中医护理文件书写规范

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中医护理文书书写规范

中医护理文书书写规范
4.灌肠1次后大便1次,应在当日大 便次数栏内写1/E,大便2次2/E,无 大便写0/E。12/E表示自行排便1次 灌肠后又排便2次。
20
精选2021版课件
(五)血压、体重的记录
血压、体重应当按医嘱或者护理常规测
量并用蓝黑或碳素墨水笔记录,每周至
少1次。入院当天应有血压、体重的记录。
手术当日应在术前常规测试血压1次,并
4.体温骤然上升(≥1.5℃)或突然下降 (≥2.0℃)者要进行复试,在体温右上角用红 笔划复试标号“√”。
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精选2021版课件
(一)体温的记录
5.常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者 7:00、19:00各加试1次;手术后3天内每天常 规测试2次(7:00、15:00)。新入院病人,即 时测量体温1次,记录在相应的时间栏内。
6
精选2021版课件
(二)在体温单40~42℃之间的相应 格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转
入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间 外,其余按24小时制,精确到分钟。转入时间 由转入科室填写,死亡时间应当以“死亡于X 时X分”的方式表述、“手术”应填写在患者 去手术室的时间格内。
7
精选2021版课件
(一)体温的记录
1.体温曲线用蓝黑色笔或碳素墨水笔绘制,以 “×”表示腋温,以“○”表示肛温,以“●” 表示口温。
2.降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表 示,再用红色笔画虚线连接降温前体温,下次 所试体温应与降温前体温相连。
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精选2021版课件
(一)体温的记录
3.如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不 降,受体温单记录空间的限制,需将体温单变 化情况记录在体温记录本中。
(六)每小格为0.2℃,按实际测量度 数,用蓝色水笔绘制于体温单35℃~ 42℃之间,相邻温度用蓝线相连。

中医护理文件书写规范

中医护理文件书写规范

中医护理文件书写规范1.护理文件书写要求1.1一般要求护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料,是医疗文件的一个重要组成部分,具有法律效力,应严肃对待,认真保管.1.1.1护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整,保持动态连续性。

文字简明扼要,使用医学术语。

时间记录到分钟.1.1.2因抢救急危重症,未能及时记录的,当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间及补记时间.1.1.3护理文件应当版面整洁,书写清晰,字迹工整,语句通顺,标点正确.1.1.4表格眉栏及其他项目栏应逐项填写,无漏项,署名要签全名,盖章无效。

未注册护士、实习学生不能单独签名,应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名,采取以下方式署名:老师(注册护士)/学生姓名。

1.1.5度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位.1.1.6书写过程中若需要修改时,应在需修改的原记录上用双线标识并签名,以保证原记录清晰可辨,不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹.1.2体温单书写要求及内容1.2.1体温单为表格式.1.2.2体温单内容包括姓名、科室、床号、住院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、特殊治疗等项.1.2.3眉栏、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔填写.1.2.4“日期”栏第一项第一日应填写年、月、日,从第二页注明月、日.1.2.5手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”,手术次日为手术后第一日,连续记录14天。

如在第一次手术后14天内实施第二次手术,则第二次手术的日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写,连续记录至末次手术后的第14天.1.2.6在40℃以上的相应时间格内用红钢笔纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、急诊手术、请假、分娩、呼吸心跳停止等项目,要求一字一格,竖破折号占用两个小格,除手术、请假不写时间,其他项均应写出相应时间,要求具体到分钟.1.2.7体温用蓝铅笔绘制。

中医护理文书书写规范及要求

中医护理文书书写规范及要求

各项记录应按照规定的内容和 格式填写完整,不得有空项或 遗漏。
对于特殊情况或异常情况,应 详细描述并分析原因,以便为 患者提供更好的护理服务。
及时性
护理文书应及时记录患者的病情 变化、治疗措施和护理效果。
对于紧急情况或突发事件,应在 第一时间进行记录,并按照规定
及时报告。
对于需要定期记录的内容,应按 照规定的时间间隔进行记录,以 确保信息的连续性和完整性。
发展趋势
随着医疗信息化和中医现代化的进程 ,中医护理文书也在逐步实现电子化 、标准化和规范化,以适应现代医疗 管理的需要。
02
文书书写规范
书写格式
护理文书应使用中文书写,采用 国家正式颁布的规范汉字,字体
端正,不写简化字、草书。
护理文书书写应当使用蓝黑墨水 或碳素墨水,一式两份,一份交 病案室存档,另一份随同病历保
制定计划
根据患者的病情和需求, 制定个性化的护理计划, 包括护理目标、措施、时 间安排等。
计划内容
护理计划应包括中医护理 操作、护理措施、病情观 察要点、饮食调护、情志 护理等方面的内容。
计划调整
根据患者的病情变化和实 际情况,及时调整护理计 划,确保计划的可行性和 有效性。
护理记录
记录要求
护理记录应客观、真实、 准确、及时,记录内容包 括患者病情变化、护理措 施、效果评价等。
存。
护理文书书写应当按照规定的格 式和要求,做到内容完整、准确、 真实,字迹工整、清晰,不得随
意涂改。
书写内容
护理文书应当包括患者入院评估表、护理计划单、护理记录单、出院评估表等内容。
护理文书应当详细记录患者的病情、护理措施、效果评价等信息,为临床诊断和治 疗提供依据。

中医护理文书书写规范

中医护理文书书写规范

中医护理文书书写规范中医护理文书书写规范中医护理文书是中医护理工作中不可或缺的一项工作内容,书写规范与准确是确保中医护理质量的基础。

下面我将介绍中医护理文书的书写规范。

一、纸张格式中医护理文书一般采用A4纸,字体一般选用宋体,字号一般选用小四号(12号),保持文书整齐清晰。

二、标题格式每个文书应有明确的标题,标题应居中书写,字体一般使用三号或四号加粗字体,根据具体情况可以使用小五号字体。

标题要简明扼要,易于理解。

三、页眉页脚中医护理文书的页眉一般为医疗机构名称或标志,页码一般位于页脚右侧,并以阿拉伯数字表示,页眉页脚可以用宋体小四号字。

四、文书编号中医护理文书一般需要编号,编号方式可以根据医疗机构的规定进行设定。

编号一般渐进式,并在文书的右上角标明。

五、文书抬头文书抬头一般由医疗机构名称、文书名称、医疗机构地址、电话等要素组成,可以根据不同的文书内容灵活调整。

六、填写要求1.横线填写:文书中的关键信息填写时一般采用横线填写,字迹要清晰,书写要规范。

填写时应遵循从左到右、从上到下的顺序。

2.单位换行:对于长名称的医疗诊疗项目,可以适当进行单位换行,以便整齐。

3.规范写法:数字一般使用阿拉伯数字书写,避免使用汉字书写数字,比如0、1、2…… 简便表达时可以使用简写。

4.备注填写:备注要简明扼要,不得出现模糊、难以辨认的字句,避免出现不规范、敷衍的填写。

七、签名盖章每份中医护理文书都需要有医务人员的签名和医疗机构的公章。

医务人员的签名可以是真实姓名或者医务人员的工号。

签名要用钢笔或者签字笔填写,字迹要清晰可辨。

八、保密措施中医护理文书涉及患者的个人隐私,需要按照医疗机构规定的保密措施进行管理。

在填写文书时要尽量避免患者的个人信息被泄漏,确保患者的隐私安全。

九、修订与废止中医护理文书如需进行修订或废止,应在文书上注明修订或废止的日期及原因。

对于废止的文书,应予以注销,并书写新的文书,废止文书不得继续使用。

中医护理文书书写规范及要求.精讲

中医护理文书书写规范及要求.精讲

(8)空格栏 可填写需要增加的观察内容和项目,如记录管路情况等。使用HIS系统等医院, 可在系统中建立可供选择项,在相应空格栏中予以体现。
三、 医嘱单记录要求
1. 护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名,执行临时医嘱后及时签上全名及时间。 2.医嘱有药物过敏试验者,应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上,执行者 在医嘱单上签名。 3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。
【填写说明】
1.楣栏项目包括:科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、 入院日期,均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。 (1)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2010-07 -29)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如08-01),其余只填 写日期。 (2)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。
五、手术清点记录单填写要求
1.手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案 号)、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核 对、手术器械护士和巡回护士签名等。 2. 手术清点记录应当在手术结束后即时完成,由手术器械护士和巡回护士签全 名。 3. 表格内的清点数必须用数字说明,不得用“√”表示。表格内的清点数目必 须清晰,数字书写错误时应由当事人即时重新书写,不得采用刮、粘、涂等方法 涂改。 4. 空格处可以填写其他手术物品。
【填写说明】
(一)楣栏:包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、 诊断。 (二)项目内容: 1.出、入量,单位为毫升(ml)。入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口 服的各种食物(折算成含水量ml)和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物等,需要时,写明颜色、性状。按医嘱 要求及时、准确、详细记录,注明出、入量的具体时间,每班小结一次,记录在 病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。

中医整体护理病历书写规范

中医整体护理病历书写规范
中医整体护理病历书写 规范
汇报人:可编辑 2024-01-11
CONTENTS
目录
• 中医整体护理病历概述 • 中医整体护理病历的书写内容 • 中医整体护理病历的书写规范 • 中医整体护理病历的质控与评价 • 中医整体护理病历的电子化管理
CHAPTER
01
中医整体护理病历概述
定义与特点
定义
中医整体护理病历是指在中医理论指 导下,对患者的病情状况、自身认知 情况进行全面评估,并制定相应的护 理措施的记录文件。
护理计划
护理目标
根据评估结果,制定具体的护理目标,如促进康复、控制病 情等。
护理措施
针对护理目标,制定具体的护理措施,如中药汤剂的煎煮方 法、饮食调理等。
护理措施
01
02
03
病情观察
观察患者的病情变化,记 录生命体征、症状等。
护理操作
执行医嘱,进行各项护理 操作,如口腔护理、皮肤 护理等。
健康教育
信息支持。
CHAPTER
02
中医整体护理病历的书写内容
一般信息
患者基本信息
姓名、性别、年龄、民族、籍贯 、联系方式等。
住院信息
入院日期、科室、床号、主管医 生等。
护理评估
简要病史
心理社会状况
பைடு நூலகம்
患者的主诉、现病史、既往史、家族 史等。
情绪状态、认知情况、家庭支持等。
身体状况
生命体征、体重、营养状况、皮肤情 况等。
激励机制
建立激励机制,对优秀病历进 行表彰和奖励,鼓励医护人员
提高病历质量。
CHAPTER
05
中医整体护理病历的电子化管 理
电子化管理的优势

中医护理文件书写规范

中医护理文件书写规范
补记时间.
护理文件应当版面整洁,书写清晰,字迹工整,语句 通顺,标点正确. 各项栏目应逐项填写完整,并由相应护士注明日期 并签全名.签名要清晰、可辨,盖章无效.
基本要求
一、基本要求
4



5

6
未注册护士、实习学生不能单独签名,书写的护理记 录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并 签名,签名格式为:注册护士/未注册护士实习学生. 进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业 的实际情况认定后书写护理文件.
Байду номын сангаас
以斜线区分,斜线上表示大便次数,斜线下表示大便量.
体温单
1、体温单
体温单绘制
呼吸的绘制
18
20
18 R
18
22 R
R
体温单
1、体温单
体温单绘制
大便的记录
12
0
11/E
大便以24小时为单位记录,用蓝笔填写在体温单相应的栏内
大便已解填写次数,未解填写0,大便失禁和假肛,均用表示
灌肠用 E 表示. ① 0/E 表示灌肠后无大便; ② 1/E 表示灌肠后大便1次; ③ 12/E 表示自行排便1次、灌肠后又有2次大便.
1 文件书写基本要求 2 体温单书写内容要求 3 医嘱单书写内容要求 4 各种护理记录单
一、基本要求
基本要求
基本要求
一、基本要求
1


2


3
护理文件书写要简明扼要,使用医学术语,通用的外 文缩写可使用,度、量、衡单位一律采用中华人民 共和国法定计量单位,时间记录到分钟.
因抢救急危重症,未能及时记录的,当班护士应在抢 救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和

中医护理文件书写规范

中医护理文件书写规范
6、定时通风,保持病室空气清新及环境 清洁
2020/11/14
22
如何落实分级护理?
• 护理质量 • 患者满意度 • 文字记录
2020/11/14
23
文字记录
• 分级护理执行记录单 • 出入量记录 • 生命体征监测记录 • 血糖监测记录
……
2020/11/14
24
护理文件是医疗文件的重要组成部分, 是护士记录患者住院期间生命体征、病情观 察及各项护理活动等的客观资料,具有法律 效力,应严肃对待,妥善保管。中医护理文 件主要包括:
2020/11/14
20
三级护理
●病情依据 1、生活完全自理且病情稳定的患者;
2、生活完全自理且处于康复期的患者。
2020/11/14
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三级护理
●护理要求
1、每3h巡视患者,观察患者病情变化。 2、根据患者病情,测量生命体征。 3、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施 。
4、指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。 5、提供护理相关的健康指导和功能锻炼 。
2020/11/14
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一、护理文件书写基本要求
(二)因抢救急危重症,未能及时记录的,当班 护士应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救 完成时间和补记时间。
(三)护理文件应当版面整洁,书写清晰,字迹 工整,语句通顺,标点正确。
2020/11/14
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一、护理文件书写基本要求
(四)各项栏目应逐项填写完整,并由相应护 士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨,盖章 无效。未注册护士、实习学生不能单独签名。
2020/11/14
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(七)呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑 墨水笔填写,用阿拉伯数字计数,可免记计量单位。

1.9 中医护理文书书写规范

1.9  中医护理文书书写规范

24

4.手术后天数,第一次手术后1天后又做第 二次手术应写1(2)。
5. 在体温单40~42℃之间的相应格内用红 色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、 出院、死亡等项目,纵式画一竖线(占两 小格)再写时间,按24小时制,精确到分 钟。如“8时30分”。 6.体温单中入院第一天填写体重。

25
21
(六)出入量的记录
1.总出量:包括24小时的尿量、痰量、 引流量、呕吐量等。 (1)记录频次:应当将前一个24小时 总出量记录在相应日期(后一个24小时 的起始栏)栏内,每隔24小时填写1次。 “*”为小便失禁,集尿方法不限。 (2)单位毫升(ml)

22
2.总入量:包括24小时口服的各种
5
㈠眉栏

5.手术后日数:自手术次日开始计数,连续填 写14天,如在14天内又做手术,则第二次手 术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填 写。例:第一次手术1天又做第二次手术即写1 (2),1/2,2/3,3/4……14/15,连续写至 末次手术的第14天。体温单已填写“手术”, 却因故暂停手术者,可在“手术”下划一竖线 (占两格)下面用红笔填“停”即可。
30
⑮清点时,如发现器械、敷料的数
量与术前不符,护士应当及时要求 手术医师共同查找,如手术医师拒 绝,护士应在手术清点记录单“备 注”栏内记录清楚,并由医师签名。
31
第二节 手术清点记录单书写要求 及格式
5.器械护士、巡回护士在清点记录单上
签全名,签名要清晰可辨。 6.术毕,巡回护士将手术清点记录单放 于患者病历中,一同送回病房。 7.所有填写项目不能为空格,故手术中 清点单上没有用到的器械在空格中打 对角斜线。
32

中医护理文书书写规范及要求

中医护理文书书写规范及要求
作用
中医护理文书是护理工作的重要组成部分,是记录患者病情变化、治疗方案和 护理措施的重要依据,也是评价护理质量、总结护理经验的重要资料。
文书种类与格式
文书种类
包括中医护理计划单、中医护理 记录单、医嘱单、体温单、护理 评估表等。
格式要求
各类文书应统一格式,包括标题 、日期、内容等,应符合国家相 关规定和标准。
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、住院号、 床号等。
会诊意见和建议
记录医生的会诊意见和建议,包 括诊断、治疗方案、护理措施等。
会诊记录的书写要求
书写规范
会诊记录应按照规定的格式和要求书写,字迹清晰,语言简练。
及时记录
会诊结束后,应尽快将记录整理完毕,并签名确认。
准确性
记录的内容应准确无误,不得随意涂改或遗漏重要信息。
交接班记录的书写要求
书写规范
交接班记录应使用规定的格式和字体,字迹 清晰,易于辨认。
及时记录
交接班记录应在交接完成后及时填写,确保 信息的及时性和准确性。
内容真实
交接班记录应真实反映患者情况和护理措施, 不得虚构或隐瞒。
重点突出
对于重要或特殊的情况,应重点突出,详细 描述,以便接班护士全面了解情况。
中医护理文书书写规 范及要求
目录
• 中医护理文书概述 • 中医护理病历书写规范 • 中医护理交接班记录书写规范 • 中医护理查房记录书写规范 • 中医护理会诊记录书写规范
01
中医护理文书概述
定义与作用
定义
中医护理文书是指在中医护理工作中所用的文字资料,包括护理计划、护理记 录、交接班报告、健康教育资料等。
手术记录
包括手术名称、手术日期、手 术者、麻醉方式、手术过程、 手术并发症及处理等内容。

中医护理文书书写

中医护理文书书写
❖ 3.版面整洁,书写清晰,字迹工整,语句通 顺,标点正确。
❖ 4.表格眉栏及其他项目栏应逐项填写,无漏 项,署名要签全名,盖章无效。未注册护士、 实习学生不能单独签名,应当经过在医疗机 构合法执业的护士审阅、修改并签名,采取 以下方式署名:老师(注册护士)∕学生姓名。
❖ 5.度量衡单位一律采用中华人民共和国法定 计量单位。
❖ 2.如本人书写后发现错误,则在错误处用蓝黑水笔 画两条横线(修改符号)后,在错误处上方书写修 改字词,修改处下方标明时间。
❖ 3.如上级护师检查后修改,应由上级护师用红笔在 修改处画两条横线(修改符号),修改处上方书写 修改字词,修改处下方标明日期、时间,并在书写 署名前方画一斜线后签修改者全名(用红笔)。
1.呼吸的绘制以数字表示,相邻的两次呼吸数 用蓝黑或碳素墨水笔,上下错开填写在“呼 吸数”项的相应时间纵列内,第1次呼吸应当 记录在下方。
2.使用呼吸机患者的呼吸以R表示,在“呼吸数” 项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳 素笔画R,不写次数。
(四)大便的记录
1.应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数, 并用蓝黑或碳素墨水笔填写。
❖ 6.发热患者(体温≥37.5℃ )每4小时测试1次。如 患者体温在38℃以下者,23:00和3:00酌情免试。 体温正常后连测3次,再改常规测试。
❖ 7.体温在35℃以下者,可在35℃横线下用蓝黑色笔 书写“不升”两字,不与下次测试的体温、脉搏相 连。
❖ (二)脉搏的记录 ❖ 1.脉搏以红点“●”表示“”,连接曲线用红色水笔绘
体温单书写要求
❖ 3.日期:体温单的每页第1日应填写年、月、 日,其余6天不填年、月,只填日。如在本页 当中跨越月或年度,则应填写月、日或年、 月、日。

护理文件书写规范与实施细则

护理文件书写规范与实施细则

护理文书书写规范与实施细则根据安徽省2015 版《病历书写规范》和2017 版《三级中医医院评审标准实施细则》对护理文书书写要求,结合我院护理工作和电子病历过渡实际,特制订符合我院实际的《护理文书书写规范与实施细则》,具体内容如下:第一节基本要求1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2.护理文件书写应当使用蓝黑笔,记录者须签全名。

实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件,应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅,其修改意见及签名用红色水笔书写,签于书写者的左侧。

3.护理文件书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,标点符号应用正确。

4.书写过程中出现错字时,应当用双横线画在错字上(记录者本人用蓝黑笔画双横线,修改者用红色笔画双横线),然后更正,保留原记录清楚、可辨,并注明修改日期、时间、修改人签名,不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。

5.因抢救危重症病人未能及时书写记录时,当班护士应在抢救后 6 小时内及时据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。

6.文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用公历年,采用24 小时制记录,具体到分钟。

第二节体温单体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸、血压及各种相关数据,为医疗护理提供病人最基本的信息。

一、书写内容及要求1.用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。

住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。

每页生命体征观察单的第一天及跨月份的第一天需写月、日,其余只填日。

生命体征观察单为表格式,内容包括:楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、心率/ 脉搏、呼吸、血压、疼痛、意识水平、大便次数、SP02、 CVP等。

2.住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。

手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14 天,若在14 天内进行第 2 次手术,则在第一次手术日数的后面画一斜线,再填写“Ⅱ”。

中医护理文书书写规范及要求

中医护理文书书写规范及要求
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【填写说明】
(一)长期医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、开始日 期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中, 由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长 期医嘱的给药单、输液单、治疗单等,由执行护士签名,不归入病历。 (二)临时医嘱单 临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、日期和 时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中,由医 师填写医嘱时间、临时医嘱内容;由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
3
二、体温单填画要求
1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外,均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
2.意识。根据患者实际意识状态选择填写:清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏 迷、深昏迷、谵妄状态。
3.体温(T),单位为℃。直接在“体温”栏内填入测得数值,不需要填写数据 单位。
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4.脉搏(P)/心率(HR),单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值, 不需要填写数据单位,脉搏短绌者同时记录脉率和心率。 5.呼吸(R),单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数 据单位。 6.血压(BP),单位为毫米汞柱(mmHg)。直接在“血压”栏内填入测得数值, 不需要填写数据单位。 7.血氧饱和度,单位为%。根据实际填写数值,不需要填写数据单位。 8.吸氧,单位为升/分(L/min)。可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要 填写数据单位,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等。

中医护理文件书写规范

中医护理文件书写规范
第20页/共25页
• (一)粘贴式 • 1.眉栏:患者姓名、科室、床号、住院病历号、
页数。 • 2.护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和
姓名,必要时注明给药速度。 • 3.护士操作完毕后将治疗单及时粘贴于长期医
嘱执行单上予以保存。 • (二)表格式 • 1. 填全眉栏各项内容,一律使用蓝黑或黑墨水
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• (十一)¡°过敏药物¡±栏 • 记录患者过敏药物的名称,用红笔逐页填写。 • (十二)页码 • 用蓝黑或墨水笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。 • 第十条 体温、脉搏、呼吸的测量与记录要求 • (一)新入院患者当日测体温、脉搏、呼吸三次,次日按住院患者常规执行。
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• 5. 患者出院、死亡医嘱,在长期医嘱单的最后 一项医嘱下划一红线,表示红线以上的医嘱自 行停止。
• 6.长期备用医嘱每执行1次,在临时医嘱单及护 理记录单上做好记录。
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• 附2:临时医嘱单书写要求 • 1. 医师下达临时医嘱后,执行护士在相应栏签
名,记录执行时间。 • 2.临时医嘱单写错或特殊原因需取消时,不得
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• 长期医嘱包括长期医嘱与长期备用医嘱(PRN),前者 指医嘱有效时间在24小时以上,当医师注明停止时间 后即失效,后者指医嘱有效时间在24小时以上,必要 时用,医师注明停止时间后失效。护士执行医嘱后在 “护士签名”栏签名;长期医嘱停止时,护士根据医嘱 内容将医嘱注销后,在“护士签名”栏签名。
• 4. 停医嘱时,责任护士要同时在长期医嘱执行单上注明停止日期/时间,转抄者 签全名。
• 5. 要严格根据医嘱执行各项治疗,需每日多次执行的医嘱要体现出正确的间隔 时间。
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中医护理文书书写规范及要求

中医护理文书书写规范及要求
详细描述
信息遗漏可能导致医疗过程的不连贯 和医疗决策的失误。例如,未能记录 患者的病情变化或护理效果,可能导 致后续治疗措施不当或延误。
格式不规范
总结词
格式不规范是指中医护理文书的书写格式不符合统一的标准 和要求,包括排版、字体、字号、段落格式等。
详细描述
格式不规范可能会影响文书的易读性和美观度,降低文书的 质量和使用价值。同时,不规范的格式也可能会给后续的文 书管理和数据分析带来困难。
规范,易于理解。
动态记录
护理记录应随患者的病情变化 及时更新,保持动态记录,为 后续治疗和护理提供依据。
05
中医护理文书书写实例
病例报告书写实例
总结词
详细、准确、及时
准确描述
病例报告的描述应准确客观,避免主观臆断和猜 测,特别是对于病情变化和治疗效果的描述,更 要严谨准确。
详细描述
病例报告应包括患者的基本信息、主诉、现病史 、既往史、家族史、体格检查、诊断、治疗方案 和护理措施等内容,书写时应详细记录,不遗漏 任何重要信息。
表格中的数据应使用阿拉伯数 字表示,并按照规定的单位进 行标注。
记录书写规范
记录应按照规定的格式进行书写,包括日期、时间、患者信息、护理措施等部分。
记录内容应真实、准确、完整,避免出现虚假和遗漏。
记录中的数据应使用阿拉伯数字表示,并按照规定的单位进行标注。同时,对于一 些特殊情况,如患者病情变化、突发状况等,应及时记录并注明时间。
及时记录
病例报告应在观察到病情变化或采取治疗护理措 施后及时书写,确保记录的时效性,为后续治疗 和护理提供依据。

护理计划书写实例
总结词
针对性、具体性、可操作性
详细描述
护理计划应根据患者的具体情况制定,包 括护理目标、护理措施、护理评价等内容 ,要具体明确,具有可操作性。
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中医护理文件书写规范1.护理文件书写要求1.1一般要求护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料,是医疗文件的一个重要组成部分,具有法律效力,应严肃对待,认真保管.1.1.1护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整,保持动态连续性。

文字简明扼要,使用医学术语。

时间记录到分钟.1.1.2因抢救急危重症,未能及时记录的,当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间及补记时间.1.1.3护理文件应当版面整洁,书写清晰,字迹工整,语句通顺,标点正确.1.1.4表格眉栏及其他项目栏应逐项填写,无漏项,署名要签全名,盖章无效。

未注册护士、实习学生不能单独签名,应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名,采取以下方式署名:老师(注册护士)/学生姓名。

1.1.5度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位.1.1.6书写过程中若需要修改时,应在需修改的原记录上用双线标识并签名,以保证原记录清晰可辨,不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹.1.2体温单书写要求及内容1.2.1体温单为表格式.1.2.2体温单内容包括姓名、科室、床号、住院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、特殊治疗等项.1.2.3眉栏、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔填写.1.2.4“日期”栏第一项第一日应填写年、月、日,从第二页注明月、日.1.2.5手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”,手术次日为手术后第一日,连续记录14天。

如在第一次手术后14天内实施第二次手术,则第二次手术的日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写,连续记录至末次手术后的第14天.1.2.6在40℃以上的相应时间格内用红钢笔纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、急诊手术、请假、分娩、呼吸心跳停止等项目,要求一字一格,竖破折号占用两个小格,除手术、请假不写时间,其他项均应写出相应时间,要求具体到分钟.1.2.7体温用蓝铅笔绘制。

腋温以蓝×表示,口温以蓝●表示,肛温以蓝○表示,两次体温之间以蓝线相连。

1.2.8 患者请假或因故离院,须经医师批准,履行相应手续后,护士方可在体温单相应时间上注明“请假”,前后均不连线。

若未请假离院或拒测体温时,则相应的体温不描绘,下次体温与上次体温不连线,护士应在护理记录单上记录。

1.2.9 物理降温半小时后加试体温,用红“○”表示,并用红色虚线与降温前的体温纵行相连,下次体温应与降温前的体温相连。

若降温后体温反而上升,则将蓝画在两格之间的线上,下一次体温与上升体温相连线。

若体温不升,则在35℃横线下相应时间栏内用蓝笔纵向填写“体温不升”。

1.2.10 测量体温的频率,常规每日1次,新入院及手术后体温正常者每日3次、连测3天。

若体温在37.5-38.5℃之间者每日3次,大于38.5℃以上者每日4次,连续3天体温正常后改为每日1次。

1.2.11 脉搏用红铅笔“●”表示,相邻两次脉率以红线相连。

脉率与体温相遇时,在体温标记蓝“×”外划红“○”表示。

1.2.12 当脉率与心率不一致时,心率以红“○”表示,脉率以红“●”表示,并分别连线,两曲线之间用红斜线填满。

当脉率与心率一致后,则不画心率,继续绘制脉率曲线。

1.2.13 呼吸用红笔记录,相邻两次呼吸次数应上下错开、先上后下填写。

1.2.14 大便用蓝笔记录24小时内大便次数,“0/E”表示灌肠1次无大便。

“1/E”表示灌肠后大便一次。

*表示大便失禁并有假肛。

“*/E”表示清洁灌肠后大便多次。

若记录大便量时,以斜线区分,斜线上表示大便次数,斜线下表示大便量。

1.2.15 血压用蓝笔填写,采用分数式(收缩压/舒张压)表示。

新入院当天应有血压记录,常规每周测量1次或根据医嘱进行测量并记录。

1.2.16 体重用蓝笔填写。

入院当天应有体重记录,常规每周测量1次。

病情危重或卧床不能测量者应填写“卧床”。

1.2.17 出入量用蓝笔填写,统计时间为24小时。

入量包括食物含水量、鼻饲量、每次饮水量、注入体内的药物、液体量等。

出量包括尿量、呕吐量、大便及各种引流液等。

1.2.18 其他栏应根据需要用蓝笔填写,如呕吐量、各种引流量、痰量、腹围等项目。

1.2.19 特殊治疗由医师用蓝钢笔填写,包括特殊药物与方法。

1.3 医嘱单书写要求及内容医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令,应由执业医师书写。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

1.3.1 长期医嘱单长期医嘱单内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

1.3.1.1长期医嘱由医师下达后,将医嘱内容分别记录在相应治疗单上,并在长期医嘱单上签全名。

1.3.1.2医师下达停止医嘱,护士应在相应治疗单上注销,并在长期医嘱单停止时间栏签全名。

1.3.1.3手术、转科的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线,在医嘱栏内用红笔写明写明“术后医嘱”或“转入医嘱”。

1.3.1.4重整医嘱由医师转抄并签名,护士核对后签名。

1.3.2临时医嘱单临时医嘱单内容包括患者姓名、住院病历号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

1.3.2.1每项临时医嘱执行后护士注明执行时间并签名。

1.3.2.2临时医嘱取消时医师须盖“取消”章并用红笔签名。

1.4长期医嘱执行单长期医嘱执行单主要是护士执行长期注射给药后的记录。

记录方式可根据各省市、各医院的要求执行。

1.4.1粘贴式1.4.1.1眉栏:患者姓名、科室、床号、住院病历号、页数。

1.4.1.2护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名,必要时注明给药速度。

1.4.1.3护士操作完毕后将治疗单及时粘贴于长期医嘱执行单上予以保存。

1.4.1.4表格式:长期医嘱单(注射给药)包括两部分:第一部分为医师开具注射药物的医嘱。

第二部分为操作护士执行医嘱后签署执行时间和姓名。

记录准确、及时,并签全名。

1.5护理记录单书写要求及内容护理记录单记录着患者住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料,记录原则为病情变化随时记录,采取中医护理措施应当体现辨证施护。

护理记录单分为危重患者护理记录单和一般患者护理记录单。

1.5.1危重患者护理记录单危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。

危重患者护理记录应根据专科的护理特点书写。

内容包括患者姓名、年龄、科室、床号、住院号(或病案号)、页码、记录日期和时间、出入液量、生命体征等病情记录、护理措施和效果、护士签名等。

记录时间应具体到分钟(危重护理记录单格式详见附表5)。

1.5.1.1眉栏包括患者姓名、年龄、科室、住院病历号、记录日期(年—月—日)页码等项目。

1.5.1.2出入量包括对患者24小时内所有的入量和出量记录,应定时总结。

总结的出入量用红笔在文字下双线标识。

1.5.1.3生命体征记录时间应具体到分钟。

常规每4小时测量1次,其中体温至少每日测量4次。

1.5.1.4病情记录栏主要记录患者在本班内病情变化、护理措施和效果。

手术患者海应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室状况、伤口状况、引流情况等。

1.5.1.5记录频次原则上随病情变化及时记录。

日间至少2小时记录1次,夜间至少4小时记录1次。

1.5.2一般患者护理记录单一般患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

内容包括患者姓名、科别、床号、住院号(或病案号)、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等(一般患者护理记录单见附表6)、1.5.2.1眉栏同危重患者护理记录。

1.5.2.2记录内容包括患者病情变化、护理措施及护理效果等。

1.5.2.3记录频次原则上随病情变化及时记录。

一般患者3~5天记录1次,术后患者连续记录3天。

1.5.3手术护理记录单手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料数量的记录,应在手术结束后及时完成。

用蓝黑笔填写(手术护理记录单见附表7)。

1.5.3.1记录内容包括患者一般情况、手术中所用的器械、敷料的清点与核对及护理情况。

1.5.3.2手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识,经核对后粘于手术护理记录单的背面。

1.5.3.3物品应及时清点,逐项准确填写。

1.5.3.4手术中需交接班时,对所用器械、敷料、手术情况,由巡回护士如实记录。

1.5.3.5手术结束前,器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料,确认数量无误后告知医师,如发现器械、敷料的数量与术前不符,护士应及时与手术医师共同查找,经科主任签字后方可进行下一步操作。

1.5.3.6“其他”栏内记录术前访视主要内容,术中、术毕的护理情况。

1.5.3.7器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名。

1.5.3.8手术护理记录单及时放于病历内保存。

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