病例规范特点
病历书写规范的解读
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江苏省《病历书写规范》
2002年第四版
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1.3 总要求
客观、真实、准确、及时、完整
规范
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1.7 修改要求
病历书写
双划线在错字上，保留原纪录可辨，注明修改时 间、修改人签名。自己修改用蓝黑笔，上级用红笔。
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争议要点：
患方观点：医方医务人员在诊疗过程中存在过失， 延误诊治，造成患者右侧睾丸切除，属于医疗事故。
医方观点：医务人员在诊疗过程中未违反医疗原则， 不存在过失，不属于医疗事故。
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少年术后截瘫索赔254万—— 病历修改后整篇重抄三甲医院 输医德输官司
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1.9 时间日期记录要求
一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24
小时制记录。
举例：2012-04-19,18:30
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3.18 入院记录 容易出现的问题
1.主诉表述不规范，比如“头昏、乏力、手麻三天”，“慢 性咳痰喘三年”，“口干、乏力半月”（诊断为荨麻疹）， “上腹部胀痛三天，咳嗽咳痰二周”（诊断为急性肠梗 阻）。 2.现病史表述不规范，比如“右足行走拖地”，“右手拿筷 子脱落”，“晚上翻来覆去睡不着”。 3.重要的阴性体征不记录。 4.不及时修正（补充）诊断，并签字。
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3.18 入院记录 样式 p17
实验室及器械检查
改为 辅助检查
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3.22 首次病程记录
解读新版《病历书写规范》
阶段小结 （P.124）
住院时间长者，由经治医师每月书写病情小结 按时于病程记录中书写。不另立专页。 重点小结目前诊断、目前情况、诊疗计划及注
意事项。
抢救记录 （P.125）
病情危重、采取抢救措施时所作的记录。 *日期时间 病情变化情况（起因、症状、体征、检查结果等） *抢救时间、具体抢救治疗措施、过程、效果 *履行告知程序等。 记录抢救时间应具体到分钟。 *记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。 未能及时书写病历的，有关人员应在抢救结束后6小时
次入院的现病史。 *非同一疾病住院，应写入院记录。
24小时内入出院记录 （P.113）
主 诉：本次就诊主要症状和（或）体征。 现病史：同“入院记录”。 住院经过：包括入院体查、检查、诊断。住院
诊治具体情况（检查、治疗、结论、效果、患 者病情状况）。患者或家属出院意愿、签字。 *出院诊断： *出院医嘱：途中、出院后医嘱及注意事项。
成。 *D型病例上级医师查房应在入院12小时内完成。 *查房医师应对记录进行审阅、修改、签名。上级
医师应邀对急、危、病情变化患者指导查房，应 即时对记录进行审核、签名。
疑难病例讨论记录 （P.119）
另立专页。含科内会诊、院内、院外会诊、术 前讨论等。
时间、地点。 参加人员（全名及职称） 主持人：（实际主持人、专业技术职务）由科
械、麻醉、诊治具体过程）
过程是否顺利，术中、术终患者情况。
结果分析（数据获得，标本性状，送检项目等）
术后观察处理，向患者说明注意事项
由施术者术后即时书写记录并签名
会诊记录 （P.136）
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度病历是医疗服务中非常重要的文件，它记录了患者的病史、诊断和治疗方案等关键信息。
为了保证病历的准确性和完整性，制定病历书写规范及管理制度是必要的。
本文将介绍病历书写的规范要求以及病历管理的相关措施。
1. 病历书写规范要求1.1 患者基本信息的书写在病历首页，需详细记录患者的姓名、年龄、性别、住址、联系方式等基本信息。
确保这些信息的准确性，以便医务人员能够正确识别患者身份，并进行及时沟通。
1.2 主诉和现病史的记录患者的主诉和现病史应该详细清晰地记录下来。
主诉是患者最主要的症状和不适，医务人员根据主诉可以初步推断可能的疾病。
现病史包括疾病的发病时间、症状变化、治疗经过等内容，对于医生的诊断和治疗方案制定都有重要意义。
1.3 既往史和家族史的完整记录包括过去的疾病史、手术史、用药史等，以及家族中是否有遗传性疾病等内容。
这些信息有助于医生全面了解患者的健康状况，从而更准确地判断患者的病情。
1.4 实验室检查和辅助检查结果的记录对于每一项实验室检查和辅助检查，都需要记录检查的具体项目、检查结果以及医生的分析和判断。
这些数据对于评估患者的身体状况和制定治疗策略至关重要。
1.5 诊断和治疗方案的明确描述在诊断部分，医务人员需要根据患者的临床表现、检查结果等信息，提出合理的诊断。
在治疗方案部分，应描述给予患者的具体治疗措施，包括药物治疗、手术方案、康复计划等。
1.6 医生签名和日期的书写每份病历都应有医生的签名和日期，并保证其清晰可辨。
签名是对医生对病历内容真实性的确认，也是对治疗过程和决策的负责。
2. 病历管理制度2.1 病历书写的审核与指导医疗机构应设置专门的医务人员，负责对病历书写进行审核和指导。
他们应具备丰富的临床经验和良好的书写能力，及时纠正病历书写中的错误和不规范之处，提高整体书写质量。
2.2 病历的保管和存档医疗机构应建立健全的病历保管和存档制度。
病历应妥善保存，避免遗失和损坏，同时确保机构内部的病历查询和调阅的便捷性。
病历书写的基本规则和要求
病历书写的基本规则和要求病历是医生记录患者疾病过程的重要文书，对于为患者提供正确的诊疗方案以及医疗纠纷的解决都具有重要的作用。
因此，病历书写必须符合一定的规则和要求。
本文将介绍病历书写的基本规则和要求，帮助医务人员正确书写病历。
一、患者信息的准确性病历的首要内容是患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
医务人员在书写时应确保患者信息的准确性，避免写错或漏写患者的个人信息。
这样可以确保医学档案的完整性，并便于医生日后查阅和联系患者。
二、病史的详细记录在书写病历时，医务人员应详细记录患者的病史，包括既往病史、家族病史、个人病史等。
医生需要了解患者过去的疾病情况，以便更好地制定治疗方案。
因此，有关既往疾病、手术、药物过敏等信息应详细记录，以便医生准确评估患者的健康情况。
三、主诉、现病史的详细描述在病历中，医生需要详细描述患者的主诉和现病史。
主诉是患者自己对疾病的描述，而现病史则是医生根据患者的临床表现进行的综合分析。
在记录主诉和现病史时，医务人员应准确描述患者的症状、持续时间、发病原因等，以便医生做出正确的诊断。
四、体格检查和实验室检查结果病历还应记录患者的体格检查和实验室检查结果。
体格检查可以通过触诊、视诊、听诊等方式进行，以获取患者的身体状况信息。
实验室检查结果包括血常规、尿常规、血生化等检验项目的具体数值和解读。
这些信息对医生判断疾病的严重性以及制定治疗方案非常重要，因此需要详细记录。
五、诊断和治疗计划在病历中，医生需要明确患者的诊断和制定治疗计划。
诊断应基于患者的病史、体格检查和实验室检查结果，准确描述患者所患疾病的类型和程度。
治疗计划应详细描述医生对患者的治疗方案，包括药物使用、手术治疗等措施。
此外，还应记录对患者的进一步观察和随访计划。
六、书写规范和清晰度病历的书写应遵循一定的规范和清晰度要求。
医务人员应使用规范的医学术语和缩写，避免使用模糊不清、晦涩难懂的语句。
同时，书写应整洁美观，利于阅读和理解。
病历书写基本规范
病历书写基本规范
• 一、病历书写的重要性
• 2、医疗纠纷的书证： • 如果病人很重，从病历上看不出病人的危重 程度。 • 体现在日常病程记录记得是流水账，上级医 师查房记录根本没有体现出上级医师的医疗 水平，没有鉴别诊断及分析资料，没有当前 治疗措施、疗效分析及下一步诊疗意见。真 不知道是上级医师没查？还是查的不到位？ 指导不具体？还是你记得不到位！
病历书写基本规范
• 一、病历书写的重要性
• 科室出现猝死病人时，下意识的你就应该意识到， 哪些事情还没完善，还有哪些事情要做；值班期 间病情变化值班医师一定将患者病情变化、处置 记载好，另页书写放在病历中（值班医师）； • 有的医生说我写完了，就是在电脑里没输出，病 历夹里没有等同没写（抢救病例除外），否则在 法律面前你的说法是苍白无力的。
病历书写基本规范
• 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后 到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细 经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术 名称需加引号（“”）以示区别。 • 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的 精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 • 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他 疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
病历书写基本规范
• （十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间 需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由 申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书 写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会 诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊 的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见 记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成， 急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到 场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内 容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构 名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应 在病程记录中记录会诊意见执行情况。
病历书写规范和核心制度
病历书写规范和核心制度一、引言病历是医生记录患者就诊过程和诊疗结果的重要工具。
它不仅是医学科研和教学的依据，也是医患交流和医疗质量评估的重要依据。
本文将介绍病历书写的规范和核心制度，以提高病历质量和医疗服务水平。
二、病历书写规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者基本信息、就诊科室、医生姓名、就诊日期等重要信息。
封面应简洁明了，字迹清晰，易于阅读。
2. 就诊主诉就诊主诉是患者自述的主要症状和就诊目的，医生应详细记录患者的主诉内容，包括症状起始时间、发展过程、伴随症状等信息。
3. 现病史现病史是患者当前就诊的病症描述，包括病程演变、治疗情况等。
医生应针对患者的主诉进行详细询问，并将患者的回答准确记录。
4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
医生应仔细了解患者的既往史信息，并按照时间顺序记录。
5. 个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒情况等。
医生应借助询问和观察方式获取患者的个人史信息，并记录清楚。
6. 家族史家族史包括患者近亲属的疾病史，如高血压、糖尿病等。
医生应询问患者家族病史，记录与当前疾病相关的家族史信息。
7. 体格检查体格检查是医生通过观察、询问和实验室检测等手段对患者身体状况进行客观评价。
医生应详细记录检查结果，包括体重、血压、心率等指标。
8. 辅助检查辅助检查是医生通过影像学、实验室检测等手段获取更多有关患者疾病的信息。
医生应将辅助检查结果详细记录，包括检查方法、结果及其分析。
9. 诊断诊断是医生对患者的疾病进行判断和定性的结果，应清晰准确表述。
医生可以根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，制定合理的诊断。
10. 治疗计划治疗计划是医生针对患者疾病制定的治疗方案和目标，应具体明确，包括药物治疗、手术治疗等。
11. 随访计划随访计划是医生对患者治疗效果的跟踪和评估计划，应包括随访时间、内容、相关指标等。
医生应在病历中记录随访计划，以便于后续随访工作。
1.病历书写规范重点知识
病历书写规范重点知识1. 主要诊断的选择总则：主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
一般原则：（1）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
（2）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
（3）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
（4）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
（5）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
（6）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。
2. 肿瘤类疾病主要诊断的选择原则（1）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。
（2）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。
（3）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。
（4）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。
3. 首页填写时主要手术及操作填写原则（1）主要手术的选择原则；主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。
一般是技术难度最大、操作过程最复杂、风险最高的手术术式或操作。
一般选择手术级别最高的手术。
（2）手术操作的排序：主要手术排在首页手术操作栏第一行。
既有手术又有操作时，填写顺序为：①先填写手术后填写操作；②先填写有创治疗性操作后填写无创诊断性操作；③同一级别手术或操作按照时间先后顺序填写。
仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。
4. 手术切口类别、切口愈合等级（1）0类切口:指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。
病历质量控制总结
病历质量控制总结引言概述：病历是医疗机构的重要组成部分，对于医疗质量和安全具有重要意义。
因此，病历质量控制是医疗机构不可忽视的重要工作。
本文将从五个方面分析和总结病历质量控制的重要性以及实施方法。
一、规范病历书写1.1 病历书写格式：医务人员应按照规定的病历书写格式进行记录，包括基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
1.2 书写清晰准确：医务人员应使用规范的医学术语和词汇，确保病历内容的准确性。
同时，书写应清晰易懂，避免出现模糊、含糊不清的描述。
1.3 时间记录完整：医务人员应准确记录就诊时间、就诊时长、医嘱时间等信息，确保病历的时间线完整。
二、完善病历内容2.1 主诉详细准确：医务人员应仔细询问患者主诉，详细描述患者的症状和不适，确保主诉准确性。
2.2 详细记录病史：医务人员应详细记录患者的现病史、既往史、家族史等，包括疾病名称、发病时间、治疗情况等，以便医生进行全面的诊断和治疗。
2.3 辅助检查结果：医务人员应准确记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等，确保结果准确可靠。
三、确保诊断准确性3.1 病情分析细致入微：医务人员应对患者的病情进行仔细的分析，包括病情发展过程、症状变化等，确保诊断的准确性。
3.2 诊断依据明确：医务人员应在病历中明确诊断的依据，包括症状、体征、辅助检查结果等，以便其他医务人员能够理解和参考。
3.3 诊断与治疗方案一致：医务人员应确保病历中的诊断与治疗方案一致，避免出现矛盾或不合理的情况。
四、加强病历审核4.1 审核人员的角色：医务人员应设立专门的审核人员，负责对病历进行审核，确保病历的准确性和完整性。
4.2 审核标准明确：医务人员应制定明确的审核标准，包括病历书写规范、内容完整性、诊断准确性等，以便审核人员能够有针对性地进行审核。
4.3 审核结果反馈：医务人员应及时将审核结果反馈给书写人员，并对存在的问题进行指导和纠正，以提高病历质量。
病历记录书写要求
病历记录书写要求
1、入院记录：要求术语准确，脉络清晰、层次分明、逻辑性强，有鉴别诊断信息，查体项目完整，专科情况详细准确而重点突出。
2、首次病程记录：病例特点应要点清晰、文字简洁，拟诊讨论需全面分析入院的主要诊断、次要诊断及重要并发症和特殊情况，体现个人诊断思路，并依此针对性地制定个性化的诊疗计划。
3、病程记录：应详细准确记录患者病情变化、重要辅助检查结果、诊疗思路、选择检查和治疗方案的依据等，必要时进行相关文献复习、完整而客观的病程记录既是医疗文件的重要组成也是临床诊疗过程的客观体现，是病历的精髓所在。
4、专业组查房记录：针对疑难重症患者的病例讨论记录，对患者的诊断和治疗具有重要的临床价值，同时也是临床教学极其宝贵的资源，要求内容详实、重点突出、有理有据。
5、手术记录：手术一般情况，手术经过、术后发现及处理等情况的特殊记录。
要求内容详细、客观准确，能够反映手术全过程。
绘图和照片等形式能够使手术记录更加直观和生动。
6、出废记录：要求病史叙述简洁而重点突出，并系统总结诊疗过程中的检查和治疗情况，个体化地制定出院后随访计划以及注意事项。
7、护理记录：护士对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录，应具
有鲜明的专业特色，客观全面地反映患者的病情观察、护理措施和治疗效果。
病历书写规范
病程记录书写要求一首次病程记录书写要求1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成;首次病程记录需标明具体的日期和时间如：2002—11—6,14：30;2、首次病程记录包括：1姓名、性别、年龄；2病例特点：主要临床症状和体征,辅助检查应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复;3初步诊断和诊断依据应分条归纳,简明扼要地提出拟诊理由;4讨论鉴别诊断要求：医师要对诊断依据进行全面解释,要提出自己独立见解,还可以引经据典;5初步的诊疗计划检查项目、治疗护理措施等;如诊断非常明确,可列出治疗计划;危重抢救病例应详细记录抢救情况,用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项;二日常病程记录书写要求1、病危病例随时记录,并注明具体记录时间几时几分,每天最少1次；一级护理的病例最长2天记录1次；二级护理的病客最长3天记录1次；三级护理的病客最长5天记录1次;入院前3天均要有病程记录,手术后病例应连续记录3天,以后视病情按上述要求记录;对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录,并注明几时几分;2、内容：1病人当前的主诉,病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等;2体检的重要发现或变化不允许写“体检同前”;3辅助检查的结果及其判断;4诊治工作的进展情况;5最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见;6特殊变化的判断、处理及后果,应立即记入;通过上述内容的记录,应能反映出：1病人的病情变化和转归情况；2实验室、特殊检查的结果及判断；3诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；4治疗计划的执行情况、疗效和反应；5住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；6家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项;3、病程记录书写注意点：1应重点突出,简明扼要2有分析,有判断3病情有预见,诊疗有计划4切忌流水帐;4、病程记录始终要贯穿两条主线,一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转归；另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据,再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力;三上级医师查房记录1、新入院的急危重病客入院24小时之内,必须有主治医师查房,48小时必须有副主任医师或以上查房；一般病人入院48小时之内必须有主治医师首次查房记录,3天之内必须有副主任医师或以上查房记录;2、入院后急危重病客随时记录上级医师的查房；一级护理的病例3天有1次高年主治医师或副高以上医师查房记录；其它护理级别的病例5—7天有1次副高以上查房记录;3、下级医师应及时、准确地记录上级医师查房指示,内容包括对病情分析、诊断的修正、补充意见及进一步采取诊疗措施的计划及其理由;记录上级医师查房或家属、单位意见及要求时,应写明上述人员的全名,并要上述人员签字; 在横行适中位置标明上级医师查房记录红色印章,下级医师书写完毕后及时交查房的上级医师审阅,查房的上级医师应在下级医师完成上级医师查房记录24小时之内完成修改和审签;4、如为副主任医师人员管理患者并记录病程,书写上级医师查房记录时,按照规定的时间和要求,将本人的查房记录按要求的上级医师查房记录格式书写即可;如：今日某某副主任主任医师查房……;记录完毕后,仍签自己的名字;格式如下：2002—12—10 8：30 副主任医师查房某某某副主任医师查房,补充的病史和体征、诊断依据,鉴别诊断的分析,诊疗计划;签名：XXX/XXX5、上级医师是指病区的医疗小组组长要求具备主治医师或以上资格,应承担审查修改下级医师书写的各种记录的责任;下级医师书写的各种记录经上级医师审阅合格,原文未修改的,上级医师应在下级医师的签名上用蓝黑墨水签署自己的全名以示负责;四疑难病例讨论记录书写要求对入院3天内未确诊,组织全科讨论,由科主任主持；对全科讨论后仍未确诊或涉及多科讨论,由所在科主任或和医务部主任主持;内容要有参加人员及其职称,讨论意见和病情分析,并在横行适中位置标明疑难病例讨论记录蓝黑墨水;格式如下：2002—10—26 10：30 疑难病例讨论记录讨论日期：主持人：参加人员及职称：讨论意见：签名：XXX/ XXX五交接班记录书写要求1、交班记录紧接病程记录书写,不另立专页,需在横行适中位置标明交班记录蓝黑墨水格式如下：2002—12—10 8：30 交班记录患者,某某某,女,27岁,主因……于……入院;入院时情况：入院诊断：诊治经过：目前情况：目前诊断：交班注意事项：签名:2、接班记录紧接交班记录书写,接班医师应在复习病历有关资料的基础上,重点询问病史及体格检查并书写接班记录,格式及内容基本同交班记录,但“交班注意事项”应改为“接班后诊疗计划”;危重病客接班后及时完成接班记录,一般病例在24小时内完成;六转科记录书写要求1、转出记录转出科室在病客转出前完成：由转出科主管医师书写,上级医师审签;转出记录紧接病程记录书写;格式如下：2002—11—13,11：30 转出记录患者,某某某,男,45岁,因……入院;入院情况：入院诊断：诊治经过：目前情况：目前诊断：转科目的及注意事宜：签名2、转入记录,其内容及格式基本同转出记录,但“转科目的”改为“转入后诊疗计划”;要以本科的角度补充必要的病史及体格检查,然后提出本科的诊疗计划;七阶段小结书写要求患者住院时间较长时,由主管医师每月1次书写阶段小结；交接班记录、转科记录可代替阶段小结;格式如下：2002—12—18 阶段小结病客,某某某,女,32岁,主因……入院;入院日期：入院诊断：诊治经过；目前情况：目前诊断：诊疗计划：签名：八抢救记录书写要求抢救记录是指病客病情危重,采取抢救措施时做的记录;内容要求及格式如下：2002—12—18,6：40 抢救记录病情变化的时间及情况,抢救时间及措施,抢救的结果,参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称;时间应具体到分钟;九会诊记录书写要求1、院内会诊由主管医师或值班医师填写;院外会诊尚需科主任审签;若病情紧急,须在会诊单右上角写上“急”字样,并注明送出的具体时间几时几分;2、被邀请会诊的科室接到会诊单后,急会诊应在15分钟之内到达会诊,普通病客在24小时之内会诊;科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录注明具体时间；集体会诊或院外会诊由经治医师书写会诊记录,紧接病程记录,不另立专页,但需在横行适中位置标明会诊记录蓝黑墨水;其内容应包括会诊日期,参加会诊的人员及职称,会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见;3、会诊时,双方医师应相互见面,共同商讨,不得相互扯皮、推诿;会诊医师不能决定的问题,应请示本科上级医师或带回科室讨论;若需转科或转院,应写明具体时间和联系人;十术前小结和术前讨论书写要求1、术前小结是指在病人手术前,由经治医师对病客病情所做的总结;术前讨论是保证医疗质量、防犯差错的一项重要措施,必须认真执行;急诊病例,从急诊室或门诊直接入手术室可免写术前小结;术前小结和术前讨论应在术前2天完成;2、一般中小手术都必须有完整的术前小结;病情较重或手术难度较大、新开展的手术指二类手术但患者有较重的合并症或并存疾患,三、四类手术或致残手术如截肢等应由科主任或科主任指定的高级职称医师主持全科讨论,必要时请医务部主任或院领导参加;将讨论内容由经治医师归纳整理记录于“术前讨论记录”专用表格中,存入病历不再填写“术前小结”专用表格;十一手术记录书写要求1、手术记录由术者书写手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,在手术后24小时内完成危重病客及时完成;特殊情况下由第一助手书写,应有术者签名;2、在横行适中位置标明“手术记录”蓝黑墨水;其内容包括：1病客姓名、性别、年龄；2手术日期；3术前诊断；4手术名称；5手术后诊断；6参加手术的医务人员；7麻醉方法和麻醉人员；8麻醉前用药及术中用药、剂量；9手术经过、术中出现的情况及处理;3、在最后一项中,应详细记录铺巾方法,手术切口种类和长度及解剖层次显露方法,探查过程和发现,决定继续手术的依据,手术的主要步骤,所用缝线的种类和号数,缝合方式,引流材料及其放置位置和数目,吸出物或取出物名称、性质和数量,曾送何种标本检验、培养或病理检查,术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果,出血量及输血量,输液内容及数量等;需绘图证明者必须精细绘图并配上文字说明;术中如遇意外,应详细记录其抢救措施及过程;十二术后首次病程记录书写要求1、参加手术的医师在病客术后即时完成的病程记录,在横行适中位置用红笔标明“术后首次病程记录”,记录时间要求到具体到分钟如：2002—12—18 16：45;2、内容包括手术时间具体到分钟、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等;十三各类签字手续书写要求1、手术同意书必须由术者或一助亲自向病人交代手术相关情况及签署自己的全名,绝对禁止下级医师或进修医师代替术者和一助进行术前谈话、签字;2、麻醉同意书必须由参加手术的麻醉医师亲自向病人交代麻醉相关情况并签署自己的全名;3、特殊检查、特殊治疗同意书,由主管医师的上级医师要求主治医师以上；主管医师为主治医师、本人即可和操作医师或技师共同向病客告知特殊检查、特殊治疗的相关情况并签名;十四死亡记录书写要求死亡记录记录时间具体到分钟;其内容着重记录病情演变、抢救经过及死亡情况,写明死亡原因、死亡诊断;要求在病客死亡24小时内完成;格式如下；2002—12—29 20：30 死亡记录患者,王某某,男,63岁,主因……入院;入院日期：死亡时间：年月日时分入院时情况：入院诊断：诊治经过：重点记录病情演变,抢救经过死亡原因：死亡诊断：签名：十五死亡病例讨论记录1、住院死亡病例应在1周内由科室组织死亡病例讨论,由科主任或副主任医师或以上主持,医护和有关人员参加,分析死亡原因,吸取诊断治疗过程中的经验教训,并用蓝黑墨水分别记入病历另立专页,在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”和死亡病例讨论记录本中;其内容包括：1讨论时间、地点、主持人、参加者姓名、职务及职称;2病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、死亡诊断包括尸检和病理诊断; 3参加人员发言记录：在科内的死亡病例讨论记录本中,要详细记载每个人的意见；在病历中要将讨论意见汇总之后,经主持人审阅后再记录于病历中;4主持人的总结意见;2、死亡者的门诊病历要附在住院病历后一并归档;十六检查单的粘贴和书写1、化验单应按时间顺序粘贴在专用粘贴纸上,要求贴粘整齐,露出“医院”的眉批,在眉批的右侧空白处填写检查单的化验日期和项目,日期均用蓝黑墨水笔标注,正常的化验结果也用蓝黑墨水笔标注,异常的化验结果用红墨水笔标注;例如：肝功五项正常,可写为“2002—11—16 肝功五项”；若血系列中末有异常改变可写为“2002—11—16血系列”;2、心电图报告单的粘贴另起一页,要将每一导联剪下来按顺序粘贴,不允许将整个图纸折叠粘贴;3、其它检查报告单按时间顺序粘贴在检查报告粘贴纸上不要与化验单粘贴在一起,粘贴要求同化验单;。
病历书写基本规范
病历书写基本规范篇一：病历书写基本规范与病历管理制度病历书写基本规范与病历管理制度住院病历基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。
2、书写病历时，除医嘱需要“取消”及上能医师（含签名）时使用红色墨水外，住院病历书写一律使用蓝黑墨水。
3、病历书写发使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当双线划在错字上，并加以纠正。
不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。
5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外，书写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院合法执业的医务人员。
（实习医务人员：系指医疗、护理大中专学校的在校学生，进入本院临床实习的人员。
包括本科、硕士、博士研究生、大学专科、中专等在读生。
无论是否取得执业（助理）医师资格、执业护士资格，均不具有在本院合法执业的权利。
试用期医务人员：指医学院校毕业后，依法到本院试用工作的人员，无论是否取得执业（助理）医师、执业护士资格，均尚未取得在本院人才流动执业务资格。
进修医务人员：指已取得执业（助理）医师、执业护士资格，并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员，在本院进修期间，除本院在接受其进修时专门机构（所进修科室、进修医务人员办公室等）考核合格者。
经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。
经治医师：指具有执业医师资格，并注册登记，在本院具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。
6、上级工程师修改病历时，使用红墨水，如系错字、错句，双线划在错字、错句上，如系添加，在保持原记录清晰、可辩认的前提下，在空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名。
7、医师查房记录的要求：主治医师首次查房记录应于患者入院后24小时内完成。
新病历书写规范
手术记录
1.手术记录应当在术后24小时内完成。 2.手术记录由手术者或第一助手书写，但第一助手书写 的手术记录必须由手术者签名。 3.手术记录内容（1）包括患者姓名、性别、年龄、科 室、床号、住院号、手术日期、手术时间、术前诊断、 术中诊断、手术名称、手术医师及护士、麻醉方法以及 麻醉医师等基本项目及手术经过等。（2）如有体内植 入物应注明植入物的名称、型号、厂家，并把生产合格 证粘贴在手术记录上。（3）术毕敷料及器械的清点情 况；送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉 眼所见情况等。
新病历书写规范特点
1.符合现形法律规范的要求。
2.符合当前质量管理的要求。
3.符合客观减少工作量要求。
各种记录书写、修改的基本要求
时间要求：一般到时，急诊到分。抢救结束后6小 时内；首次病程录 8小时；入院录、手术记录、 院感调查表24小时；主治查房记录48小时；修改、 麻醉随访记录72小时，病情阶段小结1个月等等。 格式要求：首次病程录、术前小结、病例讨论记 录、出院记录等等。 书写修改要求（1）自我修改用蓝墨水笔加双横线； （2）上级医师修改用红墨水笔加双横线；并在 签名的右下角注明修改时间。（3）非执业医师 书写的各项记录，应当经过执业医师修改并签名 （4）上级医师有权力和义务修改下级执业医师 书写的各种记录。（5）原则上谁决定谁修改。
交（接）班记录
1.交（接）班记录是指患者的经治医师发生变更，交 班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简 要总结的记录。 2.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班 记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。对入院 5天的病例可不书写“交班记录”，但应书写一次详细 的病程记录，接班医师应在接班后24小时内书写较详 细的病程记录。 3.交班记录紧接病程记录书写，接班记录紧接交班记 录，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班记 录”或“接班记录”字样。 4.交（接）班记录的内容包括患者姓名、性别、年龄、 入院日期、交班或接班日期、入院诊断、目前诊断、 主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、交班注意事 项或接班诊疗计划、医师签名等。
病历书写规范解读新
五、24h内入院死亡记录书写
患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小
时内入院死亡记录。在患者死亡后24h内完成。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入 院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院 诊断、诊疗经过、（抢救经过）、死亡原因、 死亡诊断、医师签名等。超过8小时死亡的， 还应当书写首程。
及对原有诊断的修改，并进行分析，值班医师 在其值班期间所做的诊疗活动，包括病情的 变化、处置及后果，最后一次病程记录应记 录出院时患者病情，并交待门诊随访、治疗 等注意事项。
格式：先标明记录日期，另起一行记录具体
内容。记录结束后另起一行右侧签署记录者 姓名。
九、交（接）班记录书写规范
1、经治医师发生变更之际。 2、交班前由交班医师完成交班记录，接班记录 由接班医生接班后24h内完成。 3、内容：入院日期、交（接）班日期、患者姓 名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊 断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班 注意事项、接班诊疗计划、医师签名。 4、交（接）班记录应列标题，由本院有资质的 医师书写，可替代阶段小结
三、再（多）次入院记录书写
是指患者因同一种疾病再次或多次收入同一医院 时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特 点：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征） 及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前，历 次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院 的现病史。既往史、个人史、家族史的书写要求同 入院记录（不能写为“同第一次入院记录” ）。 因新发疾病而再次住院，不能写再次住院病历和 入院记录，应按住院病历和入院记录的要求格式书 写。可将过去的住院诊断列入既往史中。在病人入 院后24小时完成。
十一、阶段小结书写规范
阶段小结是指患者入院时间较长，由经治医
xx年病历书写规范最新
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近年来，随着医疗技术的不断发展和临床实践的积累，病历书写规范也逐渐受到重视。
病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要文档，它既是医生沟通、交流的工具，又是医疗质量评价的重要依据。
因此，规范的病历书写显得尤为重要。
为了避免过多使用分段语句，以下将介绍一些病历书写的最新规范。
首先，病历的书写应保持简明扼要。
医生应尽量用简洁明了的语言描述患者的症状、体征和相关检查结果，避免使用过多的细节和冗长的句子。
例如，可以使用“患者出现发热、咳嗽和乏力”来代替“患者出现发热、体温升高，伴有咳嗽和乏力感”。
其次，病历的书写应注重客观表述。
医生应尽量避免主观性的评价和偏见，要以客观的事实为依据进行描述。
例如，可以使用“患者体温升高至38.5摄氏度”来代替“患者有点发烧”。
另外，病历的书写应尽量使用正式的医学词汇和术语。
医学术语能够准确地表达患者的病情和诊断，避免歧义和误解。
但是，医生也应注意避免使用过多的专业术语，以免普通人难以理解。
另外，病历的书写应注意语法和拼写的正确性。
医生在书写病历时应尽量避免语法错误和拼写错误，以确保文档的准确性和可读性。
可以借助电子病历系统的拼写检查功能来提高书写的准确性。
总之，规范的病历书写对于医疗质量和患者安全至关重要。
医生应遵循简明扼要、客观表述、使用正式医学术语和注意语法和拼写准确性的原则进行病历书写。
这样可以提高病历的质量和规范性，为患者提供更好的医疗服务。
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病例记录管理标准
病例记录管理标准1. 引言病例记录是医疗机构中重要的信息资源，对于医疗服务质量的保障、医疗事故的预防和鉴定、医疗科研、教学等方面具有重要意义。
为了加强病例记录的管理，提高病例记录质量，保障患者权益，依据相关法律法规和规定，制定本标准。
2. 范围本标准适用于各级各类医疗机构、医学教学科研机构、卫生行政管理部门以及涉及病例记录管理的有关单位和个人。
3. 病例记录的基本要求3.1 病例记录的及时性病例记录应于患者就诊结束后及时完成，最长不得超过24小时。
3.2 病例记录的完整性病例记录应包括患者基本信息、病情描述、诊断、治疗方案、疗效评估、医嘱等内容，确保信息全面、准确。
3.3 病例记录的客观性病例记录应客观反映患者病情、治疗过程及疗效，避免主观臆断和夸大事实。
3.4 病例记录的规范性病例记录应遵循国家规定的格式和规范，使用规范的医学术语，字迹清晰，易于理解。
3.5 病例记录的保密性病例记录应严格保密，防止泄露患者隐私信息。
未经患者同意，不得随意查阅、复制、传播病例记录。
4. 病例记录的管理4.1 医疗机构应设立病例记录管理专门机构或专人负责病例记录的归档、保管、查阅等工作。
4.2 医疗机构应建立健全病例记录管理制度，明确病例记录管理的责任、权限和程序。
4.3 医疗机构应定期对病例记录进行审核、评估，确保病例记录质量。
4.4 医疗机构应加强对病例记录管理人员的培训，提高病例记录管理能力。
4.5 医疗机构应采用信息化手段，提高病例记录的效率和安全性。
5. 违反本标准的处理违反本标准的单位和个人，将按照相关法律法规和规定予以处理，依法追究其法律责任。
6. 附则本标准自发布之日起实施，解释权归中华人民共和国卫生健康委员会所有。
---以上为《病例记录管理标准》文档内容，供您参考。
如有需要，请根据实际情况进行调整和完善。
病历报告的特点
病历报告的特点病历报告是医疗工作者记录患者病情及治疗过程的重要文档。
它具有以下几个特点：1.客观性：病历报告需要准确记录患者的病情、病史、体征、检查结果和治疗方案等信息。
医疗工作者应根据实际观察和检查结果进行客观描述，避免个人主观判断的影响。
2.详尽性：病历报告需要尽可能详细地记录患者的病情信息，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。
这些信息有助于医疗工作者全面了解患者的病情，为后续的诊断和治疗提供依据。
3.逻辑性：病历报告应按照一定的逻辑顺序进行记录，以便医疗工作者和其他医疗人员能够快速地了解患者的病情。
一般情况下，病历报告的记录顺序为主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅助检查和诊断、治疗计划等。
4.规范性：病历报告应符合一定的规范要求，以确保医疗工作者和其他医疗人员能够准确理解和使用报告信息。
例如，病历报告中应使用标准的医学术语和缩写，避免使用模糊或不规范的表达方式。
5.机密性：病历报告涉及患者的个人隐私，应严格保密。
医疗工作者在记录和使用病历报告时应遵守相关法律法规和伦理规范，确保患者的个人信息和隐私不被泄露。
6.即时性：病历报告应及时记录和更新，以反映患者的最新病情和治疗进展。
即时记录和更新病历报告有助于医疗工作者之间的沟通和协作，提高医疗质量和效率。
7.综合性：病历报告是医疗工作者对患者进行综合评估和处理的重要依据。
通过综合分析病历报告中的各项信息，医疗工作者能够制定合理的诊断和治疗方案，为患者提供个体化的医疗服务。
总结起来，病历报告是医疗工作者记录患者病情和治疗过程的重要文档，具有客观性、详尽性、逻辑性、规范性、机密性、即时性和综合性等特点。
它在医疗工作中起着重要作用，对于诊断和治疗决策具有重要的参考价值。
因此，医疗工作者应认真记录和使用病历报告，以确保患者能够获得准确、全面和个体化的医疗服务。
病例特点总结格式 asl
病例特点总结格式 asl假如文档标题是《病例特点总结格式asl》。
文档正文内容如下：尊敬的读者，对于病例特点总结，我们需要按照一定格式和规范进行写作。
下面将为您详细介绍病例特点总结的要求和格式。
一、病例特点总结的目的和意义病例特点总结是对患者病情及疾病特点进行客观、准确的描述和概括的过程。
通过病例特点总结，我们可以深入分析疾病的症状、变化规律以及治疗效果，为临床医学研究提供重要参考。
二、病例特点总结的基本要素1. 病史回顾：回顾患者的个人信息、既往病史、家族史等内容，了解患者的基本背景信息。
2. 主要症状描述：准确、详细地描述患者的主要症状，如咳嗽、发热、头痛等，并注意症状的出现时间、持续时间和变化情况。
3. 体征观察：记录患者的体征变化，如血压、心率、体温等，对于可见的体征变化要进行客观描述。
4. 辅助检查：对患者进行各种辅助检查，如血液检查、影像学检查等，将检查结果进行准确的记录和分析。
5. 临床诊断：根据病史、症状、体征和辅助检查结果进行临床诊断，要确保诊断具有可信度和可靠性。
三、病例特点总结的写作技巧1. 准确详细地记录：要求对病历中的各项信息进行准确描述，包括时间节点、量化指标、药物使用等，避免模糊或主观性较强的表述。
2. 简明扼要地概括：在准确记录的基础上，用简洁的语言概括患者的主要症状、体征和疾病特点，不需要重复冗长的描述。
3. 逻辑性的呈现：在写作过程中，要注意句子之间的逻辑联系，让文章的内容组织有序，流畅连贯，以便读者能够理解和掌握病例特点的要点。
四、文档综合质量要求我们要求文档内容紧扣任务标题，不出现与主题无关的内容，比如广告、联系方式、商业化等信息。
文档中也不应有任何网站链接和搬运痕迹，以保证内容的纯净性和可读性。
希望通过以上的介绍，可以帮助您更好地了解病例特点总结的要求和格式。
在实际写作中，我们应该注重准确、简洁、生动的语言表达，以提高文档的质量和可读性。
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五、“同意书”细分增加类别 签《规范》的最大亮点，是对“同意书”的 内容做出了“人性化”修改，除保留“手术同意 书”外，还增加了“麻醉同意书”、“输血治疗 知情同意书”和“特殊检查、特殊治疗同意书”。 经治医师须向患者告知拟实施治疗的相关情况， 可能出现的风险及并发症等(具体要求，详见各治 疗项目)，由患者签署意见并签名、经治医师签名 并填写日期。 • 与试行版相比，《规范》对“同意书”的措 辞改为“由患者签署是否同意的医学文书”；试 行版的“患者签名”改为“患者签署意见并签 名”。 •
四、手术“各环节”需详细记录 手术“各环节”
• 《规范》要求，在临床诊疗过程中实施的各类有创诊疗， 需在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、 操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有 无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师 签名。 • 与试行版相比，《规范》增加了麻醉术前访视记录、 手术安全核查记录、手术清点记录和麻醉术后访视记录等 内容。其中，术前安全核查需由手术医师、麻醉医师和巡 回护士三方对手术细节等内容，输血病人的血型、用血量 等进行核对、确认并签字；手术清点 • 由巡回护士在手术结束后即时完成，须对术中所用各 种器械和敷料数量清点核对，并有巡回护士和手术器械护 士签名。
病历书写基本规范 ——特点 ——特点
• 《病历书写基本规范》，对各医疗机构的 病历书写行为进行详细规范，以提高病历 质量，保障医疗质量和安全。其中，对医 患双方易发生误解、争执的环节，进行了 明确规范，
一、病历需按规定内容书写 一、病历需按规定内容书写 纠错 需保证原记录清楚可辨
• 1、《规范》首先明确，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和 住院病历。与之前试行版相比，在“客观、真实、准确、及时、完整” 的基础上增加了“规范”的书写要求。 • 2、《规范》对于病历书写过程中可能出现错字的情况，特别指出， 出现错字，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明 修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来 的字迹。同时强调，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病 历的责任。 • 3、《规范》要求，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人 员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医 疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由医疗机构 根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。书写一律使用阿拉 伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
三、“实习生”可记录日常病程 须经治医师签 实习生” 名
• 有关住院病历的书写内容，《规范》要求包括住院病案首页、入院记 录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特 殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、 体温单、医学影像检查资料、病理资料等。其中，对于“现病史”、 “既往史”和“个人史”、“家族史”等内容做出细致要求，如，需 记录患者的出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜 好，以及职业和工作条件等。 • 患者入院后其病情和诊疗过程的连续性记录，是病程记录。《规 范》要求由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者 入院8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊 断)、诊疗计划等。 • 日常病程记录由经治医师书写，是对患者住院期间诊疗过程的经 常性、连续性记录。书写时，首先标明记录时间，另起一行记录具体 内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1 次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程 记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 • 《规范》特别提出，日常病程也可以由实习医务人员或试用期医 务人员书写，但应有经治医师签名。
二、门 二、门(急)诊病历需做好留观记录 由接诊医师及时完成
• 《规范》指出， 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页 (门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学 影像检查资料等，应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 • 并且要求，门(急)诊病历首页需详细记录患者姓名、性别、 出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、 药物过敏史等项目内容，门诊手册封面内容应当包括患者 姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 • 对于急诊留观记录的书写，《规范》指出，急诊留观记录 是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观 察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者 去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢 救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及 要求执行。