住院病历评分标准09[1][1].12.1修改
住院病历评分标准新
住院病历评分标准新住院病历质量评分标准项目分值：1.首页空白。
2.门（急）诊诊断填写错误或漏填。
3.入院诊断填写错误或漏填。
4.出院诊断填写错误、漏项。
5.主次诊断选择错误。
6.出院次要诊断中有重要遗漏。
7.出院诊断名称填写不全。
8.诊断符合情况未按实际情况填写。
9.入出院情况填写错误或遗漏。
10.有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全。
11.药物过敏空白或填写有错误。
12.Hbs-Ag填写错误或漏填。
扣分标准扣分分值：单项否决（丙级病历）：5分。
单项否决（乙级病历）：3分。
2分/项、2分/项、1分/项、2分/项、2分、2分、2分、2分、5分。
单项否决（乙级病历）：2分、2分、2分、1分、0.5分、2分、1分/项、5分/项、1分/项、3分/项、5分、2分、2分、2分/项。
首页分：13.HCV-Ab填写错误或漏填。
14.HIV-Ab填写错误或漏填。
15.血型填写错误。
16.血型漏填。
17.输血品种或输血量填写错误或漏填。
18.输血反应填写错误或漏填。
19.抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写。
20.随诊、随诊期限未按实际情况填写。
21.麻醉方式错填或漏填。
22.切口愈合错填或漏填。
23.手术操作名称错填或漏填。
24.手术时间错填或漏填。
25.基本项目空白或填写不全。
26.医院感染错填或未填。
27.损伤和中毒的外部原因错填或未填。
28.首页无主治医师签名。
29.首页无科主任、主（副主）任医师签名。
扣分标准扣分分值：单项否决（乙级病历）：2分、2分、2分、1分、5分、2分、2分、2分/项。
30.传染病漏报。
单项否决（乙级病历）：1.无入院记录（入院24小时以上）。
2.入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成。
3.由实医师代替住院医师书写入院记录。
4.无主诉。
5.主诉描述错误或与现病史不符。
6.现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈者。
7.现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺。
住院病历评分标准
医疗机构病历质量检查标准
定西市安定区第二人民医院
二〇一〇年九月
价。
76-89
25分，余13项扣10分。
6．每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
7．对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。
8．考核评分最后报送财务科纳入工资核算，分值兑换金钱为每1分值=10元人民币，丙级病历每份直接扣主管医师250元人民币。
二、病历内容所占分值（共100分）。
住院病历质量评价标准（总分100分）一、书写基本要求（5分）
三、病程记录（50分）
四、知情同意书（10分）
五、医嘱、辅助检查报告单及体温单（10分）。
医院住院病历质量检查评分标准
医院住院病历质量检查评分标准
一、住院病历质量评价标准使用说明
1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
3.表中所列单项否决项共计7项，总分值100分。
4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
5.终末病历评价总分100分，甲级病历﹥90分，乙级病历76～90分，丙级病历≦75分。
6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
二、病历内容所占分值共100分，见下表。
一、病案首页书写要求 5分
二、入院记录 20分
三、病程记录 50分
四、知情同意书 10分
五、医嘱、辅助检查报告单及体温单 10分。
住院病历评分标准新
住院病历质量评分标准
有关病历评审标准的说明
一、制定《住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量。
二、制定《住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。
三、《住院病历质量评分标准》要求按规范及时、准确规范完成病历，以增强医师对病历书写的责任心。
四、病历质量标准总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历；大于或等于70分但小于90分为乙级病历；小于70分为丙级病历。
五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。
凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）的病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历。
单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。
六、病历质量检查结果与绩效考核挂钩，病历质量评定结果每月公布一次。
对抽查时未按时完成各项病历记录或未打印病历记录的每例次罚款100元。
甲级病历奖励20？元/份，乙级病历不奖不罚，丙级病历罚款50？元/份。
每季度甲级病历小于60%？或丙级病历大于3？份扣发当季度绩效工资10%？。
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住院病历质量检查评分标准.docx
住院病历质量检查评分标准（试行）科别：检查者：病案首页5一般项目1主诉 2现病史 8既往史 3个人史 1家族史 1患者姓名：病案号：上级医师：主治□副高□正高□住院医师：项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由得分某项未填写、填写不规范、填写错各项目填写完整、正确、规范项误一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范项1.简明扼要，不超过 20 个字，能主诉超过 20 个字、未导出第一诊1导出第一诊断断2.主要症状（体征）及持续时间，主诉不规范或用体征或用诊断代1原则上不用诊断名称代替替，而在现病史中发现有症状的1.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无1诱因2.主要症状、体征的部位、时间、部位、时间、性质、程度及伴随病性质、程度描述；伴随病情，症1/ 项情描述不清楚状与体征描述3.有鉴别诊断意义的阴性症状与缺有鉴别诊断意义的重要阴性症1体征状与体征4.疾病发展情况，入院前诊治经疾病发展情况或入院前诊治经过项过及效果未描述5.一般情况（饮食、睡眠、二便缺一般情况描述等）6.经本院“急诊”入住，有急诊缺或描述不准确2诊疗重要内容简述1.既往一般健康状况、心脑血管、缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊肺、肾、内分泌系统等重要的疾1/ 项断相关的病史2.手术、外伤史，重要传染病史，缺手术史、传染病史、输血史1/ 项输血史3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致11.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶个人史描述有遗漏游史2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范项1.记录与疾病有关的遗传或具有如系遗传疾病，病史询问少于三代遗传倾向的病史及类似本病病史家庭成员2.直系家族成员的健康、疾病及家族中有死亡者，死亡未描述；或项死亡情况未记录父母情况头颈五官、胸、腹、四肢及神经系1.项目齐全，填写完整、正确统检查缺任何一项；心界未用表1/ 项示；肝脾大未用图示体检检查 2.与主诉现病史相关查体项目有与本次住院疾病相关查体项目不5重点描述，且与鉴别诊断有关的充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相2/ 项体检项目充分关区域淋巴结3.专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断2/ 项体征未记或记录不全辅助检查记录与本次疾病相关的主要检查有辅助检查结果未记录或记录有11及其结果，写明检查日期、外院 缺陷检查注明医院名称1. 初步诊断疾病名称规范、主次无初步诊断； 仅以症状或体征待查2排列有序代替诊断；初步诊断书写不规范诊断 32. 有医师签名缺医师签名23. 入院记录（或再次入院记录）无入院记录， 或入院记录未在患者由经治医师在患者入院后 24 小时 入院后 24 小时内完成，或非执业 单项否决内完成 医师书写入院记录 1. 首次病程记录由经治或值班医 首次病程记录未在患者入院后 8 小师在患者入院后 8 小时内完成 时内完成单项否决2. 将入院病史、体检及辅助检查照搬入院病史、体检及辅助检查，归纳提炼，写出病例特点，要求2未归纳提炼重点突出，逻辑性强首次病程3. 拟诊讨论应紧扣病例特点，写记录 5无分析讨论、无鉴别论断、分析讨出对诊断的分析思考过程，阐述4论不够诊断依据及鉴别论断；4、针对病情制订具体明确的诊治诊疗计划用套话、无针对性、不具计划，体现出对患者诊治的整体2体思路1. 上级医师首次查房记录在患者上级医师首次查房记录未在患者 单项否决入院后 48 小时内完成入院后 48 小时内完成上级医师2. 记录上级医师查房对病史有无未记录上级医师查房对病史有无1首次查房补充、查体有无新发现补充、查体有无新发现记录 53. 记录上级医师对疾病的拟诊讨无分析讨论、 无鉴别论断或分析讨论（论断依据与鉴别论断的分析）论不够， 或与首次病程记录中的内 4及诊疗计划和具体医嘱 容相似1. 按规定书写主治医师查房记录对一般患者未按规定时间记录上2/ 次（病危至少每天一次，病重至少级医师查房记录者每两天一次，病情稳定每周至少危重患者未按规定时间记录主治3/ 次二次）医师查房记录者2. 主治医师日常查房记录内容应主治医师日常查房无内容、 无分析日常上级包括对病情演变的分析，明确诊次及处理意见2/ 医师查房疗措施，评价诊疗效果记录 53. 按规定书写科主任或副主任以疑难或危重病例一周无科主任或单项否决主（副主）任医师查房记录上医师查房记录 （每周至少 一一般患者一周无科主任或副主任次）；副主任以上医师查房记录应2/ 次以上医师查房记录有对病情的进一步分析以及对诊副主任以上医师查房无分析及指疗的意见3/ 次导诊疗的意见1. 记录患者自觉症状、体征等病未及时记录患者病情变化， 对新的情变化情况，分析其原因，并记次阳性发现无分析及处理措施等2/录所采取的处理措施和效果2. 按规定书写病程记录（病危随对一般患者未按规定时间记录病2/ 次时记至少每天一次，病重至少每程记录者两天一次，病情稳定至少每三天对病危患者未按规定记录3/ 次一次）日常病程3. 记录异常的辅助检查结果及临记录 15未记录异常的检查结果或无分析、床意义 ，有分析、处理意见及效1/ 次判断、处理的记录果4. 记录所采取的重要诊疗措施与未记录所采取的重要诊疗措施；未次重要医嘱更改的理由及效果1/对更改的药物、 治疗方式进行说明5. 记录住院期间向患者及其近亲对病情危重患者， 病程中未记录向属告知的重要事 项及他们的 意 次患者近亲属告知的相关情况2/愿，特别是危重患者，必要时请围术期记录15患方签名6. 普通会诊意见应在申请发出生无会诊意见或未在发出申请后4848 小时内完成小时内完成2/ 次7. 会诊记录单填写应完整并记录会诊记录单未陈述会诊申请理由1/ 次会诊申请理由及目的及目的8. 病程中应记录会诊意见及执行未在病程中记录会诊意见及执行1/ 次情况情况9. 有创检查（治疗）操作记录应无有创检查（治疗）操作记录或未由操作者在操作结束后 24小时内单项否决在操作结束后 24 小时内完成完成10. 有创诊疗操作（介入、胸穿、有创诊疗操作（介入、胸腔穿刺、骨穿等）记录应记录操作过程，骨髓穿刺等）记录未记录操作过2/ 次有无不良反应、注意事项及操作程、有无不良反应、注意事项及操者姓名作者姓名11. 已输血病例中应有输血前9 项已输血病例中无输血前 9 项检查报检查报告单或化验结果记录告单或化验结果记录2/ 次12. 输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指输血或使用血液制品当天病程无1/ 次征、输血种类及量、有无输血反记录或记录有缺陷应13. 抢救记录、抢救医嘱应在抢救抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束单项否决结束后 6 小时内完成后 6 小时内完成14. 抢救记录应记录时间、病情变无死亡抢救记录（放弃抢救除外）单项否决化情况、抢救时间及措施，参加抢救记录有缺陷1/ 项抢救医务人员姓名及职称。
医院住院病历质量检查评分标准
一、住院病历质量评价标准使用说明1.本标准合用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.首先用单项否决法进行筛选:对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
3.表中所列单项否决项共计7 项，总分值100 分。
4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值(单项否决扣分不计入内).5。
终末病历评价总分100 分，甲级病历﹥90 分，乙级病历76~90 分，丙级病历≦75 分.6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分.二、病历内容所占分值共 100 分，见下表。
病历内容分值(一)病案首页10(二)入院记录20(三)病程记录40(四)出院记录10(五)辅助检查 5(六)基本要求及医嘱单 5(七)知情允许书10一、病案首页书写要求 5 分书写项目 检查要求 病案首页 各项目填写完整、正确、规范0 。
5/处二、病历书写基本要求:5 分检查要求 1。
严禁涂改、伪造病历内容。
计 算机打印病历符合病历书写要求， 严禁拷贝错误。
2.病历内容客观，不得矛盾。
3。
各种记录应有书写医师的亲笔 签名，不得摹仿或者代替他人签名。
非本院执业医师书写的各种记录 须经本院执业医师审阅、 修改并签 名。
4。
修改时用双线划在错字上，保 留原记录清晰可辨，注明修改时 间，修改人盖章或者签名。
5。
用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用 24 小时制记录。
病危患者病 程记录、抢救时间、死亡时间、医 嘱下达时间记录至分钟.6.规范使用医学术语 ,字迹清晰 ,语 句通顺，标点正确，格式规范，页 面整洁， 每页有患者姓名、病案号， 内容齐全，不缺页、少页。
7.使用蓝黑、碳素墨水，废除医嘱 用红色墨水笔。
8.住院期间所做的一切检查报告单 均应按时间顺序分类粘贴 ,其内容 应与医嘱、病程记录相符.检查要求入院记录/再次入院记录/24 小时出入 院记录/24 小时内入院死亡记录由执 业医师在患者入院后 24 小时内完成， 书写形式符合要求。
住院病历书写质量科室评价标准
住院病历书写质量科室评价标准患者姓名住院号主管医师评价医师得分项目分值书写标准及要求评价标准及扣分基本要求 4 中文书写，格式、墨水统一，内容完整，字迹清晰无涂改，修改错字用双横线划在错字上，同页不超3处或10个字；48小时内上级医师修改、签名、注明修改时间。
有涂、刮、粘、贴、擦每处扣1分；修改不及时、未签全名、签名不认、空项一处扣0.5分病案首页 5 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》规定书写，项目齐全、准确，清楚无涂改。
缺签名、诊断、操作扣1分/处。
空项扣0.5分/处。
入院记录15一般项目1 项目填写准确、齐全。
有药物过敏史红笔填写药名。
漏填扣1分、规范扣0.5分主诉 2 简明扼要。
体现症状、体征、时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词，不超20个字。
不精练或不完整扣1分。
现病史 3 与主诉相符，反映本次疾病起始演变及诊疗过程；重点突出、层次分明、术语准确。
内容包括：起病、症状、症状、诊治经过、一般情况。
仍需治疗的其他疾病另段书写。
与主诉不符、诊疗经过不清扣1分。
主要症状特点及病情演变、伴随症状及重要体征、一般情况记录不全各扣0.5分。
相关病史 1.5 既往史：包括健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。
个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等齐全规范。
既往史、个人史、婚姻史（月经生育史）、家族史每缺一项扣0.5分。
体格检查3按照身体各个系统和器官顺序书写。
系统全面，各部位、主要系统检查结果及描述要准确。
缺项或遗漏主要体征、描述不准确扣1分、0.5分。
专科情况1 各专科根据需要记录，重点突出、全面。
有缺陷每处扣0.5分辅助检查1辅助检查：入院前所作的主要检查。
记录主要的检查项目、结果、检查医院（外院）、检查日期等。
1.缺必要检查扣1分。
2.检查记录不及时扣0.5分。
初步诊断2主要诊断应包括病因、病理、解剖诊断；次要诊断包括并发症。
诊断不明按可能性大小排列。
住院病历质量评分标准
住院病历质量评分标准（一）病案首页（总计10分）1、首页空白单项否决（丙级病历）2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分3、入院诊断填写错误或漏填5分4、出院主要诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历）5、主次诊断选择错误3分6、出院次要诊断中有重要遗漏2分/项7、出院诊断名称填写不全2分/项8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类2分/项9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全2分12、药物过敏空白或填写有错误2分13、血型填写错误单项否决（乙级病历）14、血型漏填2分15、住院期间未查血型（ABO及RH血型）5分16、输血品种或输血量填写错误或漏填2分17、输血反应填写错误或漏填2分18、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分/项19、麻醉方式错填或漏填2分20、切口愈合错填或漏填1分/项21、手术及重要操作名称错填5分/项22、手术及重要操作名称漏填2分/项23、手术时间错填或漏填1分/项24、手术相关内容漏填或错填1分/项25、基本项目空白或填写不全1分/项26、医院感染错填或未填5分27、损伤或中毒的外部原因错填、漏填或填写不具体2分28、首页无主治医师签名2分29、首页无科主任、主（副主）任医师签名2分/项（二）入院记录（20分）1、无入院记录（入院24小时以上）单项否决（丙级病历）2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成单项否决（乙级病历）3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决（乙级病历）4、无主诉5分5、主诉描述错误或与现病史不符2分/项6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者1分7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷3分/项8、发病后院外检查诊治情况记述不详细2分9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料3分/项10、无既往史或主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项13、女性病人无月经史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项14、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项15、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史2分/项16、无体格检查单项否决（乙级病历）17、查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征4分/项18、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项2分/项19、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠3分/项20、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确2分/项21、无入院初步诊断5分22、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误4分/项23、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期2分/项24、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏2分/项25、入院记录无书写医师签名5分26、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师书写的入院记录无上级医师的审签及日期5分（三）病程记录（总计25分）1、未在规定时间（8小时）内完成首次病程记录单项否决（乙级病历）2、未在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录单项否决（乙级病历）3、首次病程记录无病例特点、查体、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划单项否决（乙级病历）4、入院48小时内无主治医师首次查房记录（单独写一行“XXX主治医师查房记录”）单项否决（乙级病历）5、诊疗计划不全面、不具体3分6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录（至少3天记录一次）5分/项7、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知4分/项8、病程记录中对病情变化无分析判断或提出具体处理意见3分/项9、重要的治疗措施未记录或记录不全3分/项10、病程记录中未反应重要医嘱的修改及分析3分/项11、无辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见或检查不当3分/项12、重要操作未记录或记录不规范、不完善3分/项13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明5分/项14、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》2分/项15、入院3天确诊困难或疗效不佳病例无疑难病历讨论5分16、修改诊断时，未记录修改理由2分/项17、病危、病重、疑难病人无主任或副主任医师或科主任查房记录单项否决（乙级病历）18、病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少一次，时间具体到小时、分钟）单项否决（乙级病历）19、未执行病重患者（一级护理病人）至少每2天记录一次2分/项20、抢救记录无标题2分/项21、抢救病人无抢救记录单项否决（丙级病历）22、抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间、抢救措施、）参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务）5分/项23、死亡病人无死亡病历讨论记录5分24、死亡讨论无科主任或副主任医师以上人员主持、无参加人员姓名、专业技术职务及记录日期3分/项25、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名单项否决（乙级病历）26、无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间（24小时）内完成单项否决（乙级病历）27、交（接）班记录未按规定书写2分/项28、转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录单项否决（乙级病历）29、无阶段小结5分/项30、阶段小节未按规定书写2分/项31、会诊病人无会诊记录（会诊单）5分/项32、会诊记录（会诊单）未按规定书写2分/项33、未记录会诊意见及会诊意见执行情况或记录不全2分/项34、输血病人无输血同意书或无签名单项否决（乙级病历）35、输血病人无输血记录3分/项36、无特殊检查、特殊治疗同意书单项否决（乙级病历）37、无特殊检查、特殊治疗记录3分/项38、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签字5分/项39、未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字2分40、计划出院病人无出院前一天记录2分41、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师书写的病程记录无上级医师审签2分/项42、无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书单项否决（乙级病历）（四）手术相关记录（总计10分）1、手术无术前小结5分/次2、病情较重的患者或难度较大的手术（二级及以上手术）无术前讨论单项否决（乙级病历）3、无手术同意书或无签名单项否决（乙级病历）4、无麻醉同意书或无签名单项否决（乙级病历）5、无术前一天主管医师查看病人的病程记录2分6、无术前第一手术者查看病人的记录5分7、无术前麻醉医生查看病人记录或记录有缺陷5分8、无术后麻醉医生查看病人的记录或记录有缺陷5分9、无麻醉记录单单项否决（丙级病历）10、麻醉记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项11、无手术记录单项否决（丙级病历）12、手术记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项13、24小时内未按规定书写手术记录单项否决（乙级病历）14、手术记录无第一手术者签名5分15、无术后首次病程记录5分16、术后三天无连续病程记录3分/项17、无术后三天内上级医师查看病人记录3分18、无按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定）单项否决（乙级病历）（五）上级医师查房记录（总计10分）1、上级医师首次查房缺需补充的病史、体征、辅助检查、诊断、诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划1分/项2、入院72小时内无副主任（主任）医师以上的医师查房记录3分3、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见3分4、上级医师查房意见记录不全2分/项5、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因2分6、上级医师查房记录无本人审阅及签名3分7、副主任（主任）医师查房内容未体现国内外新进展2分（六）出院记录（总计10分）1、出院病人无出院记录单项否决（丙级病历）2、死亡病人无死亡记录单项否决（丙级病历）3、患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录单项否决（丙级病历）4、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录单项否决（丙级病历）5、产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及性别错误单项否决（乙级病历）6、出院或死亡记录缺项或内容不全2分7、出院记录无医师签名或上级医师审签5分/项8、无入院主诉3分9、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征3分10、无入院诊断2分11、无与诊断相关的重要辅助检查结果2分/项12、无主要诊治经过4分13、治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等）2分/项14、无治疗效果及病情转归2分15、无出院时病人的症状和体征2分16、无出院诊断5分17、出院诊断填写错误3分18、无出院医嘱3分19、出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药名、剂量写错）2分/项20、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内完成单项否决（乙级病历）21、死亡记录中死亡时间未具体到分或与医嘱体温单不符2分（七）辅助检查记录（总计5分）1、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查单项否决（乙级病历）2、凡做病检者无病理报告5分3、病历中已记录的检验、检查结果无报告单1分/项4、报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记2分/项5、无输血前相关检查结果1分/项6、检验、检查报告单病人基本信息错误5分/项7、住院48小时以上缺血、尿常规检验结果或未说明未检查的原因（如病人拒绝等）2分（八）医嘱及病历书写（总计10分）1、在病历中模仿或代替他人签名单项否决（乙级病历）2、篡改、伪造病历单项否决（丙级病历）3、违规涂改病历单项否决（乙级病历）4、病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认3分/项5、病历中有错别字1分/项6、病历续页无姓名、住院号、页码号2分/项7、医师签名不全或签名无法辨认2分/项8、医学术语不规范2分/项9、药物名称、剂量书写错误5分/项10、医嘱书写漏项或涂改3分/项11、实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在本医疗机构合法执业的医务人员签名单项否决（丙级病历）12、辅助检验、检查结果抄写错误2分/项13、无送检单、送检单填写错误或缺项3分/项14、病历不整洁（严重污迹、页面破损）2分/项15、无整页病历记录造成病历不完整单项否决（乙级病历）16、因病历书写错误有医疗纠纷隐患单项否决（乙级病历）17、因病历书写错误有医疗事故隐患单项否决（丙级病历）住院病历质量评分标准的说明一、制定《西昌市人民医院住院病历评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效的为医务人员、病人和社会服务。
住院病案质量评分表及细则
住院病案质量评分表姓名：科别：床号：住院号：病区：病历内容科室自评医院评分一、首页及楣栏（5 分）二、入院记录（ 20分）1 ．首次病程录（6 分）2．上级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医师日常查房记录）（10 分）三、病程 3 ．一般病程记录（包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会记录 40诊记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、交接班记录、转科记分录、阶段小结、病重、病危患者护理记录）（12分）4．围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后病程记录、麻醉术后访视记录）（12 分）四、出院记录或死亡记录（包括死亡记录、死亡病例讨论记录）（8 分）五、医疗知情同意书和委托书（10 分）六、医嘱、辅助检查、体温单（12 分）七、其他书写基本要求（5 分）合计总分： 100 分科室评分：医院评分：分分科室评定人签名：医院评定人签名：住院病历质量评分细则（总分100 分）（一）病案首页： 5 分书写项检查要求目各项目填写病案首完整、正确、页规范扣分分值扣分标准/ 评级首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住址、血2型等重要信息错写或漏写诊断、手术操作名称未填写或填写错误5首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果丙级其他项目未填写或填写错误或不规范0.2/ 处首页缺科主任或治疗组长签名1（二）入院记录：20 分书写项目检查要求入院记录由执业医师在患者入院后24 小时入院记录内完成。
书写形式符合要求扣分分值扣分标准/ 评级缺入院记录（或未在24 小时丙级内完成）或非执业医师书写书写形式不符合要求11.一般2.项目2.主诉3.现病史填写齐全、准确（ 1）不超过20 个字，能导出第一诊断（2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况（3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系（4）发病以来诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
病历质控评分标准
治疗方案的变更及疗效的制定无记录扣3分
诊断不确切、依据不充分或不合理扣5分，
主次排列颠倒扣2分，诊断名称不规范扣1分
非技术条件原因延误诊断扣5分
治疗方案不合理、不正确、不及时各扣5分
无门诊病历扣3分
无交、接班记录各扣3分
无转科、接收记录各扣3分
无会诊记录扣3分
无特殊治疗记录扣3分
粘贴不整洁扣2分，未用专用纸扣1分，漏
8术前小结
书写整洁、语句通顺、语法正确，简化
字以《简化字总表》为准
苴
丿、
他度量衡单位采用法定计量单位
8
要上级医师修改病历用红笔
求书写各种记录均应签全名
各种报告单在专用纸上粘贴整齐、清洁
析意见扣4分
不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手术 病人无术后记录扣3分，术后未连续记3天 每次扣1分（扣至10分为止）
病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分
缺一项扣2分，记录过简每项扣1分
缺一项扣0.5分
缺一项扣0.1分
遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1
10
分
遗漏专科或重点检查、遗漏与诊有关的阳
性体征扣3分
无首次病程录扣6分，未按时完成扣2分， 未注明时分扣1分，遗漏主要临床症状和体 征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计
过去史、系统回顾，个人史，婚姻、月
经、生育史，家族史齐全。传染病应有 流行病史
生命体征四项齐全
体一般情况检查齐全
检各系统检查齐全
有专科或重点检查
首次病程录按时完成（时间记至时分），
重点记录主要临床症状和体征，初步诊 病
断和诊断依据，以及初步诊疗计划 程
能反映三级查房”的情况 录
住院病历等级标准及奖惩规定
住院病历等级标准及奖惩规定
一、住院病历等级标准及奖惩方法
（一）甲级病历标准:病历评分大于90分。
（二）乙级病历标准:
(1）病历评分90分及以下、75分以上.
（2）存在单项否决所列缺陷之一者（见住院病历质量评价标准)。
（三）丙级病历标准：
（1）病历评分75分及以下。
（2)存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者。
二、转科的病历,每个科室对本科室及转入本科室前的所有病历内容负责。
转出的科室，在患者转出前必须完成本科住院病历的相关内容，转入科室负责监督转出科室的病历质控工作,转入科室有权要求转出科室完善转入前各项内容.
三、患者住院期间未转科、且部分诊疗行为非患者所在科室实施的，相应的病历内容由实施诊疗行为的科室与患者所在科室共同负责，患者住院科室有权要求实施诊疗行为的科室按时完成相应病历内容.
四、相关科室在收到病案科质控人员补充完善病历资料通知后，须在24小时内完成。
逾期未完成者,按照《病历检查评分标准》执行。
五、病历质量监管
（一）医院病案管理委员会、医务科、病案科、临床科室质量与安全管理小组、病历质控员等按照各自的职责进行监管,及时总结、反馈、整改。
（二）病案科每月组织汇总、反馈、通报全院终末病案质量检查情况,纳入科室综合目标管理。
（三）病案科每半年～1年向医院病案管理委员会汇报一次全院病案质量监管情况。
对存在问题较多的科室和个人，提交医院病案管理委员会讨论，与科主任及病历责任人（书写病历的三级医师)年度考核、医师定期考核、评优评先、晋级聘用等挂钩。
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4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明
1 /次
5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名
对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况
2
6.普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成
主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其他缺陷
1-3
2.副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗意见的制定或更正
副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见
1-3
3.对7-10天确诊困难或疗效不确切的病例要召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、综合性讨论意见等。
2
15.其它
病程书写有其它欠缺、缺项、漏项
酌情扣分
围
手
术
期
记
录
（一）
12
1.术前小结是经管医师对小手术术前患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指证、拟施麻醉方式、注意事项等
小手术缺手术前小结
单项否决
（丙）
术前小结记录有缺项、漏项
0．5/处
2.*择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录
10（乙）
4.死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务，记录综合意见
缺死亡病例讨论记录
10（乙）
死亡病例讨论记录不规范
1 /处
三、入院记录25分得分：
入院记录（或再次入院记录）
25
*由经治医师在患者入院后24小时内完成，教学医院的实习生书写的应有带教医生及时冠签
3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书使用自源自项目无患者签名的知情同意书1
4.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书
放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书
1
5.非患者签名的应签署授权委托书
非患者签名无授权委托书
10（乙）
非授权委托人签署的知情同意书
10（乙）
六、医瞩单及辅助检查单5分得分：
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
0. 5
书写
项目
项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分及理由
项目得分
家
族
史
1
1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史
缺遗传史
1
如系遗传疾病，病史询问不少于三代家庭成员
0.5
2.直系家属成员健康、疾病及死亡情况
家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况
0.5
湖北省病历质量考核评分标准
患者姓名科室住院号总分
书写项目
项目分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分及理由
项目得分
一、病案首页5分得分：
病案
首页
5
各项目填写完整、正确、规范
*首页空白
5
某项未填写、填写不规范、错误
0.5 /项
二、出院（死亡）记录10分得分：
出
院
（死
亡）
记
录
10
1.于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分
单项否决
（丙）
书写
项目
项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分及理由
项目得分
首
次
病
程
记
录
续上
2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。要求重点突出，逻辑性强
未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史、体检及辅助检查
2
3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论
1 /项
2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史
缺手术史、外伤史、传染病史、输血史
1 /项
3.药物过敏史
缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致
1
个
人
史
1
1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病及传染病接触史及不洁性生活史
缺个人史、或遗漏诊治相关的个人史
0. 5
2.婚育史：婚姻、月经、生育史
扣分及理由
项目得分
五、知情同意书10分得分：
知
情
同
意
书
10
1.*手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例应有患者签署意见并签名的知情同意书
*手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者签名的知情同意书
单项否决
（丙）
2.*手术、麻醉、输血及特殊检查治疗知情同意记录，并按“规范”书写，
缺项或错误或不规范
0.5 /项
无会诊意见或在发出申请后48小时内未完成
2 /次
7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，会诊意见要具体
会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、无会诊意见、会诊记录有缺陷
1 /项
8.病程中应记录会诊医师意见及执行情况
未在病程中记录会诊意见及执行情况
1 /次
9*有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成
缺病史小结
1
不规范一处
0．5
初步
诊断
1
初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序
无初步诊断
2
诊断不合理、不规范、排序有缺陷
1
签名
1
有书写医师签名，教学医院应有带教医师冠签名
缺书写医师签名或无冠签名
1
四、病程记录40分得分：
首次病程
记录
5
1*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成
*无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成
无分析讨论、无鉴别诊断
2
分析讨论及鉴别诊断不够全面
1
4.针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路
诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容
2
上级
医师
首次
查房
记录
3
1.*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成
*无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成
10（乙）
2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
*缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成
10（乙）
缺某一部分内容或记录有缺陷
1 /项
出院记录缺医师签名
2
死亡记录无死亡原因、死亡时间
1 /项
2.出院诊断依据充分、诊断明确、全面
出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷
1-2
3.住院期间诊断、治疗方案的合理，符合诊疗规范要求
诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求
缺麻醉记录单或麻醉记录
单项否决
（丙）
未记录麻醉中的病情变化和处理措施
1 /项
缺项或写错或不规范
0.5 /项
9.术后病程记录由参加手术医师在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等
缺术后病程记录或非手术医师书写，记录不规范
主诉不规范或用诊断名代替，而在现病史中发现有症状的
1
现
病
史
5
1.现病史与主诉相关相符
现病史与主诉不相关、不相符
2
2.起病时间与诱因
起病时间描述不准确或未写有无诱因
1
3.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述
部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚
1 /项
4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等
1 /次
2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天1次，病重至少每2天1次，病情稳定至少每3天1次）
未按规定记录病程记录
1 /次
3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果
未记录影响诊治的异常检查结果，或无分析、判断、处理的记录
2
书写
项目
项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分及理由
项目得分
围
手
术
期
记
录
（二）
续上
6.有麻醉师术前查看病人记录单、有并发症患者随时访视，一般术后患者术后48小时内有随访记录
缺手术前、后麻醉医师查看患者随访记录
2
7.*手术记录于手术者在术后24小时内完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况
陈述者
签名
2
病史记录要有陈述者签名并注明签名时间
无陈述者签名或不一致
2
未注明签名时间
1
体
格
检
查
5
1.项目齐全，填写完整、正确
项目不齐全，填写不完整、不正确
1 /项
2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分
与本次住院疾病相关查体项目不充分；鉴别诊断有关的体检项目不充分
2 /项
择期中等以上手术缺术前讨论记录
单项否决
（丙）
术前讨论记录有缺项、漏项
0．5/处
3．急诊抢救手术来不及术前小结或术前讨论的应有“急诊抢救手术记录”记录术前术中抢救情况