入院24h平均血糖对重症脓毒血症患者预后的影响
脓毒血症指南
• • • •
抗生素治疗策略
获取下呼吸道（LRT）标本进行培养（定量或半定量）和显微镜检查 根据治疗规范 以及当地微生物学数据开始经验性抗生素治疗
在第2和第3天，检查培养结果并评价临床治疗反应： （体温、WBC、胸片、氧饱和度、脓痰、血液动力学改变和器官功能）
48~72小时是否有临床改善 否 培养阴性 查找其他病 原菌、并发 症；考虑其 他诊断或其 他感染部位 培养阳性 调整抗生素治 疗，寻找其他 病原菌、并发 症，考虑其他 诊断或其他感 染部位 培养阴性 考虑停用 抗生素 是 培养阳性 可能的情况下 进行抗生素降 阶梯治疗，对 选择性患者治 疗7~8天，再 进行评价
推荐的抗生素ຫໍສະໝຸດ 抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、 头孢他啶）
或
左氧氟沙星、莫西沙星、 环丙沙星
或
抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南）
或
β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西 林-他唑巴坦）
或
氨苄西林/舒巴坦
或
厄他培南
联合
抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮类（左氧氟沙 星或环丙沙星）
或
氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥 布霉素）
（亚胺培南/西司他丁钠盐）
脓毒症管理指南背景
• 指南制定背景：美国每年约有75.1万 例严重脓毒症患者，全球估计每年 1800万例，每年以1.5%速度增加。 • 脓毒症患者总体病死率28.6%，严重脓 毒血症和脓毒症休克患者病死率分别 为25-30%和40-70%，治疗耗资巨大， 占总消费的40%。
晚发性或存在多重耐药危险因素的任何疾病程度患者
可能的病原菌
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感金葡菌 抗生素敏感的肠道革兰 阴性杆菌
2012 重症脓毒血症指南
初期复苏与感染A. 初期复苏1. 脓毒症所致组织低灌注患者的策略性定量复苏( 在本文中定义为经早期液体冲击疗法后持续性低血压或血乳酸浓度≥4 mmol/L)。
*最初6 小时复苏目标：a) 中心静脉压8–12 mm Hgb) 平均动脉压(MAP) ≥65 mm Hgc) 尿量≥0.5 mL/kg/hrd) 中央静脉( 上腔静脉) 或混合静脉氧饱和度分别为70% 或65% (1C)2. 血乳酸水平升高患者的复苏目标应使其降至正常水平(2C)B. 脓毒症的筛查和医疗工作的改进1. 对潜在感染的重症患者常规进行严重脓毒症的筛查，便于开展脓毒症的早期治疗(1C)。
2. 对严重脓毒症进行基于医院的医疗工作的改进，从而改善严重脓毒症患者的预后(UG)。
C. Diagnosis1. 如果病源学培养不会明显延迟(> 45 分钟) 抗生素的使用，在应用抗生素前应进行合适的临床病源学培养检查(1C)。
开始抗生素治疗前至少采集两组血液样本，至少有一组为经皮穿刺获得，另一组为经超过48 小时的血管内置管处抽取血液样本(1C)。
2. 病源学鉴别诊断涉及侵袭性念珠菌时，采用1,3-β-D- 葡聚糖检测(2B)、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体检测(2C)。
3. 对患者快速进行影像学检查，以确定潜在的感染源(UG)。
D. 抗生素治疗1. 确诊为脓毒性休克(1B) 及严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1C) 时，应在1 小时内静脉使用有效抗生素进行治疗。
2a. 早期经验性抗感染治疗包括一种或多种药物，这些药物可以对抗所有的可能病原体( 细菌和/ 或真菌或病毒)，并且要有足够的药物浓度可以渗透到可能导致脓毒症的病灶中(1B)。
2b. 抗生素给药方案应每天进行评估，以逐渐降低药物使用强度(1B)。
3. 对无感染证据的脓毒症初期患者，如果其体内原降钙素或相似的生物标志物水平较低，可考虑停止抗生素的经验性治疗(2C)。
4a. 合并中性粒细胞减少的严重脓毒症患者(2B) 以及合并多重耐药菌( 如不动杆菌和假单胞菌) 感染的难治性患者采取经验性联合用药治疗(2B)。
血糖控制水平对ICU重症感染患者hs-CRP、HMGB1、IL-6水平及预后的影响
临床医学研究与实践2021年3月第6卷第8期临床医学DOI :10.19347/ki.2096-1413.202108032作者简介：史为涛（1985-），男，汉族，江苏徐州人，主治医师，硕士。
研究方向：危重症疾病的诊疗。
*通讯作者：赵玉良，E -mail :ylzhao2006@.血糖控制水平对ICU 重症感染患者hs-CRP 、HMGB1、IL-6水平及预后的影响史为涛，赵玉良*，曹广科（中国矿业大学附属医院重症医学科，江苏徐州，221000）摘要：目的探讨血糖控制水平对ICU 重症感染患者超敏-C 反应蛋白（hs-CRP ）、高迁移率族蛋白B1（HMGB1）、白细胞介素-6（IL-6）水平及预后的影响。
方法选取2018年2月至2020年6月我院ICU 收治的171例重症感染患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组，每组57例。
三组均采用静脉胰岛素泵入的方法控制血糖，Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组血糖水平分别控制在7.8~10.0、6.1~7.7、4.4~6.0mmol/L 。
比较三组患者入住ICU 第1、3、6天的WBC 计数、乳酸（LAC ）、hs-CRP 、HMGB1、IL-6水平、APACHE Ⅱ评分及预后指标。
结果入住ICU 第1、3、6天，三组WBC 计数、LAC 水平无显著差异（P >0.05）；入住ICU 第6天，Ⅱ组、Ⅲ组APACHE Ⅱ评分均低于Ⅰ组（P <0.05）。
入住ICU 第1天，三组hs-CRP 、HMGB1、IL-6水平无显著差异（P >0.05）；入住ICU 第3天，Ⅱ组、Ⅲ组hs-CRP 水平均低于Ⅰ组，且Ⅲ组hs-CRP 水平低于Ⅱ组（P <0.05）；入住ICU 第6天，Ⅱ组、Ⅲ组HMGB1、IL-6水平均低于Ⅰ组（P <0.05）。
三组28d 病死率、MODS 发生率无显著差异（P >0.05）；Ⅰ组、Ⅲ组ICU 住院时间均长于Ⅱ组（P <0.01）；Ⅱ组、Ⅲ组抗生素应用时间均短于Ⅰ组（P <0.01）；Ⅲ组低血糖发生率高于Ⅰ组（P <0.05）。
重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南
C.抗菌治疗 C.抗菌治疗
1．当发现重度症脓毒血症时，在留取适当的培养标本 当发现重度症脓毒血症时， 后，静脉注抗菌疗法应该在四小时内开始。 [E级 [E级] 2．初始经验性抗感染治疗所选用的一或多种抗生素， 初始经验性抗感染治疗所选用的一或多种抗生素， 应根据可疑致病菌（ 细菌或真菌 ） 选择 ， 应根据可疑致病菌 （ 细菌或真菌） 选择， 且该抗生 素应能够达到引起脓毒血症的病灶。 素应能够达到引起脓毒血症的病灶 。 同时应该根据 社区或医院感染病原体的敏感譜指南选择。 [D级 [D级]
Sponsoring Organizations:
美国危重症护理学会（ACCN） 美国急诊医生协会（ACEP） 澳洲和新西兰危重症医学会（ANZICS） 欧洲临床微生物和感染疾病学会(ESCMID) 欧洲危重症医学学会(ESICM) 美国重症监护医学学会（SCCM） 美国胸科医生协会（ACCP） 美国胸科学会（ATS） 外科感染学会（SIS） 欧洲呼吸学会（EART） 国际脓毒血症基金会（ISF）
早期复苏
1．在头6小时的复苏中，对脓毒血症低血压复苏 在头6小时的复苏中， 的目标： 的目标：
1. 2. 3. 4.
中心静脉压8-12mmHg 平均动脉压≥65mmHg 尿量≥0.5mL/kg/h 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血（SvO2） 的血氧饱和度≥70％ [B级] [B级
早期复苏
如果体液复苏把中心静脉压恢复到8 如果体液复苏把中心静脉压恢复到812mmHg后，中心静脉或混合静脉血的血氧 12mmHg后，中心静脉或混合静脉血的血氧 饱和度仍达不到70％，考虑： 饱和度仍达不到70％，考虑： 输注浓缩红细胞，使HCT≥30% 输注浓缩红细胞，使HCT≥30% 和/或输注多 巴酚丁胺（最大剂量为20μg/kg/min）来达 巴酚丁胺（最大剂量为20μg/kg/min）来达 到这目的。
适当控制危重患者应激性高血糖的水平对预后的影响
适 当控 制 危 重 患者 应 激性 高 血糖 的水 平对 预 后 的影 响
蒋红 英 庄 乐 吴 青云
关键 词 ： 重 患者 ； 激性 高血 糖 ； 当控制 危 应 适
中图 分类 号 ： ５ ９ Ｒ ８
文献 标识 码 ： Ｂ
文章 编号 ：０６ ０７ （０ １ １— １８０ １０— ９ ９２ １ ）６ ０３ — ２
在 ＩＵ危重 患者 中应激 性 高血 糖非 常 普 遍 ， 发生 机 制 主要 Ｃ 其 有两 方 面［ ① 应 激反 应 时 ， 感 神 经 兴 奋 ， 丘 脑— 垂 体一 肾上 ５ １ ： 交 下 腺 轴 受 刺激 ， 高 血 糖 素 、 胰 糖皮 质 激 素 、 儿茶 酚 胺 增 多 ， 糖 产 生 血 增多 ； 应 激后 出现 胰 岛素 抵抗 ， 组 织对 胰 岛素 敏感 性 下 降 。 ② 使 应 激性 高血糖 对危 重 患者 的危害 ［ ： 重 机 体 代谢 紊 乱 ； 大全 身 ６ 加 １ 有 放 炎症 反应 、 诱发 感染 、 响 组织 修 复 、 迟 脏器 功 能恢 复 导 致免 疫 影 延 抑制 ； 血糖 的大 幅度 波 动加 重 氧 化应 激 。以上 危 害 使应 激 性 高血 糖 增 加 了多脏 器功 能不 全 的发 生 率 和患 者死 亡 率 。 因此 ， 激 性 高血 糖 与 危 重 患 者预 后 不 良直 接 关 联 ， 应 而胰 岛 素降 低血 糖直 接影 响 患者 的 预后 。 岛素 能直 接促 进 蛋 白质 的合 胰 成， 纠正 负氮平 衡 ， 进伤 后 组织 愈 合 ； 促 同时 ， 岛 素有 抗 炎作 用 ， 胰 减轻 炎 症 反应 ， 利 于 内 环境 的稳 定 ， 减 少 并 发症 和 降低 死 亡 有 可 率 。重 症 患 者 血 糖 控 制 目标 是 近 几 年 危 重 病 学 界 研 究 的 热点 。 ２０ 年 ， 国学 者 Ｖ ｎｄｎＢ ｒ ｅ 的研 究 提 出 “ 岛 素 强化 治 ０１ 美 ｅ ｅ ｅｇ 等 ｈ 胰 疗” 的概 念 ， 血 糖 严 格控 制 于 ４ ～ ． ｏＬ左 右 ， 明 显 降低 将 ． ６１ ｌ ４ ｍｍ ／ 可 危重 患者 的并 发症 与 死亡 率 ， 该理 念 在 Ｉ Ｕ 中 已被 广 泛应 用 。但 Ｃ ２０ ０９年 ３ ， 英格 兰 杂 志 报告 表 明 ， 岛素 强 化 治 疗 ９ｄ 亡 月 新 胰 ０死 率 明显 高 于 常规 胰 岛 素治 疗 组 ， 血 糖 发 生 率 明显 增 加 ， 示胰 低 提 岛素强 化治 疗严 格控 制 血糖 可增 加 ＩＵ危重 患 者 的死 亡 率 ， 议 Ｃ 建
脓毒血症指南[]
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血 不适用溶栓治疗
2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读 （三）脓毒症诱导急性肺损伤、急性呼吸窘
迫综合症的机械通气治疗 Ⅰ肺保护性通气策略
推荐对ALI/ARDS患者的目标潮气量为6ml/Kg Ⅱ预防VAP（床头抬高） Ⅲ NIV的应用 Ⅳ撤机方案
• 为提高对严重脓毒血症及感染性休克的治疗水平、降低死 亡率，我们依据全球2008年拯救严重脓毒血症及感染性休 克治疗指南，引进美国Code Smart管理理念，规范重症 患者诊治行为，结合医院和呼吸内科具体情况，拟成立重 症患者分层管理病房。
重症患者分层管理病房运行策划
二、重症患者分层管理病房运行策划方案 （一）组织结构及人员安排
脓毒症管理指南背景
• 全身炎症反应综合症（SIRS）即符合下列2项 及或2项以上指标者：
• 体温＞38℃或＜36℃ • 心率>90次/分 • 呼吸>20次/分或动脉血二氧化碳分压（Pa
CO2）＜32mmHg或机械通气 • 白细胞 计数〉12*109/L或<4*109/L • 脓毒症：存在感染和全身炎症反应综合症。
（五）诊治流程 患者入院（呼吸内科）
详细询问病史、查体，进行必要的实验室检查（血常规、生化 、血气分析等）
粘质沙雷菌
早发性HAP致病菌 和MDR菌
铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌
(ESBL+) 不动杆菌属
耐甲氧西林金葡菌 (MRSA)
抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、 头孢他啶） 或 抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南） 或 β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西 林-他唑巴坦） 联合 抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮类（左氧氟沙 星或环丙沙星） 或 氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥 布霉素） 联合 利奈唑胺或万古霉素
入院24h平均血糖对重症脓毒血症患者预后的影响
暖固
￣ ． ２ 丽。 … Ｎ６ ０Ｏ １ ０ ２
表１各 组存 活 患者 入 院 第７ 内Ａ Ａ Ｈ 评 分 （±ｓ 天 Ｐ Ｃ Ｅｌ ｌ ）
临 床
医
学
除 放 弃治 疗 而 死 亡 、 循 环 术后 ７ 内死 亡 的 患者 以及 急 性 心 梗７ 体 ｄ ｄ 内患 者 、 性 肿 瘤 病 例 。 恶
［】 Ｖ ｎＬ Ｆ ｋ ｒ ， ｌ ｎＬ ｅ １ ｅｏ ｅＡＰ ５ ａ ｅＬ，ａ ｈｙＳＷａｔ Ａ， ｔ ． ｆ ｈ ＡＣＨＥ Ｉ ｓｏ— ｏ ａ Ｕｓ ｔ Ｉ ｃ ｒ
ｉ ｓ ｓ ｅ ｔ ｔ ｒ ｉ ｅ ｍｏ ｔ ｌｔ ｏ ｙｎ ｃ ｏ ｃ ｎ ｏ ｏ ｙ ｐ — ｎｇ ｙ ｔ ｍ ｏ ｄｅ ｅ ｍ ｎ ｒ ａ ｉｙ ｆ ｇ ｅ ｏｌ ｇｉ ｏ ｃ ｌ ｇ ａ
ｆｉ ｒ ａｄｇ ｉｅｎ ｒｈ ａｅｏ ｎｖ ｔｅｔｅａｙｉ ｐｉＪ．ｈ ｓ， ａｌ ｅ ｎ ｕｄｌ ｅｆ ｅ ｓ ｆｎ ｏａ ｖ ｒｐ ｓ ｓ ［］ ｅｔ ｕ ｉ ｏｔ ｃ ｉ ｉ ｈ ｎｅ ｓ Ｃ ９ ，０ （ ）１ ４ ９ ２１ １６ ：６ ４～ １ ５ ． ６ ５
其它监测结果来判 断。
脓 毒 血 症 患 者 入 院 即 刻 开 始 每 ２ ， 监 测 指 尖 血 糖 ， 用 末 ４时 采 梢 血 测 定 血 糖 （ Ｉ Ｅ ＣＡ Ｌ Ｆ Ｓ Ｎ快 速 血 糖 仪 ， 国 强 生 公 司） 记 录 美 ， 患 者 检 测 当 天 的 最 高 、 快 心率 和 呼 吸频 率 、 低 平 均 动 脉 压 、 最 最 氧 合 指 数 及 格 拉 斯 哥 昏迷 评 分 ， 计 算 出 当 天 的 ＡＰ 并 ＡＣＨＥ Ｉ Ｉ
脓毒血症患者不同血糖水平的临床特征及预后分析
预后变差，致死率升高 [3-4]，所以应激性高血糖是导 心率、呼吸等 13 项指标）和慢性健康评分（包含既
致脓毒血症患者死亡的独立危险因素之一 [5]。目前 往健康住状况、手术方式、术后并发症），满分 71 分，
认为使用胰岛素控制血糖，可以有效降低脓毒血症 分数越高，表示预后越差。
患者的病死率及并发症的发生率。本研究基于此 1.4 统计学处理
因 之 一，具 有 患 病 率 高、病 死 率 高、治 疗 费 用 高 血压的症状；②观察三组患者的抗生素使用时间、
的“三 高”特 点 [1]。 发 达 国 家 中 脓 毒 症 的 患 病 率 MODS 发生率、呼吸机使用时间、28 d 病死率、ICU
66/10 万～ 300/10 万，病死率 27% ～ 36%，其中以 住 院 时 间、SOFA 评 分 及 APACHE Ⅱ 评 分。 关 于
[ 摘要 ] 目的 比较并分析脓毒血症患者不同血糖水平的临床特征及预后情况。方法 回顾性分析 2019 年 5 月至 2020 年 5 月我院收治的脓毒血症患者 68 例，针对患者使用胰岛素治疗后血糖水平分为三组：A 组 （4.4 ～ 6.1 mmol/L），B 组（6.2 ～ 8.3 mmol/L）和 C 组（8.4 ～ 10.0 mmol/L）。比较并分析三组患者脓毒血症 严重程度、抗生素使用时间、多脏器功能障碍综合征（MODS）发生率、呼吸机使用时间、28 d 病死率、ICU 住 院时间、感染相关器官衰竭评分（SOFA）及急性生理与慢性健康Ⅱ评分（APACHE）。结果 三组患者脓毒血 症严重程度比较差异有统计学意义（P ＜ 0.05）；A 组脓毒血症严重程度轻于 B 组、C 组（P ＜ 0.05）；C 组 脓毒血症严重程度重于 B 组（P ＜ 0.05）。B 和 C 两组患者的抗生素使用时间、呼吸机使用时间均长于 A 组（P ＜ 0.05）； C 组患者的 MODS 发生率均高于 A、B 组，ICU 住院时间长于 A、B 组（P ＜ 0.05）；三组患者的 28 d 病死率 比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。C 组患者的 SOFA 评分和 APACHE Ⅱ评分高于 A 组和 B 组（P ＜ 0.05）； B 组患者的 SOFA 评分和 APACHE Ⅱ评分与 A 组比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。结论 胰岛素控制后， 血糖水平升高者提示病情较严重，随着血糖水平的升高，患者的 MODS 发生率升高，应早期监测并严格控制 血糖水平，做好干预措施，改善预后。 [ 关键词 ] 脓毒血症；血糖水平；临床特征；预后 [ 中图分类号 ] R631 [ 文献标识码 ] A [ 文章编号 ] 2095-0616（2021）11-0212-04
2022 危重症患者的血糖管理
中国危重症患者的血糖管理专家共识（2022）重症患者中高血糖的发生率约为40%-60%，在接受过心脏手术的患者中高达60%-80%。
来自美国的流行病学数据显示28.6%的糖尿病患者和9.3%的非糖尿病患者入ICU的当天面临血糖的升高。
强化胰岛素治疗（IIT）是控制重症患者高血糖的重要治疗方法，但存在低血糖风险，相对低血糖（血糖较入院前水平降低≥30%）和轻度低血糖（<3.9 mmol/L）的发生率达到34%-45%。
高血糖、相对高血糖、低血糖都是住院患者不良预后的重要预测因素。
因此，加强危重患者的血糖管理十分重要。
共识采用GRADE分级（表1）来评估证据质量和推荐强度。
一、危重症患者低血糖的诊断非糖尿病患者血糖<2.8mmol/L,糖尿病患者血糖<3.9mmol/L，同时伴有低血糖的症状和体征。
二、危重症患者高血糖的诊断危重症患者高血糖的原因主要是应激引起。
使用糖化血红蛋白是否大于 6.5%与既往糖尿病患者区别，诊断应激相关高血糖的血糖值：空腹血糖值>7.0mmol/L,随机血糖>11.1mmol/L。
（Currently，stress-induced hyperglycemia is diagnosed using two or more spot blood sugar tests after admission and is defined as a fasting blood glucose ≥126mg/dl or a random blood glucose ≥ 200mg/dl. The determination of glycosylated hemoglobin(HbA1c）may help to identify patients with diabetes who have >6.5% HbA1c,while most of those with stress-induced hyperglycemia have <6.5% HbA1c.）三、危重症患者的血糖监测问题1：血糖监测推荐方法声明1：如果有动脉导管，首选动脉血来监测血糖。
一例ICU脓毒血症患者病例讨论
术前治疗方案
吸氧（鼻导管 2L/min）; 生命体征监测 布地奈德混悬液 2ml、硫酸沙丁胺醇 4ml 雾化吸入 Tid 那曲钙素钙 6150Axa Qd 氯化钠缓释片 口服 1g/次 Tid 流质饮食； 补液、对症治疗。
入院第九日
在全麻下行 “腹腔镜辅助腹会阴联合直肠癌根治+近端乙状结肠造口+肠粘连松解+阴道后
在病原学诊断及药敏结果明确或临床症状充分改善后推荐进行降阶梯治疗。 在脓毒症或者脓毒性休克患者中，抗菌药物的剂量优化策略应基于目前公认的药效学／药 动学原则及药物的特性。 建议脓毒症及脓毒性休克患者的抗菌药物疗程为７～１０ｄ；对于脓毒性休克，如果初始 应用联合治疗后临床症状改善或感染缓解，推荐降阶梯，停止联合治疗（ＢＰＳ）。
术后治疗方案
气管插管辅助呼吸; 生命体征监测 低分子肝素钙 4100iu Bid 禁饮食； 抗生素预防感染（头孢呋辛钠 1.5g Bid ）； 补液、对症治疗。
病情变化（术后第3日）
患者体温升高，造瘘口处肠管颜色发黑，不除外坏死。 查体：体温：37.6℃，BP 128/75mmHg，P 114次/分，呼吸：24次/分，血氧饱和度 97%，嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏；双肺呼吸音稍粗，未闻及 明显干湿啰音，各引流管通畅。 辅助检查： 血常规：白细胞：17.9x109 /L，中性粒细胞百分比：0.779
治疗（抗感染治疗）
推荐抗菌药物在入院后或判断脓毒症以后尽快使用，最佳在１ｈ内，延迟不超过３ｈ不建 议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。
对于脓毒症或脓毒性休克患者，推荐经验性使用可能覆盖所病原体的抗菌药物，对于脓毒 性休克早期处理，推荐经验性联合 使用抗菌药物，对于脓毒症而没有休克的患者或中性粒 细胞减少的患者，不推荐常规联合使用抗菌药物。
脓毒血症诊疗与护理知识考核试题及答案
脓毒血症诊疗与护理知识考核一、选择题1、根据拯救脓毒血症运动的最新指南，以下哪一项是关于脓毒症治疗的建议?（）[单选题]A.脓毒症和脓毒性休克患者应评估每日降级抗生素治疗#B.存在非感染性的严重炎症状态的脓毒症患者推荐持续的全身性抗生素预防治疗C.对于所有中性粒细胞缺乏的脓毒症/菌血症患者应常规使用至少两种不同种类抗生素进行联合治疗D.在脓毒症引起的低灌注复苏的患者中，建议在最初3小时内静脉晶体液最多25mL/kg2、脓毒症早期治疗的关键是（）[单选题] *A.抗感染#B.抗休克C.诊断D.支持治疗3、我们推荐，在识别脓毒症或者浓毒性休克后时（）内尽快启动静脉抗生素用。
[单选题]A.0.5B.1#C.1.5D.24、脓毒血症患者复苏时首选的药物?（）[单选题] *A.多巴胺C.去甲肾上腺素。
#D阿托品5、脓毒性休克，指脓毒症患者尽管充分液复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉()mmHg以上，乳酸（）mmol/以上。
（）[单选题] *A.60 4B.80 2C.65 2#D.70 46、脓毒血症的抗感染治疗覆盖全部病原体意味着（）[单选题] *A. 晚期的广覆盖B. 早期的病原学检查覆盖C. 早期的广覆盖#D. 全程广覆盖7、脓毒性休克是指脓毒症基础上，经充分液体复苏后仍需血管活性药物维持在（）A. 收缩压≧100mmHgB. 收缩压≧90mmHgC.平均动脉压≧60mmHgD. 平均动脉压≧65mmHg#8、脓毒血症早期治疗的关键是（）[单选题] *A. 抗感染#C. 诊断D. 支持治疗9、脓毒血症抗生素及早治疗时间与存活率关系（）[单选题] *A. 每延迟1小时，死亡率增加5%B. 每延迟2小时，死亡率增加7.5%C. 每延迟2小时，死亡率增加6%D. 每延迟1小时，死亡率增加7.6%#10、脓毒血症集束化治疗黄金3小时不包括（）[单选题] *A. 测量乳酸浓度B.抗生素治疗前进行血培养C. 予以广谱抗生素D. 测量PH值#11、对于脓毒症引起的低灌注或休克，最新指南中建议在确诊后（）小时内给予液体复苏A、1B、2C、3#D、412、液体复苏至少要给予多少（）ml/kg的晶体液[单选题] *A、50B、40C、6013、最新指南中建议将qSOFA作为脓毒血症的单一筛查工具（）[单选题] *A、对B、错#14、对于脓毒性休克患者，建议使用羟乙基淀粉或明胶液体进行复苏（）[单选题] *A、对B、错#15、对于脓毒性休克患者，尽管使用了去甲肾上腺素联合血管加压素仍不足以维持MAP 时，可以添加哪种药物（）[单选题] *A、肾上腺素#B、多巴酚丁胺C、多巴胺D、间羟胺16、MRSA高危的脓毒症、指南中建议当患者因为休克或AKI出现代谢性酸中毒的时候，使用碳酸氢钠的时机为PH（）。
2008脓毒血症治疗指引
2008脓毒血症治疗指南严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南2008A初期复苏1.脓毒症导致休克（定义为存在组织低灌注：经过初期的补液试样后仍持续低血压或血乳酸浓度三4mmol/L）的患者应该制定复苏计划。
一旦证实存在组织低灌注后应该尽早开始实施复苏计划，而且不应该因为等待入住1（^而延迟复苏。
在复苏的前6小时，脓毒症引起组织低灌注的早期复苏目标应该包括以下所有指标：中心静脉压（CVP）： 8〜12mmHg平均动脉压（MAP）三65mmHg尿量三0.5mL/ （kg?h）中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别三70%或65%2.在重症脓毒血症或脓毒血症休克复苏的前6小时，如果通过液体复苏使CVP达到复苏目标而SCVO2或SVO2未能达到70%或65%,此时可以输注浓缩红细胞使红细胞压积三30%和/或输注多巴酚丁胺（最大可达20ug/ （kg?min））以达到治疗目标。
B诊断1.只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，在使用抗生素之前应该进行合适的细菌培养。
为了更好地识别病原菌，至少要获得两份血培养，其中至少一份经外周静脉抽取，另一份经血管内每个留置导管抽取，除非导管是在近期（＜48h）留置的。
只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，对于可能是感染源的其他部位，也应该获取标本进行培养，如尿液、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物或者其他体液（最好在合适的部位获得足量的标本）。
2.为明确可能的感染源，应尽快进行影像学检查。
应该对可能的感染源进行取样，以便明确诊断。
但是部分患者可能病情不稳定以至于不能接受某些有创操作或搬运至ICU以外。
在这种情况下，一些床旁检查（如超声检查）比较有效。
C 抗生素治疗1.在认识到发生脓毒症休克和尚无休克的重症脓毒症的最初1小时内，应该尽可能早的静脉输注抗生素。
在使用抗生素前应该进行适当的培养，但是不能因此而延误抗生素的给药。
2a.初始的经验性抗生素治疗应该包括一种或多种药物，其应该对所有可能的病原体（细菌和/或真菌）有效，而且能够在可能的感染部位达到足够的血药浓度。
脓毒血症指南
2016国际脓毒症和感染性 休克指南
精品课件
摘要
目的：对“2012版脓毒症和感染性休克指南”
进行更新
结果：专家组提出了93条关于脓毒症和感染
性休克早期管理及复苏的推荐意见。强烈推 荐32条，推荐级别较弱39条，最佳实践陈述 18条。有四个问题没有提供推荐意见。
旨在为临床医生诊治成人脓毒症和感染性休克提供指导， 在患者存在个体化临床差异时，指南推荐意见不能取代
10.建议大多数脓毒症或感染性休克相关的 严重感染的抗生素疗程为7-10天。（弱 推荐）。
11. 建议对临床治疗反应慢、感染灶无法清 精品课件 除、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和
D. 抗生素 治疗
·治疗时间应该考虑宿主因素，特别是其免 疫状态。
·至少需要到其中性粒细胞恢复。
·非复杂性金葡菌菌血症至少需要14天的治 疗，而作为血管内感染的复杂性菌血症， 其治疗需要6周
·使用降钙素原作为感染依据可以减少抗生素治疗
时间和每日的抗生素剂量 · PCT和所有其他生物标志物只能对临床评估提供
支持和补充，绝不能精品仅课仅件 基于包括PCT在内的任
E.感染源的控制
1. 尽快明确或排除需要紧急控制的具体解 剖部位的感染源，并且在做出诊断之后要尽 早采取任何有助于控制感染源的药物或操作 来干预。（BPS）
2.推荐第一个3小时内至少给予30ml/kg晶体 液静脉输注 （强推荐）。
3.推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血 流动力学状态以指导后续的液体复苏（BPS）
包括生理学指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、 呼吸频率、体温、尿量和其他可用的指标）以及其
精品课件
他一些非侵入性或侵入性可利用的监测指标。
A.早期复苏
脓毒血症患者血糖水平与预后的关系
中国现代医药杂志2018年3月第20卷第3期 MMJC，Mar 2018，Vol 20，No.354DOI ：10.3969/j.issn.1672-9463.2018.03,019脓毒血症患者血糖水平与预后的关系岳磊 张文慧作者单位：471000 河南洛阳，郑州大学附属洛阳中心医院急诊科（岳磊）；洛阳市120急救指挥中心（张文慧）脓毒血症是一种因感染导致的全身性炎性反应综合征，发病率和死亡率较高。
研究表明[1]，大多数患者会发生反应性血糖水平升高与胰岛素抵抗，导致病情加重，延长ICU 的治疗时间，且可能增加病死率，对患者的预后产生很大影响。
基于此，本研究对107例脓毒血症患者的临床资料进行回顾性分析，探讨患者血糖水平与预后的关系，报道如下。
1 材料与方法1.1一般资料 回顾性分析2015年1月~2017年1月在我院ICU 病房治疗的107例脓毒血症患者的临床资料，均通过临床症状、血生化等检查确诊，符合《脓毒症防治学》有关诊断标准[2]。
排除恶性肿瘤、肺心病、糖尿病、免疫性疾病等患者。
根据应用胰岛素治疗后血糖水平不同分成3组：①正常组（4.0~6.1mmol/L ）35例，男19例，女16例；年龄37~61岁，平均（52.2±4.1）岁；外科术后7例，重症胰腺炎5例，重症肺炎5例，COPD 14例，尿毒症4例。
②对比I 组（6.2~8.3mmol/L ）38例，男21例，女17例；年龄40~62岁，平均（53.4±3.5）岁；外科术后10例，重症胰腺炎7例，重症肺炎8例，COPD 13例；③对比Ⅱ组（8.4~12.4mmol/L ）34例，男20例，女14例；年龄38~64岁，平均（53.7±3.3）岁；外科术后12例，重症胰腺炎4例，重症肺炎7例，COPD 11例。
3组患者年龄、性别、原发病症等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 所有患者均应用微量泵泵注胰岛素50U+0.9%生理盐水50ml 治疗；取指尖末梢血，应用美国强生公司生产的LIFESCAN 快速血糖仪检测血糖水平。
重症患者肠内营养与血糖的管理
（1）血糖控制的目标
2020年相关指南建议无论有无糖尿病史，应对接受肠
内营养患者做床旁血糖监测。
指南提议:进行肠内营养的患者每4-6H监测一次血糖，
特殊情况下，如持续静脉胰岛素输注等情况下应增加监测
频率。
（1）血糖控制的目标
2020年相关研究，降低了重症患者病死率，同时也
2、选择正确的投给途径 评估患者的吞咽功能、胃肠功能、肺部误吸风险 经口、鼻胃管、鼻空肠管、鼻十二指肠管 3、选择正确的输注工具及方式 输注工具：静脉输液器、输血器、肠内营 养输注袋、专用的EN输注器
ASPEN指南中禁止使用静脉输液器输注
二、肠内营养的安全输注
输注方式:间歇推注法 间歇滴注法（不能耐受间歇推注） 持续泵注法（耐受性差的危重或 老年患者）
3
16.8-19.9
4
》20
6.5
（2）胰岛素使用方案
第二：血糖监测频率
>16.8或<4.5 4.5-16.8 连续4次8.1-10
30min-1h 2h 4h
（2）胰岛素使用方案
第三：根据血糖变化调整胰岛素
血糖水平
增加胰岛素剂量
6-7.9
0
8-9.9
+1
10-11.9
+1.5
12-13.9
二、血糖的管理
（三）合理使用营养泵 对卧床患者进行长期肠内营养支持，采用输注泵辅助肠
内喂养较采用重力滴注肠内喂养显著改善安全性，包括降低 腹泻、呕吐、反流和吸入性肺炎的发生率，并且更有效地控 制血糖。
如何安全有效地管理血糖?
（1）血糖控制的目标 （2）胰岛素使用方案 （3）注意影响因素
显著降低了感染、急性肾衰竭透析、输血和危重多发性神经 病的发病率。 推荐强化胰岛素治疗作为重症患者的标准之一。
脓毒血症指南
3.推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流 动力学状态以指导后续的液体复苏（BPS）
包括生理学指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、 尿量和其他可用的指标）以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的监测 指标。
A.早期复苏
D. 抗生素治疗
6. 建议对感染性休克患者早期进行针对最 可能的细菌病原体的经验性联合用药 （至少使用两种不同种类的抗菌药物） （弱推荐）
7.对于多数其他类型的严重感染，包括菌血 症和不合并休克的脓毒症，不建议常规 应用联合用药（弱推荐）
D. 抗生素治疗
9.如果感染性休克早期采用联合用药，推荐 在有临床症状改善和/或感染缓解的证据 时，在最初的几天内停止联合用药。
更高的目标MAP可提高心脏指数，但是不改变肾脏功能，动脉血乳酸 水平或者氧耗，起始MAP目标值65mmHg比更高的MAP目标值更有益
B.早期脓毒症筛查与诊 疗优化
推荐采取优化脓毒症诊疗措施，包括高危患者的早 期筛查（BPS）
诊疗优化需要方案、执行力、目标、数据收 集、持续反馈及改进，以及各学科的协同 （包括医护、药师、呼吸治疗师、管理者等） 集束化方案的实施是优化管理的基石。
Sepsis新定义
Sepsis=感染+SOFA急性改变≥2分
对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0
Sepsis新定义
• Sepsis 2016 • 感染+SOFA≥2分； • 相当于既往严重脓毒血症； • 严重脓毒血症（severe sepsis） • 新定义已被sepsis代替 • 脓毒性休克（Septic shock） • 补液无法纠正的低血压及Lac＞2mmol/L
影响糖尿病合并脓毒症患者预后的危险因素分析
影响糖尿病合并脓毒症患者预后的危险因素分析李月红，赖小燕，刘庭福建医科大学附属龙岩市第一医院重症医学科，福建龙岩364000[摘要]目的研究影响糖尿病合并脓毒症患者预后的危险因素。
方法于2021年1—12月福建医科大学附属龙岩市第一医院重症医学科糖尿病合并脓毒症患者中随机抽取50例，根据预后结局分为存活组（31例）和死亡组（19例），对比两组各项指标。
结果死亡组患者年龄、APACHEⅡ评分、CRP、HbA1c、PCT、血乳酸、∆SOFA评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
两组患者性别对比，差异无统计学意义（P> 0.05）。
影响患者死亡的因素包括年龄、APACHEⅡ评分、CRP、HbA1c、∆SOFA评分。
影响患者死亡的独立危险因素为APACHEⅡ评分、HbA1c、CRP（OR=1.393、1.226、1.219，P<0.05）。
结论 APACHEⅡ评分、CRP、HbA1c 水平是糖尿病合并脓毒症预后的独立危险因素，因此对于糖尿病合并脓毒血症患者应重点关注HbA1c异常的患者，重视降糖治疗，重视CRP水平变化和APACHEⅡ评分。
[关键词] 糖化血红蛋白；糖尿病；脓毒症；预后结局[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2023）04（a）-0035-04 Analysis of Risk Factors Affecting the Prognosis of Diabetic Patients with SepsisLI Yuehong, LAI Xiaoyan, LIU TingDepartment of Critical Care Medicine, Longyan First Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Longyan, Fujian Province, 364000 China[Abstract] Objective To study the risk factors affecting the prognosis of diabetic patients with sepsis. Methods From January to December 2021, 50 patients with diabetes and sepsis were randomly selected from the Department of Inten⁃sive Care Medicine, Longyan First Hospital Affiliated to Fujian Medical University. According to the prognosis, the pa⁃tients were divided into survival group (31 cases) and death group (19 cases), and the indexes of the two groups were compared. Results The age, APACHEⅡ score, CRP, HbA1c, PCT, blood lactate, and ∆SOFA score of the death group were significantly higher than those of the control group, and the difference was statistically significant (P< 0.05). There was no statistically significant difference in gender between the two groups (P>0.05). Factors affecting the death of patients included age, APACHEⅡ score, CRP, HbA1c, and ∆SOFA score. The independent risk factors af⁃fecting the death of patients were APACHEⅡ score, HbA1c, and CRP (OR=1.393, 1.226, 1.219, P<0.05). Conclusion APACHEⅡ score, CRP, and HbA1c level are independent risk factors for the prognosis of diabetes melli⁃tus with sepsis. Therefore, for patients with diabetes mellitus and sepsis, attention should be paid to patients with ab⁃normal HbA1c, hypoglycemic treatment, CRP level changes and APACHEⅡ score.[Key words] Glycosylated hemoglobin; Diabetes; Sepsis; Prognosis脓毒症属于全身性炎症反应综合征，患者主要出现器官功能障碍，严重威胁到患者生命安全，是重症监护室患者死亡的主要原因[1]。
血糖波动对全身性感染患者预后影响
血糖波动对全身性感染患者预后影响摘要：目的：探讨血糖波动判断重症监护病房（ICU）全身性感染患者预后的价值。
方法：回顾性分析82例ICU全身性感染患者的临床资料，监测并记录患者入住ICU 72 h内血糖值，初始血糖（GluAdm）、平均血糖（GluAve）、血糖标准差（GluSD）、血糖变异系数（GluCV），ICU住院天数及总住院天数。
根据患者预后将患者分为存活组与死亡组，比较两组间GluAdm、GluAve、GluSD、GluCV的差异，应用受试者工作特征曲线（ROC曲线）评价血糖波动与预后的相关性；结果：82例ICU全身性感染患者中存活组35例，死亡组47例；与死亡组患者相比，存活组患者APACHE Ⅱ评分、ICU住院天数、GluAdm、GluAve、GluSD、GIuCV均明明显较低（P<0.05）；GIuSD、GIuCV对预后的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.781±0.054和0.798±0.051。
结论：GIuSD、GluCV与全身性感染患者ICU病死率和院内病死率显著相关。
关键性：全身性感染；血糖波动；预后；强化胰岛素治疗全身性感染机体常处于严重应激状态，往往出现应激性高血糖，高血糖可以加重机体炎症反应，增加全身性感染患者病死率。
因此，强化胰岛素治疗以控制患者血糖对于改善全身性感染患者预后具有重要的价值，Van den Berghe研究显示严格控制血糖可以显著降低外科重症监护病房（SICU）病人死亡率[1]。
然而，有研究提示强化胰岛素治疗严格控制血糖并不能改善危重症患者的预后，甚至增加患者病死率[2]。
在强化胰岛素治疗过程中，由于血糖波动对平均值的影响，使平均血糖（GlnAve）并不能完全合理地评价预后，控制血糖波动可能对全身性感染患者也具有重要意义。
因此，本研究通过分析血糖波动指标的变化，探讨血糖波动对全身性感染患者预后的影响。
1资料与方法1.1研究对象及条件：选择：2011年9月-2013年2月入住本院ICU 住院时间≥72h内82例全身性感染症患者。
入院24h平均血糖对重症脓毒血症患者预后的影响
入院24h平均血糖对重症脓毒血症患者预后的影响陈桂青【摘要】目的探讨入院24h平均血糖水平对重症脓毒血症患者病情的判断及预后的意义.方法入选162例重症脓毒血症患者,入院即刻开始每2h测定血糖,计算血糖均值,按入院24h平均血糖水平分成5组:<4.5mmol/L,4.5～7.7mmol/L,7.8～10.0mmol/L,10.1～12.0mmol/L,>12.1mmol/L,采用单因素方差分析比较各组患者7d死亡率及存活者APACHEⅡ评分.结果以4.5～7.7mmol/L作为对照组,10.1～12.0mmol/L和>12.0mmol/L死亡率和APACHEⅡ评分与对照组比较有统计学差异.结论平均血糖水平过高是脓毒血症预后不良的危险因素.【期刊名称】《中外医疗》【年(卷),期】2012(031)006【总页数】2页(P57-58)【关键词】重症脓毒血症;平均血糖;预后【作者】陈桂青【作者单位】广东省惠州市中心人民医院,广东惠州,516001【正文语种】中文【中图分类】R459.7重症脓毒症是由感染导致的全身炎症反应综合征(SIRS),并具有多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)表现的重症疾病。
目前因严重细菌感染引起的脓毒血症仍是世界范围内非心脏病重症监护病房患者的首要死亡原因。
脓毒血症患者存在炎症介质和细胞因子大量失控释放,形成一系列炎症反应和代谢的紊乱[1],结果出现反应性高血糖状态和胰岛素抵抗[2],大量研究表明高血糖在危重患者中起到促炎细胞因子的作用[3],从而促进并加重炎症反应。
入院第1个24h的平均血糖是入院早期比较方便监测的指标,比单次入院血糖涵盖更多的信息,我们研究的目的是了解重症脓毒血症患者血糖水平与预后的关系,以及寻找一个恰当的指标来反应脓毒血症患者的预后。
1 对象与方法1.1 研究对象我院2009年12月至2010年12月我院ICU收治的162例重症脓毒血症的患者,所有病例均符合1992年美国胸科医师协会(ACCP)和美国危重病医学会(SCCM)联会对严重脓毒症的诊断标准[4]。
重症患者血糖控制：少即是多
重症患者血糖控制：少即是多摘要高血糖与危重患者的不良临床结局相关。
强化胰岛素治疗的初始临床试验结果显示控制目标血糖水平在80 至110mg/dL能改善患者预后，但随后的试验发现该目标血糖水平没有益处，甚至有害。
最新文献评估了其他血糖指标，包括目标血糖范围时间、血糖变异性和应激性高血糖比率。
这些指标虽然在观察性研究中得到了很好的描述，但在最初的试验中并未得到解决。
此外，患者预先存在的糖尿病状态和入院前的糖尿病控制可能会调节严格血糖控制的结果，在没有糖尿病和糖尿病控制良好的患者中观察到高血糖的患者预后更差。
大多数医学会建议对危重患者进行不太严格的血糖控制，目标范围为140 至180 mg/dL。
关键点高血糖与重症患者的发病率和死亡率增加有关，应予以治疗。
增加血糖水平在目标范围内的时间并最大限度地减少血糖变异性与危重病患者的预后改善有关。
低血糖与危重患者的死亡风险增加独立相关。
虽然重症监护病房患者的最佳目标血糖尚不清楚，但140 至180 mg/dL的目标范围是最可接受的。
无论糖尿病状态如何，高血糖都与危重患者的不良临床结局相关。
引起应激性高血糖的原因包括过量的反调节激素（皮质类固醇、胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺）和细胞因子如肿瘤坏死因子(TNF) -α和白细胞介素(IL)-1的释放。
这些因素可以促进胰岛素的短暂抵抗，从而导致胰岛素对糖异生的抑制作用降低，并降低胰岛素介导的骨骼肌对葡萄糖的摄取。
导致住院患者高血糖的因素包括药物（类固醇、儿茶酚胺）、肠外营养、用葡萄糖稀释的静脉注射药物。
此外，高血糖本身会诱导炎症细胞因子（IL-6、IL-8和TNF-α）和活性氧的产生。
它还损害中性粒细胞的趋化性和杀菌活性功能。
此外，高血糖和高胰岛素血症已经显示其能增加组织促凝活性，从而增加促凝状态。
这些机制可以解释我们观察到高血糖相关的不良结局。
针对空腹血糖水平(80-110 mg/dL)的强化胰岛素治疗的初始单中心随机临床试验(RCT)（称为鲁汶试验）发现其能显著降低死亡率和发病率，且此种策略获得了广泛普及。
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入院24h平均血糖对重症脓毒血症患者预后的影响
作者：陈桂青
来源：《中外医疗》2012年第06期
【摘要】目的探讨入院24h平均血糖水平对重症脓毒血症患者病情的判断及预后的意义。
方法入选162例重症脓毒血症患者,入院即刻开始每2h测定血糖,计算血糖均值,按入院
24h平均血糖水平分成5组:12.1mmol/L,采用单因素方差分析比较各组患者7d死亡率及存活者APACHEⅡ评分。
结果以4.5～7.7mmol/L作为对照组,10.1～12.0mmol/L和>12.0mmol/L死亡率和APACHEⅡ评分与对照组比较有统计学差异。
结论平均血糖水平过高是脓毒血症预后不良的危险因素。
【关键词】重症脓毒血症平均血糖预后
【中图分类号】 R459.7 【文献标识码】 A 【文章编号】 1674-0742(2012)02(c)-0057-02 Impact of first 24 hours mean blood glucose level on the prognosis of severe sepsis patients
Chen Guiqing
【Abstract】 Objective To evaluate the impaction of first 24 hours mean blood glucose(MBG) level on the prognosis of severe sepsis. Methods This observational analysis enrolled 162 severe sepsis patients,Plasma glucose was measured at admission and every two hours after admission,The MBG level through the first 24hours for each patient was calculate.Patients were stratified into five groups according to their MBG levels:12.0mmol/l.The incidence of mortality and APACHE Ⅱ score of every level were analyzed at the seventh day.Results Compared with the MBG of 4.5～7.7mmol/L group, The 7-day mortality and APACHE Ⅱ score of 10.1～12.0mmol/L and >12.0mmol/L group increased.Conclusion The higher mean blood glucose level is the bad prognosis for severe sepsis patients.
【Key Words】 severe sepsis;mean blood glucose;prognosis
重症脓毒症是由感染导致的全身炎症反应综合征(SIRS),并具有多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)表现的重症疾病。
目前因严重细菌感染引起的脓毒血症仍是世界范围内非心脏病重症监护病房患者的首要死亡原因。
脓毒血症患者存在炎症介质和细胞因子大量失控释放,形成一系列炎症反应和代谢的紊乱[1],结果出现反应性高血糖状态和胰岛素抵抗[2],大量研究表明高血糖在危重患者中起到促炎细胞因子的作用[3],从而促进并加重炎症反应。
入院第1个24h的平均血糖是入院早期比较方便监测的指标,比单次入院血糖涵盖更多的信息,我们研究的目的是了解重症脓毒血症患者血糖水平与预后的关系,以及寻找一个恰当的指标来反应脓毒血症患者的预后。
1 对象与方法
1.1 研究对象
我院2009年12月至2010年12月我院ICU收治的162例重症脓毒血症的患者,所有病例均符合1992年美国胸科医师协会(ACCP)和美国危重病医学会(SCCM)联会对严重脓毒症的诊断标准[4]。
并剔除放弃治疗而死亡、体循环术后7d内死亡的患者以及急性心梗7d内患者、恶性肿瘤病例。
1.2 研究方法
脓毒血症患者入院即刻开始每2小时监测指尖血糖,采用末梢血测定血糖(L IFESCAN快速血糖仪,美国强生公司),记录患者检测当天的最高、最快心率和呼吸频率、最低平均动脉压、氧合指数及格拉斯哥昏迷评分,并计算出当天的APACHE II评分[5]。
计算各患者入院24h平均血糖值,按入院24h平均血糖水平分成5组:12.0mmol/l(平均血糖显著升高组)。
1.3 统计学方法
数据以均数±标准差表示(x-±s)统计分析采用SPSS 13.0软件进行,采用单因素方差分析比较各组患者死亡率及存活者APACHEⅡ评分,检测水准a=0.05(双侧)。
2 结果
2.1 患者一般资料
共入选162例,年龄18～90岁,平均年龄(53.3±13.4)岁,男83例,女79例,各组的年龄、性别差异无统计学意义。
2.2 各组患者入院后7d内死亡率比较
与对照组4.5～7.0mmol/L(平均血糖正常组)比较,血糖轻度偏低组和血糖轻度升高组与对照组的死亡率差异无统计学意义(P >0.05);平均血糖中度升高组和平均血糖显著升高组与对照组相比死亡率的差异有统计学意义(P
2.3 各组存活患者入院第7天内APACHEⅡ评分
与对照组(平均血糖4.5～7.0 mmol/L)相比,各平均血糖升高组(7.8～10.0 mmol/L,10.1～12.0mmol/L,>12.0mmol/L)随着血糖水平的升高,APACHEⅡ评分升高,这种差异有统计学意义(*P
3 讨论
近年来,控制血糖在危重患者中的意义受到了国内外学者的广泛重视。
研究表明平均血糖
是危重患者独立的预测因素[6],严格控制血糖可降低ICU和住院期间死亡率,同时MODS、败血症的发生率也显著下降[7]。
高血糖反映脓毒血症患者严重程度,在一定程度上考虑与其引起儿茶酚胺、内皮醇等应激激素的激活有关。
我们的实验研究通过多点采血,计算24h平均血糖水平,减少了其它因素影响,减少偏倚,较入院即时血糖预测能力更强。
实验表明脓毒血症患者入院早期血糖水平高于正常血糖水平,预示
着病情的严重,随着血糖水平的升高,重症脓毒血症患者近期死亡率升高。
早期对重症脓毒血症患者进行血糖监测可初步判断其预后。
但脓毒血症患者病情复杂,涉及感染类型、个体基础疾病、药物个体差异等因素影响,脓毒血症患者预后的最佳指标尚需联合其它监测结果来判断。
参考文献
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【收稿日期】 2012-01-17。