乳腺癌放射治疗的新进展

2适形调强照射技术 随着放疗设备和放疗技术的不断发 展，放射线每一射束强度的调整已 成为可能，适形调强放疗的特点是 先决定最佳的治疗计划，在由计算 机确定实现该计划的治疗参数，包 括射束方向，数目，能量等，最后 支配加速器照射。
适形调强放疗的优点是照射野的形
状能够完全和靶区的实际形状相吻 合，能够把高剂量:放射线投照到靶 区而靶区周围的敏感组织受照计量 最小，其最大受益是减少了肺，心 脏及冠状动脉的损伤。图1为常规照 射技术与适形调强技术计量分不的 比较。
第三是 化疗的指征明显较前放宽 ，特 别对于以往NO的不主张化疗的病人，现 在认为对高危组患者也应行化疗； 第四是 内分泌治疗趋于更加合理，特别 是二线内分泌治疗药物的应用； 第五是 肿瘤标记物于指导治疗和估测预 后的关系更加明确； 第六是 癌基因治疗的研究已进入临床试 验阶段，并已取得了满意的结果。
指征：具备以下之一者应补照腋窝：
①≥4个腋淋巴≥2个水平转移； ②腋淋巴结≥10个转移或腋淋巴结 ≥50%有转移； ③腋窝淋巴结穿破包膜，粘连固定 或淋巴结≥2cm； ④淋巴结阴性切缘<5mm者。
射野原则及照射技术：上界为锁骨
水平，下界为第二肋骨水平，内界 为胸廓内缘，外界为腋后线水平。 60C0或4-10mvX线照射，剂量为 46-50Gy 。
(1)照射指征：
1.腋顶淋巴结转移者；
2.内乳淋巴结转移者； 3.腋窝淋巴结转移未清扫腋顶者； 4.腋窝淋巴结大于等于4个转移不在
同一腋水平 ； 5.对内上象限肿瘤是否照射锁骨上 区有争议。
(2)照射野设计与照射技术：
照射野设计：内界位于胸骨中线，外
界位于腋前线水平，上界位于环甲膜 水平，下界位于第二 间（采用半野技 术），一般机架角向健侧倾斜10-15 度采用60CO或4—6mvX照射线常规 分照射为45—50GY当和内乳野合照 时设“倒L型野”。
(3)依据术前钼靶片上可确定出肿瘤
相对于乳头及乳房的位置和深度。 (4)CT 定 位 法 ： 肿 瘤 切 除 后 术 腔 的 CT值低，用CT扫描可确定出术腔的 范围，建议术后1周左右行CT定位。
(5)B超定位法：利用术后的术腔低
回声原理确定追加野的范围，其优 点是重复性好，建议术后1周左右定 位。 (6)术后切口标记法：医生在实施手 术时，切口的位置与大小与肿瘤的 位置基本吻合，临床上一般以切口 向外放大3cm作为追加野，可靠性 较差。
照射野：
上界位于胸廓入口或与锁骨上野相
交处，下界位于乳腺组织2cm，内 界为胸骨中线或内乳外缘，外界位 于中线。
二．锁骨上区的预防照射：
锁骨上区是位于胸壁之后第二常见
的失败位置。根据某院2396例病人 资料分析，锁骨上区总淋巴转移率 为3.8%。对AXI/II组（+）而AXIII （--）者锁骨上区转移几率为0， AXI/II/III均（+）者锁骨上区转移 率为45.5%。
保乳手术后由于乳房照射时 会对下方的心脏和肺组织产生损 伤，所以对定位和照射技术的要 求越来越严格。
一、乳腺放疗定位技术：
病人仰卧在CT模拟机或X线模拟 机床上，下 垫一乳腺定位拖架，依 据人长轴方面调整角度，使胸骨呈 水平位置。目前最常用的是CT模拟 定位技术。
照射野的上界在胸廓入口水平（锁骨上
（2）近距离后装照射 适应征：主要用于乳腺体积较大， 肿瘤位置较深，以及切缘阳性或近 端切缘阳性者； 优点：定位准确，缩短了总的治疗 时间，对表浅组织放射损伤小。
（3）以下情况可不行Boost照射： 肿瘤<1cm并具备以下之一者：阴性 切缘>2cm或病人行象限切除者。 病人年龄>50岁，肿瘤<1cm，切缘 阴性，无明显坏死的低度恶性肿瘤。 （4）术中补充放疗 病人在行局部切除后，用电子线对 瘤床直接照射，剂量一般10—15Gy， 其优点是定位准确，缩短了治疗时 间。
三.内乳区的照射
内乳淋巴结的转移规律
转移几率:总转移的几率为24.6%, 其中腋
LN(+)者为36.7%; 腋LN(-)者为12.9%(局部晚期
病人)
转移位置:第1肋间转移几率为13.3%、第2
肋间60%,第3肋间为26.7%, 第4和第5肋间均为
0%
和腋淋巴结的关系:腋淋巴<4个、4-10个

对于选择的乳腺癌病人，放射治 疗可以提高局部控制率和增加存活率 已得到证实，但就放疗指征的选择和 放射野的设计，既哪些病人接受放疗 有益，照射野应包括哪些区域仍未达 到一致共识。
当前保乳手术在欧美等发达国家约占5060%，在国内约占10-25%，其增加的原因 其一 是乳腺癌属于全身性病变的观念已被广 泛接受，大手术切除不是提高治愈率的关键； 其二 是早期乳腺癌患者的明显增加给保乳手 术创造了条件； 其三 是患者对存活质量的要求增加； 其四 是先进的放疗设备和放疗技术以及有效 的化疗药物的应用为保乳手术保驾护航； 其五 是国内外大量临床资料证实了保乳治疗 的疗效。
乳腺癌放射治疗 的新进展
新疆医科大学附属肿瘤医院 木妮热
早期乳腺癌的 放射治疗
乳腺癌发病率上升
死亡率已开始下降 （美国、英国、加拿大）
1991年～1995年 美国乳腺癌 死亡率下降6.3% <65岁 >65岁 下降9.3% 下降2.8%
乳腺癌死亡率下降主要原因：
乳腺X片普查，早期病人增多
照射指征： ①腋淋巴结大于等于4个转移.； ②广泛的血管淋巴结癌栓； ③肿瘤穿破淋巴结包膜； ④对T2N0的内上象限肿瘤是否照射内乳 区有争议。 设野：内界为胸骨中线外5cm，上界为 锁骨上野下缘，下界为第四肋水平，行 电子线照射或与X线结合照射，常规分割， 剂量为46-50Gy。
乳腺根治术后的放射 治疗
乳癌根治术主要用于≥T2N1M0的病
人，根据原发肿瘤和区域淋巴结状况 决定是否行胸壁和区域淋巴引流区照 射。根治术后局部和区域失败的最常 见部位是胸壁和锁骨上区淋巴结。
一.胸壁的照射：
目的：对于行根治术后胸壁照射的 目的是减少皮肤和皮下组织的肿 瘤种植和复发；行改良根治术者 除以上因素外还包括减少肌间淋 巴结复发。
某院比较了156例保乳手术加 放疗病人的5年存活率为89%，较根 治术者87%疗效不差，但病人的存 活质量以及社会心态和家庭感情均 明显优于根治术。
保乳手术的选择指征取决于以 下三个方面：
其一 是肿瘤因素，包括肿瘤大小，数目和 位置； 其二 是病人因素，包括病人的意愿和选择， 乳房体积大小，病人的经济状况以及能否密 切随访； 其三 是其他因素，主要包括病人是否合并 妊娠，有无以往胸部放疗史以及有无血管胶 原性疾病等。

治疗疗效提高
乳腺癌治疗的展望
（Veronesi V.）
越来越重视病人的生活质量 从最大耐受的治疗转变为最少的有效治疗
（一）适度手术代替毁损性手术 1. 全乳切除术不断地减少；保乳治疗不 断地增加 2. 区域淋巴结清扫只限于淋巴结有转移 的病人。
（二）放射治疗靶向性更强，照射范 围不断地减少，以替代包 括区域淋 巴结在内的大野照射；部分乳腺照 射即将成为现实。 （三）全身治疗要依据对内分泌或化 疗药物的有效率来决定，用强度适 中的治疗来代替高剂量化疗。
10
10 10
79
77 65
76
75 66
3.1
19 20
2.0
6 12
本研究
10
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ81
84
10
7
3．乳腺象限调强照射技术： 对于肿瘤体积小，无广泛微小钙化而 且低度恶性病人，绝大多数临床失败 发生在肿瘤位于的同一象限内，所以 有人 提出对上述病人在局部切除术 后行象限照射或部分乳腺照射，其初 步的临床结果已得到证实。该技术在 保证疗效的前提下，又明显地减轻了 放射损伤，有利于病人的功能和美容。 图2为象限调强的三维计量分布。

四．腋窝区的照射

腋淋巴结转移状况 和原发肿瘤大小的关系
肿瘤大小(cm)
≤0.5
腋淋巴结(+)%
<3
0.6-1 1-2 2-3 3
20 35 50 60
腋窝淋巴结的转移规律
AXI(+)时, AXII(+)几率对外象限和内象 限肿瘤分别为25%和50%; AXI和AXII 均(-), AXIII(+)率为1.4% 腋窝各站淋巴结转移遵循由低到高的规 律,腋窝淋巴结跳跃转移的几率约为8% 腋淋巴结仅L-I 转移时，尽管淋巴结转 移数≥4个也无需照射腋顶区
野不照射时），下界位于乳腺组织下 2cm，内界位于胸骨中线（内乳野不 行照射时），外界位于腋中线，扫描时 在内外界中点各放一铅丝，在扫描时得 到以下数据①内切线角②外切线角③等 中心点位置④野间距⑤移床位置，并把 扫描参数输入治疗计划系统，计算后得 到理想的放疗计划。
二.照射技术：
1.乳腺切线照射技术： 采用4-6MvX线，把照射野的下半野 挡住以减小偏射线对心脏和肺组织 的损伤，根据乳腺组织的弧度和治 疗计划系统要求，加适当角度的楔 形板，常规分割，1.8-2.0Gy/次， 5次/周，切线野总量46-50Gy.

保乳术后胸壁调强放疗计划
直方图
保乳术后瘤床追加计 量照射
Holland等人报道，当肿瘤直径<2cm,
阴性切缘≤1cm时,病理发现17%残留 浸润癌，28%残留原位癌；当阴性切缘 ≤2cm,14%残留浸润癌18%残留原位 癌。行瘤床照射与否局部复发率有显著 差异，Clark等报道行瘤床追加照射与 否局部复发率分别为11%比17%,6%比 11%,9%比20%,P值均为 <0.001,NSABP—06结果发现未行 Boost者局部得发率高达50%。另外， 合理的Boost并不影响美容效果。