FZYB40005-1福州市参保人员长期驻外或异地安置登记申报表
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福州市参保人员长期驻外或异地安置登记表
表号：FZYB40005-1 制定：福州市医疗保险管理中心
登记事项 姓 名
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
1、首次申请登记 □
2、取消 □
社会保障卡号 工作状态
3、登记变更 □
身份证号码 外派单位 安置（驻外） 地址 安置省外提供本人农行结算账号(955或622开头) 申请登记或变更 1、工作外派半年以上（ 3、退休投靠子女（ ） ）2、退休回原籍（
在职 □ 退休 □ 自谋 □ 居民 □ （退休人员不填写）
取消登记 ） 1、工作调动（ ）2、退休回原籍（ ） 3、单位离职 （ ）
异地定 点医疗 医院 机构名 称及等 级 药店 申请人签名: 年 月 日 参保人 员确认 代理人（经办人）签名： 身份证号码：
异地 医疗 选择﹏﹏家医院是本地定点 保险 医疗机构。 经办 机构 （医 （盖章） 保中 （省内不必盖章） （限省内填写） 心） 确认
联系电话：
与委托者关系： 联系电话：
参保单 位审核 意见 年
说明：
福州 医保 中心 确认 （盖章） 意见 月 日 年
（盖章） 月 日
1、本表一式两份,参保单位（或个人）、福州医保中心各一份。请用黑色水笔填写，不得涂改。 2、登记对象：派驻外地工作半年以上的在职职工和退休安置异地的参保人员。发生变动的应及时 办理变更登记。 3、职工医保可选择两家定点医院、一家定点药店；居民医保限选择一家定点医院。省外应注明医 院等级，如未填写默认按三甲医院。由单位申报办理时应提供经办人身份证原件。 4、表格可下载和医疗费用结算办法请查询福州医保网站(网址：WWW.FZYB.GOV.CN)。咨询电话：968906 5、办理地址可就近选择： 鼓楼分中心：福州市鼓楼区古田路128号劳动大厦1-2层 台江分中心：福州市台江区高桥路69号市民服务中心一楼 仓山分中心：福州市闽江大道238号仓山文体中心一楼
〖201510〗
表号：FZYB40005-1 制定：福州市医疗保险管理中心
登记事项 姓 名
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
1、首次申请登记 □
2、取消 □
社会保障卡号 工作状态
3、登记变更 □
身份证号码 外派单位 安置（驻外） 地址 安置省外提供本人农行结算账号(955或622开头) 申请登记或变更 1、工作外派半年以上（ 3、退休投靠子女（ ） ）2、退休回原籍（
在职 □ 退休 □ 自谋 □ 居民 □ （退休人员不填写）
取消登记 ） 1、工作调动（ ）2、退休回原籍（ ） 3、单位离职 （ ）
异地定 点医疗 医院 机构名 称及等 级 药店 申请人签名: 年 月 日 参保人 员确认 代理人（经办人）签名： 身份证号码：
异地 医疗 选择﹏﹏家医院是本地定点 保险 医疗机构。 经办 机构 （医 （盖章） 保中 （省内不必盖章） （限省内填写） 心） 确认
联系电话：
与委托者关系： 联系电话：
参保单 位审核 意见 年
说明：
福州 医保 中心 确认 （盖章） 意见 月 日 年
（盖章） 月 日
1、本表一式两份,参保单位（或个人）、福州医保中心各一份。请用黑色水笔填写，不得涂改。 2、登记对象：派驻外地工作半年以上的在职职工和退休安置异地的参保人员。发生变动的应及时 办理变更登记。 3、职工医保可选择两家定点医院、一家定点药店；居民医保限选择一家定点医院。省外应注明医 院等级，如未填写默认按三甲医院。由单位申报办理时应提供经办人身份证原件。 4、表格可下载和医疗费用结算办法请查询福州医保网站(网址：WWW.FZYB.GOV.CN)。咨询电话：968906 5、办理地址可就近选择： 鼓楼分中心：福州市鼓楼区古田路128号劳动大厦1-2层 台江分中心：福州市台江区高桥路69号市民服务中心一楼 仓山分中心：福州市闽江大道238号仓山文体中心一楼
〖201510〗