脓毒血症

脓毒血症：针对感染的失调的宿主反应引起的危及生命的器官功能障碍。

脓毒性休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L 以上。

A.早期复苏

1 对脓毒症诱导的低灌注，在开始的3h内，给与至少30ml/Kg的晶体液，在完成初始液体复苏后，需要反复进行评估血流动力学状态指导进一步的液体使用（CVP/血乳酸/平均动脉压/下腔静脉变异度等）。

2、对于脓毒性休克需要血管活性药物的患者，我们推荐初始目标平均动脉压为65mmHg。

3、对于乳酸水平升高，提示组织低灌注的患者，我们建议进行乳酸指导性复苏，并将乳酸恢复正常水平。

B.脓毒症筛查以及质量提高

C.诊断：常规在使用抗生素之前，进行微生物培养。

D.抗微生物治疗：在识别脓毒症或者脓毒性休克后1h内尽快启动静脉抗生素使用，经验性使用一种或者几种广谱抗生素进行治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒，强推荐，

中等证据质量），一旦可以确认微生物，同时药敏结果已经明确，和/或充分的临床症状体征改善，需要将经验性抗生素治疗转化为窄谱，针对性用药。抗生素治疗疗程为7-10天，对于大多数严重感染相关脓毒症以及脓毒性休克是足够的

E.感染源的控制

F.液体治疗

1.在血流动力学指标持续在改善的前提下，当持续进行液体输注时，使用补液试验。

2.在早期液体复苏以及随后的容量置换中，首选晶体液。也可以使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏。当需要大量的晶体液时，可额外使用白蛋白；不建议使用羟乙基淀粉进行血容量的扩充。

G.血管活性药物的使用

1.去甲肾上腺素作为首先的血管活性药物，可以加用血管加压素（最大剂量0.03U/min）或者肾上腺素以达到目标MAP，或者加用血管加压素（最大剂量0.03U/min），以降低去甲肾上腺素的剂量。

2.在高选择性患者群体中，使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管活性药物（例如快速型心律失常以及绝对或者相对心动过缓低风险），不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护。

3.在经过充分的液体负荷以及使用血管活性药物之后，仍然存在持续

的低灌注，建议使用多巴酚丁胺。

H 糖皮质激素

如果充分的液体复苏以及血管活性药物治疗后，患者能够恢复血流动力学稳定，不建议使用静脉氢化可的松。如果无法达到血流动力学稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天200mg。

I.血制品

1.当血色素降至<7g/dl时，进行RBC的输注。但要排除以下可以解释低血色素的原因，例如心肌缺血，严重低氧血症，或者急性出血，不推荐使用促红细胞生成素。

2.对于没有出血或者侵入性操作时，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能，对于血小板计数< 10,000/mm3 (10×109/L) 同时无明显出血征象，或者<20,000/mm3 (20×109/L)同时患者存在出血高风险，我们建议预防性进行血小板输注。对于活动性出血，外科手术，或者侵入性操作，血小板计数需要达到≥ 50,000/mm3 [50×109/L]。J. 免疫球蛋白

不建议静脉使用免疫球蛋白。

K. 抗凝治疗

不建议使用抗凝血酶治疗。

L. 机械通气

1.推荐使用体重预测的潮气量6ml/Kg，而在成人脓毒症诱导的ARDS 患者中，推荐使用12ml/Kg的潮气量，无ARDS的患者，我们建议使

用低潮气量通气。对于机械通气的脓毒症患者，床头抬高30-45度，以减少反流误吸，防止VAP的发生，在计划脱机前，进行自主呼吸试验。

2.在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者中，平台压的上限为30cmH2O，建议高PEEP，并使用肺复张手法，同时Pao2/Fio 2<150，推荐使用俯卧位。不推荐使用高频振荡通气。

3.对于脓毒症相关ARDS，关于无创通气我们无相关推荐，建议使用神经肌肉阻滞剂要小于等于48h（弱推荐，中等证据质量）。

4.无组织低灌注的证据，推荐使用保守的液体治疗策略。无支气管痉挛，不推荐使用β-2 受体激动剂，不推荐常规使用肺动脉置管。M、镇静与镇痛

对于脓毒症机械通气患者，推荐尽量最小化连续性或者间断性镇静，达到一个特定的目标镇静状态（BPS）。

O. 血糖控制

1.我们推荐对于ICU脓毒症患者，使用基于规范流程的血糖管理方案，在两次血糖> 180 mg/dL时，启用胰岛素治疗。目标是血糖上限≤ 180mg/dL ，而不是≤ 110 mg/dL （强推荐，高证据质量）。

2.我们推荐应该1-2h对血糖进行监测，直到血糖水平以及胰岛素剂量已经稳定，然后改为每4h对血糖进行监测（BPS）。

3.我们推荐对于床旁获得的毛细血液血糖解释需要谨慎，因为这种测量方法可能无法准确地估计动脉血或者血浆血糖水平（BPS）。

4.如果患者有动脉置管，我们建议使用血糖仪采集动脉血，而不是毛细血管血（弱推荐，低证据质量）

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）