高等学校学生及家庭情况调查表(样表) (1)

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高等学校学生及家庭情况调查表、高校困难学生认定表

附件 1
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
学生本人基本情况
家庭通讯信息姓名身份证号码家庭人口数孤残 □是□否单亲
院（系）：
性别政治面貌毕业学校
专
年级：
民族 □城镇 □农村
□是□否
详细通讯地址邮政编码姓名年龄与学生关系联系电话工作（学习）单位（区号）－职业年收入（元）健康状况
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：单位名称：（加盖公章）年
月
日
民政部门信息
联系电话
（区号）－
注：此表可复印使用。请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。
附件 2
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
评议小组组长签字：年月日
C.家庭经济不困难 □ 经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调院（系）整为。意见工作组组长签字：年月日
认定决定
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实， □ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：。负责人签字：年（加盖部门公章）月日
姓名性别政治面貌系班在校联系电话出生年月家庭人均年收入专业民族元
身份证号码学年院级
学生陈述申请认定理由
注：可另附详细情况说明。 A. 家庭经济困难 □
学生签字：
年

高等学校学生及家庭情况调查表表格标准模板

附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码联系ຫໍສະໝຸດ 话（区号）－注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

高校学生家庭情况调查表格模板(完整版)

高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。

学生本学年已获资助情况。

家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员失业情况：。

家庭欠债情况：。

其他情况：。

签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政详细通讯地址部门信息邮政编码联系电话（区号）－高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元学院系专业年级班在校联系电话学生陈述申请认定理由学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。

民主评议推荐档次A.家庭经济困难□陈述理由评议小组组长签字：年月日B.家庭经济特别困难□C.家庭经济突发事件特殊困难□D.家庭经济不困难□认定决定院（系）意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。

调整为。

工作组组长签字：年月日学校学生资助管理机构意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。

□不同意工作组和评议小组意见。

调整为：。

负责人签字：年月日（加盖部门公章）。

高等学校学生及家庭情况调查表

高等学校学生及家庭情况调查表调查表1. 性别：a) 男性b) 女性2. 年级：a) 高一b) 高二c) 高三3. 家庭背景：a) 农村家庭b) 城市家庭c) 其他（请注明）4. 家庭人口：a) 单亲家庭b) 双亲家庭c) 扶养其他亲属d) 其他（请注明）5. 家庭收入：a) 低于3000元/月b) 3000-5000元/月c) 5000-8000元/月d) 高于8000元/月6. 是否有兼职工作：a) 是b) 否7. 你的主要家庭开销是什么？（可多选）a) 房租/房贷b) 学费/教育费用c) 食品/日常生活用品d) 医疗费用e) 娱乐/休闲f) 其他（请注明）8. 你认为目前的家庭经济状况如何？a) 良好b) 尚可c) 困难d) 非常困难9. 你是否有家外就业经验？a) 是b) 否10. 你是否从事家庭劳动或照料家人？a) 是b) 否11. 你认为家庭经济状况对你的学业有何影响？12. 你认为社会对高等学校学生的经济支持是否充足？a) 充足b) 不充足c) 不清楚/不确定13. 你认为学校应该提供什么样的经济支持措施？14. 你是否有经济上的压力或困扰？a) 是b) 否15. 你希望得到哪些方面的帮助或支持？请回答以下问题（不记名）：16. 你对高等学校学生经济困境问题有何看法？17. 你认为政府应该采取什么措施帮助高等学校学生改善经济困境？谢谢你参与我们的调查！您的反馈对我们非常重要。

高等学校学生及其家庭情况调查表样表

附表2：高等学校学生及家庭情况调查表(样表) 学校：中国农业大学院（系）：工学院专业：机械制造年级：2014级注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。

可复印。

请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。

填表说明1．《高等学校学生及家庭情况调查表》由全国学生资助管理中心统一制表，是学生在申请家庭经济困难认定和申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时必须提交的证明材料。

请学生如实填写该表，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章。

如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。

申报家庭经济困难时，向学校提交一张盖章的《调查表》原件；申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时，向学校或经办银行提交另一张盖章的《调查表》原件。

本表可复印使用，也可登录全国学生资助管理中心网站（下载。

2．此表必须使用黑色钢笔或黑色签字笔填写，圆珠笔字迹无效，字迹涂改、刮擦无效。

3．填写“政治面貌”：请按“中共党员”、“中共预备党员”、“共青团员”、“民主党派人士”和“群众”五类填写。

4．填写“家庭人口数”仅限父母、本人及未婚兄弟姐妹。

如果父母已故或离异，不共同生活的一方不能计算在人口数中。

5．填写“毕业学校”：此处填写学生本人高中毕业学校。

6．孤残是指学生本人是孤儿或残疾。

孤儿指父母双亡或被宣告失踪。

另附相关证明。

7．单亲是指父母一方去世（或宣告失踪），学生与单身家长组成的家庭。

若另一方再婚重组家庭则不属于单亲家庭。

8．低保家庭、建档立卡贫困户是由当地政府部门认定，学生只需提交低保证复印件和建档立卡卡片复印件。

9. 填写“家庭主要成员情况”：家庭成员是指家庭中具有法定相互抚养义务的直系亲属。

对于单亲家庭或离异家庭，亲生父母有一方不在同一家庭生活的，仍需在此处填写相关信息，但应在“健康状况”栏注明“已故”、“失踪”或“离异”等。

高等院校学生及家庭情况调查表【模板】

高等院校学生及家庭情况调查表【模板】
为了更好地了解高等院校学生及其家庭的情况，我们设计了以下问卷调查表，请您将问题如实填写并提交。

您的个人信息将严格保密，仅用于统计分析和研究目的。

感谢您的合作！
基本信息
1.姓名：
2.性别：
3.年龄：
4.所在院校和专业：
家庭情况
5.是否是家庭中的独生子女？是/否
6.父亲姓名：
7.父亲职业：
8.母亲姓名：
9.母亲职业：
10.家庭住址：
经济情况
11.家庭月收入范围（选择一个）：
A。

5000元以下
B。

5000-元
C。

-元
D。

元以上
12.家庭是否享受低保或其他补助？是/否
研究状况
13.第几年级？
14.是否享受过学校或政府的奖助学金？是/否
15.是否有兼职工作？是/否
家庭成员教育背景
请填写家庭成员的教育背景（包括父母、兄弟姐妹等）
家庭成员 | 最高学历 | 就读或毕业院校
父亲 |。

|
母亲 |。

|
兄弟姐妹 |。

|
心理健康状况
16.是否曾接受过心理咨询和辅导？是/否
感谢您的参与！您的回答对我们的研究具有重要意义。

如有进一步需要，我们可能会与您联系。

祝您学业有成！
注意：该问卷调查表仅用于调查目的，所收集的信息将严格保密，不会被用于其他用途。

高等学校学生及家庭情况调查表(需要盖民政部门的公章)

高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
家庭
人口数
毕业
பைடு நூலகம்学校
个人
特长
孤残
单亲
烈士或优抚对象子女
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

高等学校学生及家庭情况调查表

职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象Βιβλιοθήκη 女□是□否家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位

高等学校学生及家庭情况调查表【模板】

高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是 □否
单亲
□是 □否
烈士子女
□是 □否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康
状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签
章
学生
本人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
该生家庭经济是否困难：
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政
Hale Waihona Puke 部门信息详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
注：本表供学生申请表家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

高等学校学生及其家庭情况调查表(最新版)

单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位

高等学校学生及家庭情况调查表

高等学校学生及家庭情况调查表
1. 学生信息：
- 学生姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 年级：
- 学校名称：
- 是否是本地生（是/否）：
2. 家庭信息：
- 父亲姓名：
- 父亲职业：
- 父亲手机号码：
- 母亲姓名：
- 母亲职业：
- 母亲手机号码：
- 家庭住址：
- 家庭人口数量：
- 家庭居住条件（自有住房、租房等）：
3. 经济状况：
- 家庭月收入：
- 家庭年收入：
- 家庭是否有其他经济来源（是/否）：- 如果是，具体是什么来源：
4. 学生是否享受以下政府政策（是/否）：- 国家助学金：
- 地方助学金：
- 免费午餐：
- 免费教材：
5. 学生是否有兼职工作（是/否）：
- 如果有，具体是什么工作和工作时间：
6. 学生的学习情况：
- 学习成绩排名：
- 是否经常参加课外辅导（是/否）：
- 是否经常做课外阅读（是/否）：
- 学生最喜欢的科目：
- 学生最不喜欢的科目：
7. 学生的兴趣爱好：
- 兴趣爱好1：
- 兴趣爱好2：
- 兴趣爱好3：
以上是一份高等学生及家庭情况调查表的样本，您可以根据需要进行调整和修改。

高校学生及家庭情况调查表(附关键部分填写说明)

学生家庭所在在乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）--
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡
（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：四川长江职业学院系：专业：年级：学出生年月
民族
身份
证号
政治面貌
入学前
户口
[ ]城镇[ ]农村
家庭人
口数
毕业学校
个人特长
孤残
[ ]是[ ]否
单亲
[ ]是[ ]否
烈士或优抚家庭子女
[ ]是[ ]否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）--
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获得资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学
生
本
人
学生家长或监护人

高等学校学生及家庭情况调查表

高等学校学生及家庭情况调查表
系（院）：班级：学号：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
低保
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其护人
学生家庭所在地三级民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：此表是认定学生家庭经济困难必须提供的资料，请如实填写，并到家庭所在县（区）级民政部门盖章，学校开展家庭经济困难学生认定时与其他相关证明资料一并交到所在的院系。

高等院校学生及家庭情况调查表(电子版)

高等院校学生及家庭情况调查表(电子版)
调查背景
本调查旨在了解高等院校学生及其家庭的情况，以便为教育部门和学校制定更有针对性的政策和措施。

请您填写以下问题，所有信息将被严格保密。

学生信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生日期：
4. 年级：
5. 学校：
6. 专业：
7. 所在院系：
8. 联系
9. 电子邮箱：
家庭信息
10. 家庭住址：
11. 父亲姓名：
12. 母亲姓名：
13. 家庭
14. 父亲职业：
15. 母亲职业：
16. 家庭人口数：
17. 家庭年收入：
18. 是否独生子女：
学费和奖助学金
19. 学费总额：
20. 是否获得奖助学金：
21. 如果是，奖助学金金额：
22. 是否需要额外的经济援助：
23. 如果需要，具体金额和用途：
学生生活状态
24. 是否独自在外地上学：
25. 如果是，您所在城市：
26. 是否参加校内外工作：
27. 如果参加工作，每周工作时间：
家庭教育背景
28. 父亲教育程度：
29. 母亲教育程度：
30. 学生目前的学业表现：
31. 学生目前的生活状态：
其他问题
32. 请您补充其他您认为有必要说明的情况：提交方式
请将填写完整的调查表以电子邮件形式发送至 [邮箱地址]，感谢您的参与！
注：填写本表的目的是为了统计分析，所有信息均将保密。

高等学校学生及家庭情况调查表(表样)(1)

□家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱
□家庭成员多人就读高校或上学
□地处高寒山区或边远地区或贫困地区
□其它：
签章
学生本人及其学生家长或监护人
我们承诺所填内容均属实，并承担不实所造成的一切后果
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
学生本人：
家长或监护人：
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供申请家庭经济困难认定、调整认定等级和申请助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：昭通学院系部：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息详细通讯地址源自邮政编码联系电话（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
家庭经济
状况有关信息
年总收入￥元；人均年收入￥元
家庭经济状况自评及影响家庭经济困难原因详细说明：
家庭经济自评：□特别困难□困难□一般困难
影响家庭经济困难最主要原因（仅限选择一项）
□父母双亡
□单亲（父母仅一方与子女共同生活）
□父母双方或一方下岗、失业
□家庭成员患重病需长期治疗

高等学校学生及家庭情况调查表

高等学校学生及家庭情况调查表1. 调查目的本次调查旨在了解高等学校学生及其家庭的基本情况，为进一步了解学生的需求和提供帮助提供依据。

通过调查可以获得学生在学习、家庭背景、生活费用等方面的信息，为高校制定相关政策和改进教育提供参考。

2. 调查对象本次调查对象为高等学校在校学生，调查范围包括本科生、硕士生和博士生。

3. 调查内容3.1 学生基本情况•姓名：•性别：•年龄：•民族：•政治面貌：•联系方式：3.2 家庭背景•家庭人口数：•家庭类型（核心家庭、联合家庭、单亲家庭等）：•家庭收入水平：•父亲职业：•母亲职业：3.3 学习情况•学校名称：•专业名称：•学习阶段（本科、硕士、博士）：•学习成绩情况：•是否获得奖学金：•是否参加校内社团或组织：3.4 生活费用•月生活费用总额：•生活费来源（家庭补贴、自己打工、奖学金等）：•是否存在经济困难：•是否享受国家资助（贷款、助学金等）：4. 调查方法本次调查采用问卷调查的方式进行，学校可以通过纸质或在线问卷的形式向学生发送调查表。

学生应如实填写相关信息，确保数据的准确性和可靠性。

5. 数据分析与结果展示根据学生填写的问卷数据，我们将对学生及家庭情况进行统计与分析，并对结果进行可视化展示。

通过分析结果，学校可以了解学生在学习、家庭背景和生活费用等方面的情况，为制定相关政策和改进教育提供参考。

6. 隐私保护为确保学生个人信息的保密和隐私，本次调查将采取匿名方式进行，学生填写的问卷中不需要填写真实姓名和联系方式。

学校将严格遵守相关隐私保护法律法规，确保学生信息不会被泄露出去。

7. 结束语通过本次高等学校学生及家庭情况调查，学校可以更好地了解学生的需求，为他们提供更好的教育和支持。

调查结果将为学校制定相关政策和改进教育提供重要依据，帮助学校更好地满足学生的需求，提高教育质量，促进学生全面发展。

感谢学生们的参与和支持！。

高等学校学生及家庭情况调查表

与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入(元)
健康状况
家庭有关信息
家庭年收入（元），学生本学年已获资助情况
家庭遭受突发意外事件：
家庭成员失业情况：家庭欠债情况及原因：
其他情况：。
本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。
学生本人签名：学生家长或监护人签名：年月日
学生家庭所在地乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中确认签章
xxx学院
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇 □农村
毕业学校
家庭人口数
家庭类型
□孤儿 □单亲 □残疾 □烈士或优抚对象子女 □低保家庭
□建档立卡贫困户 □其他
家庭通讯地址
邮政编码
联系电话
家庭主要成员情况
姓名
年龄
经办人签字：单位名称：
（加盖公章）
联系电话：
年月日
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用，可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中任何一单位核实、盖章。乡镇（街道）民政部门无专用公章，可由政府代章。

高等学校学生及家庭情况调查表(空白件)

家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。
签章
学生
本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签名：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
河南省信阳市固始县祖师庙乡
邮政编码
465200
联系
电话
（区号）-
学校：广东石油化工学院院（系）：机电工程学院专业：材料成型及控制专业班级：12-2
高等学校学生及家庭情况调查表
学生本人基本情况
姓名
姜俊松
性别
男
出生年月
1992.11
民族
汉
身份证号码
413026199211074215
政治面貌
团员
入学前户口
□城镇□农村
家庭
人口数
6
毕业学校
广东石油化工学院
个人特长
打羽毛球
孤残
□是
□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象
子女
□是
Hale Waihona Puke □否家庭通讯信息详细通讯地址
河南省信阳市固始县祖师庙乡仓房村粉坊队
邮政
编码
465200
联系电话
（区号）-
家庭成员情况
姓名
年龄
与本人
关系
工作（学习）单位
职业
年收入(元)
健康状况
姜生全
46
父子
无
务农
10000
健康
张伯云
45
母子
无
务农
0
长年患病
姜道红
77
祖孙
无
无
0
长年患病

高等学校学生及家庭情况调查表填写样表

附件1：高等学校学生及家庭情况调查表
学校：皖西学院院（系）：机械与电子工程专业：写全称，见表格下面年级：指2012级或者2013级
签
章
学
生
本
人
亲自签名
学生
家长
或监
护人
亲自签名
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：必须要签
单位名称：要盖乡镇或者街道民政部门章，
其他章一律无效
（加盖公章）
年月日
民政
部门
信息
详细通讯地址一定要写，而且要详细，最好写门牌号
邮政编码要写联系电话（区号）－必须要写
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。

此表可复印使用。

请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。

填表说明：专业全称：1、机械设计制造及其自动化精品文档，你值得期待
2、汽车服务工程
3、材料成型及控制工程
学生本人基本情况要如实详细填写
X。