重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南

1991年和会议对感染在机体的发病经过划 分了以下阶段并作了标准化的定义：
感染 菌血症 全身性炎症反应综合征 脓毒血症 重症脓毒血症 脓毒血症休克 多器官功能障碍综合征
图1.全身性炎症反应综合征、脓毒血症和感染的关系
重症与
在过去多年中，感染（）虽然被定义为病原体 在组织的生长繁殖和机体的炎症反应，但是在临 床应用上一直偏重于“病原体生长繁殖”的一面， 例如对微生物和抗生素的研究和应用的重视，而 对“机体炎症反应”机制的一面认识却十分不足；
的发病率
全球每年有超过18000000重症的病例—这相当 于丹麦、芬兰、冰岛、挪威四个国家人口的总 和。
令人担心的是，从现在重症为每年的3个病例 /1,000人口,即千分之三的发病率起，将以1.5％ 比率增长。到2020年光是在美国每年就会增加 一百万的病例。
的死亡率 （在非心血管疾病内重症是导致死亡的主
1. 增加认识和理解。 2. 改变感性认识和习惯性操作。 3. 加快新的监护模式研究的步伐。 4. 影响政府的政策。 5. 制定重症的监护标准。 6. 5年后将相关死亡率降低25％。 7. 只要我们所有参与者有明确的目标和采取主动
的策略通力合作，“向宣战”行动一定可以成 功。
“拯救脓毒血症患者”运动 ()
危重病的医师面对挑战
1. 对高发的和死亡率缺乏警惕性 2. 目前没有被广泛接受定义 3. 没有确切单一或复合的实验室检查或标记物
能确诊 4. 迫切需要更早期诊治 5. 缺乏诊治方面专业的培训,需要更多专业的人
员加入到诊治方面的工作。
6.
巴塞罗那宣言 －向宣战
2002年10月2日, 西班牙
“向宣战”的目的
饱和度≥70％ [B级]
早期复苏
如果体液复苏把中心静脉压恢 复到8-12后，中心静脉或混合静脉 血的血氧饱和度仍达不到70％，考 虑：
输注浓缩红细胞，使≥30% 和/或 输注多巴酚丁胺（最大剂量为20μ ）来达到这目的。
B.病原学诊断
1.适当的培养标本应该在开始抗生素治疗前留取 。为最大限度找到病原体，要至少一次经皮抽吸 和一次经血管留置通道抽吸留取血培养（除非停 留<48小时），还要有两次外周血培养。按需要作 尿液，脑脊液，伤口分泌物，呼吸道分泌物，或 其他体液培养。
要原因）
现在美国仍保持在导致人类死亡的疾病表中名列第10 位。 1995年美国人口调查的数据显示每年大约有 236,000患者死于此症。而实际的死亡数可能高过目 前的估计。
每年有135,000个欧洲人死于此症。
地球上每天大概有1, 400人死于该症。
因为不少患者死亡原因常常被归因于癌症和肺炎的并 发症，而不是，所以真实的数字可能要比再高出50％ 还多。
2008年严重脓毒症与脓毒性休克 治疗国际指南
在2008年，代表11个国际组织的危重 症监护和感染性疾病专家制定了重症脓毒 血症和脓毒血症休克的治疗管理方案 。
: 美国危重症护理学会（） 美国胸科医生协会（）
美国急诊医生协会（） 美国胸科学会（）
澳洲和新西兰危重症医学会（）
最新的处理策略
1. 及时鉴别和诊断病人； 2. 快速确定病原菌，及时、适当地采用抗 菌治疗； 3. 改善通气技术（低压力通气）； 4. 适当的（目标指导性的）血液动力学支持； 5. 针对性的药物治疗（ [活性的] ）； 6. 免疫治疗； 7. 控制血糖（加强胰岛素治疗）； 8. 适当的营养；有效地支持治疗（预防应激性溃疡，抗凝
[D级]
病原学诊断
2. 迅速明确感染灶和感染器官，可 作影像学和疑似感染灶标本检查。一 些严重病人太不稳定至不能接受一定 的入侵性或运至外处理，可作床边检 查，如超声波。
重症脓毒血症和脓毒血症休克 的治疗指南
与 概念
（脓毒症），即脓毒血症。是由感染因素 引起的损害性全身炎症反应综合征（）， 严重时可导致器官功能障碍综合征和（或 ）循环衰竭。
（脓毒性休克）指由于脓毒症引起的休克 ，也称为感染性休克，主要表现为患者组 织灌注不足 ,即容量试验后持续低血压状态 或血乳酸浓度 ≥4。
和透析治疗）； 9. 技术高超的临床医师和护士负责患者诊疗过程
证据的分类：
I. 大标本、随机的试验并有清晰结论；低假阳性（）和假 阴性()错误风险
II. 小标本、结论不清晰的随机试验；中等到高假阳性（） 和假阴性()错误风险
III. 没有随机，但同期对照 IV. 没有随机、不同期对照和专家判断 wk.baidu.com. 病例系列，没有对照的研究和专家判断
[2001年策略共识 ]
A.早期复苏
有重度脓毒血症和脓毒血症引起组 织低灌注的症状时应马上进行复苏， 同时不要拖延转入的时机。即使血压 正常，血浆乳酸浓度升高证实是组织 低灌注的危险。
[B级]
早期复苏
1．在头6小时的复苏中，对脓毒血症低血压复苏 的目标：
中心静脉压8-12 平均动脉压≥65 尿量≥0.5 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血（2）的血氧
VI.
VII. 《. 2001;27（）12》
建议推荐技术项等级：
A． 有至少2个Ⅰ级的研究支持 B． 有1个Ⅰ级的研究支持 C． 仅有1个Ⅱ级的研究支持 D．至少有1个Ⅲ级的研究支持 E． 只有Ⅳ或Ⅴ级的证据支持
《. 2001;27（）12》
A.早期复苏
迅速早期以维持血流动力学为目标的复 苏对照标准疗法可显著减少住院病人重度 脓毒血症和脓毒血症休克的死亡率（30.5％ 46.9％; 0.009）。
应用于所谓“严重感染”概念的临床术语，如, 和等的概念本来就很模糊，但却又常常被混淆互 相交替使用。这对临床的诊断和治疗带来很大困 难。
重度脓毒血症 与各个炎症阶段的相互关系
重症
重症诊断标准合并器官功能障碍，低 灌注或低血压。
, , 1992;101:1644-55.
感染或炎症的根据（至少具备4项中的2项） 体温高于39℃或低于35℃； 白细胞超过12×109； 细菌培养阳性； 有明确的感染病灶。 病理生理改变根据（至少具备3项中的1项） 代谢性酸中毒（阴离子间隙超过20）； 体循环阻力低于800达因.秒.厘米-； 收缩压低于12（90）超过2小时。