重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南

9.
证据的分类：
I.
大标本、随机的试验并有清晰结论；低假阳性（alpha） 和假阴性(beta)错误风险 小标本、结论不清晰的随机试验；中等到高假阳性 （alpha）和假阴性(beta)错误风险 没有随机，但同期对照 没有随机、不同期对照和专家判断 病例系列，没有对照的研究和专家判断
《Introduction. Intensive Care Med 2001;27（Suppl）:S1-S2》
II.
III. IV. V.
建议推荐技术项等级：
A． 有至少2个Ⅰ级的研究支持 有至少2 B． 有1个Ⅰ级的研究支持 C． 仅有1个Ⅱ级的研究支持 仅有1 D．至少有1个Ⅲ级的研究支持 ．至少有1 E． 只有Ⅳ或Ⅴ级的证据支持 只有Ⅳ
《Introduction. Intensive Care Med 2001;27（Suppl）:S1-S2》 2001;27（Suppl）:S1-
病原学诊断
2. 迅速明确感染灶和感染器官，可作影像
学和疑似感染灶标本检查。一些严重病人 太不稳定至不能接受一定的入侵性或运至 ICU外处理，可作床边检查，如超声波。 ICU外处理，可作床边检查，如超声波。 [E级 [E级]
C.抗菌治疗 C.抗菌治疗
及时的抗菌治疗。 及时的抗菌治疗。 通常抗菌治疗的方案是在开始时采用广谱的抗 生素治疗。 生素治疗。 使用策略就是最大限度地发挥抗生素的有效性； 进行患者病情的分级；限制抗生素使用的级别； 定期更换抗生素；联合抗生素治疗；轮换抗生素 治疗；控制感染的实践 [2001年策略共识 ] 2001年策略共识
A.早期复苏
迅速早期以维持血流动力学为目标的复 苏对照标准疗法可显著减少住院病人重度 脓毒血症和脓毒血症休克的死亡率（30.5％ vs 46.9％; P=0.009）。 [2001年策略共识 ]
A.早期复苏 A.早期复苏
有重度脓毒血症和脓毒血症引起组 织低灌注的症状时应马上进行复苏， 同时不要拖延转入ICU的时机。即使 血压正常，血浆乳酸浓度升高证实是 组织低灌注的危险。 [B级 [B级]
抗菌治疗
经验性抗感染治疗的药物选择应该从多方面来考 虑：病人的病史（包括对药物的不良反应） 虑：病人的病史（包括对药物的不良反应），基础 病，临床表现，病人所在社区或医疗机构的药物敏 临床表现， 感性。 感性。 初始的抗菌治疗计划应该考虑比较广的抗菌谱。 初始的抗菌治疗计划应该考虑比较广的抗菌谱 。 根据这个原则，应该考虑到所有可能的高危病原体， 根据这个原则，应该考虑到所有可能的高危病原体， 因为对危重病人来说没有一点容许差错的空间。 因为对危重病人来说没有一点容许差错的空间。有 足够的资料显示，及时开始适当的治疗（ 足够的资料显示，及时开始适当的治疗（即，有效 的抗病原体治疗）与治疗的效果有很大的关系。 的抗病原体治疗）与治疗的效果有很大的关系。
抗菌治疗
虽然， 限制抗生素的使用， 特别是广谱抗生素 ， 虽然 ， 限制抗生素的使用 ， 特别是广谱抗生素， 对阻止二重感染和降低细菌耐药性的产生很重要， 对阻止二重感染和降低细菌耐药性的产生很重要 ， 但对于重症脓毒血症和脓毒血症休克的病人来说， 但对于重症脓毒血症和脓毒血症休克的病人来说 ， 在找到致病菌和其药敏试验报告前， 在找到致病菌和其药敏试验报告前 ， 还是容许使 用广谱抗生素的。 从那观点来看， 用广谱抗生素的 。 从那观点来看 ， 限制抗生素的 种类和使用窄谱抗生素对减小细菌的耐药性和控 制费用是一个重要而有效的方法。 制费用是一个重要而有效的方法。
“拯救脓毒血症患者”运动 (Surviving Sepsis Campaign)
2008年严重脓毒症与脓毒性休克 治疗国际指南
Surviving Sepsis Campaign
在2008年，代表11个国际组织的危重 症监护和感染性疾病专家制定了重症脓毒 血症和脓毒血症休克的治疗管理方案 。
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock
1991年ACCP和SCCM会议对感染在机体的 发病经过划分了以下阶段并作了标准化 的定义：
1.
感染 菌血症 全身性炎症反应综合征 脓毒血症 重症脓毒血症 脓毒血症休克 多器官功能障碍综合征
2. 3. 4. 5. 6. 7.
图1.全身性炎症反应综合征、脓毒血症和感染的关系
重症sepsis与MODS
4. 5.
巴塞罗那宣言
－向sepsis宣战 －向sepsis宣战 ESICM SCCM ISF 2002年10月 2002年10月2日, 西班牙
“向sepsis宣战”的目的
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
增加认识和理解。 增加认识和理解。 改变感性认识和习惯性Fra Baidu bibliotek作。 改变感性认识和习惯性操作。 加快新的监护模式研究的步伐。 加快新的监护模式研究的步伐。 影响政府的政策。 影响政府的政策。 制定重症sepsis的监护标准。 制定重症sepsis的监护标准。 5年后将sepsis相关死亡率降低25％。 年后将sepsis相关死亡率降低25％ 只要我们所有参与者有明确的目标和采取主动 的策略通力合作， 的策略通力合作 ， “ 向 sepsis 宣战” 行动一定 sepsis宣战 ” 可以成功。 可以成功。
重症脓毒血症和脓毒血症休克 的治疗指南
Sepsis与 Sepsis与Septic shock概念 shock概念
Sepsis（脓毒症），即脓毒血症。是由感染 Sepsis（脓毒症），即脓毒血症。是由感染 因素引起的损害性全身炎症反应综合征 （SIRS），严重时可导致器官功能障碍综合 SIRS），严重时可导致器官功能障碍综合 征和（或）循环衰竭。 Septic shock（脓毒性休克）指由于脓毒症引 shock（脓毒性休克）指由于脓毒症引 起的休克，也称为感染性休克，主要表现 为患者组织灌注不足 ,即容量试验后持续低 血压状态或血乳酸浓度 ≥4mmol/L。 ≥4mmol/L。
Sever Sepsis 重度脓毒血症
ARDS与各个炎症阶段的相互关系 与各个炎症阶段的相互关系
重症sepsis
重症sepsis诊断标准:sepsis合并器官功 能障碍，低灌注或低血压。
Bone RC, Balk RA, Cerra FB,et al .Chest1992;101:1644-55.
最新的sepsis处理策略
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
及时鉴别和诊断病人； 快速确定病原菌，及时、适当地采用抗 菌治疗； 改善通气技术（低压力通气）； 适当的（目标指导性的）血液动力学支持； 针对性的药物治疗（ [活性的] drotrecogin alfa）； 活性的] alfa）； 免疫治疗； 控制血糖（加强胰岛素治疗）； 适当的营养；有效地支持治疗（预防应激性溃疡，抗凝 和透析治疗）； 技术高超的临床医师和护士负责患者诊疗过程
Septic Syndrome
感染或炎症的根据（至少具备4项中的2项） （至少具备4项中的2
1. 2. 3. 4.
体温高于39℃或低于35℃； 体温高于39℃或低于35℃； 白细胞超过12× /L； 白细胞超过12×109/L； 细菌培养阳性； 有明确的感染病灶。
病理生理改变根据（至少具备3项中的1项） （至少具备3项中的1
危重病的医师面对sepsis挑战 危重病的医师面对sepsis挑战
1. 2. 3.
对高发的sepsis和死亡率缺乏警惕性 目前没有被广泛接受sepsis定义 没有确切单一或复合的实验室检查或标记物 能确诊 sepsis 迫切需要更早期诊治sepsis 缺乏sepsis诊治方面专业的培训,需要更多专 业的人员加入到sepsis诊治方面的工作。
在过去多年中，感染（infection）虽然被定义为 病原体在组织的生长繁殖和机体的炎症反应，但 是在临床应用上一直偏重于“病原体生长繁殖” 的一面，例如对微生物和抗生素的研究和应用的 重视，而对“机体炎症反应”机制的一面认识却 十分不足； 应用于所谓“严重感染”概念的临床术语，如 Sepsis, Bacteremia 和Septicemia等的概念本来就很模 糊，但却又常常被混淆互相交替使用。这对临床 的诊断和治疗带来很大困难。
[B级 [B级]
B.病原学诊断
1.适当的培养标本应该在开始抗生素治疗前留
取。为最大限度找到病原体，要至少一次经皮抽 吸和一次经血管留置通道抽吸留取血培养（除非 停留<48小时），还要有两次外周血培养。按需要 停留<48小时），还要有两次外周血培养。按需要 作 尿液，脑脊液，伤口分泌物，呼吸道分泌物， 或其他体液培养。 [D级 [D级]
C.抗菌治疗 C.抗菌治疗
1．当发现重度症脓毒血症时，在留取适当的培养标本 当发现重度症脓毒血症时， 后，静脉注抗菌疗法应该在四小时内开始。 [E级 [E级] 2．初始经验性抗感染治疗所选用的一或多种抗生素， 初始经验性抗感染治疗所选用的一或多种抗生素， 应根据可疑致病菌（ 细菌或真菌 ） 选择 ， 应根据可疑致病菌 （ 细菌或真菌） 选择， 且该抗生 素应能够达到引起脓毒血症的病灶。 素应能够达到引起脓毒血症的病灶 。 同时应该根据 社区或医院感染病原体的敏感譜指南选择。 [D级 [D级]
1. 2. 3.
代谢性酸中毒（阴离子间隙超过20）； 代谢性酸中毒（阴离子间隙超过20）； 体循环阻力低于800达因. 体循环阻力低于800达因.秒.厘米-； 收缩压低于12kPa（90mmhg）超过2 收缩压低于12kPa（90mmhg）超过2小时。
Sepsis的发病率
全球每年有超过18000000重症sepsis的病例—这 相当于丹麦、芬兰、冰岛、挪威四个国家人口 的总和。 令人担心的是，从现在重症sepsis为每年的3个 病例/1,000人口,即千分之三的发病率起，将以 1.5％比率增长。到2020年光是在美国每年就会 增加一百万的病例。
早期复苏
1．在头6小时的复苏中，对脓毒血症低血压复苏 在头6小时的复苏中， 的目标： 的目标：
1. 2. 3. 4.
中心静脉压8-12mmHg 平均动脉压≥65mmHg 尿量≥0.5mL/kg/h 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血（SvO2） 的血氧饱和度≥70％ [B级] [B级
早期复苏
如果体液复苏把中心静脉压恢复到8 如果体液复苏把中心静脉压恢复到812mmHg后，中心静脉或混合静脉血的血氧 12mmHg后，中心静脉或混合静脉血的血氧 饱和度仍达不到70％，考虑： 饱和度仍达不到70％，考虑： 输注浓缩红细胞，使HCT≥30% 输注浓缩红细胞，使HCT≥30% 和/或输注多 巴酚丁胺（最大剂量为20μg/kg/min）来达 巴酚丁胺（最大剂量为20μg/kg/min）来达 到这目的。
Sepsis的死亡率 的
（在非心血管疾病ICU内重症sepsis是导致死亡的主要原因）
现在美国仍保持在导致人类死亡的疾病表中名列第10 现在美国仍保持在导致人类死亡的疾病表中名列第10 位。 1995年美国人口调查的数据显示每年大约有 1995年美国人口调查的数据显示每年大约有 236,000患者死于此症。而实际的死亡数可能高过目 236,000患者死于此症。而实际的死亡数可能高过目 前的估计。 每年有135,000个欧洲人死于此症。 每年有135,000个欧洲人死于此症。 地球上每天大概有1 400人死于该症。 地球上每天大概有1, 400人死于该症。 因为不少患者死亡原因常常被归因于癌症和肺炎的并 发症， 而不是 sepsis， 发症 ， 而不是sepsis， 所以真实的数字可能要比再高 出50％还多。 50％还多。
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美国危重症护理学会（ACCN） 美国急诊医生协会（ACEP） 澳洲和新西兰危重症医学会（ANZICS） 欧洲临床微生物和感染疾病学会(ESCMID) 欧洲危重症医学学会(ESICM) 美国重症监护医学学会（SCCM） 美国胸科医生协会（ACCP） 美国胸科学会（ATS） 外科感染学会（SIS） 欧洲呼吸学会（EART） 国际脓毒血症基金会（ISF）