05-肠内营养支持及并发症

肠内营养支持及并发症韦军民朱明炜朱峰于健春唐大年肠内营养的发展历史久远，1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲治疗吞咽肌麻痹的患者，是关于应用肠内营养最早的记载；1901年Einborn发明十二指肠管，为胃功能障碍患者提供了另一管饲途径；1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液，不需要消化即可吸收，改进了肠内营养制剂；1973年Delany介绍空肠造瘘，为安全有效进行肠内营养治疗提供了可靠的途径。

20 世纪80 年代以后,从免疫学、分子生物学水平认识到机体对外来的侵害产生全身炎症反应综合征( SIRS) 到神经、内分泌系统以及多器官功能障碍综合征(MODS) ，也发现肠道粘膜屏障在应激条件下将出现功能障碍，细菌及内毒素可透过粘膜屏障而进入体内,再一次地导致机体发生SIRS 等一系列改变，造成机体的机能更为紊乱。

1967 年Dudrick 和Wilmore开始利用肠外营养特殊的优势，拯救了无数病人生命，但是多年的应用后，其缺点也逐渐暴露出来，尤其是长期禁食和肠外营养可造成肠粘膜屏障功能损害。

肠内营养的作用不仅仅是维持病人的营养状况，更重要的是维持内脏器官的各种生理功能，尤其是肠粘膜屏障功能。

随着人们对肠内营养有了新的认识，肠内营养在营养支持中又占据了主导地位。

一、营养物质在消化道的代谢蛋白质的消化自胃开始，胃蛋白酶使蛋白质成为多肽和少量氨基酸，多肽进入小肠后，在小肠粘膜细胞刷状缘分泌的氨基肽酶和二肽酶以及胰液中的胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶和羧基肽酶等的作用下水解成二肽和氨基酸。

短肽经肠上皮细胞刷状缘吸收后进入胞浆，被胞浆肽酶水解为氨基酸。

经肠上皮细胞吸收和被胞浆肽酶水解的氨基酸经侧基底膜进入细胞间质或血循环，部分短肽也可直接进入血液。

个别完整的蛋白质可通过入胞和出胞途径、跨细胞途径、旁细胞途径或M 细胞途径被吸收。

脂肪的消化从胃开始，进入胃的脂肪在舌脂肪酶、胃酯酶和胃剧烈蠕动的作用下被乳化分解，食物中的中链和短链甘油三酯可部分被分解。

进入小肠以后，胆汁中的胆盐、卵磷脂、溶血卵磷脂和甘油一酯有很强的乳化力，同时由于胰液中的胰脂肪酶、共脂酶、磷脂酶A2 和胆固醇酯酶的作用和十二指肠的蠕动使甘油三酯几乎全部分解为脂肪酸、甘油一酯和甘油。

脂肪酸、甘油一酯、卵磷脂及胆固醇、脂溶性维生素与胆盐聚合在一起,形成混合微胶粒，通过扩散方式到达肠壁细胞刷状缘，脂肪水解产物被释放入细胞膜的脂质中，经被动扩散进入细胞，这一过程主要在小肠上部完成。

进入细胞的脂肪水解产物在细胞内再合成甘油三酯，在磷脂、胆固醇和载脂蛋白的参与下组成乳糜微粒，经淋巴管进入血液。

而短链脂肪酸和大部分中链脂肪酸均可直接吸收进入门静脉。

胆固醇和卵磷酯与脂肪水解产物一道经混合微胶粒形式被吸收。

口腔中的唾液淀粉酶可催化淀粉水解。

进入胃后在酸性环境下，唾液淀粉酶失去活性，故淀粉的消化主要在小肠进行。

胰腺分泌的淀粉酶可使淀粉水解为麦芽三糖、麦芽糖和α- 糊精,它们与蔗糖和乳糖等寡糖一道，在肠粘膜绒毛表面刷状缘受寡糖酶的作用，分解为单糖，被载体蛋白运送至细胞内，完成吸收，由于寡糖酶的活性在空肠最高，因此寡糖的吸收主要在空肠。

此外，成人每日自食物中摄取水2500mL，食物分解代谢产生300mL 水，消化道分泌的消化液约8300mL，因此每日有近10000mL 水进入小肠，其中只有1000mL 进入结肠，而自粪便中只排出150mL ，所以大部分水分被吸收，吸收部位主要在十二指肠和空肠。

二、肠内营养的特点肠内营养的消化和吸收过程能够增加胃肠道的血液供应，刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌，为全身和胃肠道本身提供各种营养物质，并能保护胃肠道的正常菌群和免疫系统。

这些作用对维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能、减少细菌易位，以及预防肝内胆汁淤积均具有重要的意义。

肠粘膜屏障包括四部分：①机械屏障指完整的肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和肠粘膜表面的粘液；②化学屏障指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA 等；③生物屏障指肠道的正常菌群及其产物；④免疫屏障包括肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的淋巴组织和Kuffer 细胞等。

各种原因导致的肠粘膜屏障损伤会促使肠道致病菌跨过肠道进入肠系膜淋巴结并进入血液循环中，招致全身感染和炎症反应。

肠道粘膜需从肠腔内摄取营养底物供自身利用，这种营养方式占总营养底物摄取的70 % , 其余30 %来自动脉血液供给。

在禁食时，肠腔内无营养底物,来自动脉血液的代偿也十分有限，此时，肠道的屏障功能和正常菌群均会受到破坏。

肠内营养的作用机理包括: ①维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障；②维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障；③有助于肠道细胞正常分泌IgA ，保持黏膜的免疫屏障；④刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。

肠内营养可以促进肠蠕动功能的恢复，加速门静脉系统的血液循环，促使胃肠道激素的分泌，营养物质中的营养因子直接进入肝脏，研究发现，只要提供不低于总热量20 % 的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。

创伤后早期应用肠内营养可降低代谢应激和严重全身感染的发生率，减少腹腔和肺部感染。

创伤程度越重，早期肠内营养获得的好处越多。

研究表明，术后肠内营养支持更有益处，可以降低术后感染并发症，改善伤口愈合，改变肠粘膜抗原表达和氧合及器官功能。

Hochwald等的研究表明，上消化道肿瘤患者术后24 h 内给予肠内营养，能够降低脂肪氧化和机体蛋白分解代谢，提高氮平衡。

目前对于肠内营养的应用国内外专家的共识是“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。

三、肠内营养与肠外营养的比较肠内营养时营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏,有利于肝脏的蛋白质合成和代谢调节。

肠外营养增加心排血量，因而使代谢营养物质所需消耗的能量增加，同时机体对肠外营养提供的营养物质利用率不如肠内营养高，因而在同样热量和氮量的情况下，应用肠内营养病人的体重增加和氮潴留均优于肠外营养。

由于肠外营养时所有营养物质均需进入血液循环，受技术条件的限制，有些营养物质目前尚不能添加至肠外营养中，而且肠外营养制剂的工艺复杂，价格昂贵。

与此相反，目前已知的各种营养物质包括谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、膳食纤维、中长链脂肪酸等物质均可方便地加入肠内营养中，因而肠内营养液的营养成分更加全面，而且价格低廉。

肠外营养的配制和输注过程需要严格无菌，同时由于容易导致代谢并发症的发生，因而需要严密监测，而肠内营养配制时对无菌的要求不如肠外营养高，操作简单，对技术和设备要求低，使用过程也较安全，并发症也相对较少。

1989年Moore 等比较了创伤患者术后应用肠内营养和肠外营养，结果表明肠内营养能够增加肝脏蛋白(白蛋白、转铁蛋白和视黄醇结合蛋白)，降低感染率( EN 组为17 % ，PN组为37 %)和重要感染并发症( EN组为3 % , PN组为20 %)。

Lewis 等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率，缩短住院时间。

Bozzetti 等比较了肠内营养与肠外营养对胃肠道营养不良患者术后并发症的影响, 发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间，感染和非感染并发症危险性分别降低40.8 %和26.6 %。

2002年蒋朱明等关于肠内营养和肠外营养比较的随机对照研究，观察了120例接受消化道手术的患者，结果显示肠内营养组在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于肠外营养。

朱明炜等在老年接受中等以上手术后患者，比较肠内和肠外营养，肠内组在血浆前白蛋白、累积6 d氮平衡、乳果糖/甘露醇比值、IgG和IgM，以及术后感染并发症等方面显著优于肠外组。

肠外营养与肠内营养在国外的应用比例从20 世纪70 年代肠外营养多于肠内营养逐渐转向为肠内营养多于肠外营养。

四、肠内营养适应症和禁忌症肠内营养适应证包括：1．经口摄食不足或不能经口摄食者。

①口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；②营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒病、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；③中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。

2．胃肠道疾病。

虽然胃肠道疾病妨碍病人经口进食，但仍可进行肠内营养支持。

肠内营养提供的营养素齐全，不需消化或容易消化，通过较短的或粘膜面积较小的肠道即可吸收，具有不改变肠道菌群、无渣及无乳糖以及对肠道与胰外分泌刺激较轻等优点。

肠内营养不但能够改善病人的营养状况，而且对疾病有一定的治疗作用，同时可以避免长期禁食带来的一系列并发症。

多种原发性胃肠道疾病，采用肠内营养对治疗有利。

①胃肠道瘘死亡的主要原因是营养不良、消化液大量流失导致的电解质紊乱和腹腔感染等，其中营养不良导致的瘘口不愈合是根本原因。

肠内营养易于消化吸收，并能够减少消化液的分泌，无渣或少渣，不增加瘘口排出量。

对于高位小肠瘘或胃瘘，可通过鼻肠管、经瘘口置管或空肠造口的方法利用远端小肠进行肠内营养，对于远端小肠或结肠瘘，可利用近端小肠进行肠内营养；通过肠内营养可改善病人的营养状况，提高自愈率：②炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病)除在严重情况下需采用肠外营养外，如小肠尚有一定的吸收功能，且又能耐受肠内营养时，可给予肠内营养：肠内营养是Crohn 病的基本治疗方法，能够在肠道得到休息的同时使临床症状缓解，营养状况改善，其症状缓解率与糖皮质激素相似，而并发症却少得多。

对于溃疡性结肠炎来说，营养支持的治疗作用不如Crohn 病明显，因而主要用于改善营养状况和进行围手术期处理。

③短肠综合征，由于肠道吸收面积大量减少，进而导致一系列营养物质缺乏和进行性营养不良，急性期的主要问题是严重腹泻造成消化液大量丢失，此时应进行全肠外营养，但长期的禁食和肠外营养将造成肠粘膜萎缩和对肠外营养的终生依赖，因此在腹泻量减少后应逐渐过渡到肠内营养，肠内营养的目的不但是改善病人的营养状况，更重要的是促进残留小肠逐渐发生代偿，减少甚至摆脱对肠外营养的依赖。

④消化道憩室疾病，当炎症过程消退后，可采用肠内营养。

3．不完全肠梗阻和胃排空障碍：由于肠内营养无渣，因此不完全性肠梗阻同样可以应用肠内营养，达到改善营养状况和术前准备的目的，部分患者通过治疗症状能够得到缓解。

但要特别注意的是不能将完全性肠梗阻误认为是不完全性肠梗阻，同时对需要进行胃肠减压的不完全肠梗阻患者也不宜进行肠内营养治疗。

胃排空障碍常发生于上腹部疾病或上腹部手术以后，其治疗方法除解除原发疾病外，主要是支持和促进胃动力的恢复。

充分利用有功能的胃以下肠管进行肠内营养有助于维持和改善营养状况，促进病情恢复。

4．多发性创伤与骨折及重度烧伤患者，需要增加蛋白质与热量的摄入，可通过肠内营养提供。