骨科大手术静脉血栓栓塞症预防

41-85
5-22
1.5-10
0.1-1.7
髋骨骨折
46-60
23-30
3-11
0.3-7.5
参考文献: 静脉血栓栓塞（VTE，venous thromboembolism）的预防，第8版ACCP指南. Chest 2008; 133:381-453
பைடு நூலகம்
亚洲骨科大手术后DVT发病率 亚洲骨科大手术后 发病率
PTE 的诊断
1.PTE 的临床表现 最常见的临床表现。 （1）无论是否合并呼吸困难，胸膜炎样胸痛都是 PTE 最常见的临床表现。这种 ）无论是否合并呼吸困难， 疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引起， 线片上可有实变。 疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引起，胸部 X 线片上可有实变。 所致， （2）迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的 PTE 所致，或许与 ） 胸骨后的心绞痛样胸痛有关，可能代表右室缺血。 胸骨后的心绞痛样胸痛有关，可能代表右室缺血。对于既往有心力衰竭或肺脏疾 病的患者， 的唯一症状。 病的患者，呼吸困难加重可能是提示 PTE 的唯一症状。 病人的特点， （3）晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中心型 PTE 病人的特点，常伴 ） 有血流动力学改变及心脏血流量减少的体征，如体循环动脉低血压、少尿、 有血流动力学改变及心脏血流量减少的体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端 发凉和（ 急性右心衰竭的临床体征。 发凉和（ 或 ）急性右心衰竭的临床体征。
AIDA研究 研究
02-07~03-03 亚洲 个中心 亚洲19个中心 个中心407例患者 例患者 THR175例（43.0%） TKR136例（33.4%） 例 ） 例 ） 髋部骨折手术96例 髋部骨折手术 例（23.6%） ） 其中278例（77.6%）静脉造影 其中 例 ） 入选中心 中国： 中国：北京协和 北大人民 上海六院 中国台湾 韩国 马来西亚 菲律宾 印尼 泰国 例患者（ 结果 120例患者（43.2%）发生 例患者 ）发生DVT
DVT的诊断
）：是近年出现的新的 （4）螺旋 CT 静脉造影 （computed tomo-venography，CTV）：是近年出现的新的 ） ， ）： DVT 诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。 诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。 （5）静脉造影 (venography)：是确定诊断的“金标准”，但属于有创检查，且费用高。 ） ：是确定诊断的“金标准” 但属于有创检查，且费用高。 （6）阻抗体积描记测定：其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢血流量的 ）阻抗体积描记测定：其原理是在大腿处放置一个袖带， 变化，袖带放气，下肢容量迅速恢复到基线水平被用作是静脉可变性指数。 变化，袖带放气，下肢容量迅速恢复到基线水平被用作是静脉可变性指数。阻抗体积描记 的敏感性差、阳性率低， 测定对无症状 DVT 的敏感性差、阳性率低，对有症状的近端 DVT 具有很高的敏感性和 特异性，且操作简单，费用较低。 特异性，且操作简单，费用较低。 二聚体测定：用酶联免疫吸附法（ （＞99%）。 （7）血浆 D 二聚体测定：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（＞ ） ）检测，敏感性较高（＞ ）。 可排除诊断。 急性 DVT 或 PTE 时 D 二聚体多大于 500µg/L，故 D 二聚体 ＜500µg/L可排除诊断。 ， 可排除诊断 二聚体几乎都呈阳性， 由于术后短期内患者 D 二聚体几乎都呈阳性，因此对于 DVT 的诊断或者鉴别诊断价值不 高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异， 大，但可用于术前 DVT 高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如 肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况， 肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D 二聚体也可大于 500µg/L， ， 故预测价值较低， 故预测价值较低，不能据此诊断 DVT 或 PTE。该检查对 80 岁以上的高龄患者特异性较 。 不宜用于这些人群。 低，不宜用于这些人群。 存在，反之亦然。 诊断 DVT 时，应同时考虑有无 PTE 存在，反之亦然。
DVT的诊断
（4）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等， ）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等， 称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型， 称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型，以血液回流障 碍为主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障碍。 碍为主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障碍。 （5）血栓脱落游走可致 PTE ( 见后 ) 。 ） 2．静脉血栓形成的辅助检查 ． 可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择： 可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择： （1）加压超声成像 ( compression ultrasonography )：通过探头压迫观察等技术 可 ） ：通过探头压迫观察等技术,可 发现95% 以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为 DVT 的 以上的近端下肢静脉血栓， 发现 特定征象和诊断依据，为无创检查，应为筛查的首选手段。高度可疑者， 特定征象和诊断依据，为无创检查，应为筛查的首选手段。高度可疑者，如阴性应 5～ ～ 7d后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。 后复查。 后复查 对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。 （2）彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛 ）彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查， 监测。 选、监测。 ）：利用核素在下 （3）放射性核素血管扫描检查 （radionuclide venography，RDV）：利用核素在下 ） ， ）： 肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象， 诊断有价值的无创检查。 肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，是对 DVT 诊断有价值的无创检查。
流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有 很高的 很高的DVT 发生率 骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折 骨科大手术患者（包括髋、膝置换， 手术）均为 极高危人群 手术）均为VTE极高危人群 极高危 骨科大手术患者必需常规预防 骨科大手术患者必需常规预防DVT 常规预防
VTE 的危险因素
VTE的原发性危险因素有：抗凝血酶缺乏症、因子ⅤLeiden变异（活化蛋白 抵 的原发性危险因素有：抗凝血酶缺乏症、因子Ⅴ 变异（ 的原发性危险因素有 变异 活化蛋白C抵 抗症）、先天性纤溶异常、凝血酶原基因G20210A突变、蛋白 缺乏症、蛋白 ）、先天性纤溶异常 突变、 缺乏症、 抗症）、先天性纤溶异常、凝血酶原基因 突变 蛋白C缺乏症 蛋白S 缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子Ⅻ缺乏症、高半胱氨酸血症、 缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子Ⅻ缺乏症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合 纤溶酶原激活剂抑制物增多症、血栓调节蛋白异常、异常纤溶酶原血症。 征、纤溶酶原激活剂抑制物增多症、血栓调节蛋白异常、异常纤溶酶原血症。 VTE的继发性危险因素有：创伤或骨折、外科手术及止血带应用、脑卒中、瘫痪、 的继发性危险因素有： 的继发性危险因素有 创伤或骨折、外科手术及止血带应用、脑卒中、瘫痪、 既往VTE病史、严重感染、制动、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高龄、中心静脉 病史、 既往 病史 严重感染、制动、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高龄、 插管、慢性静脉机能不全、吸烟、妊娠或产褥期、克隆病、肾病综合征、 插管、慢性静脉机能不全、吸烟、妊娠或产褥期、克隆病、肾病综合征、血液黏 滞性过高、血小板异常、肥胖、心力衰竭、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、 滞性过高、血小板异常、肥胖、心力衰竭、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、 狼疮抗凝作用、植入人工假体、心肌梗死、慢性呼吸疾病。 狼疮抗凝作用、植入人工假体、心肌梗死、慢性呼吸疾病。
骨科大手术后VTE发生率较高 发生率较高 骨科大手术后
—该人群处于 该人群处于VTE极高危状态 国外常规血栓预防 余年 该人群处于 极高危状态 国外常规血栓预防20余年
DVT (%) 术式 总发生率 近端发生率 总发生率
PE (%) 致命性%
THR
42-57
18-36
0.9-28
0.1-2.0
TKR
PET的诊断
2.PTE 的辅助检查 可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择： 可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择： 线片： （1）胸部 X线片：通常有异常表现，最常见两肺（血管）纹理分布不均匀、肺动脉段膨 ） 线片 通常有异常表现，最常见两肺（血管）纹理分布不均匀、 肺梗死、右房室增大及胸膜渗出，但不特异， 隆、肺梗死、右房室增大及胸膜渗出，但不特异，主要用于除外其他原因引起的呼吸困难 和胸痛。 和胸痛。 通常伴有低氧血症，但超过20％ 的患者动脉血氧分压正常。 （2）血气分析：PTE 通常伴有低氧血症，但超过 ％ 的患者动脉血氧分压正常。 ）血气分析： ，Ｖ1 （3）心电图：PTE 患者可有右心室负荷过重的心电图表现 （ SⅠQⅢTⅢ 图形，Ｖ ～ ）心电图： Ⅰ Ⅲ Ⅲ 图形，Ｖ V3 导联 Ｔ 波倒置，右束支阻滞 ），但这种改变通常与严重的 PTE 相关，且各种原因导 波倒置， ），但这种改变通常与严重的 相关， 致的右心室劳损时也可以出现。 致的右心室劳损时也可以出现。 （4）放射性核素肺扫描检查：是无创的诊断技术，应用安全，但特异性有限，对可疑的 ）放射性核素肺扫描检查：是无创的诊断技术，应用安全，但特异性有限， PTE 诊断有一定价值。由两部分组成：灌注显像和通气显像。灌注显像时，患者仰卧位 诊断有一定价值。由两部分组成：灌注显像和通气显像。灌注显像时， 深呼吸时静脉注射99mTc标记的巨聚蛋白。微粒被均匀地分布到肺毛细血管床，而毛细 标记的巨聚蛋白。 深呼吸时静脉注射 标记的巨聚蛋白 微粒被均匀地分布到肺毛细血管床， 血管段将出现暂时的阻滞。在肺动脉分支发生闭塞的情况下， 血管段将出现暂时的阻滞。在肺动脉分支发生闭塞的情况下，更多的外周血管床无微粒分 在随后显影中该区成为“冷区” 通气显像则使用包括81mKr、DTPA、133Xe和 布，在随后显影中该区成为“冷区”。通气显像则使用包括 、 、 和 99mTc标记的碳原子等在内的多种物质。 标记的碳原子等在内的多种物质。 标记的碳原子等在内的多种物质