2018出院小结督导检查记录

职能部门监管记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
1.患者出院小结记录主要内容是否完整。
2.患者出院小结与住院病历记录内容是否保持一致。
3.相关医务人员主动向是否患者告知出院记录中的主要内容。
4.出院小结交代是否复查时间。
5.科室对职能部门检查中发现的问题进行分析、有改进措施。
督
查
反
馈
存在
问题
1、诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予活血化瘀治疗”等。
2、出院病历复核出院小结发现内容不全，格式不规范。
整改意见
1.要求出院小结直接录入电脑中，录入后立即打印、签字，一份交病人，一份存档。
2.加强培训，要求每一位员工知晓。
3.质量监查小组定期对出院小结进行检查，并作出记录，定期分析，持续改进。
4.抽检运行病历，并找出病历小结不足，同时修改，并记录。列出常犯、易范错误，重点注意，修改。
2、出院诊断有漏填现象。只填写第一诊断，其他诊断缺失。
3、出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项。
原因分析
1、医师工作站电子病历出院小结简单，内容不完整，缺少少量责任医师签名
2、出院病历复核出院小结发现内容不全，格式不规范
3、相关科室重视程度不够，认识不足
4.质量小组每月记录科室质量管理 总结报告。
督查人员签字： 科室负责人签字：
督查时间： 年 月 日
科室整改措施：
科主任签名： 整改日期： 年 月 日
整改落实及追踪效果评价
医务人员重视程度有了提高，实现了出院记录管理有了持续的改进，提高了医疗质量和安全。保证出院小结100%符合病历书写规范。
追踪日期： 年 识不够、责任心不足。
2.部分医师综合素质有待提高，尤其是医疗专业术语的掌握不足。
3.科主任及上级医师松于管理，不能起到很好的指导、监督作用。
整改措施
1.加强病历书写规范学习及培训，提高我院医师的综合诊疗水平。
2.加强科主任及上级医师指导、管理，对于不规范出院小结，督促其及时修改。
3.加强职能部门监督、管理，对于病历书写不认真且屡教不改者，给于其一定经济处罚。
督查人员签字： 科室负责人签字：
督查时间： 年 月 日
科室整改措施：
科主任签名： 整改日期： 年 月 日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期： 年 月 日 追踪人：
科室签收：
年 月 日
医务科：
年 月 日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存
年 月 日
医务科：
年 月 日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
职能部门监管记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
1.患者出院小结记录主要内容是否完整。
2.患者出院小结与住院病历记录内容是否保持一致。
3.相关医务人员主动向是否患者告知出院记录中的主要内容。
4.出院小结交代是否复查时间。
5.科室对职能部门检查中发现的问题进行分析、有改进措施。
2、科室自查内容记录不够及时。
3、自查内容中整改措施落实不到实处。
4、存在出院小结中内容与病历所述不符。
整改意见
1、在规定的时限内加强对出院小结病历书写规范的培训，对新发现的问题及时修正，修正后再次培训，并详细填写各项记录。2、加强职能部门与各科室的沟通，做到及时发现问题及时沟通解决。
3、对出院小结相关内容需上级医师签字审核后签字。
职能部门监管记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
1.患者出院小结记录主要内容是否完整。
2.患者出院小结与住院病历记录内容是否保持一致。
3.相关医务人员主动向是否患者告知出院记录中的主要内容。
4.出院小结交代是否复查时间。
5.科室对职能部门检查中发现的问题进行分析、有改进措施。
督
查
反
馈
存在
问题
1、医师工作站电子病历出院小结简单，内容不完整。
4、培训不到位。
整改措施
1.定期抽查《病历管理制度》、《病历书写制度》、《出院记录管理制度》，看医务人员对制度的掌握情况。定期检查出院记录，看临床医师书写是否符合规范，责任医师签名是否完整。
2.将出院小结书写规范制订成册，科室留档。
3.定期开展质量管理会议，抽检运行病历，并找出病历小结不足，同时修改，并记录。列出常犯、易范错误，重点注意，修改。
4、对极少数医务人员不按规范执行的，单独找其谈话，询问原因，给予对应处理措施。
督查人员签字： 科室负责人签字：
督查时间： 年 月 日
科室整改措施：
科主任签名： 整改日期： 年 月 日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期： 年 月 日 追踪人：
科室签收：
年 月 日
医务科：
年 月 日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
2.护士工作忙，医嘱核对不全，出院登记不全，出院病人随访宣教不全。
3.出院记录书写操作性不强，不能因人而异、培训不够或不到位。
4.写作能力有限、工作忙，表达不完全，有问题时不能马上发现。
整改措施
1.组织学习了《出院病例讨论制度》、《出院、随访制度》。
2、病历质控员加强对出院记录的监督。
3、确定主管医生是病历书写的第一责任人。
5.科室对职能部门检查中发现的问题进行分析、有改进措施。
督
查
反
馈
存在
问题
1.对出院记录书写未引起足够重视，基本信息中缺项漏项情况多，拷贝想象严重。
2.记录项目不全，记录内容不到位，完成不及时等情况。
3.对需要复诊的病人不写随诊期限等。对一些特殊病种没有明确复诊的精确时间。只是一句出院随诊。
原因分析
1.医师工作忙，出院医嘱开立有疏漏，对出院病人康复指导不完全。
4、科主任不定期抽查病历书写，尤其是出院记录书写情况。
督查人员签字： 科室负责人签字：
督查时间： 年 月 日
科室整改措施：
科主任签名： 整改日期： 年 月 日
整改落实及追踪效果评价
1.运行病历检查中缺项漏项和拷贝现象基本杜绝
2.归档病历中出院记录质量有了大幅度提升
追踪日期： 年 月 日 追踪人：
科室签收：
督查人员签字： 科室负责人签字：
督查时间： 年 月 日
科室整改措施：
科主任签名： 整改日期： 年 月 日
整改落实及追踪效果评价
1.出院小结质量管理相关制度知晓率达100%。
2.出院小结要求达到甲级病历水平。
追踪日期： 年 月 日 追踪人：
科室签收：
年 月 日
医务科：
年 月 日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
科室签收：
年 月 日
医务科：
年 月 日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
职能部门监管记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
1.患者出院小结记录主要内容是否完整。
2.患者出院小结与住院病历记录内容是否保持一致。
3.相关医务人员主动向是否患者告知出院记录中的主要内容。
4.出院小结交代是否复查时间。
职能部门监管记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
1.患者出院小结记录主要内容是否完整。
2.患者出院小结与住院病历记录内容是否保持一致。
3.相关医务人员主动向是否患者告知出院记录中的主要内容。
4.出院小结交代是否复查时间。
5.科室对职能部门检查中发现的问题进行分析、有改进措施。
督
查
反
馈
存在
问题
1、出院小结中用药部分未填写用药剂量。
督
查
反
馈
存在
问题
1.抽查30份病历中，大部分出院小结书写规范，仅有1例书写较差，不符合规范（规范率为97.9%），表现在出院小结主要内容记录不完整，遗漏主要诊疗经过。
2.其他问题表现为3份病历的出院小结中未注明具体复查时间，仅有“异常随诊、有特殊情况复查”等字样，而无明确复查时间。
3.1份病历中复查时间记录为“每周一次，共8次，每月一次，共6次，三月一次，共4次”，表述不明确，容易引起歧义。