急性腹痛诊断思路

五、腹腔、腹膜 1、腹腔内脓肿、膈下脓肿； 2、原发性腹膜炎； 3、结核性腹膜炎。
消化系以外疾病-5
六、妇产科 1、异位妊娠破裂； 2、卵巢肿瘤扭转； 3、卵巢囊肿破裂； 4、急性输卵管炎； 5、痛经； 6、子宫内膜异位症； 7、盆腔肿瘤。
消化系以外疾病-6
七、其他 1、化学毒物 如砷、铅中毒， 2、药物过敏； 3、糖尿病酮症酸中毒； 4、血紫质病； 5、带状疱疹； 7、脊柱关节所致神经炎； 8、功能性腹痛。
▲ 右上腹痛多由急性胆囊 炎、胆绞痛、肝炎、肝脓肿 引起；
▲ 右下腹痛则以回盲部肠 炎、阑尾炎或憩室炎以及右 肾、右侧输尿管、输卵管炎 的可能性大;
▲ 左上腹痛则可能由脾曲 结肠病变、脾梗死、脾周围 炎等引起；
▲ 左下腹痛的常见原因则 以结肠憩室炎为主；
▲ 上腹正中处腹痛的原因 仍以溃疡病穿孔、急性胰腺 炎最常见。
● 腹痛的性质
▲ 持续性钝痛是腹内
脏器炎性病变最常见的表 现形式 .
▲ 位置局限、浅表、定 位准确、疼痛锐利的持久 腹痛则多由严重的腹膜刺 激引起，常见于溃疡病穿 孔或阑尾炎穿孔病例。
▲ 小肠梗阻时的痉挛性绞 痛通常为间断性发作、部位 不准确的深在性腹痛，随后 转变成尖锐、不缓解和部位 清晰的腹痛。
消化系以外疾病-2
二、脾 1、脾栓塞； 2、脾自发性破裂； 3、脾周围炎。
三、泌尿系 1、输尿管结石； 2、肾绞痛； 3、急性肾盂肾炎；
消化系以外疾病-3
4、急性膀胱炎； 5、急性前列腺炎； 6、尿潴留； 7、膀胱破裂； 8、肾梗死； 9、睾丸炎； 10、睾丸扭转。
消化系以外疾病-4
四、腹腔血管 1、主动脉、腹腔动脉瘤破裂； 2、急性缺血性结肠炎； 3、肠系膜血栓形成。
▲ 中上腹脐周附近剧烈绞 痛多由肠梗阻引起。
表5 常见引起急腹痛的腹内病变
腹痛部位 病 变 名 称
上 右上腹 急性胆囊炎，胆石症，十二指肠溃疡穿孔，右膈下脓肿，肝脓肿 腹 部 中上腹 溃疡病穿孔，急性胰腺炎，阑尾炎早期
左上腹 急性胰腺炎，胃穿孔，脾区病变，脾周围炎，脾梗死，膈下脓肿 脐周 小肠梗阻，阑尾炎早期，胃、肠炎，憩室炎
（8） 伴血尿，提示泌尿 系统疾病
（9） 伴阴道出血
▲如伴阴道少量出血见于先兆流产、 异位妊娠、围排卵期出血、胎盘早剥、 人工流产术子宫痉挛性收缩。
消化系本身疾病-3
13、嵌顿疝； 14、阑尾炎； 15、肠结核； 16、肿瘤。
消化系本身疾病-4
二、肝胆胰 1、急性胆囊炎； 2、急性胆管炎； 3、胆绞痛； 4、肝脓肿； 5、肝肿瘤破裂； 6、急性胰腺炎。
消化系以外疾病-1
一、胸部 1、肺炎及胸膜炎； 2、肺脓肿； 3、肺栓塞； 4、心绞痛； 5、心肌梗死；
宫外孕
稳定进展 持久稳定 性 钝痛 右上腹 右下腹 左下腹
间歇性发 绞痛与缓 病 解交替 脐周
右下腹 左下腹
食欲不振 恶心、呕
吐 腹内感染 恶心、呕 脏器炎症 吐或腹泻
腹胀、频 梗阻性 繁呕吐 梗阻性 停止排便
排气
肝炎、胆囊 炎、胆管炎
阑尾炎 憩室炎 肠梗阻 肾绞痛
● 腹痛的部位
腹痛的部位对于建立 诊断有重要的价值。
▲ 由较小的管道如胆管、 输卵管和输尿管发生梗阻而 引起腹痛时。常从一开始就 表现为难以忍受的剧痛，疼 痛称之为“绞痛”。其间断 性发作,因此胆道的疼痛严格 说来没有痉挛与缓解的交替。
● 各种疾病的疼痛有其本身 的特点、在诊断时可供参考。
▲例如溃疡病性腹病常为腹 部“疼痛性不适”。
▲急性胰腺炎和肠系膜动 脉栓塞引起的腹痛则常称 作“刀割样”或“无法喘 气样”剧痛；
肺功能： 20岁 60岁 80岁
100％ 75％ 60％
随年龄增长心搏出量每年1％下降。
65岁相当于25岁 70岁相当于40岁
减少40％ 减少50％
衰老机体易发病： 动脉硬化 血栓闭塞 高血压病 糖尿病 肿瘤
老年人腹痛特点： 老年人动脉硬化， 老年人脑活动能力↓， 敏感性↓， 反应迟钝， 对疼痛反应↓， 全身症状明显， 自觉症状轻。
482例 343例
92例 38例
5例 4例 30例 2例
消化系本身疾病-1
一、胃肠 1、急性胃炎； 2、胃肠炎； 3、消化性溃疡； 4、消化性溃疡穿孔； 5、小肠、大肠梗阻； 6、肠穿孔；
消化系本身疾病-2
7、肠扭转； 8、Meckel憩室炎； 9、Boerhaave综合征； 10、炎性肠疾病； 11、Mallory-Weiss综合征； 12、肠系膜疾病；
在对急症腹痛进行诊断过程中， 必须掌握一个正确的诊断步骤， 并在诊断过程中养成对所有资料 结果进行判断和逻辑分析的思路， 掌握正确处理问题的方法。
1.从症状入手
病人以腹痛就诊，详细询问病史， 病史的采集是诊断的钥匙。首先 必须把腹痛这一症状的来龙去脉 搞清楚，同时除腹痛以外有何伴 随症状。
腹痛的伴随症状
在急性单纯性阑尾炎弥漫性 腹膜炎,化脓性门静脉炎或急性 肾盂肾炎。
（6） 伴黄疸：
▲ 腹痛突然发作在右 上腹或上腹，疼痛向背 部或右肩放散，多考虑 胆石症。
▲ 腹痛、隐痛、黄疸渐 加重，考虑胆道胰头肿瘤， 肝癌等。
（7） 伴便血，血凝块
为胃肠道疾病。如便血 凝块或黏膜片，提示严重的 肠道缺血性病变。
（1）伴呕吐：
▲ 若呕吐出现于腹痛之前。 多数是由如食物中毒、胃肠炎、 急性胃炎以及自发性食管破裂 (Boerhaave’S syn drome)和 Mallory—Weiss综合征等病引 起。
▲ 在大多数急腹症中、 呕吐多发生于腹痛之后。
▲ 对于非肠梗阻性急腹症， 呕吐常见于腹内炎症病变情 况下如急性阑尾炎、胰腺炎、 胆囊炎等。
▲ 询问既往有无类似腹痛以及 影响腹痛加重和减轻的因素，藉 以分析腹痛的诱发原因及与潜在 病变的关系。
▲ 通常急性胰腺炎病人 喜取前俯坐位以减轻腹痛。
▲ 溃疡病人常在腹痛时 以进食来缓解腹痛。
▲ 深吸气或翻身移动会使腹 痛加重的病人多提示有腹膜炎 存在。
表4 急性腹痛病人疼痛性质的确定
发作方式 腹痛特点 腹痛部位 伴随症状 病情定性
老化特征：
细胞分裂， 细胞生长及组织恢复能力减低。
神经系统发生进行性变及神经 －肌肉反应速度减慢；基础代谢 率降低；调节机体内环境稳定的 诸因素发生障碍。
人脑神经细胞大约 有140亿个。 40—70岁， 减少20％ 70岁以上， 减少30％
导致老年人行动迟缓, 智力衰退, 记忆力下降。
呼吸运动减退，潮气量减少，残气量 增多，氧利用系数降低，动脉血氧分压 下降。
腹痛诊断步骤示意图
除 消化科
外
腹
危
及
生
痛
命
普外科 病
消化道出血 急性胰腺炎 除
胆道疾病
外
坏死性小肠炎 其
嵌顿疝
阑尾炎
它
穿孔
系
梗阻
统
血栓
脏器破裂
病
主动脉夹层 及 时
异位妊娠 转 给 相
卵泡破裂 关 科
卵巢缔扭转 室
老年人的生理特点
人到老年后 在形态和功能上将发生一 系列变化，表现为细胞数量减少和再生能 力下降。
骤然腹痛 剧烈难忍 剑突下 后背灼烧 血管破裂
（数秒钟 （麻醉剂 剑突下偏 感
脏器缺血
内） 无效） 左
束胸感 绞窄、脏
剑突下
器穿孔
可能诊断 动脉瘤破裂 、心肌梗死 、胃十二指
肠穿孔
快速进展 严重而且 脐周上腹 恶心 脏器缺血 肠系膜动脉
性 恒定 正中或弥
绞窄
栓塞肠绞窄
漫不定
上腹部 恶心呕吐 重度炎症内出重血症胰腺炎 下腹部
佛山市三水区120急救中心 潘唐超
腹痛作为一个症状,在急诊常见,急诊病 人中约30%是以不同程度腹痛为主诉就诊 的.它涉及大内科、普外科、胸外科、泌 尿科、妇产科、神经内科、皮肤科等多 科。
疼痛的产生：
致病刺激Biblioteka 痛觉感受器传入神经纤维痛觉中枢
传出神经纤维
按部位区分：
•表面痛（皮肤） •壁膜痛（壁层胸腹膜） •深部躯体痛（骨膜、肌肉、结缔组织） •内脏病
诊断思路
腹痛 诊断程序 流程图：
非炎症
腹痛 体检‖病史
发热 (-)(+)
黄疸 (肝胆胰病变)
压痛
炎症
部位
下腹盆腔 (肠、泌尿、生殖）
中腹
上腹
（肠、血管、中毒） （胃肠、肝胆胰脾、胸）
梗阻 腹平片 无 粪 有 WBC增高
肿瘤、结石 RBC（+） 尿 OB（+） 检查
（含剖腹探查）
出血
腹痛诊断步骤-1
左上腹 左下肺及胸膜炎，心绞痛，带状疱疹 脐周 化学毒物如砷、铅中毒或药物过敏 下 右下腹 盆腔内右侧输尿管、输卵管、卵巢病变 腹 中下腹 膀胱炎，急性前列腺炎，尿潴留 部 左下腹 盆腔内左侧输尿管、输卵管、卵巢病变
临床思路
作为一名急诊科医生，应有 全面知识，人体的统一体观点， 跨学科的知识，科学的临床思路。
确定急腹症的种类 骤然发作 难忍的剧烈痛、剑突下、后背烧灼感
—血管破裂 —穿孔
快速进展性 上腹脐周—恶心、内出血表现 —肠系膜动脉血栓 —肠绞窄 —胰腺炎 —宫外孕
腹痛诊断步骤-2
稳定进展性 间断性
非外科急腹症
— 炎症
—肠梗阻 —肾绞痛
—宫外孕 —糖尿病酮症酸中毒 —主动脉夹层
腹痛诊断步骤-3
是否需要立即手术 体检发现重要体征变化 放射线检查 内窥镜检查 腹穿刺检查
下 右下腹 阑尾炎，右嵌顿疝，肠梗阻，肠穿孔，肠结核，肿瘤 腹 中下腹 盆腔脏器如异位妊娠、卵巢囊肿扭转、盆腔脓肿等 部 左下腹 左嵌顿疝，乙状结肠扭转，结肠癌