二甲中医医院评审卷内目录模板

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二三级中医院评审所需文件盒

第一章基本要求和医院服务三、应急管理
第二部分综合服务功能
第一章基本要求和医院服务四、临床医学教育
1.3.1
1.3.2.1
1.3.2.2-1.3.4
1.3.5
1.4.1-1.4.4
传染病管理
突发公共卫
生事件管理
应急管理(医院和科室)
应急培训
演练
临床医学教育
金沙县中医院科
金沙县中医院科
金沙县中医院科
金沙县中医院科
3.2.1.2
3.2.2
3.2.3
3.2.4
医学伦理委员会工作情况
医疗技术管理制度
分级分类监督评价档案管理
医疗技术风险预警机制及损害处置预案
技术准入制度
“授权”制度
定期技术能力与质量绩效评价
金沙县中医院科
金沙县中医院科
金沙县中医院科
金沙县中医院科
金沙县中医院科
第二部分综合服务功能
第三章医疗质量
三、医技科室质量管理(一)临床检验质量管理
急诊的设
置与设施
科室人员结构
符合管理与指南的要求
按要求开展的中药特色服务项目
上级医师指导下级医师及开展的病例讨论
三级医师的
专科继续教育
金沙县中医院科
金沙县中医院科
金沙县中医院科
金沙县中医院科
金沙县中医院科
第一部分中医药服务功能第三章临床科室建设
第一部分中医药服务功能第三章临床科室建设
第一部分中医药服务功能第三章临床科室建设
7.3.1-7.3.3
7.3.4-7.3.5
7.4
8.1
8.2.4
诊疗行为规范
仪表规范
特定礼仪
规章制度

中医医院二级评审文件目录——3.0临床科室建设

临床科室建设3.1科室设置医疗机构执业许可证副本(复印件)医疗机构诊疗科目申报表（一）（复印件）医疗机构诊疗科目申报表（二）（复印件）医疗科室设置(内科、外科、脑病科、肾病科、老年病科）医技科室设置（药械科、检验科、医学影像科）医疗机构管理条例3.2 科室建设与管理3.2.1门诊、急诊、病房的设置及设施1.各科室设置院发文件2.门诊设置及设施基本情况附：门诊平面图3.急诊设置及设施基本情况附：一楼平面图急诊室设备表4.科室病房设置及设施基本情况附：内科病区平面图（三楼）外科病区平面图（四楼）办公区及手术室平面图（五楼）老年病科平面图血液净化室平面图各科室及病房基本设备配置情况清单各科室及病房医疗设备登记表3.2.2科室人员结构1．各科室人员花名册2．科主任任命、调整文件（复印件）3．中层干部聘任文件（复印件）4．名中医学术经验继承工作教学计划和措施5．学术带头人档案（姜宁、刘东阳）6．学术继承人档案（杨敬、霍守桃、宋艳芳）3.2.3中医特色服务项目1．中医特色服务项目管理制度2．中医特色服务项目操作规范（内科、脑病科）中医特色服务项目操作规范（外科）中医特色服务项目操作规范（肾病科）中医特色服务项目操作规范（老年病科）3．宣化区中医院门诊统计表（2011-2013）3.2.4 上级医师指导中医诊疗本年度5份归档病历3.2.5病例讨论急危重症、疑难病的讨论病历（5份）原始记录本（见科室）3.2.6 三级医师专科继续教育中医类别专业技术档案（见管理组）非中医类别专业技术档案（见管理组）3.3常见病及中医优势病种中医诊疗方案★3.3.1科室诊疗方案3.3.4诊疗方案分析总结评估及优化诊疗方案内科2010年诊疗方案（眩晕、心痛）2011年诊疗方案（眩晕、心痛）2011年优势病程诊疗方案实施情况和临床疗效分析总结及评价（眩晕、心痛）2012年诊疗方案（眩晕、心痛）2012年优势病程诊疗方案实施情况和临床疗效分析总结及评价（眩晕、心痛）2013年优势病程诊疗方案实施情况和临床疗效分析总结及评价（眩晕、心痛）外科中医诊疗方案诊疗方案、分析总结评估、优化方案（项痹、腰痛病、膝痹病，2011年）中医诊疗方案诊疗方案、分析总结评估、优化方案（项痹、腰痛病、膝痹病，2012年）中医诊疗方案诊疗方案、分析总结评估、优化方案（项痹、腰痛病、膝痹病，2013年）肾病科中医诊疗方案诊疗方案、分析总结评估、优化方案（2011年）中医诊疗方案诊疗方案、分析总结评估、优化方案（2012年）中医诊疗方案诊疗方案、分析总结评估、优化方案（2013年）3.3.5围手术期中医诊疗方案围手术期中医诊疗方案（锁子骨骨折、连骸骨骨折、合骨及核骨骨折）3.4临床路径3.4.1临床路径制定及实施方案关于转发《河北省卫生厅转发卫生部办公厅耳鼻喉、呼吸内科、泌尿外科、胸外科、产科、心脏大血管外科等6专业47个病种临床路径的通知》的通知关于转发《河北省卫生厅转发卫生部办公厅关于印发血液内科、心脏大血管外科等14个病种临床路径的通知》的通知临床路径管理工作制度临床路径实施方案临床路径实施流程图临床路径知情同意书（样表）临床路径变异记录间（样表）实施临床路径患者满意度调查表（样表）开展临床路径病种准入审批表眩晕中医临床路径胸痹心痛病（慢性稳定性心绞痛）中医临床路径中风病（脑梗死）急性期中医临床路径内科临床路径阶段小结（2011、2012、2013年）锁骨骨折中医临床路径髌骨骨折中医临床路径踝关节骨折中医临床路径内固定物取出术中医临床路径外科临床路径阶段小结（2011、2012、2013年）3.5病历及处方书写《中医病历书写基本规范》《中药处方格式及书写规范》处方管理及开定规范要求3.5.1-3.5.4中医病历书写近1年归档病历10份3.5.5中药饮片处方书写近1年门诊饮片处方20张3.6中药合理使用《中成药临床应用指导原则》3.6.1辩证使用中成药与3.5共用（近1年归档病历10份）3.6.2门诊用药近1年中成药处方20张3.8 按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备1、中医诊疗设备清单（共13类，20种）2、各科医疗设备登记本3、设备操作规范4、设备使用登记本（见各中医治疗室及各科室）5、设备使用门诊、住院收费清单（样单）3.9 开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗3.9.1 中医医疗技术中医医疗技术项目清单（共9大类，41种）中医医疗技术操作规程★3.9.2非药物中医技术治疗门诊统计门诊统计表（2011、2012、2013）门诊中医综合治疗室门诊登记本3.9.3门诊及住院中医综合治疗室设置情况平面图（二、三、四楼及老年病科）3.10 中药制剂★3.10.2门诊中药及饮片处方占门诊总处方比例3.10.3中药处方占门诊人次数比例见：3.9.2门诊统计表（2011、2012、2013）。

中医科二甲资料盒.

中医科“创二甲”资料总目录（参考）说明：1、本目录根据外科系统承担的医疗任务编制，各临床科室应根据本学科特点和实际情况合理增减，如急诊科、麻醉科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、康复科等应根据专科要求改装或另设资料盒/记录本。

2、资料盒内资料的大体顺序为：P制度/规定－预案/流程－D执行记录－C、A分析记录。

3、资料的具体要求应详细查阅该条款，4、凡标注有“本院”字样的目录，将由院统一下发，其它目录院、科均需要分别准备。

5、本目录主要是医疗部分，护理及其它管理方面的目录以相关部门的要求为准。

【资料盒1】法规指南规范*科室有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程诊疗规范（4.5.6.1C3）、对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求（4.5.3.1C4）；各科室根据本科员工应掌握的内容收集。

内容至少包括但不限于：（一）法律法规包括卫生法律法规、相关法律法规、行业规范等国家及卫生行政部门颁布的法规文件（6.1.2.2B2）（二）工作制度与岗位职责（4.10.2.1C1）1、《阳煤三院工作制度与岗位职责（汇编）》（6.1.5.1C3）2、本院发布的新增、修订的制度和规定等文件（4.2.2.1；6.1.5.1A）；如：患者病情评估管理制度、操作规范与程序（4.5.1.1C1）3、本科室制定的相关制度（4.2.2.1B1）、各级各类人员岗位职责与技能要求（4.5.3.1C4）（三）临床诊疗指南1、本专业《疾病诊疗护理常规（山西省）》（4.2.2.3C1）；2、《常见急危重症诊疗指南（山西省）》（4.2.2.3C1）3、本专业临床诊疗指南、疾病诊治规范、药物临床应用指南（4.5.2.1C1）；临床操作规范、临床诊疗指南和规范更新（4.2.2.3A）如：“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”及配套执行制度与流程（4.5.8.1C1）4、本科室前五位单病种诊疗常规（四）临床技术操作规范1、《临床常用医疗技术操作规程与考核标准》（山西省）（4.2.2.3C1）2、本专业临床技术操作规范更新（4.2.2.3A）（五）本科室开展的临床路径标准（可保存于临床路径资料盒）【资料盒2】人力资源管理（一）科室人员情况1、各类人员总数、分布、所占比例、人员信息登记表（要求个人信息齐全，姓名、性别、出生日期及年龄、学历、专业、技术职务）（1.1.1.1C6、B2-3、A1-2；重点专科的人才梯队情况（6.4.4.1C3））2、科室排班表（近2年）3、科室诊疗小组分组情况、组长情况（4.5.3.1）（二）医务人员档案1、基本资料：包括毕业证、学位证、执业医师资格证、医师执业证书、职称聘任证书、特殊岗位上岗证书、进修鉴定书；抗菌药物使用培训合格证（4.5.2.3C3）等的复印件（能反映患者病情评估人员资质4.5.1.1C2等依法执业情况）、医疗设备操作人员的培训证明（6.9.5.1C2）2、本科室卫生技术人员履职考核记录与评价（6.4.2.1B3A2）*抗菌药物临床应用管理纳入医师能力评价（4.14.5.1C2）3、本院高危操作项目授权表/文件（6.4.2.1B2）（三）科室人员紧急替代资料（6.4.1.5C1）1、本科室紧急替代制度、程序、方案（6.4.1.5C1）（制度可在院制度职责汇编中）2、紧急替代人员的有效联络方式（6.4.1.5C2）3、紧急替代记录表/本（6.4.1.5C1）【资料盒3】应急演练管理1、卫生行政部门制定的应急预案：（1国家突发公共卫生事件总体应急预案、2国家突发公共卫生事件应急预案、3国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案、4卫生部应对流感大流行准备计划与应急预案、5卫生部突发中毒事件卫生应急预案、6卫生部核事故和辐射事故卫生应急预案、7人感染高致病性禽流感应急预案、8非职业性一氧化碳中毒事件应急预案、9群体不明原因疾病应急处置方案、10高温中暑事件卫生应急预案等）（1.4.1.1C1）2、市、矿区、阳煤集团等各级政府应急预案（1.4.1.1C1，可根据需要存档）3、本院应急管理组织文件及相关资料（1.4.2.1C7）4、本院应急预案汇编（1.4.3.1B、1.4.4.2C4、2.2.3.2B2）（包括：医疗纠纷应急预案（2.7.1.2C）、医疗风险管理预案（4.2.4.1C1.2）、输液反应应急预案（3.5.2.1.C4）、患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程（3.7.2.1C1）、医疗技术风险处置与损害处置预案（4.3.3.1C1）、开展科研项目的可行性与安全性、保障患者安全的措施及风险处置预案（4.3.4.1C2）、假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程（4.14.2.9C4）、医院感染暴发报告流程与处置预案（4.19.3.3C1）等等）5、科室每年至少1次的防灾训练/演练记录表（1.4.4.1C2-3,B2,A）【资料盒4】服务流程管理（一）门诊、急诊、住院、转院、转科服务制度、流程、规范1、流程管理相关制度（可存放在医院制度职责汇编中）2、本院、本科室各类相关服务流程图：急诊服务流程与规范（2.3.4.1C2）、住、转、出院相关制度、协调机制（2.4.1.1）、急诊抢救和会诊相关制度（2.3.4.3）、分时段办理出院2.4.2.2、双向转诊2.4.3.1、先诊疗后结算2.5.1.1B等）、急诊患者优先入院的制度与流程（2.2.1.1C5、B；2.4.2.1CB）、出院后的随访与指导流程（4.5.5.1C3）*本科室出门诊医师特殊情况替代方案（2.2.2.1C2）（可存放于人力资源科室人员紧急替代中）*本科室无空床或医疗设施有限时处理方案（2.4.1.1）（可存放于应急管理中）（二）服务相关登记或记录1、门诊患者就诊登记本（即2.2.2.1C2、B1出诊记录，包括 9项内容）*出门诊医师排班表/本（可存放于人力资源科室排班表中）2、值班交接班记录本；34 2.4.5.1C2）的情况（4.5.5.1C4）6重点记录：缩短患者住院等候时间、门诊等候时间、平均住院日等的改进措施、效果评价（1.2.4.1B2-3；2.2.1.1C4）、医务人员出诊情况分析、评价、考评等（2.2.2.1A2）、各类服务流程执行、便民措施、先诊疗后结算、收费相关问题、参保外项目等情况分析（2.5.1.1B1、2.5.3.1B1等）、对随访工作追踪情况的持续改进效果（4.5.5.1C2.3B1A1、2）附：职能部门反馈资料：如满意度、出诊情况、住院、转诊等流程管理等资料（2.2.2.1、2.4.2.1A、2.4.2.2A）【资料盒5】患者安全管理（一）医疗风险管理1、本院医疗风险管理方案及相关制度、流程、预案（4.2.4.1C1.2.3A3）、医务人员主动报告的激励机制、不良事件呈报非惩罚性制度（3.9.2.1C1.2）（制度可存放在医院工作制度职责汇编）2、医疗安全不良事件报告登记表/报表（4.2.4.1C3）（3.9.1.1C1）（3.9.1.1C2）3、职能部门预警通告（4.2.4.1C4）*医疗风险防范记录本（可记录于医疗安全记录本）：重点记录：医疗风险防范执行情况检查、职能部门医疗风险反馈资料、改进措施（4.2.4.1B）（二）患者安全管理*患者安全目标管理相关制度（4.2.4.2C1.3，第三章各相关条款的制度；可存放在医院工作制度职责汇编）1、本院“患者安全目标”实施方案（4.2.4.2C1.3）及医院下发的相关文件如：医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的规定（3.10.1.1C1）2、本科室各种执行记录：转科交接登记表/本（3.1.3.1B）临床危急值记录表/本（3.2.3.1C1.2A）（3.6.1.1C1）药品安全性监测——严重、群发不良事件报告记录表/本（3.5.2.1B1）医疗（安全）不良事件报表/本（同上）3、患者安全目标管理制度执行监管记录本（可记录于医疗安全记录本）对患者身份确认制度、方法和核对流程的监管、改进措施与效果评价（3.1.2.1C1.2.3BA1）对转科交接时执行身份识别制度和流程的监管措施（3.1.3.1B2）对医嘱、处方的质控记录（3.2.1.1A）（与病历质控记录应有不同侧重）对口头医嘱执行力的监管和评价记录、整改措施（3.2.2.1C1B2A2）对临床危急值报告和接收处置不规范情况的改进措施（3.2.3.1C1.2A）（3.6.1.1C1）对患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，防范措施落实情况（3.7.2.1A）每季一次医疗安全信息和重大不安全事件的分析记录、改进措施、评估（3.9.3.1C1.2B1.2）邀请患者参与医疗安全管理的记录、工作总结（3.10.2.1C1A）（三）医疗投诉管理1、本院保护患者合法权益协调处置机制（2.6.4.1B2）、保障患者合法权益的相关制度（2.6.1.1C1B1）、保护患者隐私的相关制度和具体措施（2.6.4.1CBA）（2.8.4.1C）、投诉管理制度、处置流程（2.7.1.1C4）（可存放于制度汇编）2、本院医疗纠纷应急预案、处理制度与操作流程（2.7.1.2C）（可存放于预案汇编）3、医疗投诉（医疗纠纷）登记表/本（2.7.1.1B1；2.7.1.2B1；2.7.2.1C2-3；2.7.3.1C2）、医疗风险防范：医疗风险防范执行情况检查、职能部门医疗风险反馈意见及原因分析、改进措施（4.2.4.1B）2、患者安全目标管理制度执行监管记录（要求同上）3、医疗投诉成因分析等4、医疗安全教育、考核记录（/卷）（2.6.4.1C1；2.7.1.1C3；2.7.1.2B1；2.7.4.1CB）【资料盒6】医疗质量管理（一）院下发的医疗质量与安全管理资料1、院下发的医疗质量安全管理文件、本院《病历书写基本规范》文件（4.23.4.1C1）2、院下发的医疗质量分析简报、考核简报（有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈4.5.3.1B2）（二）科室质量与安全管理制度、标准、方案1、科室质量与安全管理小组人员组成、资质、分工、工作职责（4.1.1.2C1）（4.5.6.1C1.2）2、科室质量与安全管理工作计划（4.1.1.2C2）（4.1.1.2C1）、科室医疗质量管理和持续改进实施方案及配套制度、考核标准、考核办法、质量指标（4.2.1.1C1）、医疗质量考核体系及管理流程（4.2.1.1C2）、3、科室质量与安全管理制度（4.1.1.2C3）、对住院超过30天的患者的管理制度（4.5.6.5C1.2）等（可保存于院制度职责汇编）4、质量安全教育计划（4.2.6.1C1.2B）5、措施、落实记录本（4.8.3.2C1）*1 4.23.2.1B2）2 4.5.6.3C5）*：至少包括：输血全过程的血液管理制度(4.18.5.3C)、输血适应症管理规定（4.18.3.1C2）、*预案（可存放于应急预案汇编）：至少包括：控制输血感染的方案（4.18.5.4CB）、输血不良反应处理规范、应急用血预案以及用血流程（4.18.1.2C1）1、输血病历登记记录2、合理用血评价记录（4.18.3.2B1）、临床用血存在问题整改记录、改进措施记录（每季一次）（4.18.4.1B）（4.18.4.2B）（4.18.5.2B）(4.18.5.3B)3、控制输血感染记录、问题整改等（4.18.5.4CB）4、输血不良反应记录、处理措施、问题整改（4.18.5.5CB）51例）1、本专科住院患者的各类膳食的适应症和膳食应有原则手册（4.5.9.1C1B1）2、本专科营养和健康宣教资料（4.5.9.1C3）3、本科室膳食医嘱执行路径（4.5.9.1B2）4、对诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食的服务记录表？（5——重点病房治疗膳食医嘱效果评价资料（4.5.9.1A2））4.1.1.2C4）*（4.5.6.1B1）1、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析（4.1.1.2B2）内容至少包括但不限于：——对本科室质量安全指标、每月一次变化趋势分析情况、制定改进措施（4.5.6.2C1.2B）(4.10.4.1C2)——对科室平均住院日的要求、缩短平均住院日的具体措施（4.5.6.4C1.2）——对应用“临床路径”缩短平均住院日情况的分析（4.5.6.4C3）——对住院超过30天的患者的管理制度及科室的评价分析记录、持续改进管理情况（4.5.6.5C1.2）——对大型设备检查阳性率以及定期分析评价资料、持续改进措施与效果（4.5.2.2BA）2、对科室质量与安全进行每月一次检查，并召开会议提出改进措施；运用质量管理方法与工具进行持续质量改进，对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见（4.1.1.2BC）（4.2.5.2CBA）（4.10.2.1B1A）（4.10.4.1B）检查及分析的内容至少包括但不限于：——科室核心制度的培训、检查、整改措施、效果评价（4.2.2.2C2BA）、院内会诊、转诊管理相关制度与流程、落实情况（4.5.4.1C1）（4.10.2.2C1）、外出会诊管理的制度和流程（4.5.4.1B2）、落实患者知情同意管理的相关制度与程序情况（4.6.3.1C1）；分级查房制度（4.10.2.2C2）——对患者病情的评估质量（诊疗小组工作质量）（4.5.1.1C1）；——诊疗行为规范、医疗质量持续改进（4.5.2.1A2）——临床检查适宜性定期分析和评价（4.5.2.2C1）——出院时提供膳食营养指导存在问题分析整改（4.5.9.1C4）3、科对个人的医疗质量考核记录（4.2.1.1B1.2）4、科室质量安全培训记录（质量安全教育培训记录（4.2.6.1C1.2B）、质量管理相关技能培训记录（4.2.5.2CBA））*根据质量安全教育计划或院、科质量安全等发现的问题进行培训，记录培训时间、地点、参加人员、形式、主要内容等，有讲义/课件、考卷等时另附；有签到、讲义及考卷时可简单记。

二甲中医医院复审目录初稿(评审必备)

二级中医医院评审标准实施细那么（试评稿）资料目录第一部份中医药效劳功能第一章发挥中医药特色优势的方法材料目录依据功能与任务，确信医院发展战略，制定中长期发展计划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。

①《***中医医院进展战略及中长期进展计划》文件，要求表现发挥中医药特色优势的医院进展方向、明确的进展目标、如何提高中医临床疗效的方法、对口支援乡镇卫生院中医药工作、重点中医特色专科进展情形、中医药人材引进情形；②方法落实材料：2020、2020年度及2021上半年工作总结。

围绕医院中长期发展计划制定医院年度工作打算，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体方法，并按年度按期评价。

医院年度工作打算能够体现医院发展战略和中长期发展计划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体方法。

①医院中长期发展计划；②2010、2011、2012、2013年度医院工作打算：医院工作打算中发挥中医药特色优势具体方法；③2010、2011、2012年度工作总结有发展中医重点专科、学科和增强中医药人材培养的具体方法和明确的资金投入。

①2010、2011、2012、2013年中医重点专科进展及人材培育方法、资金投入情形；②2010、2011、2012年度中医重点专科进展及人材培育、资金投入工作总结。

医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每一年一次），并制订针对性方法。

①〈***中医医院阻碍医院中医药特色优势发挥和提高临床疗效的关键问题调研分析〉，有计谋方法（每一年一次分析，共3份）；②应付方法实施记录或总结材料。

医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）按期（至少每一年一次）进行考核、分析。

①每一年度医院中医药类人员比例考核、分析（每一年一次）及改良方法；②中药处方比例、中药饮片处方统计分析（每一年一次）及改良方法。

2012年二级中医医院等级评审支撑材料目录

二级中医医院评审细则（院感部分）
（五）医院感染管理(25分)
评审指标
3.4.5.1建立医院感染管理组织，医院 3.4.5.1.1依据《医院感染管理办法》建立医感染控制活动符合《医院感染管理办院感染管理组织，负责医院感染管理工作。法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（3分）
3.4.5.1.2制定相应的规章制度及工作流程，在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施。
3.4.5.3.3制定医院感染暴发报告流程与处置预案。
3.4.5.4执行《医务人员手卫生规Βιβλιοθήκη 》，实施依从性监管与改进活动。（2分）
3.4.5.5.1制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。
3.4.5.5制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。（6分）
1、《医院感染简讯》有监测、有分析、每季度发布监测信息 2、有存在问题、反馈、整改措施、质量持续改进。
感染监测信息每月上报感控中心（导出数据上报市感控中心、网报省感控中心）
毒及灭菌技术操作规范》、《医院消、新生儿病房、产房等）的消毒与隔离制
毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测度，并落实到位。
标准》的要求；隔离工作符合《医院
隔离技术规范》的要求；医务人员能 3.4.5.6.2医院消毒设备、设施与消毒剂符合
获得并正确使用符合国家标准的消毒相关要求。
与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。（4分）
3.4.5.7.3医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌
效果监测的原始记录与报告。
3.4.5.7医院感染管理组织监测医院感 3.4.5.7.1建立医院感染监测指标体系，按照

(医疗质量及标准)二级中医医院评审标准实施细则资料目录

（医疗质量及标准）二级中医医院评审标准实施细则资料目录二级中医医院评审标准实施细则资料目录第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施材料目录1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。

①《***中医医院发展战略及中长期发展规划》文件，要求体现发挥中医药特色优势的医院发展方向、明确的发展目标、如何提高中医临床疗效的措施、对口支援乡镇卫生院中医药工作、重点中医特色专科发展情况、中医药人才引进情况；②措施落实材料：2010、2011年度及2012年工作总结。

1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。

1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。

①医院中长期发展规划；②2010、2011、2012年度医院工作计划：医院工作计划中发挥中医药特色优势具体措施；③2010、2011、2012年度工作总结1.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。

①2010、2011、2012年中医重点专科发展及人才培养措施、资金投入情况；②2010、2011、2012年度中医重点专科发展及人才培养、资金投入工作总结。

1.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。

①〈宜宾市第二中医医院影响医院中医药特色优势发挥和提高临床疗效的关键问题调研分析〉，有对策措施（每年一次分析，共3份）；②应对措施实施记录或总结材料。

1.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。

创建国家二级甲等中医医院资料目录

国家二级甲等中医医院评审应备资料目录——依据《二级中医医院评审标准实施细则（2012年版）》编制第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（40分）1.1（4分）医院发展战略·措施1.1—1 医院发展战略1.1—2 医院中长期发展规划1.1—3 发挥中医药特色优势的措施1.1—4 发挥中医药特色优势的措施落实记录（查阅相关资料并抽查2项具体措施的落实情况）1.2（12分）医院年度工作计划1.2.1（3分）1.2.1—1 医院年度工作计划（围绕医院中长期发展规划并有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施）（查阅评审前3年相关资料）1.2.2（3分）1.2.2—1 发展中医重点专科、学科具体措施1.2.2—2 加强中医药人才培养的具体措施1.2.2—3 发展中医重点专科、学科具体措施落实记录1.2.2—4 加强中医药人才培养的具体措施落实记录1.2.2—5 发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的资金投入凭证（查阅评审前3年相关资料）1.2.3（3分）1.2.3—1 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效关键问题的系统调研分析资料（每年至少一次调研报告）1.2.3—2 根据（1.2.3—1）调研分析资料制订的针对性措施1.2.3—3制订的（1.2.3—2）针对性措施落实记录（查阅评审前3年相关资料并抽查2项具体措施的落实情况）1.2.4（3分）1.2.4—1 医院中医药特色指标1.2.4—2 医院中医药特色指标的定期考核与分析资料（每年均要有具体资料）（查阅评审前3年相关资料）1.3（10分）发挥中医药特色优势鼓励和考核制度1.3.1（2分）1.3.1—1 发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度（单独、系统制定）1.3.1—2 （1.3.1—1）鼓励和考核制度落实记录1.3.1—3 有关人员做接受访谈准备（查阅相关资料并访谈有关人员）1.3.2（6分）1.3.2—1 科室综合考核目标（有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标）1.3.2—2 科室综合考核目标落实记录1.3.2—3 有关人员做接受访谈准备（查阅相关资料并访谈有关人员）1.3.3（2分）1.3.3—1 医院实行绩效工资管理的方案（文件，将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中）1.3.3—2 医院实行绩效工资管理的方案落实（执行）资料（工资核算、发放资料）1.3.3—3 有关人员做接受访谈准备（查阅相关资料并访谈有关人员）1.4（14分）中医对口支援工作1.4.1（3分）1.4.1—1 院长目标责任制（分年度，将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入）资料1.4.1—2 院长目标责任制落实鼓励措施1.4.1—3 确定对口支援单位资料1.4.1—4 院长目标责任制落实记录1.4.1—5 医院年度工作计划（将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入）1.4.1—6 医院年度工作计划落实鼓励措施1.4.1—7 医院年度工作计划落实记录（查阅上年度相关资料）1.4.2（3分）1.4.2—1 基层指导科设置文件（科长聘任文件）1.4.2—2 乡（镇）卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务开展情况资料1.4.2—3 基层中医药业务开展指导工作记录1.4.2—4 基层指导科科长做接受访谈准备（查阅相关资料，访谈基层指导科负责人）1.4.3（4分）1.4.3—1 《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发[2012]11号）1.4.3—2 《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发[2012]11号）中的4项重要工作指标实施计划（方案）1.4.3—3 （1.4.3—2）中的4项重要工作指标实施计划（方案）落实情况记录1.4.3—4 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）1.4.4（2分）1.4.4—1 年度开展中医对口支援工作方案（计划）1.4.4—2 年度开展中医对口支援工作方案（计划）落实记录1.4.4—3 年度开展中医适宜技术推广工作计划1.4.4—4 年度开展中医适宜技术推广工作计划落实记录1.4.4—5 年度开展中医对口支援“人员交流工作”计划1.4.4—6 年度开展中医对口支援“人员交流工作”计划落实记录1.4.4—7 有关人员做接受访谈准备（查阅评审前3年相关资料并访谈有关人员）1.4.5（2分）1.4.5—1 中医药视频平台建设、管理情况资料1.4.5—2 利用视频平台参加中医药管理部门组织召开的视频会议资料1.4.5—3 利用视频平台开展学术交流资料1.4.5—4 利用视频平台开展中医适宜技术培训资料1.4.5—5 利用视频平台开展会诊活动资料1.4.5—6 做接受实地考查准备（实地考查）第二章队伍建设（100分）2.1（50分）中医药人员配备2.1.1（7分）2.1.1—1 年度人事档案2.1.1—2 中医类别执业医师（含执业助理医师）执业证明材料2.1.1—3 中医类别执业医师（含执业助理医师）占医院执业医师比例计算资料（查阅本年度人事档案及相关证明材料）2.1.2（4分）2.1.2—1 非中医类别执业医师招聘情况资料（查阅前3年度人事档案及相关证明材料）2.1.3（5分）2.1.3—1 中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例资料（查阅本年度人事档案及相关证明材料）2.1.4（5分）2.1.4—1 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训资料（年度计划、培训记录等）2.1.4—2 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）比例≥70%统计资料（查阅本年度人事档案及相关证明材料）2.1.5（7分）2.1.5—1 国家中医药管理局关于中医医院科室建设与管理指南（文件）2.1.5—2 每个临床科室（口腔科、麻醉科除外）中医类别执业医师占执业医师总人数比例资料（查阅本年度人事档案及相关证明材料）2.1.6（3分）2.1.6—1 院级领导中中医药专业技术人员的比例（≥60%）资料（查阅本年度人事档案及相关证明材料）2.1.7（6分）2.1.7—1 医院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人接受省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训资料2.1.7—2 科主任接受中医药政策和管理知识的系统培训资料（查阅上年度人事档案及相关证明材料）2.1.8（4分）2.1.8—1 医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中中医药专业技术人员的比例（≥60%）资料（查阅上年度人事档案及相关证明材料）2.1.9（5分）2.1.9—1 临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例（≥60%）资料（查阅上年度人事档案及相关证明材料）2.1.10（4分）2.1.10—1 临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中具备中级中医专业技术职务任职资格情况资料2.1.10—2 临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师情况资料2.1.10—3 临床科室主任符合国家中医药管理局关于中医医院科室建设与管理指南相关要求的资料（查阅上年度人事档案及相关证明材料）2.2（20分）中医药人员队伍建设2.2.1（5分）2.2.1—1 医院中长期规划2.2.1—2 中医药人员队伍建设规划（或在医院中长期规划中体现中医药人员队伍建设规划内容）2.2.1—3 中医药人员队伍建设规划落实资料（年度计划、措施及其落实情况记录等资料）（查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况）2.2.2（5分）2.2.2—1 医院年度工作计划（其中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施）2.2.2—2 医院年度工作计划中有关优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施落实记录（查阅上年度工作计划并抽查1项措施的落实情况）2.2.3（5分）2.2.3—1 医院重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制2.2.3—2 医院重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制的组织实施情况记录2.2.3—3 相关人员做接受访谈准备（查阅相关资料并访谈相关人员）2.2.4（5分）2.2.4—1 医院师承教育计划和具体措施2.2.4—2 年度医院师承教育计划和具体措施落实情况记录（查阅评审前3年相关资料并抽查1项具体措施的落实情况）2.3（30分）医师定期考核·中医药继续教育2.3.1（6分）2.3.1—1 《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》（文件）2.3.1—2 《中医药知识与技能为主的医师定期考核工作实施方案》（医院文件）2.3.1—3 《中医药知识与技能为主的医师定期考核工作实施方案》落实施记录（查阅相关资料）2.3.2（4分）2.3.2—1 中医住院医师规范化培训方案2.3.2—2 中医住院医师规范化培训方案实施记录2.3.2—3 中医住院医师规范化培训档案2.3.2—4 中医住院医师培训档案做接受抽查准备（查阅评审前3年相关资料并抽查2名医师的培训档案）2.3.3（5分）2.3.3—1 中医药专业技术人员“三基”培训方案2.3.3—2 中医药专业技术人员“三基”培训方案实施记录2.3.3—3 中医药专业技术人员“三基”培训档案2.3.3—4 医师培训档案做接受抽查准备（查阅评审前3年相关资料并抽查2名医师的培训档案）2.3.4（4分）2.3.4—1 中医药专业技术人员参加中医药继续教育管理办法2.3.4—2 中医药专业技术人员参加中医药继续教育管理办法落实记录2.3.4—3 中医药专业技术人员参加中医药继续教育获得规定学分的比例（达到100%）资料（查阅上年度相关资料）2.3.5（6分）2.3.5—1 非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核管理办法2.3.5—2 非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核管理办法执行情况资料（培训资料、考核资料）2.3.5—3 临床科室非中医类别执业医师做接受现场考核准备（查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师3人）2.3.6（5分）2.3.6—1 中医药专业技术人员技术考评档案（包括培训内容，考评记录完整）（抽查2名中医药专业技术人员的技术考评档案）第三章临床科室建设（170分）3.1（20分）临床科室设置·命名3.1.1（7分）3.1.1—1 医院临床科室（≥5个）、医技科室（≥3个）设置文件3.1.1—2 体现临床科室、医技科室设置和命名的资料（工作量报表、工作简报等）3.1.1—3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）3.1.2（10分）3.1.2—1 医院和临床科室命名依据（文件）3.1.2—2 医院关于临床科室命名规范化管理文件3.1.2—3 命名规范的医院临床科室名录（简报等）3.1.2—4 做接受实地考查准备（实地考查）3.1.3（3分）3.1.3—1 医院获得的荣誉称号3.1.3—2 张挂的医院荣誉称号符合规定3.1.3—3 做接受实地考查准备（实地考查）3.2（25分）科室建设与管理3.2.1（5分）3.2.1—1 门诊、病房、急诊的设置标准和设施标准（国家中医药管理局关于中医医院科室建设与管理指南）3.2.1—2 门诊、病房、急诊的设置、设施情况资料3.2.1—3 做接受实地考查准备（实地考查）3.2.2（3分）3.2.2—1 科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备情况资料（查阅本年度人事档案）3.2.3（4分）3.2.3—1 上级关于中医医院开展中医特色服务项目要求的文件3.2.3—2 本院开展中医特色服务项目的数量统计资料3.2.3—3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）3.2.4（5分）3.2.4—1 医院关于上级医师指导下级医师进行中医药诊治工作的管理制度3.2.4—2 记录有上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解的归档病历（抽查本年度5份归档病历）3.2.5（5分）3.2.5—1 病例讨论制度3.2.5—2 病例讨论记录资料（有中医内容）（抽查5份讨论病历）3.2.6（3分）3.2.6—1 关于三级医师专科继续教育管理规定（文件、制度等）3.2.6—2 三级医师专科继续教育开展情况记录3.2.6—3 住院医师、主治医师、副主任以上医师做接受现场访谈准备（查阅相关资料并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人）3.3（20分）常见病及优势病种诊疗方案3.3.1（4分）3.3.1—1 国家中医药管理局印发的常见病及中医优势病种中医诊疗方案3.3.1—2 本院（3个以上）常见病及中医优势病种中医诊疗方案（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等基本要素要求齐全）3.3.1—3 本院常见病及中医优势病种中医诊疗方案（在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上）体现本院科室临床实际和特色的总结资料（分病种）（查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料）3.3.2（4分）3.3.2—1 医师学习、掌握本科优势病种诊疗方案记录3.3.2—2 中医类别执业医师（含科室负责人）做接受访谈准备（关于本科优势病种诊疗方案掌握情况）（现场访谈3名中医类别执业医师——含科室负责人1名，每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种）3.3.3（4分）3.3.3—1 执行本专科优势病种诊疗方案的运行病历或归档病历做接受抽查准备（抽查3份运行或归档病历——原则上每个病种1份）3.3.4（4分）3.3.4—1 每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估资料3.3.4—2 优化诊疗方案（查阅评审前3年相关资料）3.3.5（4分）3.3.5—1 围手术期中医诊疗方案（至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案）3.3.5—2 手术病例正确配合使用中医药治疗情况资料3.3.5—3 手术病历做接受抽查准备（查阅相关资料，抽查5份手术病历）3.4（18分）常见病及中医优势病种中医临床路径3.4.1（4分）3.4.1—1 常见病及中医优势病种中医临床路径实施方案3.4.1－2 常见病及中医优势病种中医临床路径实施方案执行情况资料（至少2个以上科室执行，每个科室1个病种）（查阅相关资料——每个科室1个病种）3.4.2（6分）3.4.2－1 中医类别执业医师做接受现场访谈（掌握本科常见病及中医优势病种临床路径情况）准备（现场访谈2名中医类别执业医师——每个科室1人）3.4.3（4分）3.4.3－1 运行或归档病历有临床路径表单3.4.3－2 临床路径和诊疗方案在临床中应用统计资料3.4.3－3 运行或归档病历（每科）做接受抽查准备（每个科室抽查2份运行或归档病历）3.4.4（4分）3.4.4－1 每年对临床路径实施情况的统计分析资料（定期检查分析）3.4.4－2 每年定期针对临床路径实施情况统计分析结果提出的改进措施3.4.4－3 每年提出的针对性改进措施落实记录（查阅上年度相关资料）3.5（25分）中医病历·中药处方质量3.5.1（5分）3.5.1－1 近1年“入院记录四诊资料完整”的归档病历做接受抽查准备（抽查近1年10份归档病历）3.5.2（5分）3.5.2－1 近1年“首次病程记录体现‘理法方药’一致性”的归档病历做接受抽查准备（抽查近1年10份归档病历）3.5.3（5分）3.5.3－1 近1年“病程记录体现‘理法方药’一致性”的归档病历做接受抽查准备（抽查近1年10份归档病历）3.5.4（5分）3.5.4－1 近1年“中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求”的归档病历做接受抽查准备（抽查近1年10份归档病历）注：3.5.1－3.5.4各项评价方法均为“抽查近1年10份归档病历”，故需备符合3.5.1－3.5.4项要求的“近1年归档病历”。

二甲复评资料目录分解细化及整理资料方法

二级中医医院评审标准实施细则（试评稿）资料目录第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施材料目录1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。

①•***中医医院发展战略及中长期发展规划‣文件，要求体现发挥中医药特色优势的医院发展方向、明确的发展目标、如何提高中医临床疗效的措施、对口支援乡镇卫生院中医药工作、重点中医特色专科发展情况、中医药人才引进情况；②措施落实材料：2010、2011年度及2012上半年工作总结。

1.2 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。

1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。

①医院中长期发展规划；②2009、2010、2011、2012年度医院工作计划：医院工作计划中发挥中医药特色优势具体措施；③2009、2010、2011年度工作总结1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。

①2009、2010、2011、2012年中医重点专科发展及人才培养措施、资金投入情况；②2009、2010、2011年度中医重点专科发展及人才培养、资金投入工作总结。

1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。

①†***中医医院影响医院中医药特色优势发挥和提高临床疗效的关键问题调研分析‡，有对策措施（每年一次分析，共3份）；②应对措施实施记录或总结材料。

1.2.4 医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。

二甲中医院评审临床科室资料目录

二甲中医院评审临床科室资料目录3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。

3.1.1临床科室≥5个(内科、外科等)，医技科室≥3个（药剂科、检验科、放射科）。

医院执业证副本★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。

外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。

①规范医院名称、科室名称（注意宣传资料和科室简介）②宣传、对外院牌等不规范的全换；3.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。

实地检查→①检查记录3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。

3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。

对照指南检查门诊、病房、急诊设置与设施，不符合的整改、补充3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。

（科主任、护士长、学术（科）带头人任命（调整）人事文件），个人人事档案资料3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。

①各科能开展的中医特色服务项目（项目至少要5个以上，制定项目的适应症、操作规范）②中医特色服务项目的收费项目表上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。

①各科准备2013年度10份归档病历，要求：在病程记录中体现有上级医师指导下级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。

①各科备好病例讨论（急危重、疑难病）各5份，讨论中重点体现中医诊疗内容3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。

各科各级医师医师继续教育学分统计（附：进修、培训证明材料，科室业务学习相关材料）3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。

定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。

二甲复评资料目录_0

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------二甲复评资料目录二甲复评资料目录总目录★ 一医院管理（二）、组织管理 P8 1、依法执业（1）医疗卫生管理法律、法规和规------------------------------------1-2-1 ①医疗机构执业许可证》②卫生技术人员名单③法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规（ 2009 年-2019 年）④无不良执业行为记分证明（2）常用医疗法律、法规（书） 2、组织架构（1）建立健全各项规章制度和岗位职责----------------------------- 1-2-2 ① 修订规章制度清单（2009-2019 年）② 组织架构图院、科两级管理程序图能部门职责与协调机制图医疗质量管理模式图临床科室及专业分布示意图（2）医疗质量管理实施细则（3）医疗质量、医疗安全核心制度（4）工作制度工作人员职责 5）制度、职责及1 （规范（书修订版）医务科内部资料① 母婴保健技术及人员名单及复印件② 进修生（实习生）管理进修生、实习生管理制度进修生、实习生岗前培训制度实习生病历书写制度出科鉴定制度教学管理制度临床教学病案讨论制度教学查房制度教学评价制度教学病例收集使用制度教学档案管理制度关于加强来院进修的若干规定的通知关于《进一步加强派出进修、参观学习管理规定》的通知（2）双向转诊管理（二） ---------------------------------------------1-3-21 / 11双向转诊制度、流程① 上级卫生服务工作的联系② 同级卫生服务工作的联系③ 社区农村及基础卫生服务工作的联系④ 双向转诊记录（2009-2019 年） 2 医务科内部资料医师定期考核工作总结（2019 年） 4）医师准入授权管理①关于加强医师处方权限管理的通知（2009 年）② 关于重新调整医师处方权限管理的通知（2019 年）③关于授予抗生素处方权的通知④关于授予麻醉药品和第一类精神药品处方审核、评估、复核、发放资格的通知（ 4 ）根据《临床技术规范》和《临床诊疗指南》开展工作（四）3 医务科内部资料①关于下发《第一类诊疗技术项目》的通知②关于下发《第二类诊疗技术项目》的通知③第二类诊疗技术项目应用申请表 3、医疗管理 4---全员质量教育（1）全员质量教育-----------------------------------------------1-3-4 1）全员质量教育文件①关于开展临床医师急救技能竞赛活动的通知② 关于举办医师书写入院病历的竞赛、考核的通知③ 2019 年全科医师转岗培训方案④关于印发《住院医师规范化培训送培计划》的通知⑤关于印发《岗位技能练兵活动实施方案》的通知 2）业务培训资料（见科教科）①市级继续医学教育项目目录表（20092019 年）②业务培训通知（2019 年） 3）核心制度学习及医疗质量管理①关于进一步贯彻执行医疗质量与医疗安全核心制度的通知②关于医疗质量核心制度实施的具体要求和---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------考核办法的通知③关于认真学习《医疗质量管理实施细则》的通知 4）业务培训和技术考核资料①检验科新技术培训通知、课件、签到表②病历书写和管理新标准培训课件、签到表③岗位技能大练兵活动资料 4 医务科内部资料① 医师外出会诊管理办法② 关于请进、外出、院内会诊的通知③ 急会诊成员名单及联系方式④ 会诊记录登记表（2019 年）⑤ 院内会诊样单（4）督促检查药品、医疗器械的供应及安全管理（四）------1-3-8 1）医疗药品管理① 调整药事管理委员会成员通知（2019 年）② 药事管理委员会工作制度③ 病员外购药品审批制度及程序（2019 年）④ 药品不良反应报告和监测管理办法（2019 年）⑤ 药品不良反应/事件报告表医疗器械不良事件报告表⑥ 药品不良反应报告和监测工作领导小组成员（2019 年）5 医务科内部资料医疗质量管理 P31 （一）基础质量 1. 医院质量管理规章制度、技术规范操作规程（1）医院质量管理规则制度（一）（制度） --------------------2-1-1~1 ① 关于进一步贯彻执行医疗质量与核心制度的通知② 关于认真学习《临床诊疗指南》的通知③ 临床诊疗规范及操作规程④ 医疗质量管理实施细则（2）常用医疗法律法规（见 1-2-1）（2）临床技术操作规范及诊疗指南 (二)-----------------------2-1-1~2 （3）医疗质量管理办法、医疗质量监控方案及多部门协调机（三）-----------------------------------------------------------3 / 11-----------------2-1-2~1 （1）医疗质量管理职能部门① 医疗质量管理机构图② 管理人员名单（2）医疗质量管理与持续改进方案 6 医务科内部资料（单独盒子） 1）关键环节管理①关键环节、重点部门、重要岗位管理措施② 关键环节管理措施抢救流程 7 医务科内部资料内江市第六人民医院③ 临床科室关键环节记录本 2）重点部门、重要岗位管理① 麻醉科工作制度、职责、流程② 急诊科工作制度、职责、流程③ 产房工作制度、职责、流程④ 重症医学科工作制度、职责、流程⑤ 内窥镜室工作制度、职责、流程⑥ 供应室工作制度、职责、流程 3.院长是医疗质量管理第一责任人-------------------------------2-1-3 （1）院长是医疗质量管理第一责任人① 院长办公会记录（见院办）② 医院工作计划、总结（20092010）③ 科室目标管理任务及考核办法（目标任务分解表）（20092019 年）④ 医院大事件统计（六院信息）（2）八大管理委员会管理 1）医疗质量管理委员会① 关于调整医疗质量管理委员会的通知（2009、 2019 年）② 医疗质量管理委员会工作计划（20092019 年）③ 医疗质量管理委员会工作总结（20092019 年）④ 医疗质量管理委员会工作记录本（20092019 年）⑤ 医疗质量（持续改进）研讨会、点评会会议记录本（20092019 年）⑥ 医疗质量管理和持续改进、整改情况、评估意见一览表（见上） 2）病案质量管理委员会 3）护理管理委员会8 医务科内部资料---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------1 、------------------------------------------------------------2-2-1 核心制度① 关于进一步贯彻执行医疗质量与核心制度的通知② 医疗质量与医疗安全核心制度2、住院管理-------------------------------------------------------------2-2-3 （1）临床诊疗指南和诊疗常规① 关于认真学习《临床诊疗指南》的通知② 《临床诊疗指南和诊疗常规》（封面复印件）③ 关于成立病房诊疗小组成员的通知（2）病情评估制度① 关于认真执行患者病情评估制度的通知 9 医务科内部资料内江市第六人民医院② 医院对待患者三个合理的规定（3）关于执行《不良事件报告制度》的通知（4）关于修订临床输血审批制度的通知（5）关于缩短平均住院日的管理措施① 关于住院时间超过 30 天的患者管理管理的通知② 住院时间超过 30 天的患者申报表③ 住院时间超过 30 天的患者登记本④ 住院超过 30 天患者管理与评价表3、手术管理----------------------------------------------------------2 -1-4 （1）关于调整医师手术分级管理规定的通知（2）关于加强围手术期管理的通知① 关于进一步落实《手术安全核查与风险评估制度》的通知② 关于印发《加强手术治疗质量管理补充规定》的通知③ 特殊耗材验收记录（3）重返手术室再次手术管理① 关于非计划再次手术管理规定② 非计划再次手术登记本③ 非5 / 11计划再次手术审批表④ 非计划再次手术分析总结（三）终末质量 1. 终末质量① 医疗质量管理与控制指标统计表② 住院患者手术安全指标分析（手术室）含：手术并发症类指标统计表 10 医务科内部资料房）剖宫产率升高原因分析④ 住院患者死亡统计含：住院患者死亡指标统计表住院病例统计分析⑤ 患者跌倒和压疮评估及预防含：皮肤压疮登记报告制度压疮预防、护理、分期跌倒、坠床高危因素评估表跌倒、坠床高危因素评估及计划表跌倒、坠床高危因素评估及预防学习资料住院老年高危患者坠床、压疮危险因素分析及对策 2019 年全院压疮分析统计 23 例压疮发生原因分析及对策 2. 单病种指标统计单病种指标统计--------急性心力衰竭单病种指标统计--------急性心肌梗死单病种指标统计--------髋关节置换术单病种指标统计--------脑梗死 3. 临床11 路径管理医务科内部资料内江市第六人民医院（1）临床路径管理（制度）（一）① 认真实施临床路径管理规定（2019 年）② 单病种临床路径管理制度（2019 年）③ 关于下发临床路径病种的通知（2019 年）④ 临床路径开展的情况通报（2019 年）⑤ 增加临床路径病种的通知（2019 年）⑥ 成立临床路径管理委员会的通知⑦ 召开临床路径管理委员会会议通知⑧ 学习临床路径会议通知⑨ 关于召开临床路径管理委员会会议通知注：---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 会议内容见会议记录本（2） 2019 年临床路径（开展资料统计）（二）① 临床各科临床路基统计表 2019 年临床路径年统计表 2019 年各科各病种临床路径年统计表② 进入临床路径管理登记本③ 临床路径考核记录本④ 各科临床路径病种汇总及各病种路径执行表（3） 2019 年临床路径（考核记录）（三）（四）医疗质量万里行（09-11 年）（1） 09 年医疗质量万里行活动① 印发09 年医疗质量万里行活动方案的通知（2009 年）② 以病人为中心，提高医疗服务质量医院管理年活动（2009 年）③ 09 年医疗质量万里行中层干部培训会议（通知、会议记录） 12 医务科内部资料 09 年医疗质量万里行活动总结（3） 11 年医疗质量万里行活动① 认真做好 11 年医疗质量万里行活动的通知（含方案）（2019 年）② 市卫生局 11 年医疗质量万里行活动方案③ 医技科室提供快捷服务的管理及规则④ 预约诊疗工作方案和规范⑤ 检查科室为临床服务⑥ 关于医疗保险服务质量管理及考核办法的通知（2019 年）⑦ 医疗质量检查及持续改进通报⑧ 医疗质量万里行活动图片展示⑨ 11 年医疗质量万里行活动总结汇报资料（学习课件）⑩ 09 年医疗质量万里行活动总结★ 三医院服务（三好一满意） P125 （1）三好一满意（一）① 关于认真做好 2019 年三好一满意活动的通知（2019 年）三好一满意活动工作任务量化指标分解表市卫生局三好一满意文件13 医务科内部资料⑨ 三好一满意活动工作简报（第一 ~7 / 11十期）（2）三好一满意（二）① 市卫生局三好一满意文件（三好一满意活动工作任务分解量化指标）② 成立内江市卫生系统三好一满意活动领导小组通知③ 深入开展以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题的医院管理年活动的通知（2009 年）④ 卫生部三好一满意活动工作任务分解量化指标⑤ 四川省卫生厅规范诊疗服务行为，降低医药费用情况调查通知⑥ 规范诊疗服务行为，降低医药费用情况调查表⑦ 规范诊疗服务行为，降低医药费用情况民众调查表（3）医德医风建设（三）（1）医务人员医德考评制度实施意见医德考评办法及考评标准 14 医务科内部资料医德医风建设责任追究办法医德医风奖惩制度严禁医务人员用不正当手段招揽病人的规定医德医风监控制度廉洁行医检查监督制度严禁收红包、药品回扣、开单提成的处理规定卫生部八条行业纪律卫生部规定的医务工作人员五不准医德规范建立医务人员医德考评制度的指导意见医德查房制度医院领导听取患者意见制度尊重患者服务规范医德医风工作小结（3）医院投诉管理① 医院投诉管理工作制度② 投诉分类管理规定③ 投诉处理流程④ 医疗事故、医疗差错、医疗纠纷的界定⑤ 病人处理程序（含投诉记录单）⑥ 医疗差错判定标准 15 医务科内部资料★ 四医疗安全 P136 （一）病人安全目标管理（1）病人安全目标管理（1.2.3.4.6.9.10 点） (一) 1）严格执行查对制度准确识别患者身份-------------------------------------4-1-1---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ ① 腕带标示佩戴的规范程序（11 年管理）② 腕带标示佩戴流程图③ 腕带标识管理质量标准④ 腕带标识照片⑤ 患者身份识别制度及工作程序（含患者身份识别程序）（11 年管理） 2）医务人员沟通及正确执行医嘱----------------------------------------------4-1-2 下发《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》通知（10 年文件） 3）手术安全核对制度---------------- ---------------------------------------------4-1-3 ① 手术安全核查制度与手术风险评估制度（含核对流程、核查表、风险评估表）（11 年管理）② 科主任对择期手术和二线对急诊手术管理措施③ 术前讨论制度④ 手术分级管理制度⑤ 有创操作管理制度⑥ 手术部位标示制度（含流程图）（11 年管理） 4）手卫生规范--------------------------- ---------------------------------------------4-1-4 ① 印发《医务人员手卫生管理制度》和《手卫生培训方案》（09 年文件）16 医务科内部资料含：医疗安全预警制度危机管理制度 17 医务科内部资料① 急诊急救现状与法律法规培训（培训通知、讲稿、签到表）（2010 年）② 2019 年消防知识培训、疏散、灭火演练资料（含讲稿、现场照片、培训签到表）（2019 年）（3）建立健全医疗安全管理制度 (三) 1）医疗安全9 / 11管理制度① 关于进一步加强安全管理工作的通知（2009 年）② 关于进一步加强医疗质量管理确保医疗安全的通知（2010 年）③ 关于调整医院安全管理领导小组的通知（2010 年）④ 关于调整医疗安全管理委员会组成人员的通知（2019 年）⑤ 安全稳定工作排查及整改情况的报告 2）安全检查记录① 2010 年安全检查情况医务科安全检查通报 18 医务科内部资料（六）★ 五技术水平 P144 19 医务科内部资料① 临床科室技术标准项目完成统计表目录② 临床各科室技术标准项目完成统计表科外科妇产科儿科（2）新技术项目管理（二）----------------------------------------------5-2 1）医疗技术管理制度① 医疗技术管理制度② 新技术临床应用准入制度③ 新技术临床应用管理规定④ 临床新技术项目管理办法⑤ 关于鼓励开展和引进新技术/新方法的暂行规定⑥ 2010 年度引进应用新技术项目工作的通知⑦ 新技术治疗（检查）知情同意书⑧ 新技术引进审批表⑨ 新技术引进自查表⑩ 新技术引进督查表 2） 2019 年新技术项目统计表(含目录、申请表、审批表、自查表、督查表) 3） 2010 年新技术项目统计表(含目录、申请表、审批表、自查表、督查表) 4） 2009 年新技术项目统计表(含目录、申请表、审批表、自查表、督查表) （三）学科带头人专业水平----------------------------------------------5-3 1）学科带头人、科技后备人才管理表 20 医务科内部资料内江市第六人民医院 2）继续教育项目表① 继续教育项目表 09-11---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 年度② 关于举办省级继教项目泌尿外科诊疗技术进展的通知（2019 年） 3）学科带头人专业学术组织担任职务聘书 4）学科带头人发表论文统计 2009-2019 年（四）四川省继续医学教育项目泌尿外科诊疗技术进展资料汇编 21 医务科内部资料11 / 11。

二甲评审医院分目录1.4.5.1

1.4.5.1分目录
【C】
1.有应急物资和设备的储备计划。

2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。

3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。

【B】
1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。

2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。

3.有主管职能部门监管记录。

【A】
与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。

支撑材料：
【C1】
·福贡县医院应急物资和设备储备计划
【C2】
·福贡县医院应急物资和设备管理制度、审批程序
【C3】
·福贡县医院应急物资准备清单。

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