护理记录一楼(1)
一级护理记录单书写范文
一级护理记录单患者姓名：[XXXXX]性别：男年龄：XX岁病历号：XXXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日一、护理评估1. 患者自理能力：患者目前处于昏迷状态，无法自行进食、洗漱、如厕等日常生活活动。
2. 意识状态：患者处于昏迷状态，无法进行语言交流。
3. 生命体征：患者体温正常，心率、呼吸、血压等指标正常。
4. 疼痛评估：患者无疼痛症状。
5. 心理状态：患者家属情绪稳定，对患者的病情有清晰的认识，积极配合治疗。
二、护理措施1. 生活护理：根据患者自理能力评估结果，一级护理期间由护理人员提供全方位的生活护理，包括协助进食、洗漱、如厕等日常生活活动。
2. 病情观察：密切观察患者的意识状态、生命体征等指标，如有异常及时报告医生并配合处理。
3. 预防并发症：保持患者皮肤清洁干燥，定期更换卧位、按摩受压部位，预防压疮等并发症的发生。
4. 心理护理：与患者家属保持良好的沟通，给予安慰和支持，缓解家属的焦虑情绪。
5. 康复护理：根据患者的具体情况，制定个性化的康复计划，包括肢体功能锻炼、语言训练等。
三、护理效果评价1. 生活护理效果：患者在护理人员的帮助下，日常生活活动得到有效保障，未出现因自理能力不足导致的并发症。
2. 病情观察效果：患者意识状态、生命体征等指标保持稳定，未出现异常情况。
3. 预防并发症效果：患者皮肤清洁干燥，未出现压疮等并发症。
4. 心理护理效果：患者家属情绪稳定，对治疗充满信心，积极配合治疗。
5. 康复护理效果：患者的肢体功能和语言能力得到一定程度的恢复，生活质量得到提高。
四、护理建议1. 建议继续对患者进行一级护理，保持稳定的生活护理和病情观察。
2. 建议对患者进行进一步的康复训练，提高其生活自理能力和生活质量。
3. 建议对患者家属进行心理疏导，帮助他们更好地应对患者的病情和康复过程。
4. 建议对患者进行营养评估，根据评估结果制定个性化的营养补充方案。
5. 建议定期对患者进行健康教育和疾病知识普及，提高患者的健康素养和自我管理能力。
护理记录1.13一楼
1月13日长者护理记录一楼：106房间：长者范龙顺，自理级，长者精神好，睡眠好，饮食正常，有时到还到别的长者房间做健身操。
聊天是长者的优点，闲暇时还与同伴谈园区的发展，给园区提出合理化建议。
陈秀芳，精神好，睡眠好，饮食正常，长者情绪稳，定精神比入园时好的多。
室温达到20℃左右。
我们会细心照顾，请您放心。
【尊长园】107房间：长者陈仲仪，介助一级，长者精神好，睡眠好，饮食正常，准备回家过年了，长者心情很好，对护理员说：你们有时间去广州的话到我们家做客，我会热情的款待你们。
长者张建文，介护二级，长者精神好，睡眠可，饮食正常，老人知识渊博，常给护理员讲社会观念和自己的经验，当老人提到人生感慨的说；人一定要坚强，用心工作，还还鼓励老伴要有持之以恒的锻炼精神。
室温达到20℃左右。
我们会细心照顾，请您放心。
【尊长园】108房间：长者李华田，介护二级,长者精神好，睡眠良好，饮食正常，老人每天坚持去康复室锻炼。
有一次在和别的老人聊天时，突然老人眼眶湿润的说：我在这里很好，护理员像亲生女儿一样待我，我一定要加强锻炼，重新走自己的路，引得周围的老人们非常感动。
长者邢秀真，自理级，长者精神好，睡眠良好，饮食正常，长者性格开朗爱说爱笑，喜欢与同伴们打打牌锻炼身体。
室温达到20℃左右。
我们会细心照顾，请您放心。
【尊长园】109房间：长者夏莲辉，专护级,，长者精神好,睡眠饮食正常，爱和护理员开玩笑，引得护理员哭笑不得，思想像孩子一样，护理员很喜欢她。
韩鲁明，介助二级,精神好，睡眠好，饮食正常，长者喜欢讲故事，常提起抗美援朝艰苦岁月，说：现在的日子好过了，你们要珍惜，你们对我很好，园长来探望问候，我很知足。
室温达到20℃左右。
我们会细心照顾，请您放心【尊长园】110房间：长者姚桂芳，自理级，长者精神好，睡眠好，饮食良好，长者每天都到康复中心做锻炼，常说我自己的身体好了，儿女们就放心了，就会安心工作。
室温达到20℃左右。
我们会细心照顾，请您放心。
一级护理记录单范文
一级护理记录单范文作为一级护理记录单，我们需要对患者的情况进行详细记录，以便于医护人员对患者的病情进行全面评估和治疗。
一级护理记录单是患者病情的重要依据，也是医护人员进行工作的重要参考。
下面是一份一级护理记录单的范文，供大家参考。
患者姓名，XXX 年龄，XX 性别，男/女住院号，XXX 床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日住院天数，XX天主治医师，XXX。
一、生命体征。
1. 体温，XX℃脉搏，XX次/分呼吸，XX次/分血压，XX/XXmmHg。
2. 意识状态，清醒/嗜睡/昏迷瞳孔，等大/不等大/对光反射迟钝。
3. 皮肤情况，干燥/潮湿/苍白/发绀/黄疸/水肿。
4. 其他，（如有其他需要记录的生命体征，请在此处详细记录）。
二、病情变化及处理。
1. 今日病情变化，（如有体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征异常，请在此处详细记录）。
2. 今日处理情况，（如有药物治疗、护理措施等，请在此处详细记录）。
三、饮食及排泄情况。
1. 饮食情况，（如饮食种类、摄入量、特殊饮食要求等，请在此处详细记录）。
2. 排泄情况，（如大便、小便情况，尿量、便次、便质等，请在此处详细记录）。
四、心理及护理情况。
1. 心理状态，（如焦虑、抑郁、情绪不稳定等，请在此处详细记录）。
2. 护理情况，（如患者自理能力、卧床情况、特殊护理要求等，请在此处详细记录）。
五、其他。
1. 其他特殊情况，（如患者过敏史、疼痛情况、特殊器械使用等，请在此处详细记录）。
2. 医嘱执行情况，（如特殊医嘱执行情况，请在此处详细记录）。
以上是一份一级护理记录单的范文，希望对大家有所帮助。
在记录过程中，我们要做到客观、准确、详细，以便于医护人员对患者的病情进行全面评估和治疗。
同时，我们也要做好隐私保护工作，严格遵守医疗纪律，确保患者信息的安全性和保密性。
希望大家能够认真对待护理记录工作，为患者的康复健康贡献自己的一份力量。
一级护理记录单模板
一级护理记录单模板护理记录单是医护人员在护理病人的过程中必须填写的文书，用于记录病人的护理情况，是对护理工作的重要记录和评估依据。
一级护理记录单是一份详细的记录单，能够记录病人的诊断情况、生命体征、护理计划和实施情况等重要信息。
下面是一份一级护理记录单模板，供医护人员参考和使用。
一级护理记录单患者姓名：_____________病历号：_____________入院日期：_____________出院日期：_____________科室：_____________床号：_____________诊断：_____________病情描述：_____________一、生命体征时间体温（℃）脉搏（次/分）呼吸（次/分）血压（mmHg）上午 AM中午 Noon下午 PM晚上 Night二、查体时间小便（ml）排便情况皮肤状况其他上午 AM中午 Noon下午 PM晚上 Night三、护理计划时间任务上午 AM中午 Noon下午 PM晚上 Night四、护理实施情况日期时间护理内容护理人员签字_____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________五、特殊情况记录时间事件情况护理措施_____________ _____________ __________________________ _____________ __________________________ _____________ _____________六、病人自我评价时间评价内容评价结果_____________ _____________ __________________________ _____________ __________________________ _____________ _____________在填写护理记录单时，应当注意以下几点：1.记录要准确，不能模糊或遗漏关键信息。
一级护理记录单范文
一级护理记录单范文护理记录单。
姓名，XXX 性别，女年龄，65岁床号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉，患者因腹痛、恶心、呕吐、腹泻X天入院。
入院情况，患者入院时神志清楚，面色苍白，精神状态欠佳，自述腹痛不适，伴有恶心、呕吐、腹泻X天，食欲减退。
查体，T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，心肺听诊无异常，腹部轻度压痛，肠鸣音亢进，未见明显腹胀。
诊断，1.急性胃肠炎；2.高血压病。
治疗措施，1.卧床休息，禁食，静脉输液；2.抗感染治疗；3.调整饮食，避免生冷刺激食物；4.监测血压，适当控制。
护理观察及护理措施：1.一般情况，每班测体温、脉搏、呼吸、血压，观察患者的精神状态、饮食、排尿、排便情况，及时记录并上报医生。
2.饮食护理，根据医嘱，禁食，静脉输液，观察患者的口渴情况，及时给予口腔护理，保持口腔清洁，帮助患者漱口。
3.卫生护理，每日晨起、睡前及大便后给患者清洗面部，保持皮肤清洁、干燥，防止皮肤感染，定时翻身，预防压疮的发生。
4.心理护理，与患者进行沟通，了解患者的情绪变化，帮助患者调整情绪，增强治疗信心，鼓励患者配合治疗。
5.安全护理，保持病房环境整洁、安静，防止患者摔倒，定时检查病房内用品，避免患者受到意外伤害。
6.观察护理，观察患者的精神状态、饮食、排尿、排便情况，及时发现并记录异常情况，并及时上报医生。
7.其他，根据医嘱，定时给予患者口服药物，监测血压、心率、血糖等指标，及时记录并上报医生。
出院指导，1.遵医嘱继续用药，定期复查；2.注意休息，避免劳累；3.饮食宜清淡，避免食用生冷刺激食物；4.保持心情舒畅，避免情绪波动；5.避免受凉，注意保暖。
护士签名，日期，XXXX年XX月XX日。
以上是对患者的一次护理记录，护理人员要严格按照医嘱和护理计划进行护理，及时观察患者的病情变化，及时上报医生，确保患者能够得到及时、有效的护理和治疗。
同时，对患者进行出院指导，帮助患者做好出院后的康复工作，预防疾病的复发和并发症的发生。
护理记录模板大全
护理记录模板大全一、转入护理记录1、样例1:1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组。
500ml60gtt/ min ，余200 ml ，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次／分呼吸23次／分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例2:1-11 14:00病人于14:00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留路尿管、留路胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/ L ,T37.7℃p92次／分R20次／分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗)，将转入的科室名称。
1、样例19-20 14:10T36℃,P86次／分，R20次／分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力 V 级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次／分，律不齐，房颤。
自诉："心慌、胸闷。
"长嘱输液已结束，于3L/ min 吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例21-11 13:30T36℃,P86次／分，R20次／分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留路尿管通畅，留路胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
样例：患者血常规回报： RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输" o "型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士 XX 与 XX 核对无误后于三时二十分输入，15滴／分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴／分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
一级护理记录单模板
一级护理记录单模板【患者基本信息】
患者姓名：
性别：
年龄：
入院日期：
科室：
【一级护理记录】
日期：时间段：地点：
一、生命体征观察：
1. 血压：/ mmHg
2. 心率：次/分
3. 呼吸：次/分
4. 体温：℃
二、生活活动情况：
1. 饮食：（量、质、喂食方式等）
2. 排尿情况：（量、颜色、排尿困难等）
3. 排便情况：（次数、质地、习惯等）
4. 睡眠情况：（入睡情况、是否伴有睡眠障碍等）
5. 洗漱情况：（自理/协助、部位等）
三、皮肤情况观察：
1. 皮肤颜色、湿度、弹性等观察
2. 皮肤损伤：（溃疡、糜烂、瘀斑等）
3. 皮肤感染：（红肿、渗液、发热等）
四、静脉导管护理情况：
1. 插管部位观察：（是否发红、肿胀、渗液等）
2. 拔管情况：（是否顺利、是否出现出血、渗液等）
五、管道引流情况：
1. 引流液性质：（颜色、气味、量、渗液等）
2. 引流管是否畅通：（存在堵塞等情况）
六、药物治疗情况：
1. 用药情况：（药品名称、剂量、给药途径等）
2. 药物不良反应：（是否出现过敏、药物过敏等）
七、其他问题及护理措施：
1. 患者情绪状态：（是否焦虑、抑郁等）
2. 安全护理：（是否存在跌倒、滑倒等风险）
3. 特殊护理：（是否需要特殊体位、床位、翻身等）
4. 家属交流情况：（是否与家属交流护理工作等）【护理措施记录】
（根据需要添加）
【签名】。
护理首页病历模板
****生院
住院患者护理记录单（首页）
姓名性别：男年龄：科别外科床号 6 住院号1700378民族汉族婚姻：已婚文化程度：小学职业：农民
联系地址: 联系人: 联系电话:
入院日期:
入院诊断: 右侧腹股沟斜疝入院方式: 步行
既往史：无
药物过敏史: 无
T 36.6℃P 63次/分R 19次/分BP 110 / 72 mmHg 身高165 CM 体重57 Kg 神智：清楚
皮肤情况：正常
口腔黏膜：正常义齿无
肢体活动：自如
生活能力：自理
饮食习惯：一日三餐特殊饮食：无
睡眠：正常药物辅助：无
大便：正常
小便：正常
嗜好：无疾病认识：明确
专科情况：发现右侧腹股沟区一可复性包块2年余。
护理措施： 1.入院宣教，准备床单位.
2. 外科护理常规,完善相关检查.
3. 术前准备.
4. 心理护理，保持病室安静，空气流通.
签名：
日期：2017年11月16日。
护理记录单模板
护理记录单模板常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。
因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力级。
病人大便秘结，无褥疮。
测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。
2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的心，促进病愈！附、肌力分级标准级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可看到大概触及肌肉稍微收缩，但不能发生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级：正常肌力。
二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。
医嘱赐与阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所减缓。
患者自病发以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神态清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
目前患者情感不安稳，表情痛楚；已给对疾病安康的指导表示对治疗很有心，并能积极配合治疗。
养老院每日护理记录
养老院每日护理记录每日护理记录养老院是为了照顾年迈的老人而设立的机构，提供日常照料和护理服务。
为了确保老人得到适当的关怀和照顾，养老院设有不同级别的护理服务，分为一级、二级和三级护理。
下面是养老院每日护理记录的一个例子。
日期：2024年10月1日一级护理：1.晨起护理：-早餐前，确保老人洗漱干净，包括口腔清洁和面部清洁。
-帮助老人更换衣物和床单。
-检查老人的身体状况，包括体温、血压和心率。
-给老人提供早餐，确保饮食均衡。
2.日常护理：-定时检查老人的厕所需求，并帮助老人使用厕所。
-按时送老人到活动中心参加康复训练和休闲活动。
-确保老人按时服药，按照医生的指示给老人正确的药物和剂量。
-帮助老人洗澡和更换衣物。
-定期给老人做身体按摩，促进血液循环和肌肉放松。
二级护理：1.一级护理项目：-所有一级护理项目。
-定时监测老人的健康状况，包括呼吸、血糖和尿液检查。
-帮助老人进行基本的日常活动，如站立、行走和上下楼梯。
-确保老人的饮食营养均衡，给予特殊饮食需求的老人特殊配餐。
2.个别护理：-根据老人的特殊健康状况，提供特殊的护理服务，如糖尿病护理、高血压护理等。
-定期检查老人的伤口和疤痕，并进行伤口清洁和更换敷料。
三级护理：1.一级和二级护理项目：-所有一级和二级护理项目。
-定时监测老人的健康状况，包括心电图监测和血氧检测。
-帮助老人进行更复杂的康复训练，如肌力训练和平衡训练。
2.个别护理：-根据老人的特殊健康状况，提供更复杂的护理服务，如胃管护理、导尿管护理等。
-定期检查老人的身体症状，如呕吐、腹痛等，并及时报告医生。
以上是养老院每日护理记录的一个例子，具体的护理项目和服务内容可能因机构的不同而有所差异。
每日护理记录的目的是记录老人的健康状况和护理服务，以便及时调整并提供适当的护理和照顾。
这样可以确保老人得到最好的照顾，同时也方便医护人员对老人的健康状态进行评估和管理。
一级护理记录内容范文
一级护理记录内容范文日期：[具体年月日]患者姓名：李大爷。
一、患者基本情况。
今天早上一接班，就看到李大爷躺在病床上，那精神头看起来比昨天稍微好了一点呢。
李大爷是因为心脏病住进来的，都在我们这儿住了好几天啦。
二、生命体征。
1. 体温。
早上量的时候是37.2℃，还算正常范围偏高一点，我就问李大爷有没有哪里不舒服，他说感觉有点热，我就给他把被子稍微掀开一点，透透气。
这体温就像个调皮的小怪兽，得时刻盯着，稍微有点风吹草动就得小心。
2. 血压。
血压是130/80mmHg，这个数值可比前几天稳定多了。
我就跟李大爷开玩笑说：“大爷，您这血压现在听话多了，可别又调皮捣蛋哈。
”大爷也乐了，说他可不想再晕乎乎的了。
3. 心率。
心率是75次/分钟，像个沉稳的小鼓手，稳稳地打着节拍。
不过呢，还是不能放松警惕，毕竟大爷的心脏不太好，这心率也是个重点关注对象。
三、护理措施。
1. 基础护理。
给李大爷擦了擦身子，这老爷子还挺爱干净的，一个劲地跟我说谢谢。
我就说：“大爷，您这就见外了，把您伺候得舒舒服服的，这是我的工作呀。
”然后帮他整理了床铺，把床单拉得平平整整的，就像给床做了个新衣服似的。
换了新的病号服，让大爷清清爽爽的。
2. 饮食护理。
早餐给大爷送来了小米粥、小咸菜和一个水煮蛋。
我跟大爷说：“大爷，这小米粥可是养胃的好东西，您得多吃点。
”大爷胃口还不错，喝了大半碗粥，还吃了点咸菜和小半个蛋。
我在旁边看着，心里还挺高兴的，这吃饭好才能有体力跟病魔作斗争呀。
不过提醒大爷要慢慢吃，可别噎着了。
3. 心理护理。
大爷有点担心自己的病，总是唉声叹气的。
我就坐在床边跟他唠嗑，我说：“大爷，您这病啊，只要好好配合治疗，很快就能好起来的。
您看咱这医院的医疗技术多好，医生都是很厉害的呢。
您就把心放肚子里，开开心心的，病也好得快。
”大爷听了我的话，脸上的愁云好像散了一些，还跟我聊起了他以前的趣事呢。
四、病情观察。
今天观察李大爷的呼吸还算平稳，没有出现气喘吁吁的情况。
夜间一级护理记录范文
夜间一级护理记录范文一、患者基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[患者性别]3. 年龄：[患者年龄]4. 诊断：[详细诊断]5. 病房号：[具体病房号]6. 床号：[床号]二、护理开始时间。
[开始日期与时间，精确到分钟，例如：20XX年X月X日20:00]三、护理评估。
（一）生命体征。
1. 体温。
- 在20:00测量体温为36.8℃。
患者体温正常，未发现发热或低体温现象。
这可能与患者目前病情稳定，身体的体温调节机制正常工作有关。
2. 脉搏。
- 脉搏为78次/分钟，节律整齐。
正常成人的脉搏范围在60 - 100次/分钟，患者的脉搏在正常范围内，表明心脏泵血功能正常，心血管系统处于相对稳定的状态。
3. 呼吸。
- 呼吸频率为18次/分钟，呼吸深度适中，无呼吸困难的表现。
正常成人呼吸频率为12 - 20次/分钟，这一数据显示患者呼吸功能正常，气道通畅，肺部气体交换正常。
4. 血压。
- 血压值为120/80 mmHg。
血压正常，说明患者的循环系统稳定，心脏、血管以及体内的血压调节机制之间保持着良好的平衡状态。
这对于维持身体各器官的血液灌注至关重要。
（二）意识状态。
1. 患者意识清晰，能够准确回答问题，对人物、地点、时间有明确的认知。
例如，询问患者今天是几号时，患者能正确回答。
这表明患者的大脑功能正常，未出现意识障碍，可能与病情得到有效控制有关。
（三）皮肤状况。
1. 全身皮肤完整，无破损、压疮或皮疹。
在检查过程中，特别注意了患者长期受压部位，如骶尾部、足跟等，未发现皮肤发红等异常情况。
这得益于护理人员定时为患者翻身，保持皮肤清洁干燥，避免了局部皮肤长时间受压导致血液循环障碍。
（四）伤口情况（如果有）1. 手术伤口（以腹部手术为例）- 伤口位于腹部正中，长约5cm。
伤口敷料清洁、干燥，无渗血、渗液现象。
周围皮肤无红肿、压痛。
这表明伤口愈合良好，没有感染的迹象。
可能是由于手术过程操作规范，术后护理得当，如按时换药、保持伤口周围清洁等措施起到了积极的作用。
一级护理护理记录单模板
一级护理护理记录单模板在医院里，护理记录单就像是医生和护士之间的小秘密，它记录着每个病人的点点滴滴，真的是不可或缺呀。
想象一下，你一走进病房，护士小姐姐们就像是热情的向导，把你带入了一个充满关怀的世界。
每天都有人进进出出，生病的、恢复中的，每个人都有自己的故事。
病人们有时候情绪低落，有时候却又充满希望，护士们就像一束光，照亮了这条路。
护理记录单就是她们记录这些光辉瞬间的工具。
记录病人的基本信息真是太重要了。
想想，如果一个病人有很多过敏史，或者是正在服用一些特殊药物，那可就得多加小心了。
护士们就像侦探，仔细分析病人的病历，确保每一个细节都不被忽视。
这就像是做一顿大餐，少了盐巴都没法吃。
每一个小细节都在影响着病人的恢复。
对于病人来说，能在这样的环境中得到照顾，心里肯定会觉得踏实许多。
观察病人的身体状况。
这部分可是大功夫！护士们要认真检查每一个生命体征，像是脉搏、呼吸、血压，这些数据就像是病人的“健康密码”。
一旦发现异常，护士们就会立马采取行动，像是英雄出现在关键时刻，快速反应！病人可能在病床上待着无聊，突然被护士问询，难免会感到紧张。
其实大家都知道，护士不是来吓唬你的，她们是来确保你能顺利度过这段时间。
还有饮食记录，哎呀，这个可真不能马虎。
护士们就像是家庭主妇，细心安排病人的三餐。
营养均衡是重中之重，有些病人可能口味特殊，护士们还得巧妙调整菜单，确保病人吃得开心，身体也能得到补充。
想象一下，病人在病床上吃到美味的餐点，嘴里还嘟囔着：“这可比我家里的饭强多了！”多么让人开心的场景呀！情感支持也很重要，这可不是空话。
病人住院的时候，心理压力往往特别大，护士们不仅要照顾身体上的需要，还要关注病人的心理状态。
一个温暖的微笑，或者一句关心的话，能让病人倍感振奋。
这时候，护理记录单就变得更加人性化，护士们会详细记录病人的情绪变化。
病人看到这些记录，心里肯定会觉得特别温暖，像是得到了一个大大的拥抱。
护士的工作时间可不短，每天忙得不可开交。
养老院护理记录模板(1)
护理记录书写模板新入住：长者平车/轮椅/步行入住，步态（有特殊才写），测T:℃,BP:mmHg,P:次/分，R次/分，SpO2:%,意识清醒/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷，对答（切题/部分切题/不切题/无法对答），带入管道（参照尿管、胃管书写），查体（主要写皮肤情况，有无皮损，四肢肌力。
）既往史为：XXXXXX,遵医嘱予传护/特级/一级A/一级B/二级/三级）护理，已做入住及防跌倒Or坠床/防压疮/防脱Or压管宣教，长者及家属已知晓。
新入住观察：一压疮：长者XX部位有cmXCm伤口/XX期压疮，基底xx%红色/黄色/黑色，黄色腐肉占伤口的xx%,无渗液/黄色渗液/脓性渗液;长者XX部位有黄色/黄褐色/黑色的腐痂/痂皮。
挂栏：伤口敷料/创面包扎敷料防压疮：皮疹体温：测量前30min避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等。
腋温：体温计置于腋下紧贴皮肤，嘱咐/协助长者曲臂过胸，加紧体温计测量IOmi1正常腋温：36.0o C~37.0℃;雌程度：m：373℃~38.0℃;中等热:38.1o C~39.0℃;高热:39.10C~41.0℃;超高热:41.0。
C以上;彳琳尉≡≡：期：32 ~35.0℃;中度:30.0o C~32,0o C; :<30.0℃;蜘38:23.0o C~25.0o C o体温过高：观察有无寒战、疼痛、胸痛、皮疹、出血、关节月懈、咳嗽、咳痰、流涕、咽痛、伤口组啜朦。
体温过低：观察有无畏寒、四肢冰冷、发组等现象,并注意观察长者神志、血压、心'率等临床变化。
血糖：正常空腹血糖：3.9~6.1mmo1∕1餐后2h血糖为3.9~7.8mmo1∕1,随机血糖：<11.1mmo1∕1; 低血糖：≤3.9mmo1∕1;高血糖:>11.1mmo1∕1;当BS≤3.9mmo1∕1时，评估长者有无饥饿、心慌、手抖、出冷汗、意识障碍等；当BS216.71mmo1∕1时，容易诱发酮症酸中毒,评估长者有无头痛、恶心、呕吐等高血糖症状。
护理记录首页
鹿邑心脑血管医院
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姓名：性别: 男/女年龄：岁床号：住院号：
民族：宗教信仰：无/有入院时间：记录时间：
入院方式门诊/急诊/转入平车/轮椅/搀扶/步行/其他
入院诊断：
T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg 身高：cm 体重：kg 护理评估（目前状况）
1.意识状态清醒/嗜睡/意识模糊/昏睡/谵妄/浅昏迷/深昏迷/其他
2.营养状态：良好/中等/不良食欲：正常/亢进/减退/无食欲吞咽困难：无/有
基本饮食：普食、半流质/流食/鼻饲/治疗饮食未进食次/日
3.睡眠状态：正常/入睡困难/服镇静剂/易醒/多梦/失眠/晨起劳乏原因
4.排泄状态：尿：正常/异常大便：正常/异常
5.自理能力：完全自理/部分自理/完全不能自理不能自理：翻身/坐起/下床/
穿衣/洗漱/进食/行走/入厕/其他辅助工具：无/有
6.皮肤黏膜：正常/异常
7.情绪状态：平静/紧张/焦虑/恐惧/激动/愤怒/消沉/其他
8.对所患疾病：了解/部分了解/不了解不了解的内容
9.其他：（既往史、过敏史、嗜好等）
10.主诉、病情、主要治疗：
护理措施：
效果评价：
记录者签名：
护士长签名：。
一般患者护理记录单
一般患者护理记录单察睡眠情况，再作 评估。 PS：如患者病情变化时，应测生命体征、 体查、按医嘱作相应处理、作相应护理指 导，评价处理后效果。交待下一班观察内 容。
危重患者护理记录
一、由一般护理记录单转危重单，或由危重单转 一般单时，在记录最后一次记录下一行低两格写 “以下转XXXX护理记录单”。 二、半小时巡视记录，相应时间的生命体征、护 理措施、治疗。 三、记出入量：按医嘱晚班7：00总结，下画两红 线并填在体温单相应栏。 四、接班时小结：看到什么写什么，重点是神志、 生命体征、呼吸道、皮肤、体查等，交班前测生 命体征、交待下一班注意内容。 PS:注意有无病重（危）通知单。
一般患者护理记录单
一、首次记录 1、入院主诉、诊断、体查、入院方式要与医生记 录相符。 2、突出入院宣教、疾病健康宣教、安全告知、心 理指导等记录内容，按医嘱留陪护，如无陪护应 写明“患者未按医嘱留陪护”。 3、简单记录治疗，记录处理后患者情况（主诉）、 异常生命体征者应半小时复测记录、患者心理状 况、是否配合治疗。 4、交待下一班未完成的护理措施、治疗、注意观 察的内容。
5、例子：患者因“咳嗽、咳痰十年余，活动后心悸、气 促两年，再发两天”于10：00由家人扶行入院。入院诊断： 1、慢性阻塞性肺疾病急性发作，2、肺源性心脏病，3、 高血压病。入院时神志清楚，慢性病容，颈静脉怒张，测 T36.5OC、P110次/分、BP160/90mmHg、R22次/分，双下肢 轻度凹陷性浮肿。入院后按医嘱予低流量吸氧，强心、平 喘、利尿、抗炎等对症治疗，行入院介绍、疾病健康宣教、 安全告知、心理指导等，嘱患者绝对卧床休息，避免劳累 和情绪激动，留陪护，宜低盐低脂低胆固醇易消化饮食， 增加摄入粗纤维食物，如新鲜果蔬，指导有效咳嗽及自我 放松的方法，已协助其更衣、进食、如厕等生活护理。患 者情绪稳定，配合治疗，诉心悸气促明显减轻，间有咳嗽， 咳少量白色粘液痰，复测BP145/85mmHg、P100次/分、R20 次/分，自解小便2次，量300ml。输液、吸氧在续，下一 班请观察其气促、心悸、咳嗽咳痰、生命体征等情况，保 持各管通畅。
护理记录单
护理记录单
科别：老年病科
姓名：XXX
年龄：78岁
性别：男
床号：A102
住院病历号：xxxxxxxx001
入院日期：2021年5月12日
护理级别：一级护理
日期：2021年5月13日
内容：
意识：清醒
体温：37.2℃
脉搏：78次/分
呼吸：20次/分
血压：140/80mmHg
血糖：6.5mmo/l
血氧饱和度：98%
吸氧：2L/min，鼻导管
肤情：无异常
病情观察及措施：患者情况稳定，按时给予药物治疗，注意观察血糖和血压变化，保持呼吸道通畅，避免肺部感染。
定时更换体位，预防压疮。
加强营养，增强体质，促进康复。
护士：XXX
说明：
1.本护理记录单适用于老年病科患者。
2.填写楣栏项目，包括科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、护理级别。
3.填写意识栏时，根据患者实际情况选择填写相应状态。
4.填写体温、脉搏、呼吸、血压栏时，直接填写测得数值即可，不需要填写单位。
5.填写血氧饱和度栏时，根据实际填写数值。
6.填写吸氧栏时，填写吸氧量和方式，并不需要填写数据单位。
7.肤情、气管切开、压疮、出入量等栏目根据实际情况填写。
护理记录模板
新入：1.病员主因“反复咳嗽，咯痰伴气促3年加重10+天”入院，步入病房，神志清楚，精神差，轻度紫绀，桶状胸，颜面及双下肢水肿，医嘱予内科一级护理，通知病重，24小时留陪，低盐低脂饮食,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，鼻导管吸氧2升每分钟。
0.9%生理盐水20毫升加多索茶碱0.2克加地塞米松5毫克以7毫升每小时静脉泵入，予速尿20毫克静脉推注，予硝苯地平10毫克舌下含化，入院后予抗感染，止咳，祛痰，平喘，改善微循环，营养心肌，维持水电解质平衡，对症、支持等治疗。
入院MEWS评分：1分，压疮筛查评分为：23分，无压疮风险;Barthel评分为：100分，建议三级护理；工具性日常生活活动能力评分:4分,为中度依赖患者;疼痛评分:0分;跌倒风险筛查评分为：6分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施：1.床头悬挂标识牌，向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教，加强陪护；2.加床栏保护;3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教，加强陪护；4.向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项；5.环境安全；6.将用物放于患者方便取用的位置；7.指导患者使用呼叫器；8.必要时提供尿壶和便器；9协助患者上下床及协助行走；10必要时使用保护具。
已行入院介绍及健康教育。
2．病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮肿10+天”入院，轮椅送入病房，神志清楚，精神差,慢性痛苦面容，口唇轻度紫绀。
医嘱予内科一级护理，通知病重，24小时留陪，低盐低脂软食,吸氧2升每分钟 ,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，予止咳、祛痰、平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗。
入院时速尿20毫克静脉推注。
入院MEWS评分：1分，疼痛评估：分；工具性日常生活活动能力评分:2分,为严重依赖患者,协助绝大部分生活护理，加强护理看护及基础护理；压疮评分为17分，为压疮低危患者；Barthel为：50分，建议一级护理；跌倒风险筛查评分为：8分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施：1.床头悬挂标识牌，向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教，加强陪护；2.加床栏保护;3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教，加强陪护；4.向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项；5.环境安全；6.将用物放于患者方便取用的位置；7.指导患者使用呼叫器；8.必要时提供尿壶和便器；9协助患者上下床及协助行走；10必要时使用保护具。
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1月21日长者护理记录
一楼：
106房间：长者范龙顺，介助二级，长者心情特好，近来长者晚上睡得早起床也早，常常在楼上楼下锻炼身体，常和同伴聊天，保持良好的心态，长者为了让老伴早日康复，常和护理员讲他们从前的一切经历和坎坷，有时把护理员感动的热泪直流，老人是该享清福的时候了。
老伴陈秀芳，女，专户，现在长者有很大的变化，常和护理员嬉笑，多次和护理员聊天，谈到自己的年龄及姓名，现在脑子清醒的时候很少犯病，和护理员手拉手看电视，并讲解电视内容，说话我们也听懂了许多，她说；“过年了，我不会去了，老了走不动了，就在这儿过年。
”我们会细心照顾，请您放心。
【尊长园】
108房间：长者李华田，男，介护二级,长者心地善良，善解人意，又一次护理员生病了，还推着长者到康复室锻炼，长者感动的掉下了眼泪，他说：“这就是我的孩子，心疼啊。
”长者现在精神很好，走路也比以前稳当多了。
老伴邢秀真，自理级，快到春节了，长者和老伴商量着今年该如何在和佑过年，她说：“我在这儿过年，这儿就是我的家，今年一定高高兴兴的把孩子们召集到这儿来，让他们感到这儿就是家”。
我们会细心照顾，请您放心。
【尊长园】
109房间：长者夏莲辉，女，专护级，长者自从入园以来，一天比一天好转，现在精神饱满，经常和护理员嬉笑，她说：“过年了，我也要和他们一起快快乐乐，在这里过个幸福年，让孩子们知道，我在这里很幸福。
老伴韩鲁明，介助二级,长者近来心情特别好，烟也吸得少了，常常把护理员逗得开怀大笑，长者准备明年到康复室开始锻炼身体，和别的长者一样，一定要站起来。
我们会细心照顾，请您放心【尊长园】
110房间：长者姚桂芳，自理级，长者心态好，善良，注重锻炼身体，每天坚持，吃完饭之后，围绕园区散步，和其他长者聊天，长者和护理员都很喜欢和她在一起，长者的温和感染着我们每一位护理员，她就像我们的妈妈！我们会细心照顾，请您放心。
【尊长园】
111房间：长者吴二周，专护级，长者来时的压疮现在有很大的好转，有时在康复室看到同伴们在锻炼身体，他说：“等我的压疮好了，我也要参加锻炼，把身体养好，让孩子们放心，让他们知道我在这里一切都好。
”老伴苏桂梅，介助一级，长者心态很好，对人热情，常和110房间的长者手拉手聊天，虽然说话吐字不清，但长者的热情和善良感动了很多人。
我们会细心照顾，请您放心。
【尊长园】
112房间：长者李在桂，女，自理级，长者身体健康，有一个良好的心态，和同伴相处很好，组织一楼的长者讲故事，谈人生心得，如何度过幸福的晚年，她在一楼长者的心目中就像一位领导者，同志们都很支持她。
我们会细心照顾，请您放心。
【尊长园】
113房间：戴逸飞，男，专护级，现在长者饮食有一定进展，比来时好多了，吃饭慢慢的适应，有时也吃点菜，喝点稀粥，长者睡眠也挺好。
老伴赵伟明，介助一级，长者很细心、干净、热心，对护理员像对女儿一般，和同层的长者聊天，收到长者们的欢迎。
我们会细心照顾，请您放心。
【尊长园】
131房间：长者程美枝，自理级，长者自入园以来，和同伴互相团结，取长补短，到二楼棋牌室打牌，充实生活，有时也到园外观看风景，心态乐观。
我们会细心照顾，请您放心。
【尊长园】
225房间：长者崔国芳，男，自理级，又一次长者给护理员讲他工作时候的一些故事，他说：“任职时，有一位老师，高烧到40度，仍然坚持工作，当时为了写完一篇稿子，加班到半夜1点左右，在写完后他就晕倒了”，他告诫我们，工作要认真做，用心去做，这样才有回报，才能让所有人心服口服。
我们会细心照顾，请您放心。
【尊长园】
225房间：长者袁志平，男，自理级，长者很虚心，而且善解人意，笑口常开，
常和同室友锻炼身体，围绕园区散步，观看园区规划，并提出一些宝贵的建议。
我们会细心照顾，请您放心。
【尊长园】
130房间：长者胡俊英，女，介护一级，长者自这次返回园区以来，精神特别好，心态也很乐观，就在1月20日在上，她提出要提前过年，让我们把室内布置一下，长者喜欢绿色，把阳台上方挂上绿色的藤蔓，上面还结满了果实，她说：“她抬头看时，第一眼就看到的事绿色，绿色代表生机”，然后在桌子上对称放上几束花，有玫瑰、百合，她说：“百合象征着咱们和佑这个大家庭，和和睦睦，团团圆圆，等孩子们来了，在这里过年”。
我们会细心照顾，请您放心。
【尊长园】。