20硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的1102
Optimized 硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的1102
NO受体
cGMP ↑
血管平滑肌细胞内Ca2&#
基线
• 小剂量：大的容量血管 （静脉）扩张， LVEDP • 中剂量：大的传输动脉 扩张（心外膜下冠状A） • 大剂量：阻力小动脉扩 张 BP
Nitrate dose
Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14. Abrams J, Am Heart J, 110; 216-24, 1985
• 单硝酸异山梨酯 （isosorbide mononitrate, ISMN） – 依姆多、 鲁南欣康、长效心痛治、德脉宁、异乐定
Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.
ISDN和5-ISMN的药代动力学区别
ISDN
J Am Coll Cardiol, 2004; 44:632-634
Although nitrates do not appear to dramatically improve overall mortality in infarction patients, they favorably influence many other end points. Chest pain is clearly and safely ameliorated, but additionally, left ventriculary function is improved, ischemic injury and infarct size are limited,…….. Thus, nitrates remains a cornerstone of therapy for acute infarctions, especially those complicated by ventricular dysfunction or ongoing ischemia.
硝酸酯在心血管病中规范化应用的专家共识解读(全文)
硝酸酯在心血管病中规范化应用的专家共识解读（全文）关键词：心血管病冠心病心力衰竭心肌梗死1 主要作用机制1.1 降低心肌氧耗量1.2 扩张冠状动脉和侧支循环血管1.3 降低肺血管床压力和肺毛细血管锲压，改善心功能1.4 抗血小板聚集、抗栓、抗增殖和改善冠状动脉内皮功能2 心血管疾病的应用建议2.1 冠心病急性冠脉综合征、慢性稳定性心绞痛、无症状心肌缺血、PCI手术中的应用2.2 心力衰竭2.3 高血压危象和围手术期高血压3 耐药性、发生机制和预防方法3.1 硝酸酯的耐药性(tolerance)是指连续使用硝酸酯后血液动力学和抗缺血效应的迅速减弱乃至消失的现象。
3.2 血管性耐药最为普遍，发生于长期(3 d以上)连续使用后引起血管结构和功能的改变。
3.3 硝酸酯受体SH耗竭可产生耐受性。
3.4 小剂量、间断使用静脉滴注硝酸甘油及硝酸异山梨酯，每天提供8～12 h的无药期。
3.5 偏心方法口服硝酸酯，保证8～12 h的无硝酸酯浓度期(nitrate free interval)或低硝酸酯浓度期。
3.6 在无硝酸酯覆盖的时段可加用β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂等预防心绞痛和血管反跳效应。
4 不良反应头痛、面部潮红、心率加快、低血压、舌下含服硝酸甘油可引起口臭、少见皮疹、长期大剂量使用可罕见高铁血红蛋白血症。
5 禁忌证5.1 对硝酸酯过敏5.2 急性下壁伴右室心肌梗死5.3 收缩压<90mmHg的严重低血压5.4 肥厚性梗阻型心肌病5.5 重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄5.6 心脏压塞或缩窄性心包5.7 限制性心肌病5.8 已使用磷酸二酯酶抑制剂(如西地那非等)5.9 颅内压增高6 慎用指证6.1 循环低灌注状态6.2 心室率<50次/min，或>110次/min 6.3 青光眼6.4 肺心病合并动脉低氧血症6.5 重度贫血。
硝酸酯在心血管疾病中应用
若患者的缺血症状或体征减轻，无须为达到血压效应而继续增加剂量。 倘若缺血症状或体征没有减轻，则逐渐增加剂量直至出现血压效应。 既往血压正常者，NTG递增剂量时不应将收缩压（SBP）降至 <110mmHg，基础为高血压者，平均动脉压（MBP）的下降不应超过 25％。硝酸酯禁用于SBP<90mmHg或发病后血压较基线水平下降幅 度超过30mmHg或以上者，而HR<50bpm或>100bpm，以及右室梗 死者亦不宜使用硝酸酯。连续静脉滴注NTG24小时，即产生耐药，因 而，临床若需连续用药24小时以上，应采取小剂量间断给药方式，以 达到血药浓度的偏心分布。
预防血管反跳效应的有效方法是在无硝酸 酯浓度期合并使用b-受体阻滞剂，或/和加 用ACEI。在无硝酸酯浓度期缺血或心绞痛 发作时亦可临时舌下含服NTG或ISDN，终 止发作 。
在ACS的急性期，对无禁忌症的进行性缺血患者， 可立即舌下含服0.4mgNTG，之后可每隔5分钟追 加给药，最多3次，同时评估静脉应用NTG的必 要性。在最初48小时内，对缺血持续存在、高血 压和肺水肿的患者可考虑使用静脉滴注NTG，起 始剂量为5-10μg/min（非吸附性输液器），每3-5 分钟递增剂量一次，5-20μg /min/次，剂量上限一 般不超过200 μg /min。剂量的调整主要依据患者 缺血症状/体征改善与否，以及是否达到血压效应。
ISDN母药分子的半衰期为50-60分钟，在血中存 在时间短，药理学活性很低，在肝脏代谢为两个 活性代谢产物2-ISMN和5-ISMN，后者半衰期4-6 小时，发挥主要的后续延长的药理学作用（50-60 ％）。
ISMN是晚近研制的新一代的长效硝酸酯，1978 年开始用于临床，口服后无肝脏的首关清除效应， 生物利用度近乎100％。无需经过肝脏代谢，母 药直接发挥药理学特性，半衰期长达4-5小时。
硝酸酯类药物专家共识及指南比较分析
酸酯类药物与β 受体阻滞剂均为抗心肌缺血的首选药物，ACS 时硝酸酯类药
物与β 受体阻滞剂常联合应用，如合用出现低血压等不能耐受情况时，应优
先保留β 受体阻滞剂，停用硝酸酯类药物。因β 受体阻滞剂既可改善缺血症
状又可改善预后，而硝酸酯类药物主要用于改善症状，尚无改善心血管预后
的证据。
• (2)下壁、右室心肌梗死时慎用硝酸酯类药物：下壁、右室心肌梗死患者常 因右室功能障碍，而致左室舒张末期容量减少，出现低血压，硝酸酯类药物 的血管扩张作用易致左室前负荷进一步下降，加重低血压状态，不宜使用。
急性心力衰竭诊断和治疗指南
精品课件
精品课件
6．慢性心力衰竭
在β受体阻滞剂、ACEl或ARB及利 尿剂等标准治疗的基础上，对仍有明 显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭 患者可加用硝酸酯。
心力衰竭指南 精品课件
精品课件
20150427
精品课件
静脉应用在心衰治疗中的定位和应用指征
• 硝酸酯类药物静脉应用于改善血流动力学状态，缓解心衰 相关症状，为急性心衰或慢性心衰加重期首选治疗措施。 硝酸酯类药物静脉应用后一旦血流动力学状态稳定，应转 向能够改善心血管预后的β 受体阻滞剂、转换酶抑制剂治 疗以及基础疾病本身的治疗。如病情需要可辅以口服的硝 酸酯类、利尿剂、洋地黄类药物等改善血流动力学状态和 症状的治疗。
硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识
2010年硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识专家共识2010-10-17 23:12:34 阅读160评论0 字号：大中小订阅硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会有机硝酸酯（organic nitrates ，简称：硝酸酯）是现代使用最为广泛的抗心肌缺血药物，尽管临床应用已长达百余年，但目前仍存在适应证掌握不严格、用药方法不正确、剂型选择不合理以及对耐药性重视程度不够等问题。
为进一步规范和指导硝酸酯在临床实践中的应用，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组织国内专家参考外相关资料结合我国临床实践经验的基础上，经反复讨论共同制定此共识。
硝酸酯的药理学特性一、作用机制硝酸酯是非内皮依赖性的血管扩张剂，无论内皮细胞功和结构是否正常，均可发挥明确的血管平滑肌舒张效应。
硝酸酯进入血管平滑肌细胞后，通过释放一氧化氮（NO）刺激鸟苷酸环化酶，使环磷酸鸟苷（cGMP）浓度增加，降低细胞内的Ca2+浓度，导致血管平滑肌舒张。
硝酸酯的血管舒张应呈剂量依赖性，随着剂量递增，依次扩张静脉血管、大中动脉和阻力小动脉。
硝酸酯的主要作用机制：（1）降低心肌氧耗量：扩张静脉血管，减少回心血量，使心脏前负荷和室壁张力下降；扩张外周阻力小动脉，使动脉血压和心脏后负荷下降，两者均可降低心肌氧耗量。
（2）扩张冠状动脉和侧支循环血管，使冠动脉血流重新分布，增加缺血区域尤其是心内膜下的血液供应。
在临床常用剂量范围内，不引起微动脉扩张，可避免’冠状动脉窃血”现象的发生。
（3）降低肺血管床压力和肺细血管锲压，增加左心衰竭患者的每搏输出量和心输出量，改善心功能。
（4）抗血小板聚集、抗栓、抗增殖、改善冠状动脉内皮功能和主动脉顺应性、降低主动脉收缩压等机，亦可能在硝酸酯的抗缺血和改善心功能等作用中发挥协同效应。
二、硝酸酯的药代动力学特点目前临床常用的硝酸酯包括：短效的硝酸甘油（ni troglyceri n）和长效的硝酸异山梨酯（亦称二硝酸异山梨酯，isosorbide dinitrate ）以及5-单硝酸异山梨酯（isosorbide 5-mononitrate ）等，硝酸甘油主要用于终止缺血发作，而后两者主要用于预防缺血发生，其药代动力学特点区别显著。
硝酸酯在心血管疾病中的应用PPT教学课件
2020/12/10
11
在应用硝酸酯抗缺血的同时，应尽可能加用改 善预后的β受体阻滞剂和/或ACEI。当出现血压 下降等限制上述药物合用的情况时，应首先停 用硝酸酯，为β受体阻滞剂或ACEI的使用提供 空间。
2、慢性稳定型心绞痛
治疗首选β受体阻滞剂，存在禁忌证或单药疗 效欠佳时，可使用硝酸酯及或钙通道阻滞剂。
硝酸酯在心血管疾病中 应用的专家共识
2020/12/10
VIP病房 陈璟 2011年6月23日
1
硝酸酯的药理学特性 硝酸酯在心血管疾病中的应用推荐 硝酸酯的耐药性和预防方法 硝酸酯的不良反应 硝酸酯的禁忌症
2020/12/10
2
一、硝酸酯的药理学特性
（一）作用机制 硝酸酯是非内皮依赖的血管扩张剂，进入
2020/12/10
9
二、硝酸酯在心血管疾病中的应 用推荐
（一）、冠状动脉粥样硬化性心脏病
1、急性冠脉综合征
在急性ST段抬高、非ST段抬高型心梗、不 稳定型心绞痛中使用方法相似。无禁忌者应立 即舌下含服0.3-0.6mg，每5min重复一次，总 量不超过1.5mg，同时评估静脉用药的必要性。 在最初24-48h内，进行性缺血、高血压、肺水 肿可静滴硝酸甘油，起始量5-10ug/min，每35min以5-10ug/min递增，最大量不超过 200ug/min。
2020/12/10
15
（二）、心力衰竭
1、慢性心力衰竭
硝酸甘油含片性质不稳定，有效期3个月，避光保存 于密闭的棕色玻璃瓶中。如果舌下粘膜明显干燥，需 水或盐水湿润，否则含化无效。含服时尽可能取坐位， 以免加重低血压反应。对心绞痛发作频繁者，可于大 便或用力劳动前5-10分钟预防性含服。
硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识
０００例的２２个急性心肌梗死的临床试验汇总分析显示，
对照组病死率为７．７％，硝酸酯组７．４％，因此，在溶栓的基
万方数据
史堡全型匿盟盘查！！！！生！！旦箜！！鲞笠！！塑￡垣！』竖塑里！！虫Ｑ！！！蛙！！！！！，Ｙ！！：！！：盟！：！！ 表１抗心肌缺血治疗的常用硝酸酯药物及剂量 治疗，尤其是实施冠状动脉旁路移植术者¨””。“。
皮贴片等多种剂型。舌下含服吸收迅速完全，生物利用度可 达８０％，２～３ ｍｉｎ起效，５ ｍｉｎ达最大效应，作用持续２０～
３０
有机硝酸酯（ｏｒｇａｎｉｃ ｎｉｔｒａｔｅｓ，简称：硝酸酯）是现代使用
最为广泛的抗心肌缺血药物，尽管临床应用已长达百余年， 但目前仍存在适应证掌握不严格、用药ｈ法不正确、剂型选 择不合理以及对耐药性重视程度不够等问题。为进一步规 范和指导硝酸酯在临床实践中的应用，中华医学会心血管病 学分会和中华心向管病杂志编辑委员会组织国内专家参考 国外相关资料结合我国临床实践经验的基础上，经反复讨论 共同制定此共识。
ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ
的硝酸酯低浓度期，即可避免耐药性的发生，又可预防反跳 件心绞痛，适宜于长期治疗。１０。１…。
硝酸酯在心血管疾病中的应用建议
一、冠心病
１．急性冠状动脉综合征：硝酸酯在急性ＳＴ段抬高型、 非ＳＴ段抬高型心肌梗死以及不稳定性心绞痛中的使用原则 和方法近似。对无禁忌证的急性缺血患者应立即舌下含服
降低心肌做功和耗氧量，但心率减慢，伴随舒张期延长，回心 血量增加，使左心室舒张末期容积和室壁张力增加，部分抵 消了其降低心肌氧耗的作用，硝酸酯扩张静脉血管，使回心 血量减少，可克服Ｂ受体阻滞剂的这一不利因素。因此，两 者合用较单独使用其中的任何一种可发挥更大的抗缺巾 效应㈣２…。 ３．无症状性心肌缺血：无症状性心肌缺血（ｓｉｌｅｎｔ
硝酸酯在心血管疾病中的合理应用-心指南版
1846
1879
1950
1978
硝酸甘油首次用于 心绞痛患者的治疗
第一个单硝酸 异山梨酯上市
1987
1998
NO的研究获 “诺贝尔生理医学奖”
硝酸酯类药物的安全性和有效性经过历史的检验它仍然是心血管疾病治疗 中使用最为广泛的一类药物。其在冠心病诊疗指南中的地位仍不可动摇
冠心病合理用药指南
硝酸酯的分类
大剂量
-心脏后负荷下降 -心肌氧需求量进一步下降（MVO2） 伴随的负效应
-血压过度下降，冠脉灌注压过低 -反射性兴奋交感神经，心动过速、心肌收缩力增加 -氧耗增加
冠心病合理用药指南
硝酸酯的药理作用--平衡供氧需求，有效抗缺血
减少心肌氧需求, 同时增加心肌供氧
心脏做功量减低 后负荷降低 动脉扩张
静脉 (容量血管)
动脉 (传导血管,冠状动脉)
小动脉 (阻力血管)
基线
Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14. Abrams J, Am Heart J, 110; 216-24, 1985
Nitrate dose 剂量-血管效应关系
用药方法不正确
剂型选择不合理
对耐药性重视程度不够
2010;38(9):77
《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识》 中华心血管病杂志，2010；38（9）：770-774
冠心病合理用药指南
硝酸酯的规范化应用-硝酸酯耐药的特点
• The most vexing issue regarding nitrate therapy is the attenuation of nitrate efficacy with repeated dosing
硝酸酯类药物在心血管疾病中的应用
硝酸酯类药物在心血管疾病中的应用作者：贾卫滨赵丽华来源：《中国社区医师》2013年第06期编者按硝酸酯类药物是目前应用广泛的治疗冠心病的药物之一，目前临床常用的硝酸酯类药物主要有3种：短效的硝酸甘油、长效的硝酸异山梨酯（亦称二硝酸异山梨酯）以及5-单硝酸异山梨酯。
它们的基本作用是扩张血管平滑肌，从而达到改善心肌供血的作用。
虽然硝酸酯类药物是临床应用多年的药物，但在使用中仍存在很多不正确、不规范之处，临床医师应充分了解药物的适应证、禁忌证、用药方法、剂型选择、耐药的预防等知识，从而能够合理规范地用药。
硝酸酯类药物的血管扩张作用呈剂量依赖性小剂量主要扩张大的容量静脉，降低心脏前负荷，使得回心血量下降，降低左室舒张末压。
如口服短效的硝酸甘油0.3～0.6mg/次，长效的硝酸异山梨酯5～10mg/次，单硝酸异山梨酯20mg/次，主要起到降低心脏前负荷的作用。
中等剂量选择性扩张大、中动脉（如心外膜大的冠脉），有利于血液向缺血区的流动，增加灌注及供氧，扩张侧支血管并预防或逆转冠脉痉挛。
如硝酸甘油40～60μg/分泵入，可有效缓解冠脉痉挛。
大剂量扩张阻力小动脉，使血压下降，对动静脉均能扩张，降低心脏前后负荷，减少心肌灌注，使心肌需氧量进一步下降，有利于控制血压急性升高，改善心功能，并降低肺毛压，治疗肺水肿及高血压危象。
如硝酸甘油>50μg/分降低血压显著。
硝酸酯类药物在心血管疾病中的应用方法急性冠脉综合征无论是ST段抬高的急性心肌梗死，还是非ST段抬高的急性冠脉综合征，指南均建议给予口服或静脉应用硝酸酯类处理急性心肌缺血（I类适应证）。
若患者存在持续缺血，推荐使用静脉制剂，硝酸甘油起始剂量5～10μg/分，每3～5分钟以5～10μg/分递增剂量，最高可达200μg/分。
剂量调整主要依据缺血症状和体征的改善以及是否达到降血压效应。
若缺血症状或体征无减轻，则逐渐递增剂量至出现降血压效应，既往血压正常者收缩压不应降至25%。
硝酸酯在心血管疾病中的应用
2、硝酸异山梨酯
常用剂型：口服平片、缓释片、含片及静脉制剂
口服吸收完全，肝脏首关清除明显，生物利用度 20%-25%，平片15-40min起效，持续2-6h。缓释片 60min起效，持续12h。含服生物利用度60%，25min起效，15min达最大效应，持续1-2h。其代谢产 物经肾排出，不能经血液透析清楚。静脉注射、舌下 含服与口服的半衰期分别为20min、1h、4h。
硝酸酯在心血管疾病中 应用的专家共识
VIP病房 陈璟 2011年6月23日
硝酸酯的药理学特性 硝酸酯在心血管疾病中的应用推荐 硝酸酯的耐药性和预防方法 硝酸酯的不良反应 硝酸酯的禁忌症
一、硝酸酯的药理学特性
（一）作用机制 硝酸酯是非内皮依赖的血管扩张剂，进入
血循环后，通过特异性代谢酶转化为NO，与 血管平滑肌细胞膜上的NO受体结合后，激活 细胞内鸟苷酸环化酶，使环磷酸鸟苷（cGMP） 浓度增加，钙离子浓度降低，引起血管平滑肌 舒张。
静脉滴注硝酸甘油起效迅速，代写清除快， 剂量易于控制和调整，在急性心机缺血发作、 急性心衰、肺水肿等治疗中占重要地位。但大 量或连续使用可导致耐药，故应小剂量、间断 给药。长期使用后需停药时，应逐渐减量，以 免发生反跳性心绞痛。因药物过量导致低血压 时，应太高双下肢，增加静脉回流，必要时补 充血容量和/或使用β-肾上腺素受体激动药。
目前指南推荐，左室射血分数≤40%的中重 度心衰患者，在β受体阻滞剂、ACEI或ARB和 利尿剂标准治疗基础上，如仍存在明显的临床 症状，可加用硝酸异山梨酯与肼苯哒嗪改善症 状。对因低血压或肾功能不全无法耐受ACEI 或ARB的有症状心衰患者，可选用硝酸异山梨 酯与肼苯哒嗪作为替代治疗。
硝酸酯亦可减轻左室射血分数正常的舒张 性心功能不全患者的呼吸困难症状。
硝酸酯在心血管中的应用
血管平滑肌细胞 谷胱甘肽转移酶的催化
与巯基-SH结合
亚硝基硫醇
R-S-N=O
（外源性）
NO （内源性）
鸟苷酸 环化酶
GTP
抑制
Ca2+ 内流
NO受体
降低细胞内 Ca2+释放 增加细胞内 Ca2+排出
cGMP↑ 血管平滑肌细胞内Ca2+↓
硝酸酯血液动力学效应
平滑肌细胞舒张 扩张血管
静脉 扩张静脉 容量血管 小动脉 冠状血管
大
阻力小动脉扩张 :
- 心肌氧需求量进一 步下降（MVO2） 伴随的负效应 - 反射性心动过速和心 肌收缩力增加 - 增加氧耗量
冠脉输送血管扩张： - 心脏后负荷下降
心肌氧需求量
血液重分布— 改善缺血区灌注
系统收缩压 局部血管阻力
Nitrates are endothelium-independent vasodilators
心力 衰竭 控制 血压 其他
硝酸酯类药物的分类
硝酸甘油（nitroglycerin, NTG）： 二硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate, ISDN）：消心痛，异舒吉 单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate, ISMN）：依姆多 鲁南欣康、长效心痛治、德脉宁、异乐定 戊四硝酯（pentaerythrityl tetranitrate, PET）：已很少应用
急性冠脉综合征
• 硝酸酯在ACS治疗中的定位： – 改善缺血相关症状 – 缩小心肌梗死面积
急性心肌梗死患者(n=99)，分为对照组(n1=49)：链激酶+安慰剂；ISDN组 (n2=50)：链激酶+ISDN；ISDN平均剂量6mg/h，48h静脉持续滴注. *P<0.01
硝酸酯在心血管疾病中应用
硝酸酯血液动力学效应
静脉 扩张静脉 容量血管
降低前负荷
PCP / PAP 心室舒张末压
舒张张力
平滑肌细胞舒张扩张血管 小动脉
扩张外周阻力血管 降低后负荷
抑制心脏输出阻力t 心输出量
冠状血管 扩张冠状血管
血管阻力 冠脉痉挛 冠脉血流
O2 消耗
O2供供应应
PCP = PulPmCoPn=arPyuclampoilnlaarryypcraepsislularrey pressure PAP = PulPmAoPn=arPyualrmteorinaalrpyraerstseurrieal pressure
适应证
• 冠心病
•
--急性冠脉综合征
•
--慢性稳定型心绞痛
•
--无症状心肌缺血
• 心力衰竭
•
--急性心力衰竭
•
--慢性心力衰竭急性加重期
• 高血压危象和围手术期高血压
适应证
• 冠心病
•
--急性冠脉综合征
•
--慢性稳定型心绞痛
•
--无症状心肌缺血
• 心力衰竭
1）包括ST段抬高• 型MI、-非-急ST性段心抬力高衰型竭M；I、不稳定型心绞痛等；
适应证
• 冠心病
•
--急性冠脉综合征
•
--慢性稳定型心绞痛
•
--无症状心肌缺血
• 心力衰竭
•
--急性心力衰竭；
•
--慢性心力衰竭
• 高血压危象和围手术期高血压
1）无症状心肌缺血临床常见。研究表明，接近80%-100%的心肌梗死、不稳定性心绞
痛患者存在无症状性心肌缺血。
2） 联合应用 -受体阻滞剂、硝酸酯和/或钙通道阻滞剂等进行长期抗缺血治疗。
硝酸酯在心血管疾病中应用课件
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
硝酸酯类药物与其他药物的联合应 用
未来研究方向：提高硝酸酯类药物 的疗效和安全性
感谢您的观看
汇报人：小无名
改善心肌供血
缓解心绞痛症状
硝酸酯的副作用：头痛、低血压、反射性心动过速等
硝酸酯的禁忌症：过敏、严重低血压、心动过缓等
硝酸酯的注意事项：避免与钙通道拮抗剂合用，控制剂量和用药时间
硝酸酯的安全性评估：根据临床研究和实践经验，硝酸酯在心血管疾病治疗中具有较好的疗 效和安全性
硝酸酯的使用方法 和注意事项
硝酸酯在心血管疾病 中的应用
汇报人：小无名
目录
添加目录标题
硝酸酯的概述
硝酸酯在心血管疾 病中的应用
硝酸酯的疗效和安 全性
硝酸酯的使用方法 和注意事项
硝酸酯与其他药物 的相互作用
添加章节标题
硝酸酯的概述
硝酸酯是一种 具有血管扩张 作用的有机硝
酸酯类药物
硝酸酯具有扩 张血管、降低 血压、改善心 肌缺血等作用
临床实践中如何处理硝酸酯与阿司 匹林之间的相互作用
● 硝酸酯与β受体拮抗剂的相互作用：硝酸酯通过扩张血管降低血压，而β受体拮抗剂也具有降压作用。两者合 用可能导致血压过低，引发头晕、乏力等不良反应。
● 硝酸酯与利尿剂的相互作用：利尿剂通过减少体液量降低血压，而硝酸酯也有扩张血管的作用。两者合用可 能导致体液量减少，引发血容量不足，影响血压稳定性。
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
硝酸酯类药物与其他药物的联合应用： 研究硝酸酯类药物与其他心血管药物 联合应用的效果，以提高治疗效果， 减少不良反应。
硝酸酯类药物的长期应用效果：研究 硝酸酯类药物的长期应用效果，以评 估其预防心血管疾病复发的作用。
硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识
硚口区政务服务中心简报
第一期
硚口区政务服务中心管委会办公室二○一二年一月十三日————————————————————————————————————————
突出人本思想服务提高效率
——区食药监分局徐惠芳使用人性化服务为企业排忧解难
2011年12月26日上午，一个四十多岁的中年人急匆匆跑入政务大厅，在食品药品监督局窗口焦急地询问怎样才能加速办理药品经营许可证和医疗器械经营企业许可证，窗口的徐惠芳同志热情的接待了他。
原来这名男子是马应龙大药房的质管濮副总，因为行业竞争激烈，为抢占市场占有率，必须增开分店，为了能在元旦时顺利开业，赢取最有利的促销时间，他请求区食药监分局能快速办理。
按照正常办理时限，既要收件，还要查看现场，需要5个工作日才能办理完毕，但是徐惠芳急企业之所急，考虑到开店需要的一系列审批程序，不仅仅是食品药监局一家，还涉及工商等其他多个窗口，她们没有按照常规的做法，而是采取特事特办的方式，她们马上抽调人手赶到药店现场，一边查看，一边收集相关资料表格，抓紧时间收件，下午就将一系列手续办理完毕，
特意给企业留出办理营业执照等其他项目的时间。
马应龙大药房深受感动，2012年元旦假期过后，濮副总受公司委托，亲自给区食药监分局的徐惠芳同志送来一面锦旗，握着她的手，激动地连声赞扬她们办事人性化，心中有企业。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
ACC/AHA/ESC Guidelines
急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗
• 立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分钟重复1次，总量 不超过1.5mg • 最初24-48小时内，对进行性缺血、高血压和肺瘀血的病人 予以NTG静脉治疗 – 起始剂量：5-10 µg/min (非吸附性输液器)；25 µg/min (聚乙烯输液器) – 递增剂量：5-10 µg/min (每3-5min递增一次） – 剂量上限：200 µg/min (微动脉扩张，“冠脉窃血”现象） 剂量调整的参考：缺血症状和体征的改善及血压效应
（中华心血管病杂志,2007,35(3):198） 《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识》 中华心血管病杂志2010；38（9）：770-774
硝酸酯平衡供氧需求， 硝酸酯平衡供氧需求，有效抗缺血
硝酸酯类在减少心肌氧需求的同时又可增加心肌供氧
静脉扩张
前负荷降低
冠脉灌注压增加
心脏做功量减低
血液向缺血区域分布改善
安丰双 胡大一 蒋立新 马依彤 万 征 吴宗贵 严晓伟 朱文玲
顾复生 霍 勇 柯元南 戚文航 吴学思 徐 标 周玉杰
《硝酸酯在心血管疾病中应用的专家共识》 硝酸酯在心血管疾病中应用的专家共识》 内容
•
• • • •
硝酸酯的药理学特性
硝酸酯在心血管疾病中的应用建议 硝酸酯的耐药性、 硝酸酯的耐药性、发生机制和预防方法 硝酸酯的不良反应 硝酸酯的禁忌证
无症状性心肌缺血 （silent myocardial ischemia，SMI） ， ）
• 亦称隐匿性心肌缺血 隐匿性心肌缺血（Silent Myocardial Ischemia,SMI）， 是指患者存在明确的缺血客观依据而无相应的临床症状 • 80-100% 80-100%的心肌梗死、不稳定性心绞痛患者存在无症状性心 肌缺血 • 频繁发作的一过性缺血（大部分为隐匿性）是急性冠脉综合 征近期和远期不良预后的一个显著独立预测因素，可使死亡、 再梗和再次血管重建术的危险增加3-5倍 • 隐匿性心肌缺血事件尤以老年、糖尿病、女性和合并心力衰 竭时更常见
时间 （秒） 600 500 400 300 200 100 0 心绞痛发作 总运动时间 ST-段 降低1 mm
Uusitalo Drugs. 1987;33 Suppl 4:111-7
抗心绞痛和抗心肌缺血的疗效
*** *** **
安慰剂+ β-阻滞剂 长效5-ISMN （依姆多）+ β-阻滞剂
** p < 0.01 *** p < 0.001 (n = 65)
后负荷降低
需求
供给
动脉扩张
2
2
大冠状动脉扩张
Anderson JL, et al. Circulation, 2007, 116: e148-e304.
β-受体阻滞剂与硝酸酯类 受体阻滞剂与硝酸酯类 联合抗缺血治疗
• 硝酸酯类的副作用： – 增加交感紧张度 – 引起反射性心动过 • β-受体阻滞剂的副作用 受体阻滞剂的副作用： – 显著减慢心率后，可能增加LV容量 – 舒张末期压力和室壁张力 – 心肌需氧量增加 硝酸酯类可以中和 β-受体阻滞剂可以抵消
5-ISMN 100% 4-5 h 无 高 oral, SR
5-ISMN不适合静脉用药 不适合静脉用药
5-ISMN用于口服 ISMN用于口服
• 无肝脏首过效应，生物 利用度接近100% • 口服起效明显快于注射 给药
5-ISMN用于静脉 ISMN用于静脉
• 起效、达峰和达稳态时间明显 延迟于同等剂量的口服制剂 • 弹丸式静脉推注虽可明显加快 起效时间，但可造成血液动力 学的急剧变化和难以预计的后 期药物蓄积效应
ISDN 生物利用度 半衰期 活性代谢产物 血浆水平 剂 型 20-25% 30-60 min 2-ISMN, 5-ISMN 低 IV, SL, oral, SR, ointment, spray#
# 美国只有口服及舌下含服剂型
Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.
硝酸酯在心血管疾病中 规范化应用的专家共识
ห้องสมุดไป่ตู้
硝酸酯类药物临床应用亟待规范
在众多心血管新药不断涌现的今天， 硝酸酯类药物治疗冠心病心绞痛疗效 可靠，仍然是心血管治疗中使用最为 广泛的药物。然而，作为百年老药， 国内在临床使用硝酸酯类药物时仍然 存在着不合理或不规范现在。因此， 针对硝酸酯类药物规范应用制定一个 中国专家共识很有必要。 ——胡大一
J Am Coll Cardiol, 2004; 44:632-634
Although nitrates do not appear to dramatically improve overall mortality in infarction patients, they favorably influence many other end points. Chest pain is clearly and safely ameliorated, but additionally, left ventriculary function is improved, ischemic injury and infarct size are limited,…….. Thus, nitrates remains a cornerstone of therapy for acute infarctions especially those complicated infarctions, by ventricular dysfunction or ongoing ischemia.
霍勇教授主持
讨论会现场
《硝酸酯在心血管疾病中应用的专家共识》 硝酸酯在心血管疾病中应用的专家共识》 2010年9月24日发表于中华心血管病杂志 年 月 日发表于中华心血管病杂志
2010;38(9):770-774.
参与编写《 参与编写《硝酸酯在心血管疾病中应用的 专家共识》 专家共识》核心专家 按姓氏拼音顺序) (按姓氏拼音顺序)
Nitrate dose
Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14. Abrams J, Am Heart J, 110; 216-24, 1985
硝酸酯发挥抗缺血作用的机制
• 舒张冠脉血管,降低心脏的前、后负荷：氧需求量 （MVO2 ↓↓） • 促进血流重新分布，增加缺血区氧供（O2↑↑） • 改善大动脉的顺应性 • 改善LV 重塑 • 抑制血小板聚集 • 抑制白细胞黏附于血管内皮 抗动脉粥样硬化作用 • 降低血管内皮细胞的氧化张力 • 抗LDL脂蛋白的氧化作用
Niemeyer M.G et al: 120 years of Nitrate Therapy,2000,90
硝酸酯类药物的分类
• 硝酸甘油 （nitroglycerin, NTG） • 硝酸异山梨酯 （isosorbide dinitrate, ISDN） – 消心痛、异舒吉 终止缺血发作
预防缺血发生
5-ISMN静脉剂型缺乏合理性 ISMN静脉剂型缺乏合理性
《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识》 中华心血管病杂志，2010；38（9）：770-774
硝酸酯在心血管疾病中的应用建议
• 冠状动脉性心脏病
– – – – 急性冠状动脉综合征 慢性稳定性心绞痛 无症状性心肌缺血（silent myocardial ischemia，SMI） 在冠脉介入手术中的应用
《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识》 中华心血管病杂志，2010；38（9）：770-774
硝酸酯治疗可否改善心梗预后
支持
1988年Yusuf等.荟 萃分析死亡率降低 35%. GISSI-3亚组分析 >70岁老人和妇女 死亡率降低
不支持
GISSI-3 77000例 ISIS-4 死亡率降低无统计 学意义 但是： 对照组硝酸酯 60% 频繁给药 观察时间5周
硝酸酯类药物的历史
才发现此类药物是通过释放 NO来介导药理学作用 1987
第一个ISDN 在瑞典上市 1947 伦敦的William Murrell第一个用 NTG在临床治疗心绞痛 1879
瑞典的化学家和实业家Alfred Nobel建立自己的化工厂
1978
第一个5-ISMN上市
1867
爱丁堡的nder Brunton报告 亚硝酸异戊酯的抗心绞痛作用
1846 意大利的化学家Ascanio Sobrero 首先合成NTG
硝酸酯的作用机制: 外源性的NO供体 硝酸酯的作用机制 外源性的 供体
有机硝酸盐
血管平滑肌细胞
R-O-NO2 NO
内皮细胞
谷胱甘肽转移酶的催化
L-精氨酸 NO （内源性）
GTP
鸟苷酸 环化酶
与巯基-SH结合 亚硝基硫醇
R-S-N=O
硝酸酯类药物应用存在的问题
• 适应证掌握不严格 • 用药方法不正确 • 剂型选择不合理 • 对耐药性重视程度不够
《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识》 中华心血管病杂志，2010；38（9）：770-774
主办单位和发起专家
共识制定流程
起草专家发起共识草稿 核心专家研讨会修改草稿、形成初稿 初稿展示在上 征集各地专家、 医生的意见 进一步修正相关条文 定稿（网上公示、印刷成册） 广大医生参与、提问，索取参考文献，反映遇到的问题。 每年修订
两者相互取长补短，相得益彰
《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识》 中华心血管病杂志2010；38（9）：770-774
临床验证
一天一次长效5-ISMN（依姆多）和 （ 一天一次长效 β -受体阻滞剂合用增强临床疗效 受体阻滞剂合用增强临床疗效