女性婚前医学检查表
婚前医学检查质量管理检查表1
各种登记本填写及时正确、内容完善。
查《婚前医学检查疾病登记和咨询指导记录本表》、《疑难病例转诊疑难随访本》，《特殊病例讨论记录本》，《对婚育有影响的病案记录和随访本》，按要求填写，无漏项、缺项、按时随访，未按要求填写发现1例扣1分。
10
宣教室按时宣教、小时多样、效果好。
抽查婚检宣教方式，未进行宣教扣2分
15
坚持无菌观念，按规定进行垃圾分类
未按无菌操作要求进行诊疗，发现1例扣3分
科室负责人：
得分
10
婚检检查表书写符合标准、无缺项、漏项、涂改，辅助检查项目符合要求。
查看婚检检查表，发现漏项、缺项、涂改、辅助检查未填写等，发现1例扣1分。
10
婚检证明书写正确、项目齐全，医学指导意见科学正确
查婚检证明，未按规定书写，发现1例扣1分。
10
婚前医学检查有主检医师审核、签名
查婚前检查表，未按要求填写扣1分。
婚前医学检查质量检查表
填报日期：年月日
检查人员：检查地点：Fra bibliotek被查人员
分值
评价方法
检查标准
扣分及扣分原因
客服人员
15
婚检检查登记无差错（前台）
查看前台婚检登记表（信息化时导出检查），不按规定填写或采集信息，发现1例扣2分。
医师
15
疾病诊断准确有依据、诊断书写规范
查看婚检检查表，发现诊断缺少依据或诊断书写不规范，扣1分每次。
婚前医学检查报告
婚前医学检查报告尊敬的XX先生/小姐：经过综合医学检查和评估，我们向您提供了一份婚前医学检查报告。
此报告旨在为您提供关于您身体状况的详尽信息，以促进您对婚姻生活的健康规划和决策。
请详细阅读以下内容。
一、个人信息姓名：XXXXX 性别：XXXXX 年龄：XXXXX二、体格检查1.身高根据检查结果，您的身高为XXXXX cm。
2.体重根据检查结果，您的体重为XXXXX kg。
3.听诊通过听诊器检查，未发现异常心音或肺音。
4.血压根据测量，您的血压为XXXXX（高压）/XXXXX（低压）mmHg，位于正常范围内。
5.视力经过眼科检查，您的视力正常，双眼的视力均为XXXXX。
6.听力经过听力测试，您的听力正常。
7.口腔健康口腔检查显示，您的牙齿、牙龈和口腔黏膜均处于良好状态。
三、血液检查1.血常规血常规检查结果显示您的血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等指标均在正常范围。
2.血型鉴定经过血型鉴定，您的血型为XXXXX。
3.肝功能肝功能检查结果显示您的肝功能正常。
4.肾功能肾功能检查结果显示您的肾功能正常。
四、传染性疾病检查1.HIV检测经过HIV检测，结果为阴性，未发现感染迹象。
2.梅毒检测经过梅毒检测，结果为阴性，未发现感染迹象。
3.乙肝表面抗原检测乙肝表面抗原检测结果为阴性，无乙肝病毒感染。
4.丙肝病毒抗体检测经过丙肝病毒抗体检测，结果为阴性，未发现感染迹象。
五、遗传病检查在遗传病检查方面，若存在家族中已知的遗传病或携带有致病基因的情况，建议进行进一步的基因检测和咨询。
结论与建议经过全面的婚前医学检查，您的身体状况正常，未发现任何严重的疾病或潜在的健康问题。
这些结果为您的婚姻生活提供了一定的保障和参考。
我们建议您继续保持良好的生活习惯，包括均衡饮食、适量锻炼和定期体检。
如果在以后的婚姻生活中出现任何健康问题，请及时寻求医生的帮助和咨询。
本报告旨在提供参考，并不能代替医生的诊断和建议。
如有任何疑问或需要更多信息，请咨询您的医生。
女性婚前医学检查表
女性婚前医学检查表填写日期： 年 月 日 近期一寸姓 名： 出生日期： 年 月 日 免冠正面身份证号:照片加盖职 业： 文化程度： 民族 婚检专用章户口所在地属 省 市 区（县） 街道（乡）现 住 址： 邮 编：工作单位： 联系电话： 对方姓名：----------------------------以--下--由--医—生--填--写-------------------------------编 号： 对方编号：检查日期： 年 月 日血缘关系：无 表 堂 其他 既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病性病、癫痫 甲亢 先天疾患手术史：无 有 其他： 现 病 史：无 有 月 经 史：初潮年龄 岁 经期、周期： / 量：多 中 少痛经：无 轻 中 重 末次月经： 年 月 日既往婚育史：无 有（丧偶，离异） 足月 次 早产 次 流产 次 子、女 人与遗传有关的家族史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病糖尿病 其他患者与本人关系家族近亲婚配：无 有（父母 祖父母 外祖父母）受检者签名 医师签名 体格检查血压： / mmHg 特殊体态：无 有 精神状态：正常 异常 特殊面容：无 有 智力：正常 异常（常识、判断、记忆、计算） 皮肤毛发：正常 异常 五官：正常 异常 甲 状 腺：正常 异常 心：心率 次/分 心律 杂音：无 有 肺：正常 异常 肝： 未及 可及 四肢脊柱：正常 异常其他： 检查医师签名：第二性征：阴毛：正常稀少无乳房：正常异常生殖器：肛查（常规）：外阴：分泌物：子宫：附件：阴道检查（必要时）：外阴：阴道：宫颈：子宫：附件：其它同意阴道检查，本人签字：检查医师签名：实验室及特殊检查检查结果：未见异常：异常情况：疾病诊断：医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚③建议不宜生育④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名： / 婚前卫生咨询：咨询指导结果：①接受指导意见②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担受检双方签名： /转诊医院：转诊日期：年月日预约复诊日期：年月日出具《婚前医学检查证明》日期：年月日主检医师签名：。
男性-女性-婚前医学检查表
精索静脉曲张：无有：部位
程度
器
其他
检查医师签名：
检
未见异常：
查
结
异常情况：
果
疾病诊断：
医学
①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚③建议不宜生育
意见
④建议不宜结婚⑤建议米取医学措施，尊重受检者意愿
受检双方签名：
/
主检医师签名：
意见
④建议不宜结婚⑤建议米取医学措施，尊重受检者意愿
受检双方签名：
/
主检医师签名：
男性婚前医学检查表
填写日期：
姓名
出生年月
昭
八、、
片
身份证号
职业
文化程度
民族
对方姓名
户口所在地
省市区（县）街道（乡）
现住址
邮编
工作单位
以下内容由医生埴写
检查日期
年月日血缘关系
无表堂其他
现病史
无有
既往病史
无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系统疾病糖尿病高血压
痛经：无轻中 重末次月经：年月日
既往婚育史
无有（丧偶、离异）足月次早产次流产次子、女人
与遗传有关
的家族史
无盲 聋哑 精神病先天性智力低下血友病糖尿病
其他患者与本人关系
家族近亲婚配无有（父母祖父母外祖父母）
检查医师签名：
体格
检查
血压
/mmHg
特殊体态
无有
精神状态
正常异常
特殊面容
无有
智力
正常异常
皮肤毛发
精神病性病癫痫甲亢先天疾患
手术史无有其他
月
经
史
初潮年龄岁经期、周期：/量：多中少
痛经：无轻中 重末次月经：年月日
男性-女性-婚前医学检查表
无 有（父母 祖父母 外祖父母）
检查医师签名：________________
体 格 检 查
血 压
______/______mmHg
特殊体态
无 有________________
精神状态
正常 异常______________
特殊面容
无 有________________
智 力
正常 异常______________
血缘关系
无 表 堂 其他_____
现 病 史
无 有____________________________________________________
既
往
病
史
无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压
精神病 性病 癫痫 甲亢 先天疾患__________
手术史 无 有_____________________ 其他____________________
检查日期
________年____月____日
血缘关系
无 表 堂 其他_____来自现 病 史无 有____________________________________________________
既
往
病
史
无心脏病肺结核肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压
精神病 性病 癫痫甲亢 先天疾患__________
皮肤毛发
正常 异常______________
五 官
正常 异常______________
甲 状 腺
正常 异常______________
心
心率____次/分 心律_____
杂音
无 有________________
省女性婚前医学与孕前优生健康检查表
河北省女性婚前医学与孕前优生健康检查表填写日期：年月日姓名：出生日期：年月日身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职业：文化程度：民族：户口所在地属：省市区（县）街道（乡镇）户口性质：□农业□非农现住址：邮编：工作单位：联系电话：对方姓名：结婚时间：以下由医生填写编号：对方编号：检查日期：年月日是否有以下妇科疾病：□无□子宫附件炎症□不孕不育症□其他既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系统病糖尿病高血压肿瘤贫血慢性肾炎精神病性病癫痫甲亢先天疾患手术史：无有其他：现病史：无有月经史：初潮年龄岁经期、周期/ 量：多中少痛经：无轻中重末次月经：年月日既往婚育史：无有（丧偶、离异）足月次早产次流产次子、女人与遗传有关的家庭史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病糖尿病听力障碍（10岁以内发生）视力障碍（10岁以内发生）G6PP缺乏症唐氏综合征地中海贫血白化病新生儿或婴幼儿死亡其他患者与本人关系家庭近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母）血缘关系：无表堂其他用药史：目前是否服药□是□否是否注射过疫苗（可多选）：□否□乙肝疫苗□其他药物名称：受检查签名医师签名饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触是否进食肉、蛋类□否□是是否厌食蔬菜□否□是是否有食用生肉嗜好□否□是是否吸烟□否□是（每天支）是否存在被动吸烟□否□偶尔□经常（平均每天被动吸烟时间：分钟）是否饮酒□否□偶尔□经常（每天mL）是否使用可卡因等毒麻药品□否□是（请注明名称）是否口臭□否□是1 / 6是否牙龈出血□否□是生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）□否□放射线□高温□噪音□有机溶剂（如新装修、油漆）□密切接触猫狗等家畜、宠物□震动□重金属（铅、汞等）□农药□其它社会心理因素是否感到生活/工作压力□无□很少□有一点□比较大□很大与亲友、同事的关系是否紧张□无□很少□有一点□比较大□很大是否感到经济压力□无□很少□有一点□比较大□很大是否做好怀孕准备□否□是其他（请描述）体格检查身高cm 体重kg 体重指数：血压：/mmHg 特殊体态：无有精神状态：正常异常特殊面容：无有智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常五官：正常异常甲状腺：正常异常心：心率次/分心律杂音：无有肺：正常异常肝：未及可及四肢脊柱：正常异常其他：检查日期：年月日检查医师签名：第二性征：阴毛：正常稀少无乳房：正常异常生殖器：肛查（常规）：外阴：分泌物：子宫：附件：阴道检查（必要时）：外阴：阴道：宫颈：子宫：附件：其它同意阴道检查，本人签字：检查医师签名：临床检验（检验报告附后）白带检查□线索细胞0阴性1阳性9可疑□念珠菌感染0阴性1阳性9可疑□滴虫感染0阴性1阳性9可疑□清洁度0Ⅰ1Ⅱ2Ⅲ3Ⅳ□胺臭味实验0阴性1阳性□PH值0＜4.5 1≥4.5□淋球菌筛查0阴性1阳性9可疑□沙眼衣原体筛查0阴性1阳性9可疑血细胞分析Hbg/L RBC×1012/L RLT×109/LWBC×109/L N% E% B% L% M%2 / 6□尿液常规检查0未见异常1异常血型□ABO 1 A型 2 B型 3 AB型 4 O型□RH 0阳性1阴性血糖mmol/L乙肝血清学检查0阴性1阳性9可疑□HBs—Ag □HBs—Ab□HBe—Ag □HBe—Ab □HBc—Ab肝肾功能检测谷丙转氨酶（ALT）U/L 肝酐（Cr）umol/L甲状腺功能检测促甲状腺激素（TSH）ulU/ml□风疹病毒lgG 0阴性1阳性9可疑□梅毒螺旋体筛查0阴性1阳性9可疑□巨细胞病毒lgG 0阴性1阳性9可疑□ lgM 0阴性1阳性9可疑□弓形体lgG 0阴性1阳性9可疑□ lgM 0阴性1阳性9可疑其他（请描述）检查日期：年月日医师签名：妇科B超检查（B超图像附后）□妇科B超检查0=正常1=异常2=不能确定（选“异常”和“不能确定”请描述）妇科B超检查号检查日期：年月日医师签名：常规辅助检查（贴检查报告单）血常规：尿常规：梅毒筛查：血转氨酶：乙肝表面抗原：女性阴道分泌物滴虫、霉菌检查：胸部透视：艾滋病筛查：淋病筛查：B型超声：血型：其它特殊检查（必要时根据需要和自愿原则确定检查项目，贴检验报告单）乙型肝炎血清学标志检测支原体和衣原体检查乳腺检查染色体检查检查结果：未见异常：婚前保健和孕前优生健康检查结果及评估意见检查结果：未见异常：异常情况：疾病诊断：1、在已接受的检查项目中，暂未发现存在对结婚和计划怀孕不利的风险因素，建议定期接受健康教育和指导。
婚前医学检查表填写说明
婚前医学检查表”填写说明填写日期：受检者婚检日期。
身份证号：受检者身份证号码，如为现役军人请填写士兵证或军官证号，并在号码前注明证件名称。
身份证遗失的，应由当地公安部门出具证明。
职业：受检者现从事的职业，如工人、农民、教师、会计、学生、个体等。
如系无业或待业填“无”。
文化程度：受检者受教育程度，如小学、大学、研究生等。
民族：受检者所属民族，如汉族、回族等。
户口所在地属：受检者户口所在地。
现住址：现住址与身份证地址不一致时，填写现在居住地址。
邮编：现居住地的邮政编码。
工作单位：受检者工作的单位，如系待业或无业人员填“无” 。
联系电话：单位或家庭电话均可。
对方姓名：对方的姓名。
编号：与受检者本人《婚前医学检查证明》编号一致。
对方编号：与对方的《婚前医学检查证明》编号一致。
检查日期：受检者实际检查的日期。
病史部分：采用选项划圈和填写具体情况的方法。
既往病史指以往曾经患过，但现在已治愈的疾病。
现在病史指目前患的疾病，包括病程很长，仍在治疗中的疾病。
1、血缘关系、既往病史和现病史：如乙肝,在肝脏病周围划圈后在其他栏划线上填写“乙肝”。
如选择先天性疾患应在划线上填写具体疾病名称。
表中未注明的疾病亦填写在其他栏内。
2、月经史：如为原发性闭经在初潮年龄划线上填写原发闭经，如为绝经或已手术切除子宫的对象，在末次月经栏填写绝经或手术日期并在后面注明绝经或子宫切除。
3、既往婚育史：流产次数包括自然流产、人工流产、药物流产及引产次数。
4、与遗传有关的家族史：有家族史的应注明患者与婚检对象的关系。
5、病史询问完成后，由受检人知情签名，若受检人无书写能力，由监护人签名。
体格检查部分：1、体格检查中未发现异常，应在“无”、“正常”或相应的情况周围划圈；数字部分应根据检查结果如实填写，如血压、心率等。
2、有身高和体重异常的请在特殊体态“有”栏内注明。
3、如有异常应在空格内详细描述；但不能将疾病名称作为检查结果填写。
4、有听力、视力、语言障碍的在五官异常栏内注明。
婚前医学体检表
现 住 址
对 方 姓 名
直系、三代内旁系血亲关系 无 有
婚前医学检查结果：
医学意见： ①建议不宜结婚②建议不宜生育
③建议暂缓结婚 ④未发现医学上不宜结婚的情形
⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿
主 检 医 师
签 字
检 查 单 位
专 用 章
此联留婚前医学检查单位
年 月 日
⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿
主 检 医 师
签 字
检 查 单 位
专 用 章
注：1、本证明有效期为三个月 2、对上述结果如有异议，可申请医学技术鉴定
此联交婚姻登记部门
年 月 日
婚前医学检查证明存根
省市区（县）街道（乡）编号：
姓 名
出生日期
年月 日
照片粘贴处
性 别
民 族
身 份 证 号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
婚前医学体检表(总2页)
婚前医学检查证明
省市区（县）街道（乡）编号：
姓 名
出生日期
年 月 日
照片粘贴处
性 别
民 族
身 份 证 号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
单位或职业
现 住 址
对 方 姓 名
直系、三代内旁系血亲关系 无 有
婚前医学检查结果：
医学意见：①建议不宜结婚②建议不宜生育
③建议暂缓结婚 ④未发现医学上不宜结婚的情形
婚前医学检查报告
婚前医学检查报告尊敬的双方：经过对您们的婚前医学检查，现将检查结果报告如下：一、体格检查部分1. 身高体重：男方身高为xxxcm，体重为xxkg；女方身高为xxxcm，体重为xxkg。
2. 体型评价：男方体型评价为正常/偏胖/偏瘦；女方体型评价为正常/偏胖/偏瘦。
3. 体温：双方体温均正常，在37℃左右波动。
二、血液检查部分1. 血型：男方血型为A/B/O/AB型，阴性/阳性；女方血型为A/B/O/AB型，阴性/阳性。
2. 血红蛋白测定：男方血红蛋白浓度为xxx g/dL，女方血红蛋白浓度为xxx g/dL，均属于正常范围。
3. 血液常规检查：双方的白细胞计数、血小板计数和红细胞计数等指标均在正常范围内。
三、婚姻状况评估1. 婚前遗传疾病筛查：根据基因检测结果，男方/女方未发现携带遗传疾病的风险。
2. 个人病史：男方/女方无重大疾病或手术史。
3. 家族病史：男方/女方家族中有/无家族遗传病史，具体内容为xxxx。
四、性传播疾病检查1. 梅毒抗体检测：男方/女方梅毒抗体检测结果为阴性。
2. HIV抗体检测：男方/女方HIV抗体检测结果为阴性。
3. 乙肝表面抗原检测：男方/女方乙肝表面抗原检测结果为阴性。
五、生殖系统检查1. 男方精子检查：- 精液常规：精液量、颜色、液化时间和精子密度等指标均在正常范围。
- 精子形态检查：正常形态精子比例为xx%，属于正常范围。
- 精子活力检查：活动精子比例为xx%，属于正常范围。
2. 女方妇科检查：- 子宫形态：子宫形态大小正常，无异常发现。
- 卵巢功能：排卵功能正常，卵巢数量正常。
- 子宫内膜厚度：子宫内膜厚度为x mm，属于正常范围。
根据以上检查结果，双方的身体状况均符合婚姻和生育的要求。
然而，请注意，婚前医学检查并不能覆盖所有的疾病和健康问题。
建议在婚后保持良好的生活习惯，遵循医生的建议，定期进行身体检查，以保证您们的健康和幸福。
同时，请您们保证提供的信息是真实和准确的，任何隐瞒或提供虚假信息所引起的后果由双方自行承担。
婚前医学检查报告
婚前医学检查报告尊敬的准新人：您好！为了保障您和您的伴侣在婚姻生活中的健康和幸福，您接受了本次婚前医学检查。
以下是为您提供的详细检查报告及相关建议。
一、基本信息男方姓名：＿____ 年龄：＿____ 女方姓名：＿____ 年龄：＿____二、检查项目及结果1、法定传染病检查艾滋病：男方/女方阴性/阳性梅毒：男方/女方阴性/阳性乙肝：男方/女方阴性/阳性（具体乙肝五项结果）淋病：男方/女方阴性/阳性2、较重的精神病精神分裂症：男方/女方未检出/检出躁狂抑郁型精神病：男方/女方未检出/检出3、生殖系统畸形男性生殖器官检查：未见异常/存在异常（具体异常情况）女性生殖器官检查：未见异常/存在异常（具体异常情况）4、先天性遗传疾病染色体检查：男方/女方正常/异常单基因遗传病：男方/女方未携带/携带（具体疾病）5、血常规及尿常规血常规：男方/女方各项指标正常/存在异常（如贫血、白细胞异常等，并说明具体情况）尿常规：男方/女方正常/存在异常（如尿蛋白、尿潜血等，并说明具体情况）6、肝功能及肾功能肝功能：男方/女方各项指标正常/存在异常（如谷丙转氨酶、谷草转氨酶等，并说明具体情况）肾功能：男方/女方肌酐、尿素氮等指标正常/存在异常三、综合评估1、如果双方各项检查结果均正常，恭喜您，这为您的婚姻生活打下了良好的健康基础。
但仍需注意保持健康的生活方式，定期进行体检。
2、若其中一方或双方在某些检查项目中存在异常，以下是针对具体情况的建议：（1）传染病方面对于艾滋病、梅毒、乙肝等阳性结果，建议进一步咨询专业医生，了解疾病的传播途径、治疗方法及对婚姻生活的影响。
同时，需要告知伴侣，并采取相应的防护措施，避免疾病传播。
淋病患者应及时接受规范的治疗，治疗期间避免性生活，直至痊愈。
（2）精神病方面若检出较重的精神病，需要到精神专科进行进一步的评估和诊断。
在病情未得到有效控制之前，不建议结婚。
（3）生殖系统畸形方面对于存在生殖系统畸形的情况，需要根据具体的畸形类型和严重程度，评估对生育能力和性生活的影响。
婚前必须进行的医学检查项目解析
婚前必须进行的医学检查项目解析近年来，随着人们对身体健康的关注度逐渐提高，婚前医学检查逐渐成为结婚前必不可少的一项准备工作。
婚前医学检查可以帮助夫妻双方了解自身身体状况，及时预防和发现可能存在的健康问题，以保障未来的婚姻幸福和家庭的健康。
本文将对婚前必须进行的医学检查项目进行解析，帮助读者更好地了解婚前医学检查的重要性和内容。
一、基础医学检查1. 血常规检查：通过检测血液中的细胞数量、红细胞指标、血小板和白细胞等指标，了解身体的基本健康状况，并可以预测可能存在的疾病风险。
2. 尿常规检查：检测尿液中的红细胞、白细胞、蛋白质等指标，帮助判断肾脏和泌尿系统的健康状态。
3. 肝功能检查：通过检测血液中的肝功能指标，包括肝酶、胆红素等，了解肝脏的功能是否正常，预防和发现肝脏疾病。
4. 心电图检查：通过记录心脏电活动，了解心脏的工作状态，判断是否存在心脏疾病风险。
二、遗传病筛查婚前遗传病筛查是为了检测夫妻双方是否存在遗传病的携带者，以降低后代患病的风险。
常见的婚前遗传病筛查项目包括：1. 乙肝病毒检测：检测乙肝病毒携带者，及时选择适当的措施预防传染给配偶和后代。
2. 艾滋病病毒检测：检测艾滋病病毒携带者，预防传染给配偶和后代。
3. 丙肝病毒检测：检测丙肝病毒携带者，预防传染给配偶和后代。
4. 血红蛋白病筛查：检测夫妻双方是否携带地中海贫血等遗传性血液疾病的基因，以避免后代患病。
三、性病检查性病是指通过性行为传播的疾病，可能对夫妻生活和身体健康造成严重影响。
婚前进行性病检查可以预防感染的传播和对夫妻关系的影响。
常见的性病检查项目包括：1. 梅毒检测：通过血清学试验检测是否感染梅毒。
2. 淋病检测：通过分泌物检测或者尿液检测判断是否感染淋病。
3. 尖锐湿疣病毒检测：通过检测患者的皮肤或黏膜样本，了解是否感染尖锐湿疣病毒。
4. 艾滋病病毒检测：检测艾滋病病毒感染情况。
四、婚前咨询和心理检查婚前咨询和心理检查可以帮助夫妻双方了解彼此的性格、沟通和解决问题的能力，为婚后的生活打下良好的基础。
孕前医学检查表(女)
附件1孕前医学检查表（女）编号 ____________ 检查日期 _______年____月____日姓名 ____________ 出生日期 _______年____月____日男方姓名及编号身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□年龄 ____________ 身高 ____________ 体重 ____________职业 ____________ 文化程度 ____________ 民族 ____________户口所在地属 ________省________市_________区（县）____________街道（乡）现住址 _____________________________________________________ 邮编□□□□□□工作单位 _____________________________________________________ 联系电话 ____________ 既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系统疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫五官疾病（眼、耳、鼻、喉、口腔）甲状腺疾病先天或遗传性疾病________________________手术史：无有________________________ 其他：________________________现病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系统疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫五官疾病（眼、耳、鼻、喉、口腔）甲状腺疾病先天或遗传性疾病________________________其他：________________________生活方式：吸烟：无 <3支/周 1-4支/日≥5支/日________________________被动吸烟: 无偶尔经常____________饮酒: 无偶尔喝少量喝经常喝____________月经: 初潮年龄____________ 月经周期____________ 月经持续时间____________ 量: 多中少______ 痛经: 无轻中重___ 末次月经: _____年__月__日孕育史: 无怀孕___次生产___次死胎___次死产___次畸形儿___次足月___次早产___次流产___次子、女___人与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病糖尿病其他________________________患者与本人关系____________是否近亲结婚：是否____家族近亲婚配：无父母祖父母外祖父母____________预防接种: 无风疹疫苗乙肝疫苗____________其他：____________有害环境因素暴露：无放射线高温噪声铅汞农药苯及苯系物密切接触宠物____________ 饮食营养：偏食、挑食：无有_____食用新鲜蔬菜：每餐均有每天1-2餐每天仅食少量其他情况____________食用新鲜水果：每天一次以上平均每天一次其他情况____________食用肉类：每天约______克现在是否正在食用药物：无有_____是否增补叶酸或含叶酸的多种维生素：无有_____运动（劳动）情况：喜好何种运动（是否坚持农田劳动）____________运动（劳动）状况：每天运动（劳动）不运动（不劳动）每天运动（劳动）时间：<半小时半小时-1小时 >1小时运动（劳动）强度：弱一般强社会心理因素：与家庭成员的关系：和睦一般紧张_____与同事的关系：和睦一般紧张_____与朋友的关系：和睦一般紧张_____工作压力：非常大有一定的压力没有任何压力_____是否做好了怀孕的准备：是否_____体格检查：血压： / mmHg精神状态：正常异常 _____智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）五官：正常异常_____特殊体态：无有特殊面容：无有皮肤毛发：正常异常甲状腺：正常异常心：心率次/分心律杂音：无有肺：正常异常肝：未及可及四肢脊柱：正常异常其它：检查医师签名：第二性征：阴毛：正常稀少无乳房：正常异常生殖器：肛查（常规）：外阴：分泌物：子宫：附件：阴道检查（必要时）：外阴：阴道：宫颈：子宫：附件：其它：同意阴道检查，本人签名：检查医师签名：辅助检查主要结果：专项检查主要结果：健康指导主要内容：1．____________________________________________________________2．____________________________________________________________3．____________________________________________________________4．____________________________________________________________是否需要再次检查：是否_____ 时间：____________医师签字：。
婚前检查文档
婚前检查文档婚前检查是指夫妻双方在结婚前进行的身体健康检查，以确保婚姻生活的质量和稳定。
婚前检查文档是对婚前检查过程和结果进行记录和归档的文件。
下面是一份标准格式的婚前检查文档示例，详细描述了婚前检查的内容和数据，以及相关注意事项。
1. 婚前检查基本信息受检人姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]婚前检查日期：[日期]2. 婚前检查项目2.1 体格检查- 身高：[身高数据]- 体重：[体重数据]- 血压：[血压数据]- 心率：[心率数据]- 呼吸频率：[呼吸频率数据]- 视力：[视力数据]- 听力：[听力数据]- 牙齿情况：[牙齿情况数据]- 皮肤情况：[皮肤情况数据]2.2 妇科检查（女性）- 月经史：[月经史数据]- 子宫大小：[子宫大小数据]- 卵巢功能：[卵巢功能数据]- 宫颈涂片：[宫颈涂片结果]- 乳腺检查：[乳腺检查结果]2.3 生殖系统检查（男性）- 精子质量：[精子质量数据]- 前列腺检查：[前列腺检查结果]2.4 传染病检查- HIV抗体检测：[HIV抗体检测结果]- 梅毒：[梅毒检测结果]- B超检查：[B超检查结果]3. 婚前检查结果根据以上检查项目，经专业医生评估，得出以下婚前检查结果：- 体格检查结果：[体格检查结果描述]- 妇科检查结果（女性）：[妇科检查结果描述]- 生殖系统检查结果（男性）：[生殖系统检查结果描述]- 传染病检查结果：[传染病检查结果描述]4. 注意事项4.1 婚前检查的重要性婚前检查可以帮助夫妻双方了解彼此的身体状况，预防和及早发现潜在的健康问题，确保婚姻生活的质量和稳定。
因此，建议所有准备结婚的夫妻都进行婚前检查。
4.2 婚前检查的隐私保护婚前检查的结果应严格保密，仅供医生和受检人知晓。
医生应遵守医疗保密法律法规，确保受检人的隐私权不受侵犯。
4.3 婚前检查后续处理根据婚前检查结果，如果发现任何健康问题，建议受检人及时就医并接受治疗。
对于无健康问题的受检人，建议保持良好的生活习惯和定期体检，以保持身体健康。
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附件4
女性婚前医学检查表
填写日期：年月日近期一寸
姓名：出生日期：年月日免冠正面
身份证号: 照片加盖
职业：文化程度：民族婚检专用章
户口所在地属省市区（县）街道（乡）
现住址：邮编：
工作单位：联系电话：
对方姓名：
------------------------- 以--下--由--医—生--填--写-------------------------------
编号：对方编号：
检查日期：年月日
血缘关系：无表堂其他
既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性病
癫痫甲亢先天疾患
手术史：无有其他：
现病史：无有
月经史：初潮年龄岁经期、周期： / 量：多中少痛经：无轻中重末次月经：年月日既往婚育史：无有（丧偶，离异）足月次早产次流产次子、女人与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病
糖尿病其他
患者与本人关系
家族近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母）
受检者签名医师签名
体格检查
血压： / mmHg 特殊体态：无有
精神状态：正常异常特殊面容：无有
智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常
五官：正常异常甲状腺：正常异常
心：心率次/分心律杂音：无有
肺：正常异常肝：未及可及
四肢脊柱：正常异常
其他：
检查医师签名：
第二性征：阴毛：正常稀少无
乳房：正常异常
生殖器：肛查（常规）：外阴：分泌物：
子宫：附件：
阴道检查（必要时）：外阴：阴道：宫颈：
子宫：
附件：
其它：
同意阴道检查，本人签字：检查医师签名：
检查结果：未见异常：
异常情况：
疾病诊断：
医学意见：①建议不宜结婚②建议不宜生育
③建议暂缓结婚④建议采取医学措施，尊重受检者意愿
⑤未发现医学上不宜结婚的情形
受检双方签名： /
婚前卫生咨询：
咨询指导结果：①接受指导意见
②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担
受检双方签名： / 转诊医院：转诊日期：年月日
预约复诊日期：年月日
出具《婚前医学检查证明》日期：年月日
主检医师签名：。