“非京放射卫生服务机构”在京开展放射卫生技术服务工作备案申请表样表
放射诊疗许可申请表
放射诊疗许可申请表
申请单位
申请日期
十堰市卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人
的单位，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打
√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和
电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，
工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有
关标准计算得出。
放射诊疗许可申请表。
放射诊疗许可申请表
放射诊疗许可申请表
申请项目放射诊疗的具体项目名称
申请单位与《医疗机构执业许可证》一致(盖章) 申请日期应与申报日期相近
中华人民国卫生部制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人；非法人的单
位，则填写主要负责人。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请容相符的方框中打
√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电
压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，
工作场所级别后括号填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有
关标准计算得出。
放射诊疗许可申请表。
“非京放射卫生服务机构”在京开展放射卫生技术服务工作备案申请表
附件1
“非京放射卫生服务机构”在京
开展放射卫生技术服务工作备案申请表
- 1 -
- 2 -
附件2
在京开展放射卫生技术服务工作的本机构专业技术人员情况一览表
机构名称（公章）：填报人：填报时间：
- 3 -
附件3
相关仪器设备清单
第页 /共页
（可续页）- 4 -
附件4
工作量报表
表4.1放射卫生技术服务机构（个人剂量检测）工作量报表
（）年月日-----（）年月日填报机构名称（盖章）：
单位负责人（签章）：填表人（签章）：
填表日期：年月日电话：
- 5 -
表4.2 放射卫生技术服务机构（检测、评价）工作量报表
（年第季度 )
机构名称（公章）：填表人：填报时间：
放射诊疗建设项目评价
- 6 -
- 7 -。
放射诊疗许可证申请表(最新)
附件2 Array放射诊疗许可申请表
申请项目
医疗机构(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部和计划生育委员会制
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的
医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场
所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标
准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使
用量。
放射诊疗许可申请表
附2：
放射诊疗许可现场审核表
备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”，“不适用”项不列入审核统计。
审核标准。
放射诊疗许可申请表
放射诊疗许可申请表放射诊疗许可申请表是一项关键性的文件，用于向相关机构申请放射诊疗服务的许可。
作为医疗机构或个体从业者，申请人需要充分了解并正确填写这个表格，以确保申请的顺利进行。
本文将从申请表的重要性、填写要点以及处理流程等方面，探讨放射诊疗许可申请表的相关问题。
首先，放射诊疗许可申请表的重要性不可忽视。
放射诊疗服务是一项高风险的医疗技术，涉及到放射线的使用和辐射防护等方面。
为了保护公众和医务人员的安全，相关机构需要对放射诊疗服务进行许可管理。
只有获得许可证书的医疗机构或个体从业者，才可以进行放射诊疗服务的提供。
因此，放射诊疗许可申请表是申请人向相关机构证明自己满足相关条件的重要文件。
在填写放射诊疗许可申请表时，申请人需要注意几个要点。
首先，申请人需要提供准确完整的个人信息和医疗机构信息。
这包括姓名、身份证号码、工作单位、联系电话等基本信息。
其次，申请人需要详细描述自己的从业经历和专业资质。
这包括教育背景、培训经历、职业资格证书等。
申请人还需要提供放射诊疗设备的相关信息，例如设备型号、购买途径、安装情况等。
此外，申请人还需要提交辐射防护措施的规划和实施情况，以确保安全操作。
填写放射诊疗许可申请表时，需要附上相关的证明文件。
这些文件的类型和数量因地区和机构而异，但通常包括身份证明、学历证明、职业资格证书、设备购买合同等。
这些证明文件需要经过公证或认证，以确保其真实有效。
在提交申请表和相关证明文件之后，申请人需要等待相关机构的审查和核实。
放射诊疗许可申请表的处理流程一般经过以下几个环节。
首先，申请人提交申请表和相关证明文件。
然后，相关机构对申请材料进行初步审查，核实申请人的资质和设备信息。
如果申请人的资质和设备符合要求，那么申请表将进入详细审查环节。
在详细审查环节中，相关机构可能会要求申请人提供进一步的证明材料或进行现场检查。
最后，经过综合评估和决策，相关机构将向申请人发放或拒绝发放放射诊疗许可证书。
放射诊疗许可申请表
放射诊疗许可申请表申请人姓名：单位名称：单位地址：邮政编码：联系人：联系电话：一、申请事项：申请单位拟在本次放射诊疗许可申请中取得以下许可，请按需要选择：1.│ 一般放射医用设备及放射治疗诊断技术的临床应用许可2.│ 放射性药品核素使用许可3.│ 高剂量率放射线装置使用许可4.│ 其他，请具体说明：_________________二、申请单位情况：请简要描述申请单位的规模、业务范围、设备情况、人员组成等。
三、申请单位的负责人及从业人员情况：1.│ 申请单位的负责人姓名、职称及专业背景：2.│ 从业人员的总人数：a)│ 医师：b)│ 护士：c)│ 医学物理师：d)│ 其他技术人员：四、设备情况：请如实填写所拟使用的放射医疗设备的名称、型号、数量、购置日期及安装位置等信息。
五、安全控制措施：1.│ 请描述申请单位对放射医疗设备及放射治疗诊断技术应用过程中的安全管理措施及质量保证措施，包括但不限于设备维护、安全防护、工作流程、辐射监测等。
2.│ 请说明申请单位是否配备了辐射防护负责人和放射安全管理人员，并简要说明他们的从业背景和相应的培训情况。
六、管理体制和质量保证体系：1.│ 请说明申请单位的质量管理体制、质量保证体系、相关规章制度和监督机构，并附上相关证明材料。
2.│ 请简要描述申请单位的质量保证措施，包括但不限于设备质量控制、质量检测、辐射安全技术指导等。
七、申请材料清单：请将以下申请材料按照序号列出，并附在本申请表之后。
1.│ 申请单位资质证明材料2.│ 申请人身份证明复印件3.│ 《放射诊疗许可申请表》4.│ 其他相关证明材料（如设备购置合同、防护措施说明等）八、申请单位声明：本人/单位保证，所提供的申报资料和材料真实、完整、准确，并愿意接受监督检查。
如有不实之处，愿意承担由此产生的一切法律责任。
申请人（单位）签字：_________________ 日期：________-----注：该表格为放射诊疗许可申请表的一种格式，供参考使用。
放射诊疗许可申请表
放射诊疗许可申请表
申请单位(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、线装置的“主要参数”是指X射线机的最大电压（kV）和最大电流（mA）。
六、申请材料要求：
1.所有呈报材料一式两份，采用A4纸打印（汉字使用宋体小4号字，英文使用12号字），不需装订。
2.申报的各项内容应真实、完整，凡要求提交的资料为复印件的，均应在复印件上写明“系原件复印”，并加盖单位公章。
3.所有申请材料原件应加盖申请单位公章或骑缝章。
医疗机构保证书
本申请表所申报的内容和所附的资料均真实、合法；如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
医疗机构（盖章）法定代表人（负责人）签字：
年月日年月日。
放射诊疗许可校验申请表
放射诊疗许可校验申请表
首先，申请表会要求医疗机构提供基本信息，包括机构名称、注册地址、法定代表人等信息。
这些信息是申请的基础，需要保证准确无误。
其次，申请表还会涉及到具体的放射诊疗许可内容，比如申请的放射诊疗项目、具体的放射诊疗设备、使用范围等。
医疗机构需要清晰地说明申请的许可内容，以便管理部门进行审核。
此外，申请表还会要求提供相关负责人的信息，包括负责人姓名、资质证书编号等。
这些信息是管理部门评估医疗机构是否具备开展放射诊疗工作的必要条件的重要依据。
申请表中还会涉及到放射诊疗设备的信息，包括设备的名称、型号、生产厂家、购置日期等。
这些信息是管理部门评估设备是否符合相关标准的重要依据。
最后，申请表还会要求提供相关技术人员的资质证书复印件等材料，以证明医疗机构拥有足够的技术人员来保证放射诊疗工作的安全与质量。
总的来说，放射诊疗许可校验申请表是医疗机构申请开展放射
诊疗工作的重要文件，需要医疗机构如实填写并提供相关支撑材料，以便顺利通过管理部门的审核并取得放射诊疗许可。
放射诊疗许可具体申请表
附件一︰
申请编号
(地区简称)(年度)第号
放射诊断许可（校验、变更）申请表申请项目
医疗机构(盖章)
填表日期年月日
江西省卫生厅制
填写说明
一、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，
英文使用12号字），申报旳各项内容应真实、完整。
申请材料旳复印件应当清晰并与原件一致。
二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝
章，并按规定旳顺序排列，装订成册。
三、医疗机构基本状况及申请许可内容由医疗机构填写。
四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人
旳医疗机构，则填写重要负责人姓名。
五、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符旳方框中打√。
六、射线装置旳“重要参数”是指X射线机旳电流（mA）和电压
（kV）、加速器线束能量等重要性能参数。
七、非密封型放射性同位素工作场合级别按照有关标精拟定，工作
场合级别后括号内填写该级别工作场合个数。
八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关
原则计算得出。
九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大
使用量。
放射诊断许可（校验、变更）申请表
附表1：射线装置及放射性同位素基本状况登记表
放射诊断工作人员一览表
表3
放射安全防护设施设备、防护用品及质控设备清单。
放射诊疗许可申请表
放射诊疗许可申请表
一、申请单位基本信息
1. 申请单位名称：
2. 组织机构代码：
3. 注册地址：
4. 法定代表人姓名：
5. 联系电话：
6. 电子邮箱：
二、许可申请事项
1. 申请放射诊疗项目：
2. 申请放射诊疗设备清单及规格：
三、设备安全保障措施
1. 平面布置图：
2. 设备防护屏和辅助设施描述：
3. 放射诊疗设备防辐射措施：
4. 放射诊疗设备日常维护与管理计划：
四、人员与培训管理
1. 放射诊疗技术人员人数：
2. 放射诊疗技术人员资质：
3. 放射诊疗人员培训计划及培训机构：
五、放射诊疗工作流程
请详细描述放射诊疗的工作流程，包括患者接待、放射诊疗操作、设备消毒与维护等环节。
六、放射诊疗质量控制
1. 放射诊疗操作规范：
2. 患者剂量监测与记录：
3. 放射诊疗设备质保与质控体系：
七、辐射安全防护
1. 辐射安全防护管理制度：
2. 放射剂量监测系统：
3. 辐射事故应急预案及应急设备：
八、其他必要材料
请根据相关规定提供其他必要的证明文件和技术资料。
以上是申请单位对放射诊疗许可申请表所需填写的内容，请按照要求填写并提交申请。
新版放射诊疗许可证申请表模板
放射诊疗许可证申请表申请项目
申请单位(盖章)
申请日期
中国卫生部制
填写说明
一、申请单位应该在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基础情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“责任人”, 法人单位是指法定代表人姓名; 非法人单位, 则
填写关键责任人姓名。
四、凡文字后有□者, 应该选择与申请内容相符方框中打√。
五、射线装置“关键参数”是指X射线机电流（mA）和电压（kV）、加
速器线束能量等关键性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所等级根据相关标正确定, 工作场所等
级后括号内填写该等级工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应该根据相关标准
计算得出。
八、对于籽粒插植诊疗, 在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用
量。
放射诊疗许可证申请表
附件2:
放射诊疗许可现场审核表。
北京市放射卫生技术服务机构评估检查表
现场（指在技术服务机构）核查检测实验室的内务、布局及环境等。
实验室存在功能分区不明确或布局（包括水、气、电、）不合理的情况的，发现1处扣0.2分；仪器设备放置不合理的，发现1处扣0.2分；实验室缺少必要的防污染、防火、防盗、控制进入等安全设备及相关措施的，发现1处扣0.2分。分值为1分，扣完为止。
不满足要求的，发现1人扣1分。分值为3分，扣完为止。
3
（六）岗位职责
(17)放射卫生专业技术负责人应有相应的岗位职责及任命文件。具备放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价资质（甲级/乙级）的机构，放射卫生专业技术负责人应当具有高级专业技术职称和从事相关专业5年以上的工作经验。具备放射卫生防护检测、个人剂量监测资质的机构，放射卫生专业技术负责人应当具有中级以上专业技术职称和从事相关专业3年以上工作经验。
5
(36)放射诊疗设备性能检测报告原始记录中的相应检测项目的检测参数符合标准要求。（仅适用于放射诊疗设备性能检测）
通过技术报告规范性审核，原始记录中相应检测项目的检测参数与检测所依据标准进行核查。
检测参数有缺项的，扣2.5分。检测参数名称描述与标准不一致的，发现1处扣0.2分。分数扣完为止。
2.5
(37)工作场所放射防护检测报告原始记录中的放射性本底水平测量方法符合标准要求，且本底水平值可信。（仅适用于场所防护检测）
现场（指在技术服务机构）查看文件控制程序以及文件受控管理过程记录。
没有建立文件控制程序的，扣3分；受控文件的发放、回收、作废、销毁不符合受控要求的，发现1处扣0.5分。分值为3分，扣完为止。
放射卫生防护检测个人剂量监测申请表示例
申请类别：□新办□增项□迁址
北京市放射卫生技术服务机构资质审定（放射卫生防护检测、个人剂量监测类）
申请表
申请单位（公章）：XXXXXXXXX公司
法定代表人：XXX
申请日期：X年X月X日
北京市卫生和计划生育委员会
申请说明
1、填写时，文字要简练，计算机打印或用钢笔、签字笔填写，不得涂改，空格处划“/”，用A4纸打印；
2、单位名称、地址不得用简称。
单位性质请在“□”内划“√”；
3、初次申报时，无需填写“证书编号”一栏。
申请表
申请项目一览表
第页/共页
* 按照《北京市放射卫生技术服务机构资质审定标准及考核办法》（放射卫生防护检测、个人剂量监测类）中附表1北京市放射卫生防护检测、个人剂量监测类技术服务机构资质审定项目及仪器设备表填写
专业技术人员情况一览表
第页/共页
注1、“现岗位/职责”中，“岗位”指检测、评价、管理岗位，“职责”指技术负责人、质量负责人、授权签字人、内审员、监督员
2、“证书编号”指《北京市放射卫生专业技术人员考核合格证书》编号
相关仪器设备
第页/共页。
放射工作卫生许可申请表
放射工作卫生许可申请表
申请单位 (盖章
申请日期
填写说明
一、本表用于申请“放射工作卫生许可证”，申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可的详细内容由申请单位填写，申请表封面右上角框内内容申报单位不填写。
三、本申请表填写必须準确完整，不得涂改，所提交资料均使用a4规格纸列印或影印，并逐页加盖申报单位公章或骑缝章。
四、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
五、凡文字前或后有□者，应当选择与内容相符的方框中打√。
六、射线装置的“主要引数”是指x射线机的电流（ma）和电压（kv）、加速器线束能量等主要效能引数；
非密封型放射性同位素工作单位类别、工作场所级别按照有关标準确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数；
“最大等效日操作量”、“最大等效年操作量”应当按照有关标準计算得出。
七、本表一式三份，分别由市卫生行政部门和卫生监督机构及申请单位各留一份存档。
放射诊疗许可申请表 示范
放射诊疗许可申请表申请项目医疗机构(盖章)申请日期中华人民共和国卫生部制填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
射线装置非密封型放射性同位素密封型放射性同位素含密封源装置放射诊疗许可申请表（示范文本）申请项目放射治疗；核医学；介入放射学；X射线影像诊断中华人民共和国卫生部制填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同伴素一栏中填写年最大使用量。
放射治疗立体定向（X刀）治疗□钴-60机治疗□立体定向（γ刀）治疗□后装治疗医用加速器治疗深部X射线机治疗□质子治疗□敷贴治疗中子治疗□重离子治疗□其他放射治疗项目□核医学PET影像诊断□γ骨密度测量□CT-PET影像诊断□籽粒插植治疗SPECT影像诊断放射性药物治疗γ相机影像诊断□其他核医学诊疗项目□介入放射学DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断X射线CT影像诊断乳腺X射线影像诊断□CR影像诊断普通X射线机影像诊断DR影像诊断牙科X射线影像诊断□其它X射线影像诊断□。
省外放射卫生技术服务机构在赣服务备案管理细则
XX省省外放射卫生技术服务机构在赣服务备案管理细则目录一、备案对象 (2)二、备案程序 (2)（一）受理 (2)（二）资料审查 (3)（三）备案 (3)（四）公示 (3)三、有关要求 (3)附件1 (6)附件2 (8)附件3 (9)附件4 (10)附件5 (11)附件6 (12)附件7 (13)为进一步规范省外放射卫生技术服务机构在赣开展放射卫生检测技术服务行为，根据《中华人民共和国职业病防治法》《放射卫生技术服务机构管理办法》（卫监督发〔2012〕25号）等要求，现制定本细则。
一、备案对象拟在XX省开展放射卫生技术服务工作的省外放射卫生技术服务机构，包括放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价机构、放射防护器材和含放射性产品检测机构、放射卫生防护检测机构和个人剂量监测机构。
二、备案程序（一）受理申请备案的机构应当向备案受理办事机构提交以下材料。
1.向省级卫生健康行政部门申请备案的公函以及放射卫生技术服务机构在赣服务备案申请表（附件1）；2.法人资格材料（复印件）；3.备案申请单位简介和放射卫生技术服务机构资质证书正副本复印件（原件带至现场核验）；4.拟在赣开展放射卫生技术服务工作的本机构专业技术人员情况一览表（包括职称证书和培训考核合格证的复印件，并符合《放射卫生技术服务机构管理办法》（卫监督发〔2012〕25号文件中对专业技术人员数量、比例等要求，附件3）；5.相关仪器设备清单（附件4）；6.计量认证证书及附表（复印件）；备案机构提交的资料应真实、完整，证明材料复印件应注明与原件一致，并加盖申请机构公章。
同时，按照社会信用体系建设要求予以承诺（附件2）。
（二）资料审查备案受理办事机构应当自收到申请材料之日起10个工作日内对申请材料的完整性进行初审，必要时可以组织现场核查。
申请材料不符合要求的，备案办事机构应当自收到申请材料之日起5个工作日内向申请单位下达材料补正通知，申请单位根据材料补正通知的要求，补正有关材料。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件1
“非京放射卫生服务机构”在京
开展放射卫生技术服务工作备案申请表
- 1 -
- 2 -
附件2
在京开展放射卫生技术服务工作的本机构专业技术人员情况一览表
机构名称（公章）：填报人：填报时间：
- 3 -
附件3
相关仪器设备清单
第页 /共页
（可续页）- 4 -
附件4
工作量报表
表4.1放射卫生技术服务机构（个人剂量检测）工作量报表
（）年月日-----（）年月日填报机构名称（盖章）：
单位负责人（签章）：填表人（签章）：
填表日期：年月日电话：
- 5 -
表4.2 放射卫生技术服务机构（检测、评价）工作量报表
（年第季度 )
机构名称（公章）：填表人：填报时间：
放射诊疗建设项目评价
- 6 -
- 7 -。