三阶梯治疗方案的历史渊源
癌症三阶梯止痛治疗原则15年历程
癌症三阶梯止痛治疗原则15年历程2008-04-19 09:33 稿源：于世英华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心癌症疼痛是癌症病人最常见的症状,也是影响癌症患者生活质量的主要原因。
1982年,世界卫生组织(WHO)癌症疼痛治疗专家委员会经过科学论证达成共识,一致认为合理使用现有的药物和知识,可以控制大多数癌症患者的疼痛。
1986年WHO发布《癌症三阶梯止痛治疗原则》,建议在全球范围内推行癌症三阶梯止痛治疗方案。
近15年来,在全国各地医学专家和政府管理人员的支持下以及广大医务工作者的共同努力下,中国的癌症疼痛治疗工作在多方面都取得了较大进步。
制定了中国癌症疼痛治疗指南在孙燕、李同度、陈妙兰等专家教授的积极倡导下,1990年我国卫生部与WHO专家合作,正式开始推行WHO癌症三阶梯止痛治疗方案。
1991年卫生部以卫药发(91)第12号文下达了《关于在我国开展癌症病人三阶梯止痛治疗工作的通知》,1993年又以文件形式发布了《癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则》。
1999年我国出版《癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则》修订版,并在2002年再版;1999年出版《新编常见恶性肿瘤诊治规范:癌症疼痛控制与姑息治疗分册》;2005年出版孙燕、罗爱伦教授主编的《麻醉药品临床使用与管理规范化培训》教材。
癌症疼痛治疗知识不断更新、规范和普及1993年至1997年期间中国卫生部与WHO、美国威斯康星大学和美国M.D. Anderson癌症中心联合举办10余期癌症疼痛姑息治疗培训班及骨干培训班。
近年来,中国抗癌协会、全国癌症姑息治疗及康复专业委员会、CSCO、各省市肿瘤专业学会组织及制药企业积极参与癌症疼痛知识更新的继续教育学习班及学术活动。
全国各省市地区举办各种推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则的学习班、专题学术研讨会和病例讨论会。
通过这些继续教育项目和学术活动,促使大多数肿瘤专科医护人员、医药管理人员对癌症疼痛问题有较深刻认识。
WHO三阶梯止痛治疗原则
10数字并列，用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度。
评估疼痛程度的分级法(3)
• 数字分级法பைடு நூலகம்NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个 最能代表其疼痛程度的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
最
痛
痛
0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛
• 75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除
树立正确观念 ——是成功推行WHO三阶梯原则的关键
过去(错误的)
对待晚期癌症病人 基本上是放弃的态度
的态度
无任何工作可作
即使做些工作，也徒劳无益
道德观念上的错误
对癌痛的认识 对病人疼痛主
认为疼痛不能完全缓解 癌症疼痛是不可避免 满足于部分缓解
诉的态度
医护人员不完全相信 对吗啡的一些看法 疼痛程度由医护人员判定
评估疼痛程度的分级法(1)
• 简易疼痛强度分级法(VRS)
0级：
无痛
1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰
2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰
3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植 物神经紊乱或被动体位
评估疼痛程度的分级法(2)
时间
个体化给药
• 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量 • 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量
注意具体细节
• 对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应 • 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作
用最小，提高患者的生活质量
三阶梯止痛方案的疗效
WHO癌痛三阶梯治疗方案的历史回顾与展望
WHO癌痛三阶梯治疗方案的历史回顾与展望浏览595次天津医科大学附属肿瘤医院疼痛科王昆在目前癌痛治疗的方法中，药物治疗是基础。
自WHO于1982年开始在全球推广三阶梯治疗方案以来，为许多癌痛患者解除了痛苦。
癌痛三阶梯治疗方案是简单有效的临床指南，虽然不能使所有患者的疼痛得到缓解，如果合理应用可以控制70%~90%患者的疼痛问题。
本文拟通过对三阶梯方案历史回顾，来分析其内涵，为灵活合理使用提出一点体会。
三阶梯治疗方案的历史渊源1982年10月，在米兰的莱科湖畔一座16世纪的别墅内，Jan Stjernswa¨rd 世界卫生组织肿瘤学会新任主席邀请17位学者制定新的癌痛缓解指南，这是全球公共健康项目，主要涉及国家药品控制政策、癌痛治疗草案和新的姑息医学范畴－临终关怀。
在二十世纪70年代，许多作者已用哀怨动人的震颤人的心灵形式描述了临终患者的疼痛问题，并且正式提出要用富于同情心的态度关注癌痛问题。
Jan Stjernswa¨rd早在1981年开始规划新的癌痛缓解方法，他与Swerdlow协商，确定10个来自世界不同国家或地区，每个国家指定一名医生，通过问卷的形式调查50位患者疼痛的体验。
他们递交了总数为919例患者的问卷，包括不同类型和不同病情的肿瘤患者。
通过统计和资料分析，WHO临如下问题：首先，疼痛是紧急的状态，在发展中国家和发达国家的临终患者是痛苦的；其次，患者的痛苦不单纯是由疾病或缺乏治疗手段引起的，最主要的原因是缺乏癌痛相关的专业知识；以及，医护人员和社会工作者存在夸大阿片成瘾倾向的现象，致使患者极其关心使用的药物给身体带来不必要的伤害，因此错误的理解了药物成瘾的性质，对阿片类药物过于担忧、不赞同、及罪恶感而不能合理使用。
鉴于上述问题，需重新设计治疗癌疼治疗方案，可以保证安全有效地使用阿片类镇痛药物，这不仅涉及科学知识，也限定某些医生和患者在特定的安全范畴内使用。
明确的说明治疗方针，可以使政府在法律约束的前提下，能够安全应用阿片类镇痛药物。
WHO三阶梯止痛原则.ppt
?吸收影响因素多 ?吸收不完全 ?不易调整剂量 ?影响生活习惯 ?无首过效应 ?卫生经济学劣势 ?不能口服的选择 之一
口服给药治疗疼痛的优势
? 简单，经济，方便 ? 药物吸收规律，医生易于控制剂量 ? 疗效确切，安全性高 ? 易于剂量调整 ? 患者依从性高，利于长期服药
WHO三阶梯止痛原则
3
三阶梯治疗原则之三
WHO三阶梯止痛原则回顾
?1980年 ?1980年 ?1982年
?1984年 ?1986年
WHO 召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切 可行的止痛方案
英国NAPP 公司研发了以 CONTIN 技术为基础的美施康定， 使吗啡广泛用于止痛成为可能
意大利米兰会议制定了 WHO 三阶梯癌症疼痛治疗方案 并提出“ 2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标 在欧洲多个国家进行试点
WHO三阶梯止痛原则
WHO“三阶梯”止痛的制定背景
? 对癌症患者疼痛的认识不统一 ? 疼痛的影响因素复杂 ? 对吗啡成瘾性的担心 ? 镇痛药物选择复杂 ? 缺乏统一的、合理用药的指导原则 ? 对吗啡类镇痛药物的政策限制
WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO 三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-3
– 0级：无痛； – Ⅰ级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 – Ⅱ级(中度)： 疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受
干扰； – Ⅲ级(重度)： 疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴
有自主神经紊乱或被动体位。
目测模拟法 (VAS- 划线法 )
? 划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛 ，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线
过量 疼疼痛痛发病作人，需需要要新服的止药痛药量
癌症三级止痛阶梯疗法指导原则
癌症三级止痛阶梯疗法指导原则国际疼逋研究协会（1ASP）对的疼痛定义：疼痛是一种主观的令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。
“抗击癌痛”是世界镇痛年（2008年10月至2009年10月）的主题，目标聚焦于癌症疼痛，说明癌症疼痛治疗不足仍然是全球普遍存在的问题，也体现了人们对癌症治疗的理性回归。
早在1986年WHO就已经发布了《癌症三阶梯止痛治疗原则》,建议在全球范围内推行癌症三阶梯止痛治疗方案。
1990年，在孙燕、李同度、陈妙兰等国内专家教授的积极倡导下,我国卫生部与WHO专家合作正式开始推行WHO癌症三阶梯止痛治疗方案。
1993年5月14日我国卫生部发布《癌症三级止痛阶梯疗法指导原则》。
包括以下五个基本原则：首选无创（口服、透皮等）给药，按阶梯用药，按时用药，个体化给药，注意具体细节。
（1）首选无创途径给药：包括口服给药和其它无创性途径给药，口服给药的优点是无创、方便、安全、经济，其它无创性途径给药方式包括透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等。
（2）按阶梯用药：是指按疼痛强度选择相应的药物。
A.轻度疼痛：首选非脩体类抗炎药（NSAIDs）（以阿斯匹林为代表、第一阶梯）B.中度疼痛：首选弱阿片类药物（以可待因为代表、第二阶梯）±NSAIDs±辅助药物 C.重度疼痛: 首选强阿片类药物（以吗啡为代表、第三阶梯）±NSAlDs±辅助药物，（3）按时用药：是指根据时间药理学原理，维持平稳有效的血药浓度，有利于持续有效地镇痛，减少药物的不良反应。
（4）个体化给药：由于癌痛个体对麻醛止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显，故要个体化选择药物，个体化滴定药物剂量。
（5）注意具体细节：强调癌痛治疗前应花一些时间（15分钟）对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教，内容包括：有癌痛应及时止痛，阿片类药用于癌痛不会“成瘾”，如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应，如何提高用药依从性等；其目的主要是监测用药效果及不良反应，及时调整药物剂量，提高止痛治疗效果，减少不良反应发生。
三才阶梯疗法
“三才阶梯疗法”是一门新发展起来的治疗方法，是未来乳腺疾病疗法发展的一个必然趋势。
随着医疗技术的突飞猛进，相关学科的融合为开展新技术、新方法奠定了坚定的基础，加上医生越来越娴熟的操作，使得许多过去的开放性手术现在已被中西医结合治疗取而代之，大大增加了患者选择机会。
现已经能够涵盖所有乳腺疾病(如：乳腺增生、乳腺囊肿、乳腺炎症、乳腺纤维瘤及乳腺癌等)，以及乳腺畸形(如：副乳，乳头内陷等)。
所谓“三才”即：天部、人部、地部的配穴是三才。
所谓“阶梯”即为：止痛→消核→ 修复→调理。
层层递进治疗乳腺病。
“三才阶梯疗法”以局部消核与调节内分泌，调理子宫、卵巢功能主要治疗原理。
根据中医基础理论、现代医学、现代生物力学原理，中西医结合唯一非手术治疗乳腺疾病的一种综合疗法。
只需四步轻松治愈各类乳腺疾病第一步镇痛：使有乳腺病专用治疗仪发出的生物电刺激波，通过穴位和神经末稍，把生物电信号传至脑垂体，并使血管平滑肌、淋巴管等产生节律性的收缩和舒张。
具有促进血液循环，调整人体功能和强效镇痛的作用。
第二步消肿：使用红外光照射 (针对肿块和炎症 )利用乳腺病专用治疗仪的探头直接作用于乳腺患处，治疗仪发出的红外光加速局部血液循环，很快可达到活血化瘀，软坚散结、消肿止痛的作用。
第三步修复：使用乳腺病专用治疗仪的磁疗探头作用于乳房的穴位上，可改变体内酶的活性，能影响酶反应中间顺磁状态(自由基)。
具有活血化瘀、镇痛、消炎，调解内分泌的作用。
第四步给药：在乳房病灶局部直接做药物导入治疗，靶向给药，病灶直接吸收，药物浓度高、治疗效果好，增加了一种给药途径，降低内服药物的副作用。
“三才阶梯疗法”投入临床应用以来，被沈阳市天桥中医院率先引进应用，并通过了大量临床总结出许多宝贵的经验。
其疗程短、不手术、不复发、精确点位给药、费用低、安全可靠而深受广大医生和患者的欢迎。
“三才阶梯疗法”特点与优势◆疗效快、疗程短、恢复美观。
三才阶梯疗法依照发病过程进行逆转治疗，1-2个疗程即可痊愈。
癌症病人的三阶梯止痛治疗原则ppt课件
反复使用哌替啶导致去甲哌替啶体内蓄 积产生神经毒性反应，还可产生肾毒性，加 重毒性作用。哌替啶口服效率低，多采用肌 肉注射，注射时肌注部位可引起刺激和疼痛、 长久肌注造成肌肉组织重度纤维化。
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临床上用哌替啶只能暂缓解疼痛，而做不到长 期坚持用药以达到无痛及改善癌痛患者生活质量的 目的。故其适用于短时的急性疼痛，对需要长期连 续应用止痛剂的慢性疼痛或癌症疼痛应属禁忌。 而吗啡止痛效果好，副作用少，无极量，可随 时加量；有多种给药途径：口服、直肠、阴道、静 脉、皮下、肌肉、硬膜外、蛛网膜腔；对吗啡的研 究比较全面，阿片受体拮抗剂纳络酮可有效解除吗 啡中毒。
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因此慢性长期疼痛使用麻醉药品止痛 的基本原则：1、不主张使用度冷丁；2、主 张使用控、缓释、长效制剂；3、尽量减少 注射剂的使用。
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阿片类药物的使用误区
一：非阿片类比阿片类更安全 事实上，对于需要长期接受镇痛药物治疗的病人，
使用阿片类药更安全有效，重要的是正确滴定用药 剂量，防治药物可能产生不良反应，阿片类药物长 期应用对肝脏及肾脏等重要器官无毒性作用。而非 甾类药物长期使用可引起胃肠道和肾脏毒性，并会 明显抑制血小板功能。大剂量对乙酰氨基酚引起肝 脏毒性。
口服制剂 溶液
糖衣片
缓释片剂
缓释混悬液
经直肠给药 缓释肛塞制剂
i.v./s.c.
注射液
经粘膜
舌下含片
经皮
经皮给药系统
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目前推荐使用的阿片类药物和剂型：吗啡控 释片及缓释片、羟考酮控释片、芬太尼透皮 贴剂等. 不推荐使用的阿片类药包括：哌替啶、阿片 激动/拮抗混合剂（如喷他佐辛、布托啡诺、 纳布芬）、部分激动剂（如丁丙诺啡）。
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二、口服给药
癌症疼痛三阶梯止痛疗法
密切观察
密切观察患者的疼痛状况和不良反 应，及时调整药物剂量和种类，减 少药物副作用。
三阶梯止痛疗法的步骤
1. 第一阶梯
轻度疼痛。使用非甾体类抗炎 药（NSAIDs），如阿司匹林 、布洛芬等，适用于轻度疼痛
的患者。
2. 第二阶梯
中度疼痛。在第一阶梯用药无效 或需要加强止痛效果时，可使用 弱阿片类药物，如可待因、曲马 多等。
实践中的注意事项
疼痛评估是三阶梯止痛疗法的关键，需要根据患者的具体情况采用不同的评估方 法。
对于轻度疼痛的患者，可采用非处方止痛药；对于中度或重度疼痛的患者，应使 用处方止痛药。
在治疗过程中，需要注意药物的副作用和相互作用，并根据需要进行调整。
特殊情况下的处理方法
对于特殊情况下出现的疼痛，如 爆发痛、顽固性疼痛等，需要采
3. 第三阶梯
重度疼痛。在第二阶梯用药无效或 疼痛继续加重时，可使用强阿片类 药物，如吗啡、羟考酮等。
三阶梯止痛疗法的实施要点
仔细评估患者疼痛程度
对患者进行全面的疼痛评估，了解疼痛的性质、部位、程度和持续时间等，以便选择合适的止痛药物和剂量。
建立良好的医患关系
加强与患者的沟通，了解患者的疼痛感受和需求，提高患者的治疗依从性和满意度。
疼痛性质评估
了解疼痛的性质、部位、 范围、持续时间等，有助 于判断疼痛的病因和选择 合适的治疗方法。
疼痛缓解度评估
治疗后疼痛缓解程度是评 价疗效的重要指标，可采 用疼痛缓解度评分表进行 评估。
对疗效的监控和调整
疼痛监测频率
根据患者病情及治疗需要 ，制定合理的疼痛监测计 划，适时调整监测频率。
疗效评估时间
用不同的处理方法和药物。
在某些情况下，可能需要采用辅 助疗法和心理治疗等方法来缓解
癌痛治疗的三阶梯疗法
鞘内药物输注
通过植入药物泵，将镇痛 药物直接输注到脊髓鞘内， 提高镇痛效果，减少药物 副作用。
03
三阶梯疗法在不同阶段的 应用
轻度疼痛阶段
首选非药物治疗
轻度疼痛时，首先考虑非 药物治疗，如心理疏导、 放松训练、物理治疗等。
药物治疗选择
若需要药物治疗，首选非 处方药如对乙酰氨基酚等。
注意事项
避免频繁使用止痛药，以 免产生药物依赖。
动等，有助于缓解癌痛。
物理治疗
如按摩、热敷、冷敷、针灸等 ，可以缓解肌肉紧张和疼痛。
心理治疗
通过心理疏导、认知行为疗法 等手段，帮助患者调整心态， 减轻疼痛带来的心理压力。
第二阶梯：药物治疗
总结词
药物治疗是癌痛治疗的 常用方法，包括口服药 物、注射药物和外用药
物等。
口服药物
如非甾体抗炎药、阿片 类药物等，通过口服给 药途径，方便患者使用。
中度疼痛阶段
药物治疗为主
中度疼痛时，药物治疗成为主要 手段，如弱阿片类药物和辅助药
物。
非药物治疗辅助
结合非药物治疗，如心理治疗、物 理治疗等，提高治疗效果。
定期评估
在治疗过程中，定期评估疼痛程度， 调整治疗方案。
重度疼痛阶段
强阿片类药物
重度疼痛时，使用强阿片类药物 如吗啡、芬太尼等。
联合治疗
考虑联合其他治疗方法，如神经 阻滞、鞘内注射等。
安全性高
三阶梯疗法所使用的药物通常是安全有效的镇痛药，副作用相对较小， 安全性较高。
局限性
疼痛评估不足
三阶梯疗法的疼痛评估主要依赖于患者的自我报告，可能存在主 观性和偏差，导致疼痛评估不足或过度评估。
对非药物治疗的忽视
三阶梯疗法主要关注药物治疗，对于非药物治疗如心理治疗、物理 治疗等方法的忽视，可能影响治疗效果。
卫生部在我国开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”就业.doc
卫生部关于在我国开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的通知发文单位：卫生部发布日期：1991-4-22执行日期：1991-4-22生效日期：1900-1-1癌症疼痛的治疗是目前世界范围内普遍存在的问题。
有效的止痛治疗，尤其对于晚期病人是世界卫生组织癌症综合规划中的4项重点之一（即：早期预防、早期诊断、治疗和缓解疼痛）。
医疗实践证明，正确使用药物止痛可使90％以上癌症病人的痛疼得以缓解。
世界卫生组织提出了“到2000年让癌症病人不疼，并提高其生活质量”的要求，许多国家正在采取措施加以贯彻。
全国肿瘤防治研究办公室和世界卫生组织于1990年11月在广州市共同举办了“治疗癌症疼痛培训班”，世界卫生组织癌症姑息治疗部主任J.Strjernsward等中、外癌症治疗专家到会讲课和交流经验，会上一致推荐世界卫生组织专家委员会提出的“关于癌症病人三级止痛阶梯治疗方案”，即：对于轻度疼痛病人使用阿斯匹林、扑热息痛等非甾醇类止痛药物，对于中度疼痛病人按时服用可待因片或氨酚待因片等弱阿片类药物；对于有剧烈疼痛的癌症病人，按时服用吗啡片。
目前，我国有的医疗单位和一些医护人员对癌症疼痛认识不足，方法不多，致使多数病人得不到合理的药物治疗。
为此，我部同意全国肿瘤防治研究办公室的报告，在我国逐步推广世界卫生组织专家委员会提出的“癌症病人三级止痛阶梯治疗方案”（详见附件），这对于减轻癌症患者痛苦，维护人民健康有着重要意义。
为使这项工作有计划有步骤地开展，现通知如下：一、请安排你省肿瘤医院或1—2家综合医院肿瘤科开展“癌症病人三级止痛阶梯”治疗方案的试点工作。
二、开展试点工作的医院应向你厅提出吗啡片季度购用计划，经你厅批准后到负责麻醉药品供应的医药公司购用。
医院应订出加强管理的措施，以保证吗啡片切实用于治疗，不得发生滥用流弊。
医药公司若存量不足，应及早向北京医药站麻经科进货。
三、治疗方案中所需的“氨酚待因片”是按我国精神药品二类管制的药品，医疗单位可直接向当地医药公司购用，个人凭处方可在各地医药商店购用。
癌痛诊疗三阶梯
非药物治疗
心理治疗
通过心理疏导、认知行为疗法等手段，缓解患者 的焦虑、抑郁等情绪，提高疼痛阈值。
物理治疗
如热敷、按摩、针灸等，可以缓解肌肉紧张和痉 挛，减轻疼痛。
音乐疗法
通过听音乐或放松训练，有助于患者放松身心， 减轻疼痛。
药物治疗
阿片类药物
01
如吗啡、芬太尼等，是治疗重度癌痛的主要药物，但需注意药
案例二：中度癌痛患者的有效控制
患者情况
患者王女士，65岁，诊断为肺癌中期，疼痛程度为中度。
治疗过程
根据癌痛诊疗三阶梯原则，选用弱阿片类药物进行治疗，如可待因 等。同时，针对病因进行治疗，如进行化疗等。
结果
经过治疗，王女士的疼痛得到有效控制，生活质量得到一定提高。
案例三：重度癌痛患者的临终关怀
患者情况
第二阶梯
中度疼痛，在第一阶梯治 疗无效或疼痛加重时，采 用弱阿片类药物，如可待 因、曲马多等。
第三阶梯
重度疼痛，当第二阶梯治 疗无效或疼痛继续加重时， 采用强阿片类药物，如吗 啡、芬太尼等。
癌痛诊疗三阶梯的重要性
提高患者生活质量
通过有效控制疼痛，患者能够减轻痛苦，提高生活质量。
促进患者心理和社会康复
如非甾体抗炎药（如布洛芬、阿 司匹林等），可以缓解轻度的疼 痛。
注意药物相互作用
癌症患者可能同时使用多种药物， 需要注意药物之间的相互作用， 避免不良反应。
03
第二阶梯：中度疼痛治疗
非药物治疗
心理治疗
通过认知行为疗法、放松训练和心理 教育等手段，帮助患者调整心理状态， 减轻焦虑和抑郁情绪，从而缓解疼痛。
保持规律的作息时间，进 行适当的运动和休息，避 免过度疲劳和紧张，有助 于减轻疼痛。
三阶梯药物-13页文档资料
轻度疼痛：非甾体类抗炎药（NSAIDs）轻度癌痛一般可以忍受，能正常生活、睡眠基本不受干扰，应按照第一阶梯治疗。
第一阶梯治疗原则上是口服非甾体类抗炎镇痛药。
非甾体类抗炎药是与激素相对而言的，这一类药物其化学结构中缺乏激素所具有的甾环，故而得名。
该类镇痛药作用于末梢，具有解热镇痛抗炎的效果，能抑制下丘脑前列腺素合成酶的生成，减少前列腺素E的合成与释放，对前列腺素含量较高的骨转移患者的疼痛非常有效。
代表药有阿司匹林、扑热息痛、扶他林等。
阿司匹林的开始剂量为250－500 mg/次，最大剂量1000 mg/次，每4－ 6 h重服用药一次，即可达到止痛目的。
扑热息痛口服1次0．3－0．6 g／次，0．6－1．8 g/d，疗程不易超过10 d。
扶他林口服25 mg，每日3次或栓剂50mg／次，每日2次。
在治疗中还应经常更换药物种类，如优散痛、布洛芬等，以减少胃肠道并发症及不良反应。
尽管这—类药都是通过减少体内前列腺素的合成起作用，但各种药物之间还存在一些细微的差别，具体用什么，怎么用，还需要医生根据病人的具体情况进行指导。
病人在应用非甾体类抗炎药过程中的一个常见的现象是，不少病人因害怕药物的副反应而不能连续服药，往往“三天打渔，两天晒网”，只在症状严重，疼痛不能忍受时才用药，因而影响疗效，病人产生“药物有无疗效”的疑问。
非甾体抗炎药大部分是处方药，少部分是非处方药（如对乙酰氨基酚、芬必得及其复合制剂）。
事实上，只要严格遵照医嘱或按照药品说明书，在正常剂量下短期服用产生严重不良反应的概率很小，而且一般不良反应停药后多数会自动消失。
阿司匹林（ASPIRIN）【简介】阿司匹林是历史悠久的解热镇痛药，它诞生于1899年3月6日。
早在1853年夏尔，弗雷德里克·热拉尔(Gerhardt)就用水杨酸与醋酐合成了乙酰水杨酸，但没能引起人们的重视；1898年德国化学家菲霍夫曼又进行了合成，并为他父亲治疗风湿关节炎，疗效极好；1899年由德莱塞介绍到临床，并取名为阿司匹林(Aspirin)。
WHO三阶梯止痛原则讲课文档
第21页，共30页。
WHO三阶梯止痛原则
4 三阶梯治疗原则之四
• 用药个体化 – 药物的选择：必须考虑主要用药 ，辅助用药和突发痛的处理 – 根据患者疼痛强度、性质，对生 活质量的影响，对药物的耐受性 、偏爱性、经济承受能力，个体 化的选择药物，确定剂量
对麻醉药品的敏感度个体间差异 很大，所以阿片类药物并没有标 准用量
癌症三阶梯止痛指导原则2002
第7页，共30页。
疼痛的评估
• 疼痛强度的评估方法
– 数字分级法（NRS） – 根据主诉疼痛程度分级法（VRS） – 视觉模拟法（VAS） – 疼痛强度评分Wong-Baker 脸（脸谱法）
第8页，共30页。
数字分级法(NRS)
1—3轻度疼痛，4～6级中度疼痛，7～10重度疼痛。
• 相信患者的主诉 • 询集全面、详细的疼痛病史 • 注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素 • 仔细的体格检查 • 评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度
第6页，共30页。
疼痛评估内容
• 疼痛部位及范围 • 疼痛性质 • 疼痛程度 • 疼痛发作的相关因素 • 疼痛对生活质量的影响 • 疼痛治疗史
第16页，共30页。
WHO三阶梯止痛原则
2
三阶梯治疗原则之二
• 口服给药
– 尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径 – 能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患
者才考虑其它给药途径
第17页，共30页。
WHO三阶梯止痛原则
2
三阶梯治疗原则之二
口服给药
直肠给药
舌下给药
皮肤给药
癌症三阶梯止痛指导原则2002
第28页，共30页。
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三阶梯治疗方案的历史渊源
1982年10月，在米兰的莱科湖畔一座16世纪的别墅内，Jan Stjernswa¨rd世界卫生组织肿瘤学会新任主席邀请17位学者制定新的癌痛缓解指南，这是全球公共健康项目，主要涉及国家药品控制政策、癌痛治疗草案和新的姑息医学范畴－临终关怀。
在二十世纪70年代，许多作者已用哀怨动人的震颤人的心灵形式描述了临终患者的疼痛问题，并且正式提出要用富于同情心的态度关注癌痛问题。
Jan Stjernswa¨rd 早在1981年开始规划新的癌痛缓解方法，他与Swerdlow协商，确定10个来自世界不同国家或地区，每个国家指定一名医生，通过问卷的形式调查50位患者疼痛的体验。
他们递交了总数为919例患者的问卷，包括不同类型和不同病情的肿瘤患者。
通过统计和资料分析，WHO临如下问题：首先，疼痛是紧急的状态，在发展中国家和发达国家的临终患者是痛苦的；其次，患者的痛苦不单纯是由疾病或缺乏治疗手段引起的，最主要的原因是缺乏癌痛相关的专业知识；以及，医护人员和社会工作者存在夸大阿片成瘾倾向的现象，致使患者极其关心使用的药物给身体带来不必要的伤害，因此错误的理解了药物成瘾的性质，对阿片类药物过于担忧、不赞同、及罪恶感而不能合理使用。
鉴于上述问题，需重新设计治疗癌疼治疗方案，可以保证安全有效地使用阿片类镇痛药物，这不仅涉及科学知识，也限定某些医生和患者在特定的安全范畴内使用。
明确的说明治疗方针，可以使政府在法律约束的前提下，能够安全应用阿片类镇痛药物。
米兰会议的专家顾问小组有两个不同的研究结果作为制定指南的依据：纽约Sloan－Kettering纪念医院肿瘤中心和伦敦圣、克莉斯托福救济院研究结果。
自1951年开始，Sloan－Kettering纪念医院肿瘤中心接受了寻找既有良好镇痛作用而无明显的成瘾性的药物临床研究的任务。
内科医生Houde使每位患者置于自己所控制的双盲、随即、交叉对照的设计中，通过严格的滴定以寻找出药物在良好的镇痛效果和最小副作用之间的平衡。
他们发展了以患者为中心的管理体系，依据每位患者表现出的问题，制定个体化的治疗方法。
1967年Saunders创建了位于南伦敦的St.Christopher’s救济院，她邀请年轻的医生Robert Twycross进行对比海洛因与吗啡的效果。
Twycross的研究起更深远的作用是提出了定时给药是治疗癌症疼痛金规则的概念，并提出了通过三个阶梯控制疼痛的示意图：阿斯匹林、可待因、吗啡。
当患者的疼痛到达每个阶梯的极限时，医生应该给予下一个阶梯的药物。
Twycross认为，不应将相关成瘾知识用于癌痛治疗，如果疼痛减弱，患者出现的任何身体依赖表现，可以通过逐渐减少用药量的方法消失。
但定时给药受到了专家的质疑，主要是如果疼痛出现减弱或间断出现，患者有过量用药的可能；由于持续给予患者镇痛药物，如果出现新的并发症，会被药物治疗所掩盖。
在米兰会议上形成了简单而有效的癌痛治疗指南，统一了斯隆－凯特林中心和救济
院两种研究的结果；恰当的使用麻醉性镇痛药物是反复滴定至患者疼痛获得有效的缓解，然后定时给予滴定后剂量的药物，逐步升级药物强度，非甾体抗炎药±辅助用药→弱阿片类药物±辅助用药→强阿片类药物±辅助用药。
WHO的癌痛治疗指南及官方治疗手册《癌痛的缓解》于1986年以15种语言出版，在全球得到了广泛的推广和应用。
定时给药和按阶梯原则是荟萃了前人研究的精华；并且如果对吗啡不能耐受或报告有不能忍受的副作用，专家包括了六种可选择的强阿片类药物；五种分类不同的辅助用药，可以辅助治疗存在的症状和增加镇痛作用；治疗副作用。
正如Twycross所评述的那样：WHO的解决方案是基础，包含了不同种类的药物，在疼痛的不同环节阻断或减少疼痛信息。
如果人们以理想的态度使用三阶梯治疗方案，无论患者的效果如何继续使用，会陷入可怕的机械状态，则导致治疗的失败。
三阶梯给药原则是依据癌痛患者的疼痛程度和镇痛药物作用的强度来划分的，按照镇痛药物的作用持续时间定时给药减少间断疼痛是重要的标准。
存在的问题
虽然成果可喜，但我们也要认清不足。
首先，虽然有70-90％的癌痛患者疼痛得到了控制，但剩下的10-30％怎么办？他们不得不采取其他的药物治疗或神经阻滞等侵入性治疗。
因此，WHO应考虑将这些疗法纳入阶梯方案之中。
第二，上述关于成功镇痛的报道并没有给出数据表明应用不同梯度的患者其疼痛在多长时间内得到了缓解。
镇痛的目标之一即是在不考虑病因和其它背景的情况下尽可能快速地去除疼痛。
第三，有证据表明，尽早使用侵入性治疗可以比传统治疗更有效地遏制疼痛，减少副作用的发生，并有可能获得更高的生存率。
这些问题的提出无疑为WHO阶梯镇痛提供了新的思路。