高血压、冠心病最新循证医学结果

缬沙坦组 氨氯地平组
HR = 1.03; 95% CI = 0.94–1.14; P = 0.49
0
6
12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Time (months)
7649 7459 7407 7250 7085 6906 6732 6536 6349 5911 3765 1474 7596 7469 7424 7267 7117 6955 6772 6576 6391 5959 3725 1474
**
**
心肌梗死 心衰住院
0.4 0.6 0.8 1.0
1.2
1.4
早期降压有效患者* (n = 9336)
*Those not on previous tx: SBP ≥10 mmHg at one month; those on previous tx: SBP ≤ baseline at one month. **P < 0.05; †P < 0.01. Weber MA et al. Lancet. 2004;363:2047–49.
非早期降压有效患者 (n = 5663)
Odds Ratio 95% CI
21
VALUE: Outcome and SBP Differences at Specific Time Periods: Myocardial Infarction
Time源自文库Interval (months)
Overall study 0–3 3–6 6–12 12–24 24–36 36–48 Study end
Rollover from previous therapy (92%)
A 5 mg A 10 mg A 10 mg + HCTZ 12.5 mg A 10 mg + HCTZ 25 mg
氨氯地平组
A 10 mg + HCTZ 25 mg + "Free" add-on
4 6 * 72
Month
0.5
IHD＝Ischemic Heart Disease
Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913.
4
ALLHAT试验设计
42418 名
氨氯地平 氯噻酮 多沙唑嗪 赖诺普利
高危高血 压患者
随机
X
不适合降脂治疗
适合降脂治疗
随机
0
6
Number at risk
Valsartan
12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Time (months)
7649 7494 7448 7312 7170 7022 6877 6692 6515 6093 3859 1516 7596 7499 7455 7334 7195 7055 6918 6744 6587 6163 3846 1532
9
BPLTC协作研究: 29项随机对照试验
AASK ABCD (H) ABCD (N) ALLHAT ANBP2 CAPPP CONVINCE ELSA HOPE HOT IDNT INSIGHT JMIC-B LIFE NICOLE NICS-EH NORDIL PART-2 PREVENT PROGRESS

临床试验证实长期有效降压治疗能减少30%-50% 心脑血管病发生率。

益处大小受患者心血管危险程度、血压控制目标
水平、治疗方案降压以外有利作用或不利作用的
影响。
3
血压、年龄与冠心病死亡率(100万人群资料分析)
收缩压
Age at risk: IHD Mortality (Floating Absolute Risk and 95% CI) 256 128 64 32 16 8 4 2 1 80-89 years 70-79 years 60-69 years 50-59 years 40-49 years 256 128 64 32 16 8 4 2 1
0
0
Number at risk Valsartan
6
12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Time (months)
7649 7499 7458 7319 7177 7016 6853 6680 6504 6078 3864 1520 7596 7497 7458 7332 7205 7065 6905 6727 6562 6141 3840 1532
ALLHAT表明
• 降压是抗高血压药物减少心血管事
件的主要作用
8
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration
Second cycle of overview analyses（2003）
BPLTC协作研究
Institute for International Health
BP difference (mm Hg) ACE vs. D/BB CA vs. D/BB ACE vs. CA
Favours first listed
Favours second listed
RR (95% CI)
2/0
1/0 1/1
1.09 (1.00,1.18) 0.93 (0.86,1.01) 1.12 (1.01,1.25)
58% 88%
64% 92%
56%
62%
Julius S et al. Lancet. June 2004;363.
17
VALUE:主要终点(心脏病事件)
14 Proportion of Patients With First Event (%) 12 10 8 6 4 2 0
Number at risk Valsartan Amlodipine
Amlodipine
Julius S et al. Lancet. June 2004;363.
19
VALUE: 致死及非致死心肌梗死
7 Proportion of Patients With First Event (%) 6 5 4 缬沙坦组 氨氯地平组
19％
3
2 1
HR = 1.19; 95% CI = 1.02-1.38; P = 0.02
Julius S et al. Lancet. June 2004;363.
18
VALUE: 致死性和非致死性脑卒中
6
缬沙坦组
Proportion of Patients With First Event (%)
5 4 3 2
氨氯地平组
1
0
HR = 1.15; 95% CI = 0.98–1.35; P = 0.08
QUIET RENAAL SCAT SCOPE SHELL STOP-2 SYST-EUR UKPDS-HDS VHAS
10
BPLTC协作研究:
•前瞻性 荟萃分析
•广泛的病人群和代表性
– 纳入162341病人 – 平均年龄65岁，52％男性 – 平均随访2－8年 – 共随访超过700000病人年
11
mmHg
1
2
3
4
6
12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
月
(或终末随访)
Julius S et al. Lancet. June 2004;363.
16
VALUE:试验结束时血压控制情况
% 研究期间血压达标 的患者比例 缬沙坦组 氨氯地平组
SBP (<140 mmHg)
DBP (<90 mmHg) Both SBP (<140 mmHg) and DBP (<90 mmHg)
CORONARY HEART DISEASE
Comparisons of different active treatments
BP difference (mm Hg)
ACE vs. D/BB CA vs. D/BB ACE vs. CA 2/0 1/0 1/1 0.5 1.0 Relative Risk 2.0
ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997.
6
ALLHAT：各治疗组主要终点（致死性冠心病 和非致死性心肌梗死）无显著差异
20
累 积 事 件 率 （ ） %
氯噻酮
16 12 8 4
氨氯地平vs 氯噻酮: RR 0.98, P=0.65 赖诺普利vs 氯噻酮: RR 0.99, P=0.81
Amlodipine
Julius S et al. Lancet. June 2004;363.
20
VALUE: 根据1个月内降压效应的结果分析
Pooled Treatment Groups
Odds Ratio
致死/非致死性心脏事件 致死/非致死性脑卒中 全因死亡
†
0.88 (0.79–0.97) 0.83 (0.71–0.98) 0.90 (0.81–0.99) 0.89 (0.76–1.04) 0.87 (0.75–1.01)
Favours first listed
Favours second listed
RR (95% CI)
0.98 (0.91,1.05) 1.01 (0.94,1.08) 0.96 (0.88,1.05)
12
STROKE
Comparisons of different active treatments
氯噻酮 氨氯地平 赖诺谱利 0 1 2 3 4 5 6340 3870 3832 6 2956 1878 1770 7 209 215 195
7
有风险病人数
事件发生时间（年）
15 255 14 477 13 820 13 102 11 362 氨氯地平 9048 8576 8218 7843 6824 8535 8123 7711 6662 赖诺谱利 9054
舒张压
Age at risk: 80-89 years 70-79 years 60-69 years 50-59 years 40-49 years
0
120 140 160 180 Usual Systolic BP (mm Hg)
0
70 80 90 100 110 Usual Diastolic BP (mm Hg)
155
mmHg 150 145 140 135 Baseline 1 2 3 4 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
治疗组随时间变化的坐位收缩压
缬沙坦 (N= 7649)
氨氯地平 (N = 7596)
月
5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0 –1.0
(或终末随访)
缬沙坦与氨氯地平SBP的差异
普伐他汀
常规治疗(Usual Care)
随访： 发生冠心病，死亡，或研究结束
5
ALLHAT：平均收缩压
150
第5年与氯噻酮相比血压差异：
赖诺普利 氨氯地平 氯噻酮
+2 mm Hg P<.001 +0.8 mm Hg P=.03
145
血压 mm Hg
140
135
130 0 1 2 3 4 5 6
随访，年
CHD/CAD
* CAMELOT
* CCB=苯磺酸氨氯地平
14
VALUE: 设计
选择性加量至目标 BP (<140/90 mmHg)
缬沙坦组
V 160 mg V 160 mg + HCTZ 25 mg V 160 mg + HCTZ 25 mg + "Free" add-on V 160 mg + HCTZ 12.5 mg V 80 mg
0
1
2
3
筛选
随机
End of treatment adjustment period
*Patient visits every 6 months for months 6–72.
Julius S et al. Lancet. June 2004;363.
15
VALUE: 氨氯地平降SBP疗效优于新型ARB
0.5
1.0 Relative Risk
2.0
13
2004年高血压领域重要研究再次表明降压 本身的重要性
INVEST CCB+ACEI vs BB+D CCB vs ARB
HTN＋CAD HTN＋CHD HTN
* VALUE * ASCOT
ACTION PEACE
CCB+ACEI vs BB+D
CCB vs P ACEI vs P CCB vs P vs ACEI
策略 ·循证 ·证据
高血压、冠心病最新循证医学结果
及临床意义
－从ALLHAT到ASCOT
中国医师协会循证医学专业委员会主任委员 胡大一
1
策略
• 降低心血管风险，及早控制血压达标是主导作用
循证
• 长效钙拮抗剂临床应用的地位
证据
•长效钙拮抗剂治疗冠心病伴高血压安全有效，
证据充分
2
以往大量临床研究表明，降压治疗 的益处主要来自血压降低本身