疗方案
根据患者病情和检查结果 ，制定合适的治疗方案。
中国结直肠癌诊疗规范
汇报人：
2023-12-12
目录 CONTENTS
• 概述 • 临床表现及诊断 • 病理学特征 • 结直肠癌的分期与治疗原则 • 结直肠癌的预防与控制 • 展望未来
01
概述
结直肠癌的定义
结直肠癌（Colorectal cancer ，CRC）是发生在结直肠黏膜上 皮的恶性肿瘤，多见于中老年人
化疗
对于Ⅲ期和Ⅳ期病人，术后需要进行全身化疗以杀灭可能存在的微小转移灶，提 高治愈率。对于不能耐受手术的病人，也可以考虑进行姑息性化疗以减轻症状。
05
结直肠癌的预防与控制
预防措施
健康饮食
保持均衡的饮食，增加蔬菜、水果、 全谷类和纤维的摄入，减少红肉和加 工肉类的摄入。
卫生部结直肠癌诊疗规范解读-文档资料
2021/4/6
23
结直肠癌肝转移新辅助化疗
➢结直肠癌患者合并肝转移和/或肺转移，可 切除或者潜在可切除，推荐术前化疗或化
疗联合靶向药物治疗：西妥昔单抗（推荐 用于K-ras基因状态野生型患者），或联合 贝伐珠单抗
➢化疗方案推荐FOLFOX（奥沙利铂＋氟尿嘧
啶＋醛氢叶酸），或者FOLFIRI（伊立替康
＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸），或者CapeOx
（卡培他滨＋奥沙利铂）。建议治疗时限2-
3个月。 2021/4/6
24
结直肠癌辅助治疗
2021/4/6
25
结直肠癌辅助治疗
➢I期（T1-2N0M0）或者有放化疗禁忌的患者不 推荐辅助治疗。
➢高危因素：组织学分化差(Ⅲ或Ⅳ级)、T4、 血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标 本检出淋巴结不足(少于12枚)。
M0
T3-T4a
N2b
M0
T4b
N1-N2
M0
任何T
任何N
M1a
任何T
任何N
M1b
Dukes* － A A B B B C C C C C C C C
—
9
腺瘤可疑恶变处理流程
是 否
2021/4/6
10
2021/4/6
11
直肠癌经肛切除标准
2021/4/6
12
Ⅰ期结直肠癌处理流程
2021/4/6
13
Ⅱ/Ⅲ期直肠癌处理流程
所有病例均需定期观察随访
2021/4/6
14
Ⅱ/Ⅲ期结肠癌处理流程
2021/4/6
15
可切除的同时性肝/肺转移处理流 程
化疗前检测肿瘤K-ras基因状态
2021/4/6
《结直肠癌诊疗规范》-病理评估ppt课件
（三）取材后标本处理原则和保留时限
结直肠癌诊疗中的病理评估
3. 组织学类型。 4. 分级与组织学类型的关系。 ２．进展期结直肠癌的大体类型。 1 ．早期结直肠癌。 （ 1）腺癌： （1）隆起型。凡肿瘤的主体向肠腔内突出者， 癌细胞限于结直肠黏膜下层者称早期结 均属本型。 ①乳头状腺癌；②管状腺癌； 直肠癌（ pT1）。WHO消化道肿瘤分类将黏 ③黏液腺癌； ④印戒细胞癌； （ 2）溃疡型。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡 膜层内有浸润的病变亦称之为“高级别上皮内 者均属此型。 瘤变”。 （2）未分化癌； （3）腺鳞癌；
《结直肠癌诊 疗规范》-病理 评估
1．固定液：推荐使用10～13% 中性福尔马 林固定液，避免使用含有重金属的固定液。 2．固定液量：必须 ≥ 所固定标本体积的10 倍。 （一）标本固定标准。 3．固定温度：正常室温。 4．固定时间：内镜下切除腺瘤或活检标本： ≥6小时，≤48小时。 手术标本：≥12小时，≤48小时。
（二）取材要求
规2块）。
（二）取材要求 结直肠癌诊疗中的病理评估
3. 手术标本。
（2）淋巴结。
建议外科医师根据局部解剖体征和术中所见，分 组送检淋巴结，有利于淋巴结引流区域的定位；在未接 （3 ）推荐取材组织块体积： 到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下，病理医师按 照以下原则检出标本中的淋巴结： 不大于2×1.5×0.3cm。 全部淋巴结均需取材（建议检出至少12枚淋巴 结。接受过术前治疗患者的淋巴结可以低于12枚）。所 有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检，肉眼阳性的淋巴结 可部分切取送检。
结直肠癌诊疗中的病理评估
（一）标本固定标Biblioteka 结直肠癌诊疗中的病理评估1 ．活检标本。 3. 手术标本。 2. 内镜下切除的腺瘤标本。 （1）肠壁及肿瘤。 ）核对临床送检标本数量，送检活检标本必须 （1）送检标本由手术医师展平固定，标记方位。 全部取材。 ④肠标本如包含回盲部或肛管、肛门，应当于回盲瓣、 ⑤行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜， ①沿肠壁长轴、垂直于肠壁切取肿瘤标本，肿瘤组织 （③记录肿瘤距远侧及近侧切缘的距离。 2）记录肿瘤的大小，各方位距切缘的距离。 ②切取远侧、近侧手术切缘。环周切缘按手术医师标记的 齿状线、肛缘取材（常规各 1块）及阑尾（常规3块： 因此病理医师需要对手术标本进行系统检查，包括 充分取材，视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色 （2 ）每个蜡块内包括不超过 5粒活检标本。 部分切取。 环形 2 块 + 盲端 1 块）；如肿瘤累及上述部位，应当切 （3）垂直于肠壁，每间隔 0.3cm平行切开标本 系膜的完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯，这是评 等区域分别取材（常规 4块），肿瘤浸润最深处至少 1 取充分显示病变程度的组织块。 价全直肠系膜切除手术效果的重要指标。 （3）将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失 分成适宜大小的组织块，推荐按同一包埋方向全 块全层厚度肿瘤及肠壁组织，以判断肿瘤侵犯的最深 部取材。记录组织块对应的方位。 层次。切取能够显示肿瘤与邻近粘膜关系的组织（常
结直肠癌规范病理
3. 手术标本 ⑴患者基本信息及送检信息
⑵大体情况：肿瘤大小，大体类型，肉眼 所见浸润深度，切除肠管两端距肿瘤远近 端的长度 ⑶肿瘤分化程度(肿瘤分型、分级)
⑷肿瘤浸润深度(T分期)(T分期或ypT是根据 有活力的肿瘤细胞来决定的，经过新辅助 治疗的标本内无细胞的黏液湖不认为是肿 瘤残留) ⑸检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目(N 分期) ⑹近端切缘、远端切缘的状况
与腹膜的关系 部位 盲肠 升结肠 完全被覆腹膜 腹膜后; 后面无腹膜被覆; 侧面及 前面被覆脏层腹膜 (浆膜) 腹腔内，有系膜 腹膜后; 后面无腹膜被覆; 侧面及 前面被覆脏层腹膜 (浆膜) 腹腔内，有系膜
面积 6 x 9 cm 15-20 cm长
横结肠 降结肠
因人而异 10-15 cm 长
乙状结肠
手术标本 (1)肠壁及肿瘤 ①沿肠壁长轴、垂直于肠壁切取肿瘤标本，肿瘤 组织充分取材，视肿瘤大小、浸润深度、不同质 地、颜色等区域分别取材（常规4块），肿瘤浸润 最深处至少1块全层厚度肿瘤及肠壁组织，以判断 肿瘤侵犯的最深层次。切取能够显示肿瘤与邻近 粘膜关系的组织（常规2块）。 ②切取远侧、近侧手术切缘。环周切缘按手术医 师标记的部分切取。
分级与组织学类型的关系
分级
WHO 低级别 四级分法 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 高分化(管状)腺癌，乳头状腺癌 中分化(管状)腺癌 低分化(管状)腺癌，黏液腺癌，印戒细胞 癌，未分化癌，髓样癌 组织学类型
高级别
低级别≥50%
腺管形成 高级别 < 50% 腺管形成
病理报告内容 1. 活检标本 患者基本信息及送检信息。 如有上皮内瘤变(异型增生)，报告分级。 如有癌变，区分组织学类型。
结直肠癌规范病理
肿瘤沉积或卫星灶，不计入淋巴结转 移。这些结节不影响肿瘤pT分期，但 在N分类里计入 N1c 。
③记录肿瘤距远侧及近侧切缘的距离。
④肠标本如包含回盲部或肛管、肛门，应于回盲 瓣、齿状线、肛缘取材（常规各1块）及阑尾（常 规3块：环形2块+盲端1块）；如肿瘤累及上述部 位，应切取充分显示病变程度的组织块。
⑤行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系 膜，因此病理医师需要对手术标本进行系统检查， 包括系膜的完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯， 这是评价全直肠系膜切除手术效果的重要指标。
⑸检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目(N 分期)
⑹近端切缘、远端切缘的状况
⑺建议报告环周切缘的状况（如果肿瘤距 切缘很近，应在显微镜下测量并报告肿瘤 与切缘的距离，肿瘤距切缘1mm以内报切 缘阳性）
⑻脉管侵犯情况(以V代表血管，V1为镜下 血管浸润，V2为肉眼血管浸润，L代表淋巴 管)
⑼神经侵犯
手术标本
(1)肠壁及肿瘤
①沿肠壁长轴、垂直于肠壁切取肿瘤标本，肿瘤 组织充分取材，视肿瘤大小、浸润深度、不同质 地、颜色等区域分别取材（常规4块），肿瘤浸润 最深处至少1块全层厚度肿瘤及肠壁组织，以判断 肿瘤侵犯的最深层次。切取能够显示肿瘤与邻近 粘膜关系的组织（常规2块）。
②切取远侧、近侧手术切缘。环周切缘按手术医 师标记的部分切取。
临床医师应了解受活检取材深度限制，
活检病理不能完全确定浸润深度，故 癌变组织可能为局限于粘膜内的癌(高 级别上皮内瘤变或粘膜内癌)。
2. 内镜下切除的腺瘤标本 患者基本信息及送检信息
肿瘤的大小
上皮内瘤变(异型增生)的分级
如有癌变，报告癌变组织的组织学分型、 分级、浸润深度、切缘情况、脉管侵犯情 况。
结直肠癌影像与病理规范-医学资料
同结肠癌
• REC-8：局部复发的评估和治疗
孤立的盆腔内或者吻合口复发肿瘤 2019版：建议先做术前辅助化放疗再行手术治疗（如果可切除）； 2019版：则建议先评价其“可切除性”，如果为“潜在可切除”则治疗选择 如下：（1）先手术切除再行辅助化放疗；（2）先行术前化放疗再行手术治 疗。如果为“不可切除”，则行化疗±放疗。
ACR标准在实践中的问题
• 哪种影像检查能提供最准确T分期和N分期？ • 哪种影像检查能最准确预测环形切缘？ • 能否放弃常规CT，仅用EUS和MRI术前分期？ • MRI直肠内线圈使用的局限性；
癌指南中的化疗方案及更新几乎完全相同。
结肠癌涉及14项更新
多学科评估与检查
• COL-2：术前评估
可切除的梗阻性结肠癌，即便是未行肠道准备也可接受手术治疗。
• COL-3：复发的高危因素
复发高危因素：分化差、脉管浸润、肠梗阻、淋巴结不足12枚； 新增：神经周围浸润、局部穿孔、切缘阳性或可疑
• COL-A 病理学检查
测能够指导抗EGFR靶向治疗的确切证据。）
手术治疗
• COL-B：结肠癌以及肝脏/肺脏转移手术治疗相关
1、有关“Ⅲ期结肠癌中，淋巴结的阳性率与预后相关”的描述被删除。 2、对于可切除肝脏转移癌的所有治疗策略选择中，“肝脏切除手术作为治疗
方法之一”的位置由第5位调整至第1位。 化疗无效，肝脏转移较严重患者，对于某些经过谨慎选择的病例，可以选择 “动脉介导的栓塞治疗”（“肝动脉内栓塞”），仍然为3类证据。 3、（新增）对于某些经过谨慎选择的病例或者参加临床研究的患者，可以选择 “适形外照射放疗”，但禁止不加区别地使用该技术治疗那些潜在可切除的
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病理报告内容及规范
1、病理报告内容应包括标本类型、肿瘤部位、大体类型、肿瘤大小、组织学类型及分级，浸润深度，有无 脉管和神经侵犯，切缘及淋巴结转移情况。对于内镜粘膜切除术和内镜下粘膜剥离术标本应报告标本切缘 及粘膜浸润深度并分级。
2、应评估新辅助治疗后根治术标本疗效反应。 3、建议报告错配修复蛋白表达情况（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）、分子病理检测KRAS、NRAS、BRAF基因状
残留癌灶伴间质纤维化
2（轻度反应）
少数或无肿瘤细胞消退；大量肿 3（反应不良） 瘤细胞残留
错配修复蛋白和KRAS,NRAS和BRAF突变检 测
建议对结直肠癌组织进行错配修复蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）免疫组 化检测，以指导临床治疗和评价预后，必要时进行微卫星不稳定性 （microsatellite instability，MSI）检测。对于进行靶向治疗的患者应行 KRAS、NRAS和BRFA突变检测。
未分化癌
原发肿瘤（T） 结直肠TNM分期
TX 原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌，粘膜内癌（肿瘤浸润粘膜固有层） T1 肿瘤侵犯粘膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 T4a 肿瘤穿透脏层腹膜 T4b 肿瘤直接侵犯其他器官或结构
远处转移（M）：
M0 无远处转移
M1 远处转移
M1a 转移局限于单一器官，无腹膜转移
M2a 有腹膜转移
新辅助治疗后根治切除标本的病理
学评估
推荐采用Ryan等修订的病理学评估
诊断标准
肿瘤退缩分级
无存活癌细胞
0（完全反应）
单个或小簇癌细胞残留
1（中度反应）
取材及大体描述规范
病理报告内容
病理报告内容应包括标本类型、肿瘤部位、大体类型、肿瘤大小、组织学类 型及分级，浸润深度，有无脉管和神经侵犯，切缘及淋巴结转移情况。
活检标本
描述及记录：描述组织的大小（直 径）及数目
取材：送检粘膜全部取材，应将粘 膜放置于纱布或透水纸中包裹以免 标本丢失，宜滴加适量伊红染液标 记标本
标本类型
1、内镜活检标本 2、内镜下粘膜切除术标本 3、内镜下粘膜剥离术标本 4、外科手术切除标本
标本固定
标本的采集与送检、编号与登记、固定液及固定时间。 获取后的标本应及时固定（宜离体30分钟内固定）
活检标本：离体后，应由内镜医师及时将活检粘膜组织基底面粘附于滤纸上 立即浸入固定液中固定。
内镜下息肉切除标本
大体检查及记录：检查息肉的切缘，明确有无蒂部以及蒂部的直径，宜用墨汁涂蒂切缘（有蒂）及 烧灼切缘（无蒂），记录息肉大小、颜色、外观（息肉样/绒毛状）、息肉基底（扁平/蒂）。
取材：1，带蒂息肉，根据息肉大小取材，需保证有基底部组织；
2，无蒂息肉，明确烧灼切
缘，垂直于烧灼面每隔2mm-3mm切开，将标本全部取材；宜按同一方向包埋，记录组织块对应的方
组织学分级：
结直肠癌的组织学分级建议采用4级分类法，与组织学分型高、中、低分化和 未分化相对应。
结直肠癌组织学分级与组织学分型
的关系
分级
组织学分型
Grade1
高分化腺癌（>95%腺管形成）
Grade2
中分化腺癌（50%-95%腺管形 成）
Grade3 Grade4
低分化腺癌，粘液腺癌，印戒细 胞癌 （0-49%腺管形成）
型性，根据病变程度，分为低级别和高级别两 级。低级别上皮内瘤变指假复层化的异型上皮 呈柱状，核卵圆形，细胞核上浮不超过整个上 皮层高度的3/4。
高级别上皮内瘤变（重度异型增生、原位 癌），腺体结构有明显紊乱，包括共壁及筛 状结构。细胞失去柱状形态，细胞变圆，排 列紊乱，极向消失，细胞核出现在整个上皮 层。这些细胞可进入粘膜固有层，但未穿透 粘膜肌，称为粘膜内瘤变（粘膜内癌）。
取材应包括肿瘤浸润最深处、肿瘤与肿瘤周围交界处组织；若病变不明显或 新辅助治疗后根治标本，可疑区域（包括瘢痕区或纤维化区）需全部取材， 应附图显示并标记取材组织块的位置。如见其他异常病灶（如息肉、憩室 等），应取材。取材组织大小不大于2cmx1.5cmx0.3cm.
2、切缘：取远侧、近侧手术 切缘。推荐取放射状/环周切 缘，对于可疑浆膜或放射状/ 环周切缘阳性的病例，需用不 同颜料标记，分别取材。
位。
内镜下粘膜切除术及粘膜剥离术标 本
大体检查及记录：测量并记录标本和肿瘤的大小、肿瘤的大体分型以及肿瘤 距各切缘（包括基底切缘）的距离。
取材：粘膜切缘和基底切缘可用墨汁或碳素墨 水标记；建议涂不同的颜料标记基底及侧切缘， 以便在镜下观察时能够对切缘做出定位，并评 价肿瘤切缘情况。
每间隔2-3mm平行切开标本，如临床特别标记可 适当调整，分成大小适宜的组织块，应全部取 材并按同一方向包埋。
锥形
环周切缘
完整 较完整 不完整
完整系膜 组织，光 滑 中等块系 膜组织， 不规则
小块系膜 组织
深度不大 于5mm
深度大于 5mm，但 未到达固 有肌层 深达固有 肌层
无 不明显 是
光滑、规 则 不规则
不规则
取材
1、肿块：沿肠壁长轴、平行于肠壁切取肿瘤组织，视肿瘤大小、浸润深度、 不同质地、颜色等区域分别取材，肿瘤浸润最深处至少取1块全层厚度肿瘤及 肠壁组织，以判断肿瘤浸润的最深层次，尤其需要注意浆膜受累情况。切取 能够显示肿瘤与邻近粘膜关系的组织。
放射状切缘用于部分被腹 膜覆盖肠段的切缘描述； 环周切缘用于完全无腹膜 覆盖肠段的切缘描述。
2、行全直肠系膜切除术的直肠癌标本，首先用墨汁标记直肠系膜切缘，并评 估系膜的完整性。应评估直肠系膜完整性，包括环周切缘、肿瘤距环周切缘 的距离。
环周切缘及直肠系膜完整性的判定
标准
完整性评 直肠系膜 缺失 价
3、切除标本若包含回盲部或肛管、 肛门，应于回盲瓣、阑尾、齿状线、 肛缘取材。若肿瘤累及上述部位， 切取充分显示病变程度的组织块。
淋巴结取材
按照淋巴引流方向进行分组，一般分为肠上淋巴 结、肠旁淋巴结、中间淋巴结及中央淋巴结。
记录淋巴结的数目、大小、有无融合，有无与周 围组织粘连，如有粘连，需附带淋巴结周围的结 缔组织。
结直肠癌病理诊断规 范
赣州市肿瘤医院 梁婷
术语和定义
1、结直肠癌 2、上皮内瘤变和粘膜内瘤变（粘膜内癌）
结直肠癌：
结直肠粘膜上皮来源，具有恶性形 态学特征的细胞和/或结构，穿过 粘膜肌层，浸润粘膜下层为结直肠 癌。
上皮内瘤变和粘膜内瘤变（粘膜内 癌）： 结直肠粘膜上皮具有不同程度的结构和细胞异
4、包埋所有检出的淋巴结，较大淋巴结应剖开包埋。对未经新辅助治疗的规 范化根治术标本宜至少检出12枚淋巴结。
病理组织学分型、分级 和分期
结直肠癌组织学分型
普通管状腺癌 特殊类型腺癌：筛状粉刺型腺癌、髓样癌、微乳头状癌、粘液腺癌、锯齿状腺癌、印
戒细胞癌 少见类型癌：腺鳞癌、梭形细胞癌、鳞状细胞癌、未分化癌 神经内分泌肿瘤 其他
区域淋巴结（N）：
NX 区域淋巴结无法评价
N0 无区域淋巴结转移
N1 1-3枚区域淋巴结转移
N1a 1枚区域淋巴结转移
N1b 2-3枚区域淋巴结转移
N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结直肠周围组织内有肿瘤种植，无
区域淋巴结转移
N2 4枚或以上区域淋巴结转移
N2a 4-6枚区域淋巴结转移
N2b 7枚或以上区域淋巴结转移
息肉切除标本：离体后立即浸入固定液中固定。
内镜下粘膜切除术和内镜下粘膜剥离术标 本：离体后，应由临床医师展开标本，粘 膜面向上，使用大头针固定于软木板或泡 沫板上，标记标本定位，粘膜面朝下放入 容器内，然后立即放入固定液
外科手术切除标本：通常沿肿 瘤对侧面剪开肠管，确保标本 的充分暴露和固定
外科手术切除标本
大体检查及记录： 1、描述肠管长度，记录肿瘤的特征，包括大体类型（隆起型，溃疡型，浸润型）、部位、大小、数目、浸
润深度、浸润范围、肿瘤与两侧切缘以及放射状/环周切缘的距离。 宜采用墨汁标记肿瘤对应的浆膜面及放射状/环周切缘，以准确评估肿瘤浸润深度及距切缘距离。切缘阳性
定义为肿瘤浸润最深处与切缘软组织距离<1mm。如果仅在淋巴结内见到肿瘤细胞与切缘软组织间距离<1mm， 需在病理报告中注明。