临床药师对1例高血压患者开展患者教育和药学监护的探讨_魏丽娜

高血压是临床常见疾病之一，患者通常需要终生服 药 ，多 数 患 者 对 于 高 血 压 药 学 治 疗 的 疑 问 较 多 ，而 常 规 的 口头宣教对于老年人或文化程度较低的患者作用较差。书 面教育材料方便患者保存，同时提供一些可供患者出院后 对所用药物的自我监测方法和日常生活的指导，效果较 好。笔者对 1 例伴有多种疾病、口服药物较复杂的老年高 血压患者利用高血压药学服务单进行患者教育，收到了满 意的效果，现报告如下，供临床参考。
合理用药 呵护公众健康
China Licensed Pharmacist Feb. 2012，Vol.9 No.2
临床药师对 1 例高血压患者开展患者教育和 药学监护的探讨
魏丽娜 荆凡波 刘月芬 王凯 王旖旎 (青岛大学医学院附属医院药学部，山东 青岛 266000)
【 摘 要 】 目 的 ：通过参与高血压患者的诊疗，探讨开展患者教育和用药监护的方法 。 方 法 ：临床药师对 1 例合并 5 种疾病、口服药物较复杂的老年高血压患者，根据患者病情给予联合用药监护、服药时间指导以 及利用药学服务单对高血压患者进行有针对性的患者教育。结 果 ：向临床提出合理化用药建议，有针对性 地进行患者教育，提高了患者用药依从性和治疗效果。 结 论 ：有针对性的患者教育，是临床药师有效的工 作模式。 【 关 键 词 】 高血压；临床药师；药学服务；患者教育
血 常 规 检 查（7 月 12 日）：白 细 胞 计 数 2.8 ×109/L，中 性粒细胞百分比 58.2%，红细胞计数 2.89 ×1012/L，血红蛋 白 87.0 g/L，血小板计数 89×109/L。
血 生 化 检 查（7 月 12 日）：谷 丙 转 氨 酶 7.0 U/L，谷 草 转氨酶 14.5 U/L，总蛋白 44.4 g/L，白蛋白 28.0 g/L，前 白 蛋 白 215.4 mg/L，尿 素 31.8 mmol/L，肌 酐 626.4 μmol/L， 尿酸 515.2 μmol/L，二氧化碳结合力 30.8 mmol/L，血钾
Discussion on the Model of Patient Education and Pharmaceutical Care on A Hypertension Patient by Clinical Pharmacists Wei Lina，Jing Fanbo，Liu Yuefen，Wang Kai，Wang Yini （Pharmacy Department of the Affiliated Hospital of Medical College of Qingdao University，Shandong Qingdao 266000，China） ABSTRACT Objective: To explore the way for patient education and pharmaceutical care through participating in the diagnosis and treatment of a hypertension patient by clinical pharmacists. Methods: According to the illness of the patient suffering from five diseases and complicated medication，pharmaceutical care was given by clinical pharmacists such as guiding the patient to use medicines correctly and the specific education was given to the patient using the pharmaceutical service list. Results: The patient’s compliance with medication and therapeutic effect was mproved due to the reasonable proposal for rational drug use and specific education. Conclusion: It was proved to be an effective way to provide specific education on targeted patient by clinical pharmacists. KEY WORDS Hypertension；Clinical Pharmacist；Pharmaceutical Care；Patient Education
出院带药情况见表 1。
表 1 患者出院带药情况
药品名称
单硝酸异山梨酯缓释片 缬沙坦胶囊 酒石酸美托洛尔片 呋塞米片 螺内酯片 硝苯地平控释片 盐酸贝尼地平片
碳酸钙-维生素 D3 片
骨化三醇胶囊 复方 α- 酮酸片 精蛋白重组人胰岛素注射液预混 70/30 重组人促红细胞生成素注射液
规格
30 mg 80 mg 25 mg 20 mg 20 mg 30 mg 4 mg 600 mg 0.25 μg 0.63 g 300 IU 10 000 IU
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合理用药 呵护公众健康
China Licensed Pharmacist Feb. 2012，Vol.9 No.2
图 1 患者住院期间血压变化情况
该患者血压不易控制，分析原因主要有以下几方面： ① 肾 性 水 钠 潴 留 ： 患 者 目 前 为 慢 性 肾 脏 病 Ⅴ 期 ，GFR 仅 6.56 mL/min。肾功能不全可造成肾脏对钠负荷过多或容 量过多的适应能力下降，可表现为不同程度的皮下水肿或 体 腔 积 液 [3]。 患 者 此 次 入 院 查 体 肺 部 呼 吸 音 清 ，无 湿 性 啰 音；下肢 仅 表 现 为 轻 度 水 肿 ；腹 平 软 ，无 其 他 体 腔 积 液 表 现，无明显水分蓄积的症状。但当逐渐下调患者干体重 时，未出现明显不适，且在 23 日血压出现明显下降，考虑 患者血压不易控制的主要原因为水钠潴留。②糖尿病所致 的血管病变：患者查体可闻及颈部血管及脐周血管明显杂 音 ，考 虑 为 糖 尿 病 所 致 的 中 小 血 管 病 变 ，血 管 病 变 所 导 致 的动脉粥样硬化可使血管平滑肌收缩功能障碍，使其对钙 通 道 阻 滞 药 类 降 压 药 物 敏 感 性 下 降 [ 4] 。③ 慢 性 肾 脏 病 致 肾 素 - 血 管 紧 张 素 系 统（RAS）激 活 ：肾 脏 病 变 引 起 肾 血 流 灌 注减少，引起肾缺血，刺激肾小球旁细胞分泌大量肾素， 激活 RAS，使血管收缩、水钠潴留，致血压升高。
针 对 血 压 不 易 控 制 的 原 因 分 析 ，临 床 药 师 采 取 了 以 下 监 护 措 施 ：① 监 护 水 钠 的 摄 入 ：患 者 由 于 肾 功 能 不 全 导 致 体 内 水 钠 排 泄 障 碍 ，高 容 量 负 荷 本 身 可 导 致 高 血 压 ，同 时 高盐饮食还可部分抵消 β- 受体阻断药和血管紧张素转换 酶抑制药(ACEI)/ 血管紧张素受体阻断药（ARB）的作用。 考 虑 该 患 者 血 容 量 情 况 ，治 疗 均 以 口 服 药 物 为 主 ，未 给 予 静脉治疗。同时嘱患者减少食盐（包括酱油、味精、熏酱类 食物）的摄入，控制饮水量。②指导服药时间：患者服药较 多，医师向药师咨询如何安排患者降压药物服用时间以更 好地发挥药效。临床药师综合分析患者早晚血压发现，患 者一般下午血压较上午偏高，询问得知患者降压药物服药 时 间 为 早 、晚 饭 后 服 用 ，正 常 人 体 血 压 峰 值 分 别 出 现 在 早 、 晚 6 ~ 8 点；降压药物一般在服药后 1.5 ~ 2 h 达峰值，晚 饭后服药不但不能有效覆盖其下午的血压高峰，还可能导 致其夜间血压过低，增加老年糖尿病患者的脑血栓风险。 因此，药师建议降压药物改为：1 天 1 次给药时间— ——早
尔 12.5 mg，bid；硝 苯 地 平 控 释 片 30 mg，bid；缬 沙 坦 胶 囊 80 mg，qd 的三联降压治疗 。13 日 患 者 收 缩 压 仍 高 于 180 mmHg，加 用 呋 塞 米 40 mg，bid；螺 内 酯 20 mg，bid 的 利 尿 治 疗 ，同 时 缬 沙 坦 增 加 至 80 mg，bid，美 托 洛 尔 增 加
服药时间
早6～7点 早 6 ～ 7 点、下午 4 点 早 6 ～ 7 点、下午 4 点 早 6 ～ 7 点、下午 4 点 早 6 ～ 7 点、下午 4 点 早6～7点 早6～7点 3 餐中服用 早6～7点 3 餐中服用 早、晚餐前半小时 每周二门诊注射
2 患者治疗监护
2.1 高血压治疗监护 患者 11 日入院血压 193/70 mmHg。12 日给予美托洛
4.01 mmol/ L，血 钠 148 mmol/L，钙 1.91 mmol/L，磷 1.48 mmol/L，钙磷浓度积 2.83 mmol/L，血葡萄糖 4.36 mmol/L， 甘油三酯 0.89 mmol/L，总 胆 固 醇 3.76 mmol/L，高 密 度 脂 蛋白 1.24 mmol/L，低密 度 脂 蛋 白 2.01 mmol/L，甲 状 旁 腺 激 素 197.60 pg/mL，铁 蛋 白 188.54 ng/mL，甲 状 旁 腺 激 素 197.60 pg/mL。 1.4 临床诊断
诊 断 ：糖 尿 病 肾 病 Ⅴ 期 ，慢 性 肾 脏 病 5 期 ，高 血 压（3 级、极高危），冠心病（心功能Ⅲ级），2 型糖尿病。 1.5 治疗经过
患者入院后给予血液透析治疗，每周 3 次，同时给予 控制血压 、控制血糖 、改善心功 能 、利 尿 、改 善 微 循 环 、保 护肾脏等对症支持治疗。经治疗 22 天，患者一般症状改 善，双下肢水肿消失，BP 165/75 mmHg，HR 62 次 / 分，血 红蛋白 96.0 g/L，血小板计数 82×109/L；白蛋白 31.7 g/L，尿 素 24.1 mmol/L，肌 酐 550.5 μmol/L，血 钾 3.97 mmol/L，血 钠 142 mmol/L，血钙 2.17 mmol/L，血磷 1.10 mmol/L，血葡 萄糖 6.03 mmol/L，准予出院。