2020疫情大流行期间的癌症治疗与管理(完整版)

2020疫情大流行期间的癌症治疗与管理

2020年1月30日，WHO宣布COVID-19暴发构成国际关注的突发公共卫生事件；2020年3月，WHO开始将COVID-19定性为大流行病，以强调形势的严峻，并敦促各国采取行动来检测感染和防止传播。

在这场危机中，癌症患更面临着不小的治疗压力，因为癌症与病毒感染均存在致死风险，且免疫功能低下者感染COVID-19的死亡率较高。如何权衡延迟癌症治疗的风险与接触COVID-19的风险，以及癌症治疗期间或治疗后COVID-19导致患者更易发生不良结局的可能性等问题，都是临床比较关注的方面。

癌症患者COVID-19的临床表现和风险：尽管COVID-19老年患者的病情通常更严重且死亡率更高，但对于有基础医学问题的任何年龄段患者，感染SARS-CoV-2后相应风险都增加。目前的数据极其有限，意大利的一份报告显示，全国20%的COVID-19相关死亡发生于进展性癌症患者中；一份纳入中国武汉市3家医院28例COVID-19患者的报告中，提供了有关合并COVID-19的癌症患者的临床特征数据：

人口统计学特征：17%是男性，中位年龄65岁，最常见的癌症类型为肺癌(7/28，占25%)，其中8例患者为疑似院感。

临床特征：包括发热(82%)、干咳(81%)和呼吸困难(50%)。82%的患者存在淋巴细胞减少，75%存在贫血。

临床病程：超过一半的患者为重症(15/28，占54%)，6例需要收住ICU(21%)。相比过去14日内未接受治疗的患者，7例在过去14日内接受过化疗、放疗、靶向治疗或免疫治疗的患者中，严重事件的发生率更高(HR 4.079，95%CI 1.086-15.322)。入院时CT示片状实变也与重症风险较高有关(HR 5.438，95%CI 1.498-19.748)。

随访进展：8例患者死亡(29%)；10例已出院，10例仍在住院治疗。

有新发呼吸道症状或已知COVID-19暴露的癌症患者管理：1）SARS-CoV-2呈阳性者–对于在发生COVID-19后何时可以安全地恢复癌症治疗，目前还没有公认的指南，对于这类患者，癌症免疫抑制治疗应在COVID-19症状消退至少72小时再进行，这是美国CDC 推荐的隔离时长。

同时，在症状消退后对患者需重新进行检测，只有在结果阴性的情况下才给予计划的癌症治疗。不过，第一代检测试剂盒的假阴性率较高，可以考虑采用48小时内连续2次阴性检测结果。有条件，可结合SARS-CoV-2抗体的血清学分析，以用于识别先前接触过、已有相关免疫力的患者

2）SARS-CoV-2呈阴性者–这类患者的处理方法取决于呼吸道症状

的病因和存在的癌症。对于呼吸道症状较轻的患者，可采用类似于无呼吸道症状患者的方案；但由于当前COVID-19检测的阴性预测值不高，还应考虑旅行史、近期接触史和当地流行的公共卫生问题。对于症状更严重的患者，处理取决于基础病因和治疗目标。务必仔细考虑可导致类似症状群的原因，包括非COVID-19及癌症和/或治疗相关的可能病因。

无呼吸道症状癌症患者的管理：癌症患者的一般治疗推荐—目前，无论是癌症诊断，还是积极的癌症治疗，都不能作为对无症状患者进行冠状病毒检测的指征。

美国临床肿瘤学会(AmericanSociety of Clinical Oncology, ASCO)的推荐强调以下几点：1）应告知患者COVID-19的症状，并对患者进行恰当洗手、注意卫生及尽量减少接触病患和密集人群的培训。2）目前还没有关于癌症患者使用口罩的具体证据或指南。要敦促患者和医生遵循疾控关于佩戴口罩的一般推荐。尚无表明需佩戴N95口罩的指南或证据。

针对癌症患者的指南

在COVID-19大流行期间，没有通用的癌症治疗方法。目前报道了一种有关COVID-19大流行期间立即进行癌症治疗的概念化决策制定方法，这种方法权衡了延迟癌症治疗带来的病情进展风险与COVID-19导致严重并发症的风险(图1)。下文列出的例子旨在提供一般性指导。

1）对于某些进展风险低的癌症，无论患者的年龄多大，将某些治疗推迟超过3个月可能是安全的。

包括以下疾病的手术和放疗(若有指征)：

-非黑素瘤性皮肤癌。 -绝经后女性的激素受体阳性、人表皮生长因子受体2(human epidermalgrowth factor receptor 2, HER2)阴性早期乳腺癌。可以对这类患者采用新辅助内分泌治疗。

同样，对于慢性血液系统癌症，可延迟内科抗肿瘤治疗。

2）对于进展风险为中等的其他癌症，下列情况中，或许可将治疗延迟约3个月，特别是≥50岁的患者。

以下癌症的手术：

-高危前列腺癌(可在这段时间开始雄激素剥夺治疗) -不太可能立即发生肠梗阻的结肠癌 -低危黑素瘤

子宫内膜癌切除术后和高危前列腺癌切除术后的放疗

晚期乳腺癌、结直肠癌和肺癌的化疗

3）考虑到某些癌症的进展风险高，下列<70岁患者的治疗最好不延迟，但对于年龄更大的患者，须权衡立即治疗的利弊：

以下疾病的手术：

-≥2cm肺部肿块 -即将发生肠梗阻的结肠癌 -2型子宫内膜癌 -疑似恶性的胰腺、卵巢或肝脏肿瘤 -高危非肌层浸润性或肌层浸润性的尿路上皮癌

以下疾病的放疗：-肺癌 -局部晚期直肠癌 -头颈部癌

以下疾病的化疗：

-急性白血病、大细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、有症状骨髓瘤和所有其他非低级别血液系统癌症； -睾丸癌 -小细胞肺

癌 -除甲状腺癌以外的大多数头颈部癌

癌症的诊断和分期——一般来说，对于任何可以推迟而不会对患

者造成风险的就诊，都应推迟。无证据表明COVID-19会干扰或影响癌症的诊断和分期。对于新诊断为癌症的患者，分期操作和治疗前评估仅用于最有必要知道这些信息以便制定初始治疗计划的患者。由于COVID-19可通过呼吸道飞沫传播，诊断性操作过程中会接触上呼吸消化道的医护人员风险尤其高，如耳鼻喉-头颈外科医生、上消化道内镜医生。

癌症手术——美国CDC针对医疗机构的指南(CDC's guidance forhealth care facilities)建议，住院患者的择期手术应尽可能另行安排。但是，医生和患者需考虑延迟癌症相关必要手术的可能危害，做出个体化决定；许多情况下，这些手术不能视为“择期手术”。

美国外科医师协会(American College ofSurgeons)指出，对于不治疗就可能进展的癌症，若资源条件允许，应给予治疗，以尽可能减少紧急手术的需求；紧急手术往往更复杂，更可能消耗本已有限的资源。此外，如果术后还需要重症医疗，制定决策时应考虑现有ICU的容纳能力。

某些情况下，新辅助治疗可用作延迟手术的一种手段。例如，为了延迟手术，直肠癌患者可接受放化疗+新辅助化疗(全程新辅助治疗)，而不是单纯放化疗。在其他不常规考虑使用新辅助激素治疗(如早期乳腺癌、高危前列腺癌)的情况下，可给予新辅助治疗或只是延迟手术，而不是直接手术。

应权衡延迟根治性手术带来的肿瘤进展风险，与可能增加的医院资源负担、病情复杂性和COVID-19暴露风险。但是，若新辅助治疗需