北京朝阳医院依托咪酯应用小结
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依托咪酯应用体会
北京朝阳医院 麻醉科
传统优势
► 对心血管的影响最小 ► 特别适用于
血流动力学不稳 呼吸功能受损 颅内压增高 有显著心血管危险的患者
适合持续输注（或靶控输注）
► 安全：治疗指数（LD50/ED50）大
异丙酚
4.51
异丙酚 硫喷妥钠 依托咪酯
硫喷妥钠
4.6
依托咪酯
26.4
0
5
10
15
20
25
30
Anaesth,1984,56(6)∶617
► 高效
15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 药效
12倍
1
依托咪酯 硫喷妥钠
1.8倍
丙泊酚
► 起效快
T1/2Ke0=0.693/Ke0
药物 依托咪酯 丙泊酚 瑞Baidu Nhomakorabea太尼 舒芬太尼
达峰（min） 2 2.2 1.2 5.6
依托咪酯效应室0.3-0.4μ g/ml 瑞芬太尼 0.1-1μg/kg/min持续泵注 缝皮时予舒芬太尼0.1μ g/kg静推 逐渐调低依托咪酯靶浓度和瑞芬太尼的速度至停药
► 常规给予止吐药物 ► 常规给予肌松拮抗剂后气管拔管
► 效应室浓度(μ
g/ml)：
切皮 平均维持 手术结束 苏醒
意识消失
体会
► 剂型
福尔利-脂肪乳剂
► 伍用小剂量咪唑安定、阿片药 ► 激素类、止吐药 ► 最大限度降低总量
呈剂量依赖性、可逆性 抑制11β -羟化酶，也
轻度抑制11α -羟化酶，
从而抑制皮质类固醇与
盐皮质激素的合成
►
健康成人外周小手术：诱导剂量后血浆皮质醇水平略低于硫 喷妥钠组，但仍在正常范围 骨科手术：诱导后静脉持续用药（平均总量68mg）术后皮质醇 水平与咪达唑仑组无显著差别 全凭静脉麻醉下的CPB冠状动脉旁路术：依托咪酯/芬太尼 （平均87mg）组皮质醇等于或高于咪达唑仑/芬太尼组 血管、胸内、腹腔内以及腹膜后等高应激手术：诱导剂量依 托咪酯组与硫喷妥钠组的肾上腺皮质功能指数和围手术期后 果无差别 重症患者使用依托咪酯应全面考虑，而不应仅考虑肾上腺皮 质功能抑制的可能性，因当类固醇供应充足的时候，这并不 是一个重要因素。
4
5
6
7
8
9
Infusion Duration(hours)
依托咪酯的临床应用现状
► 我国有近千万例患者用依托咪酯进行麻醉诱导 ► 近5万例患者用依托咪酯进行麻醉维持 ► 患者人群包括从2周大的小儿到近百岁的老人 ► 手术类型包括肿瘤切除和体外循环心外手术
依托咪酯（福尔利）TCI多中心观察
► 目的：观察依托咪酯TCI维持麻醉（与作为经典的
► 入选标准
年龄18-65岁 普外科、妇科、骨科、泌尿科、五官科手术 非急诊住院病人，体重在标准体重15% ASA分级为I－II级 手术时间持续1-3小时 术前肝、肾功能正常 既往无异常手术麻醉历史
TCI麻醉模式和常用药物
TCI
镇静
镇痛
肌松
丙泊酚 Marsh
依托咪酯 Arden
意义
（6th ed, 2005:354）
► 诱导剂量短暂性抑制肾上腺皮质功能并不具有临床
► 数百万例无一例不良临床后果的报道 ► 诱导剂量后，皮质醇水平仍在正常低限范围；肾上
腺皮质功能抑制只是一种较短暂的现象
► 高度应激性重大手术能克服依托咪酯引起的短暂性
肾上腺皮质功能抑制
华西医大 “依托咪酯全身麻醉维持对肾上腺皮质功能影响是否 造成不良后果的双盲对照研究”
Decreases endogenous cortisol and aldosterone production/release (reversible and concentration dependent manner) return to normal in 24 hours
►
►
►
►
►
Miller’ Anesthesia
气管插管
45.1±7.3 48.2±8.0
手术结束
53.9±10.4 58.3±8.5
苏醒
77.1±9.2 77.6±6.8
依托咪酯/丙泊酚TCI麻醉血流动力学对照
135 120 105 90 75 60 45
切皮 n n in in n 15mi 30mi 基础 诱导 后1m 后5m 60mi 手术 手术 手术 手术 结束 值 后
S依托咪酯 D依托咪酯 HR依托咪酯 S丙泊酚 D丙泊酚 HR丙泊酚
插管
插管
体会
► 麻醉诱导：平稳、无肌颤、注射痛低
LOC效应室浓度0.5（0.22）μ g/ml ► 维持：循环更稳定 用血管活性药明显少 (E:5.7% vs. p:15.7%) 术中BIS平稳 血流动力学变化在临床允许正常范围 依托咪酯 30mg/hr左右 镇痛药用量大:0.24μ g/kg/min（E）vs.0.19μ g/kg/min(P) ► 恢复:苏醒时间-10min左右无差异;BIS-临床差异不大 质量有差别: 中重度恶心呕吐 5.7%(E) vs. 0%(P) 术后躁动 25.2%(E) vs.4.96%(P) 中期总结后减少/各中心差别较大
T1/2Ke0 (min)
1.5 2.4 1.0 3.0
►
苏醒快
150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3
T1/2 CS
依托咪酯 异丙酚 氯胺酮 咪唑安定 硫喷妥钠 安定
Context-Sensitive HalfTime(minutes)
► 3h内TIVA是安全可行的
恒速维持速度
►
依托咪酯人均用药总量：
94.70±40.27 mg
►
(15.5μ g/kg/min)
国外文献
10μ g/kg/min
►
体会 ：
10-15 μ g/kg/min
妇科无痛间断推注
► ►
先滴注舒芬太尼
0.1- 0.2μ g/kg（5-10 μ g）
再缓推依托咪酯
0.2mg/kg （据情适当追加）
►
体会：
无体动、循环稳定、无需辅助呼吸
主要副作用
► 注射部位疼痛 ► 浅表性血栓性静脉炎 ► 肌阵挛
► 恶心、呕吐
► 肾上腺皮质抑制
肌
10 15 20
25
30
35
颤 ?（ 诱 导 、 术 后 ） 痛 射
注
0 5
术 后 躁 动 中 重 度 恶 心
呕
吐
依托咪酯 丙泊酚
舒芬太尼 Gepts
瑞芬太尼 Minto
罗库溴铵 Szenohradszky
► 诱导：入室静注咪唑安定0.03mg/kg
诱导前：舒芬太尼0.4μ g/kg 依托咪酯（Arden）：效应室0.5-0.6μ g/ml 药效达峰后气管插管
► 维持：以BIS维持在40-60为依托咪酯/丙泊酚反馈调节标准
结论：依托咪酯短时间(3hr)维持麻醉 皮质醇水平在生理范围之内
关注点
► 控制血压 ► 避免肌颤 ► 降低PONV
► 减少术后躁动、苏醒延迟
► 皮质醇抑制的权衡 ► 建议对感染性休克、肾上腺皮质功能低下、
脂肪乳过敏者禁用
E 0.50±0.22 0.55±0.19 0.28±0.11 0.37±0.20 0.16±0.09 (n=123) P 2.56±0.46 2.90±0.37 1.69±0.53 2.16±0.75 1.17±0.52 (n=121)
► 各时点BIS：
意识消失
E 66.2±14.6 (n=123) P 65.3±13.1 (n=121)
丙泊酚TCI对照）的临床效果 ► 意义：意识消失/恢复－血浆和效应室浓度 苏醒效应室浓度和时间 BIS与效应和血药浓度的关系 推算维持麻醉的剂量和给药速度 使麻醉诱导和维持个体化
北京多中心临床对照
首都医科大学附属北京朝阳医院 首都医科大学附属北京友谊医院 首都医科大学附属北京宣武医院 首都医科大学附属北京同仁医院 首都医科大学附属北京安贞医院 解放军总医院 卫生部北京医院 北京积水潭医院
北京朝阳医院 麻醉科
传统优势
► 对心血管的影响最小 ► 特别适用于
血流动力学不稳 呼吸功能受损 颅内压增高 有显著心血管危险的患者
适合持续输注（或靶控输注）
► 安全：治疗指数（LD50/ED50）大
异丙酚
4.51
异丙酚 硫喷妥钠 依托咪酯
硫喷妥钠
4.6
依托咪酯
26.4
0
5
10
15
20
25
30
Anaesth,1984,56(6)∶617
► 高效
15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 药效
12倍
1
依托咪酯 硫喷妥钠
1.8倍
丙泊酚
► 起效快
T1/2Ke0=0.693/Ke0
药物 依托咪酯 丙泊酚 瑞Baidu Nhomakorabea太尼 舒芬太尼
达峰（min） 2 2.2 1.2 5.6
依托咪酯效应室0.3-0.4μ g/ml 瑞芬太尼 0.1-1μg/kg/min持续泵注 缝皮时予舒芬太尼0.1μ g/kg静推 逐渐调低依托咪酯靶浓度和瑞芬太尼的速度至停药
► 常规给予止吐药物 ► 常规给予肌松拮抗剂后气管拔管
► 效应室浓度(μ
g/ml)：
切皮 平均维持 手术结束 苏醒
意识消失
体会
► 剂型
福尔利-脂肪乳剂
► 伍用小剂量咪唑安定、阿片药 ► 激素类、止吐药 ► 最大限度降低总量
呈剂量依赖性、可逆性 抑制11β -羟化酶，也
轻度抑制11α -羟化酶，
从而抑制皮质类固醇与
盐皮质激素的合成
►
健康成人外周小手术：诱导剂量后血浆皮质醇水平略低于硫 喷妥钠组，但仍在正常范围 骨科手术：诱导后静脉持续用药（平均总量68mg）术后皮质醇 水平与咪达唑仑组无显著差别 全凭静脉麻醉下的CPB冠状动脉旁路术：依托咪酯/芬太尼 （平均87mg）组皮质醇等于或高于咪达唑仑/芬太尼组 血管、胸内、腹腔内以及腹膜后等高应激手术：诱导剂量依 托咪酯组与硫喷妥钠组的肾上腺皮质功能指数和围手术期后 果无差别 重症患者使用依托咪酯应全面考虑，而不应仅考虑肾上腺皮 质功能抑制的可能性，因当类固醇供应充足的时候，这并不 是一个重要因素。
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Infusion Duration(hours)
依托咪酯的临床应用现状
► 我国有近千万例患者用依托咪酯进行麻醉诱导 ► 近5万例患者用依托咪酯进行麻醉维持 ► 患者人群包括从2周大的小儿到近百岁的老人 ► 手术类型包括肿瘤切除和体外循环心外手术
依托咪酯（福尔利）TCI多中心观察
► 目的：观察依托咪酯TCI维持麻醉（与作为经典的
► 入选标准
年龄18-65岁 普外科、妇科、骨科、泌尿科、五官科手术 非急诊住院病人，体重在标准体重15% ASA分级为I－II级 手术时间持续1-3小时 术前肝、肾功能正常 既往无异常手术麻醉历史
TCI麻醉模式和常用药物
TCI
镇静
镇痛
肌松
丙泊酚 Marsh
依托咪酯 Arden
意义
（6th ed, 2005:354）
► 诱导剂量短暂性抑制肾上腺皮质功能并不具有临床
► 数百万例无一例不良临床后果的报道 ► 诱导剂量后，皮质醇水平仍在正常低限范围；肾上
腺皮质功能抑制只是一种较短暂的现象
► 高度应激性重大手术能克服依托咪酯引起的短暂性
肾上腺皮质功能抑制
华西医大 “依托咪酯全身麻醉维持对肾上腺皮质功能影响是否 造成不良后果的双盲对照研究”
Decreases endogenous cortisol and aldosterone production/release (reversible and concentration dependent manner) return to normal in 24 hours
►
►
►
►
►
Miller’ Anesthesia
气管插管
45.1±7.3 48.2±8.0
手术结束
53.9±10.4 58.3±8.5
苏醒
77.1±9.2 77.6±6.8
依托咪酯/丙泊酚TCI麻醉血流动力学对照
135 120 105 90 75 60 45
切皮 n n in in n 15mi 30mi 基础 诱导 后1m 后5m 60mi 手术 手术 手术 手术 结束 值 后
S依托咪酯 D依托咪酯 HR依托咪酯 S丙泊酚 D丙泊酚 HR丙泊酚
插管
插管
体会
► 麻醉诱导：平稳、无肌颤、注射痛低
LOC效应室浓度0.5（0.22）μ g/ml ► 维持：循环更稳定 用血管活性药明显少 (E:5.7% vs. p:15.7%) 术中BIS平稳 血流动力学变化在临床允许正常范围 依托咪酯 30mg/hr左右 镇痛药用量大:0.24μ g/kg/min（E）vs.0.19μ g/kg/min(P) ► 恢复:苏醒时间-10min左右无差异;BIS-临床差异不大 质量有差别: 中重度恶心呕吐 5.7%(E) vs. 0%(P) 术后躁动 25.2%(E) vs.4.96%(P) 中期总结后减少/各中心差别较大
T1/2Ke0 (min)
1.5 2.4 1.0 3.0
►
苏醒快
150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3
T1/2 CS
依托咪酯 异丙酚 氯胺酮 咪唑安定 硫喷妥钠 安定
Context-Sensitive HalfTime(minutes)
► 3h内TIVA是安全可行的
恒速维持速度
►
依托咪酯人均用药总量：
94.70±40.27 mg
►
(15.5μ g/kg/min)
国外文献
10μ g/kg/min
►
体会 ：
10-15 μ g/kg/min
妇科无痛间断推注
► ►
先滴注舒芬太尼
0.1- 0.2μ g/kg（5-10 μ g）
再缓推依托咪酯
0.2mg/kg （据情适当追加）
►
体会：
无体动、循环稳定、无需辅助呼吸
主要副作用
► 注射部位疼痛 ► 浅表性血栓性静脉炎 ► 肌阵挛
► 恶心、呕吐
► 肾上腺皮质抑制
肌
10 15 20
25
30
35
颤 ?（ 诱 导 、 术 后 ） 痛 射
注
0 5
术 后 躁 动 中 重 度 恶 心
呕
吐
依托咪酯 丙泊酚
舒芬太尼 Gepts
瑞芬太尼 Minto
罗库溴铵 Szenohradszky
► 诱导：入室静注咪唑安定0.03mg/kg
诱导前：舒芬太尼0.4μ g/kg 依托咪酯（Arden）：效应室0.5-0.6μ g/ml 药效达峰后气管插管
► 维持：以BIS维持在40-60为依托咪酯/丙泊酚反馈调节标准
结论：依托咪酯短时间(3hr)维持麻醉 皮质醇水平在生理范围之内
关注点
► 控制血压 ► 避免肌颤 ► 降低PONV
► 减少术后躁动、苏醒延迟
► 皮质醇抑制的权衡 ► 建议对感染性休克、肾上腺皮质功能低下、
脂肪乳过敏者禁用
E 0.50±0.22 0.55±0.19 0.28±0.11 0.37±0.20 0.16±0.09 (n=123) P 2.56±0.46 2.90±0.37 1.69±0.53 2.16±0.75 1.17±0.52 (n=121)
► 各时点BIS：
意识消失
E 66.2±14.6 (n=123) P 65.3±13.1 (n=121)
丙泊酚TCI对照）的临床效果 ► 意义：意识消失/恢复－血浆和效应室浓度 苏醒效应室浓度和时间 BIS与效应和血药浓度的关系 推算维持麻醉的剂量和给药速度 使麻醉诱导和维持个体化
北京多中心临床对照
首都医科大学附属北京朝阳医院 首都医科大学附属北京友谊医院 首都医科大学附属北京宣武医院 首都医科大学附属北京同仁医院 首都医科大学附属北京安贞医院 解放军总医院 卫生部北京医院 北京积水潭医院