10伤寒与副伤寒

•肠穿孔：局限者可考虑保守治疗
• 伴腹膜炎及早手术加足量抗 生素
•中毒性心肌炎：严格卧床休息 • 肾上腺皮质激素、VitB1 • 高糖加营养心肌药 • 处理心衰

中毒性肝炎：
护肝 可加用皮质激素
溶血性尿毒综合症： 输血、补液 皮质激素 抗凝：肝素50-100u/kg.d或右旋 糖酐 必要时透析
小结
1、伤寒与副伤寒均为致病性沙门菌引起的急性消化道传染病 2、慢性带菌者是本病不断传播和流行的主要传染源 3、临床六大特征：持续发热、相对缓脉、全身中毒症状、玫瑰 疹、肝脾肿大、白细胞减少；主要并发症有肠出血、肠穿孔 4、实验室特点：外周血象WBC降低，嗜酸细胞减少或消失，可通 过细菌培养或肥达氏反应确诊 5、主要的鉴别疾病：持续发热、外周WBC下降 6、抗生素治疗有特效 7、切断传播途径是预防和控制伤寒的主要措施
以肠出血或穿孔就医;
（5）顿搓型: 症状似典型伤寒,1周左右发热
等症状迅速消退而痊愈;
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实验室检查
血象：白细胞、粒细胞减少，嗜酸细胞减少后 消失，嗜酸细胞对诊断和病情评估有价值
• •
•
• •
细菌培养： 血培养 第1-2周，阳性率最高。(确诊最常用） 骨髓培养 阳性率高，持续时间长，已抗菌治疗尤适。 粪尿培养 第3-4周，阳性率最高。 胆汁培养 慢性带菌者。 玫瑰疹吸取物培养
发病机理： 菌血症 + 内毒素血症 + 变态反应 菌体裂解时释放的内毒素 为主要致病因素。
1、发病机理示意图
潜伏期，10d左右 伤寒沙 门菌
经口 胃酸
胃
杀灭
小肠粘膜巨噬 细胞，回肠及 肠系膜淋巴结
繁殖后
入血（第1次菌血症）
经胸导管 进 入
清除病 原菌， 恢复
免疫反应
脏器化脓性炎 症，肠道超敏 反应，增生， 坏死，溃疡
1.“O”抗体-出现早，消失快； “H”抗体-出现迟，维持时间长。 “O”抗原为伤寒、副伤寒甲、乙杆菌的共同抗原 三者的鞭毛抗原（“H”、“A”、“B”）不同
2.早期应用抗生素，“O”“H”抗体可不升高（假阴性）。
3.其他疾病出现的肥达氏反应假阳性（血吸虫、败血症、 结核等） 。
六、诊断与鉴别诊断
病例分析
男性，25岁，因发热5天入院。进食可疑不洁 食物48小时后发热，初时体温38.5度左右，逐 渐升至39.5~40度，持续不退，无寒颤；伴腹 痛，为右下腹隐痛，无放射及转移；腹泻，稀 水样便，3~4次/日，无明显里急后重感。查体： T：39.8度，P：72次/分，急性病容，表情淡 漠，心肺无异常，腹平软，脐周偏右下腹压痛， 无反跳痛，肝右肋下2cm，脾左肋下1cm，余 无阳性发现。 诊断？相关检查？治疗？
临床表现（1）
1、初期：病程第一周，发热及全身中毒表现 2、极期：病程2～3周，易出现肠穿孔、肠出血等并发症 主要表现： 1.高热(稽留热) 3.消化道症状 5.皮疹(玫瑰疹) 2.中毒性脑病(无欲貌) 4.循环系统症状(相对缓脉) 6.肝脾肿大(中毒性肝炎)
临床表现（2）
缓解期：病程3～4周，仍可出现并发症（2-4周）。

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流行病学：
临床表现：
实验室检查：
确诊标准： • 找到伤寒杆菌。 • 肥大反应O、H抗体均阳性; 或在恢复期效价增高4倍以上者。
2. 鉴别诊断 （1）早期鉴别（一周内） 病毒感染；上感、肠道病毒感染 疟疾：临床表现、血疟原虫阳性、抗疟 药物 钩体病；疫水接触史、肌痛（腓肠肌）、 白细胞增高 急性病毒性肝炎：
五.临床表现
•菌血症 + 内毒素血症 + 变态反应 •菌血症表现：发热、皮疹、肝脾肿 大及迁徙性感染灶 •内毒素血症：神经系统抑制、相对 缓脉、骨髓抑制 •变态反应：消化道出血、穿孔
潜伏期：7～23天，平均10～14天 典型的临床经过分为四期-初期、 极期、 缓解期、恢复期 病程（第1周）（第2-3周）（第3-4周） （第5周）
4、愈合期:（第四周）
（三）其他病变： 1、肠系膜淋巴结、脾、肝肿大。 2、骨髓也有巨噬细胞增生，伤寒小结、坏死灶 形成。 3、心肌水肿、坏死，中毒性心肌炎。 4、肾小管上皮细胞水肿。 5、皮肤玫瑰疹。 6、肌肉（膈，腹直，腹内收）凝固性坏死（蜡 样变性） 7、胆囊：无明显病变或仅为轻度炎症，但伤寒 杆菌在胆汁中大量繁殖，患者成为带菌者， 甚至终身。

恢复期：第5周，大约1个月左右完全恢复。
伤寒病程图
其他类型
（1）轻型：症状轻，1~2周内痊愈； （ 2 ） 爆发型 ： 急起、毒血症状重、中毒性

脑病、心肌炎、肝炎、肠麻痹、休克、DIC 血吸虫病患者


（3）迁延型: 发热持续不退,可长达2月;见于
（4）逍遥型: 毒血症状轻,可自由活动,部分

九．预后

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 死亡率 抗生素应用前 抗生素应用后
适宜的抗生素治疗后死亡 率仍高达5~7% 老年人、婴幼儿、明显贫 血、营养不良者预后较差 有并发症者病死率较高


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附：38例死亡原因分析
1.
2. 3. 4. 5.
6.
7.
肠穿孔 菌血症 心肌炎 休克 肠出血 肺炎 心衰

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(2)极期 败血症：原发性感染灶，发热常伴寒战， 细菌培养。 粟粒性肺结核：症状、X片 布氏杆菌病：接触史、不规则发热、肌 肉关节疼痛、血培养 地方性斑疹伤寒： 恶性组织细胞增生症：

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七．并发症
肠出血 2. 肠穿孔 3. 中毒性心肌炎 4. 中毒性肝炎 5. 支气管肺炎 6. 急性胆囊炎 7. 溶血性尿毒综合症 8. 溶贫 9. DIC 10. 神经精神系统：感染，虚性脑膜炎
3.5，宽0.5～0.8 ，有鞭毛，胆汁培养易生 长。

释放内毒素致病

菌体抗原“O”，鞭毛抗原“H”，可刺激机体产生相应抗 体，有助于诊断；表面抗原“Vi”，有助于发现带菌者
周身鞭毛（↓），负染，*22500
三、流行病学
流行病学
传染源：病人和带菌者。病人从潜伏期即可由粪便排 菌；2～4周排菌量最多，传染性最大；排菌3个月以上 为慢性带菌者。
喹诺酮类/氨卞西林或阿莫西林 治愈标准—体温正常15天

或每隔5天便培养，连续2次阴性
耐氯霉素伤寒
1979年-河南发生流行 1988年-吉林地区开始流行 1987~89年-上海、江苏等地发生伤寒爆发 流行，耐多种常用抗生素，后经培养证实 为耐氯霉素的M1型菌株。

3并发症治疗 肠出血：绝对卧床休息，监测相关情况。 暂停饮食或进少量流质 静滴葡萄糖生理盐水，注意电解质平衡 止血药物 根据情况酌量输血 烦燥者可适量口服或肌注镇静药 禁用泻剂及灌肠 出血不止者手术治疗
肥达氏反应:

应用伤寒沙门菌的“O”与“H”抗原，副伤寒菌甲、乙、 丙的鞭毛抗原“A”、“B”、“C”，通过凝集反应检测患 者血清中相应的抗体。 1周左右出现抗体，3～4周阳性率可达70%。

“O”抗体≥ 1:80，“H”或其他鞭毛抗体≥ 1:160或 有4倍增高者更有意义。
评价肥达氏反应注意以下几点：
慢性带菌者是本病不断传播和流行的主要传 染源，有重要的流行病学意义。
传播途径：消化道传播（水源、食物污染）。 易感人群：普遍易感，病后免疫力持久，伤寒与副伤 寒无交叉免疫。
流行特征
• •
•
•
发病季节：夏秋为多，终年可见。 流行地区：温带和热带多见。 多散发 儿童青壮年多见
四、发病机理和病理 解剖
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八、治疗
一般治疗 病原治疗 并发症治疗 慢性带菌者治疗

1. 一般治疗与护理 (1)隔离 (2)休息与护理 (3)饮食 (4)对症治疗 (5)肾上腺皮质激素

2病原治疗
(1) 患者:疗程14天 喹诺酮类：首选 注意：孕妇和儿童禁用，口服或静脉给药。 头孢菌素类：首选 适用于：孕妇、儿童及埔乳期妇女。肾功不全者 可减量应用。 氯霉素：已少用。 （2）带菌者:6W
随血播散
（第2次菌血症） 繁殖后 释放内毒素
再次入血
肝、胆囊、 脾、骨髓、 肾
（病程第4 W）
肠出血， 肠穿孔
（病程第2~3 W）
发热，皮疹， 肝脾肿大
（病程第1~2 W）
临床症状期（4 W左右）
病理变化及临床联系：
（一）、伤寒小结（伤寒肉芽肿） 即伤寒细胞聚集成团，形成结节状肉 芽肿。 伤寒细胞：即巨噬细胞，胞浆内吞噬 有红细胞、伤寒杆菌、受损的淋巴细胞 及坏死的细胞碎屑（片）。
★基本概念
• 伤寒杆菌和副伤寒杆菌甲、乙、丙→急性肠道
传染病（乙类传染病）
• 临床特征：持续发热、相对缓脉、全身中毒症
状、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少；主要并发 症有肠出血、肠穿孔
•
两者流行病学、发病机制、病理解剖、临床表现 诊断、治疗和预防基本上相同
二、病原学
病原学
伤寒杆菌为沙门菌属D群，G-染色，杆状，长1～
1.
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附：溶血性尿毒综合症
本病为急性严重性疾病.有松散的纤维蛋白条索 沉着在众多的小血管内,损伤流过的血小板和红 细胞导致血小板减少和微血管病性溶血性贫血. 在众多小血栓中血小板消耗也造成血小板 减少.尽管血栓性血小板减少性紫癜(TTP)和溶血 性尿毒症综合征HUS通常被认为是不同的,然而 其区别仅在于肾功能衰竭的程度上的差异,诊断 与治疗是相同的.
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39.5% 39.5% 7.9% 5.3% 2.6% 2.6% 2.6%
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十、隔离及预防
消化道隔离
隔离期—体温正常15天
或每隔5天便培养，连续2次阴性
控制传染源：隔离、治疗病人及带菌者 切断传播途径：水源、粪便及饮食管理，灭蝇 保护易感者：（接种疫苗）
副伤寒简介
副伤寒甲、副伤寒乙、副伤寒丙分别由副 伤寒甲、乙、丙沙门菌引起。 其流行病学、发病机制、病理解剖、临床 表现、诊断、治疗和预防基本上与伤寒相同。 临床上很难区分，确诊需肥达反应和培养
伤寒与副伤寒
)
( typhoid and paratyphoid fever
要目
一、概述 二、病原学 三、流行病学 四、发病机理和病理解剖 五、临床表现、实验室检查 六、诊断和鉴别诊断 七、并发症 八、治疗 九、预后 十、隔离及预防

熟悉 掌握
了解
一、概述
伤寒/副伤寒是什么病？（基本概念掌握）
（二）、肠道病变：以回肠下段集合和孤 立淋巴小结病变明显。 1、髓样肿胀期：（第一周） 肉眼 镜下 临床
2、坏死期：（第二周）
肉眼：见多数小灶性坏死。
镜下：一片红染无结构坏死组织， 周边及底部可见典型的伤寒小结。 临床：中毒症状更明显，体温持续 在39℃～40℃，皮肤出现玫瑰疹。
3、溃疡期：（第三周） 集合淋巴小结的溃疡，其长轴与肠管的 长轴平行。