蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血
2、发病机制：
（1）先天性动脉瘤：可能与遗传及先天性发育缺陷有关。 （2）脑血管畸形：是胚胎期发育异常形成的急性血管团。 （3）动脉炎或颅内炎症造成血管壁病变可破裂出血； （4）肿瘤或转移癌可直接侵蚀血管而造成出血。 发生SAH后可引起一系列病例过程： （1）颅内容量增加：血液流入蛛网膜下腔使颅内体积增加， 引起颅内压（ICP）增高，严重者可发生脑疝； （2）阻塞性脑积水：血液在颅底或脑室发生凝固，造成CSF 回流受阻，引起急性阻塞性脑积水、ICP增高；
4）防治迟发性血管痉挛；钙通道拮抗剂。 尼莫地平、尼莫同。 5）脑脊液置换疗法：腰穿放脑脊液，1020ml/次，每周2次。注意诱发脑疝、颅内 感染及再出血的危险性。 6）手术治疗：应在发病后24-72h内进行。 国际上：出血7-10天手术效果明显较差。
动脉瘤患者临床状态Hunt和Hess分级 分类 0级 I级 II级 III级 IV级 V级 标准 未破裂动脉瘤 无症状或轻微头痛、轻度颈强 中-重度头痛、脑膜征、脑神经麻痹 嗜睡、意识混浊、轻度局灶神经症 昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经 功能紊乱 深昏迷、去大脑强直、濒死状态
（3）化学性脑膜炎：血液进入蛛网膜下腔后直接刺激血管， 血细胞崩解后释放出各种炎性物质，导致化学性脑膜炎，更使 CSF增多而加重高颅压； （4）下丘脑功能紊乱：血液及其产物直接刺激下丘脑引起神 经内分泌紊乱，血糖升高和发热等； （5）自主神经功能紊乱：急性高颅压或血液直接损害下丘脑 后脑干，导致自主神经功能亢进，引起急性心肌缺血、心律紊 乱； （6）交通性脑积水：血红蛋白和含铁血黄素沉积于蛛网膜颗 粒，导致CSF回流受阻，逐渐出现交通性脑积水及脑室扩张； （7）血液释放的血管活性物质，如氧合血红蛋白等刺激血管 和脑膜，在部分患者可引起血管痉挛和蛛网膜颗粒粘连，严重 者发生脑病机制：
蛛网膜下腔出血小讲课课件
C
意识障碍：可能出现意识模糊、昏迷等症状
B
呕吐：伴随头痛，可出现喷射性呕吐
A
头痛：突发性、剧烈头痛，持续时间较长
蛛网膜下腔出血的治 疗
保守治疗
卧床休息： 避免剧烈 运动，保 持安静
药物治疗： 使用抗凝血 药物，如阿 司匹林、华
法林等
控制血压： 保持血压稳 定，避免剧
烈波动
预防感染： 保持个人卫 生，预防感
病因与病理
1
病因：先天性脑血 管畸形、动脉瘤、
血管炎等
2
病理：血管破裂， 血液流入蛛网膜下 腔，导致颅内压升
高，脑组织受压
3
症状：剧烈头痛、 恶心呕吐、意识障
碍等
4
治疗：手术治疗、 药物治疗、康复治
疗等
临床表现与诊断
E
诊断方法：CT扫描、MRI扫描、腰椎穿刺等
D
脑膜刺激征：颈项强直、克氏征阳性等
染发生
定期复查： 定期进行 CT、MRI
等检查，监 测病情变化
手术治疗
手术目的：清除血 肿，降低颅内压， 1
防止脑疝
术后护理：预防感 染，保持呼吸道通 4 畅，监测生命体征
手术方式：开颅
2
手术或微创手术
手术时机：根据 3 病情和患者身体
状况决定
康复治疗
卧床休息：保 持安静，避免 剧烈运动
药物治疗：使 用抗凝血药物， 如华法林等
康复训练：进 行肢体功能锻 炼，如步行、 平衡等
心理治疗：保 持乐观心态， 减轻心理压力
饮食调理：保 持营养均衡， 避免刺激性食 物
蛛网膜下腔出血的预 防
生活方式调整
保持良好的作 息规律，避免 熬夜和过度劳 累
【疾病名】蛛网膜下腔出血【英文名】SUBARACHNOIDHE
【疾病名】蛛网膜下腔出血【英文名】subarachnoid hemorrhage【别名】蛛网膜下出血【ICD号】I60.9【病因和发病机制研究的进展】1.病因研究进展 蛛网膜下腔出血(SAH)最常见的病因为颅内动脉瘤。
据国外文献报道，颅内动脉瘤约占SAH的85%。
值得注意的是有患者在SAH发病后第1次全脑血管造影并未发现动脉瘤，在1周或2周后复查造影时才发现动脉瘤，这提醒临床医师对造影阴性的患者不要轻易放过。
脑血管畸形是SAH的另一个重要原因。
多数脑血管畸形患者在发生SAH的同时并发脑内血肿或脑室内血肿。
单就脑血管畸形来讲，绝大多数患者表现为脑内血肿而不是SAH。
患者造影阴性，头部CT表现也非中脑周围出血，虽经复查造影，也未发现出血原因。
究其原因，可能是动脉瘤血栓形成、隐匿性血管畸形、肿瘤卒中、高血压病、出血后血管痉挛及造影的技术设备所致。
综合各方面资料，对于造影阴性的SAH患者需要特别留意：①硬脑膜动静脉瘘向皮层引流；②颈内动脉海绵窦瘘向脑皮层静脉引流；③脊髓的动静脉畸形。
这3种疾病均可以SAH发病，因此必要时可行颈外系统造影及脊髓血管造影检查。
2.发病机制研究进展【诊断研究进展】1.辅助诊断检查进展(1)实验室检查进展：(2)特殊检查进展：经颅多普勒检查：SAH后脑血管痉挛的血管造影的表现是一种异常的狭窄，可以表现为局限性、节段性或弥漫性，是动脉瘤性SAH导致死亡的主要原因之一。
近年来，寻找一种简便、安全快速的诊断方法对脑血管痉挛的及早诊治显得尤为重要。
自上世纪80年代应用经颅多普勒(TCD)技术以来，为临床及科研提供了无创性检测脑血流动力学的新方法，TCD可根据血流速度的变化来估计血管的管径的变化情况，从而判断脑血管痉挛及其严重程度。
Aas l id和Ca tt in等先后论述TCD对诊断SAH后脑血管痉挛的可靠性，提出脑血流速度的升高与脑血管造影所示血管狭窄呈正相关，并进一步指出TCD检测方法以双侧大脑中动脉(M CA)为主，而大脑前动脉(ACA)由于有前交通动脉的影响，存在侧支循环效应，不作为标准检测血管。
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血是指各种原因出血血液流入蛛网膜下腔的统称。
临床上分为自发性与外伤性两类，自发性又分为原发性与继发性两种，由各种原因引起软脑膜血管破裂血液流入蛛网膜下腔者称为原发性蛛网膜下腔出血，因脑实质内出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者成为继发性蛛网膜下腔出血，一般所谓的蛛网膜下腔出血为原发性的，占急性脑血管病15%左右。
脑的表面由三层名叫脑膜的薄膜层所覆盖。
外层薄膜叫硬脑膜，它跟颅骨是附着在一起的；最内层薄膜叫做软脑膜，软脑膜附着在脑上；而中间那层薄膜名叫做蛛网膜，蛛网膜比较靠近硬脑膜，距软脑膜比较远。
因此，在蛛网膜与软脑膜之间有了一个空隙，这个空隙名叫蛛网膜下腔，里面通常是充满了一种名叫脑脊髓液的液体。
蛛网膜下腔出血患者得以存活者常受到两个威胁：再次出血和脑血管痉挛[ 病因及发病机制]1.最常见的先天性动脉瘤(50%-80%)，脑动脉瘤好发于动脉交叉部，80%-90%见于脑底动脉环前部，特别是颈内动脉与交通动脉，大脑前动脉与前交通动脉分叉处最为常见，由于动脉分叉部内弹力层和肌层先天缺失，在血流涡流的冲击下，渐向外突出形成动脉瘤，多呈囊状，一般为单发，10%-20%为多发，动脉瘤虽为先天性，但通常在青年时才发现，故婴儿及儿童期很少发现，有人研究直径在4mm以下的动脉瘤一般不破裂，50%的病人出现症状在40岁以后。
2.脑血管畸形和高血压动脉硬化，脑血管畸形多为动、静脉畸形血管壁发育不全，厚薄不一，常位于大脑中动脉和大脑前动脉供血区的脑表面，脑底动脉粥样硬化时，因脑动脉中纤维组织代替了肌层，内弹力层变性断裂和胆固醇沉积与内膜经血流冲击逐渐扩张形成梭形动脉瘤亦可破裂出血.3.还见于脑底异常血管症(烟雾病)，各种感染引起的动脉炎，肿瘤破坏血管，血液病，抗凝治疗的并发症。
[[病理]血液进入蛛网膜下腔后，直接刺激血管或血细胞破坏产生多种血管收缩物质如（氧和血红蛋白，肾上腺素，去甲肾上腺素，５－羟色胺）刺激血管，使部分患者发生脑血管痉挛．早期痉挛常发生于起病不久，历时数十分钟或数小时即缓解，出血后早期发生一过性意识障碍和轻度神经功能缺失即可能是其结果．迟发痉挛多发生在病后5~15天，主要表现为意识障碍，局限性神经系统体征，精神障碍等，应与再出血鉴别.这种痉挛多数为局限性，也可广泛性，严重时可导致脑梗塞．［临床表现］各年龄组均可发病，以４０－７０岁为多，发病突然，可有情绪激动，用力排便，咳嗽等诱因．１．突然剧烈头痛，恶心呕吐，面色苍白，全身出冷汗。
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血( subarachnoid hemorrhage SAH )，占急性脑卒中的10%左右，多表现为剧烈头痛、恶心、呕吐，甚至出现意识障碍，重者危及生命。
颅内血管破裂，血液流人蛛网膜下腔，称之为蛛网膜下腔出血( subarachnoid hemorrhage SAH )。
分为外伤性和自发性两种情况。
自发性又分为原发性和继发性两种类型。
原发性蛛网膜下腔出血为脑底或脑表面血管病变所致血液流入到蛛网膜下腔；继发性蛛网膜下腔出血为脑内血肿穿破脑组织，血液流人蛛网膜下腔。
原发性蛛网膜下腔出血常见原因：颅内动脉瘤破裂、血管畸形、烟雾病、动静脉瘘等。
一般症状主要包括：头痛：动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血的头痛被患者描述为“一生中经历的最严重的头痛”。
脑膜刺激征：以颈部强直（脖子发硬，不能前倾、低头）最多见。
眼部症状：大约20%的患者出现玻璃体下片状出血，部分患者可出现眼球活动障碍。
精神症状：部分患者出现欣快、谵妄、幻觉，均为非特异性表现。
怀疑蛛网膜下腔出血的患者，首先选择头颅CT平扫，可见大脑外侧裂池、前纵裂池、鞍上池、脑桥小脑脚池、环池和后纵裂池高密度出血征象。
如果CT 扫描结果阴性，建议完善腰椎穿刺检测脑脊液，均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现。
其次，应该完善相关检查查找蛛网膜下腔出血原因。
常用的检查手段为：CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）。
医疗机构条件具备、患者病情稳定的情况下建议尽早完善全脑血管造影（DSA），以确定有无动脉瘤、出血原因、治疗方案、判断预后。
全脑血管造影仍是临床明确有无动脉瘤的诊断金标准，可明确动脉瘤的大小、位置、与载瘤动脉的关系、是否合并脑血管痉挛等解剖学特点。
但全脑血管造影有一定的时限要求：一般在出血3天内或3周后进行该项检查。
治疗原则：防治再出血，降低颅内压，防治继发性脑血管痉挛，预防并发症，针对出血原因手术治疗原发病。
防治再出血：绝对卧床休息-6周，控制收缩压在160mmHg以下，早期短程（＜72小时）应用抗纤溶药物（6-氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺等）对动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗是有益的。
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑卒中的10%，是一种非常严重的常见疾病。
世界卫生组织调查显示中国发病率约为 2.0/10万人年，亦有报道为每年6-20/10万人。
还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。
发病原因凡能引起脑出血的病因均能引起本病。
常见的病因有：1、颅内动脉瘤占50-85%，好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见；2、脑血管畸形主要是动静脉畸形，多见于青少年，占2%左右，动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区；3、脑底异常血管网病（moyamoya病）约占1%；4、其他夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等。
5、部分患者出血原因不明，如：原发性中脑周围出血。
蛛网膜下腔出血的危险因素主要是导致颅内动脉瘤破裂的因素，包括高血压、吸烟、大量饮酒、既往有动脉瘤破裂病史、动脉瘤体积较大、多发性动脉瘤等。
与不吸烟者相比，吸烟者的动脉瘤体积更大，且更常出现多发性动脉瘤。
蛛网膜下腔出血发病机制动脉瘤是动脉壁因局部病变（可因薄弱或结构破坏）而向外膨出，形成永久性的局限性扩张。
动脉瘤的形成可能是由动脉壁先天性肌层缺陷或后天获得性内弹力层变性或两者联合作用导致。
所以动脉瘤的发生一定程度上有遗传倾向和家族聚集性。
在蛛网膜下腔出血患者的一级亲属中，约4%患有动脉瘤。
但颅内动脉瘤不完全是先天异常造成的，相当一部分是后天生活中发展而来的，随着年龄增长，动脉壁的弹性逐渐减弱，在血流冲击等因素下向外突出形成动脉瘤。
无论是动脉瘤破裂、动静脉畸形病变血管破裂还是血压突然增高使血管破裂其他情况，均导致血流入脑蛛网膜下腔，通过围绕在脑和脊髓周围的脑脊液迅速扩散，刺激脑膜，引起头痛和颈强直等脑膜刺激征。
蛛网膜下腔出血(脑血管疾病)
二、中医病因病机
SAH发病急骤，多因情绪激动、用力排便、咳嗽等诱发。青壮年 平素多性情急躁，五志过极皆可化火，心肝火旺，灼伤肝阴，肝 阳偏亢；中老年人肝肾渐亏，水不涵木，肝阳偏亢，复因暴怒， 肝阳暴涨，风扇火炽，或因用力而使气机升降失常，气血逆乱， 上冲于脑，脑脉破裂发为本病。
病初多以实邪阻滞为主，风、痰、瘀诸邪交结互现，其轻者，邪 阻脉络，不通则痛，表现为剧烈头痛，其重者则邪闭脑窍，神志 不清。本病顺症者，经调治将息，邪去正衰，后期出现肝肾阴虚， 气血不足的表现；逆症者，邪气独留，正气衰败，元气败脱，多 成不治。
蛛网膜下腔出血
内容
【病因病理】 【临床表现】 【实验室及其他检查】 【诊断与鉴别诊断】 【治疗】 【预后预防】
蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH) 是指各种原因引起脑底部、脑及脊髓表面血管破 裂的急性出血性脑血管疾病，血液直接流入蛛网 膜下腔，又称原发性SAH。此外，临床还可见到 因脑实质内、脑室出血，硬膜外、硬膜下血管破 裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称继发 性SAH;也有外伤性SAH。
2.起病时最常见的症状是患者突然剧烈头痛、恶心、呕吐。可 有局限性或全身性抽搐、短暂意识不清，甚至昏迷。少数患者 可有精神症状、头昏、眩晕、颈背或下肢疼痛等。体征方面最 主要的是脑膜刺激征。颅神经中以一侧动眼神经麻痹最常见， 提示该侧有后交通动脉瘤。其他颅神经偶可受累。少数患者早 期有某一肢体轻瘫或感觉障碍等局灶性神经体征，可能是由于 部分血液进入脑实质或脑水肿而引起，数日后出现的偏瘫等则 往往是继发的脑血管痉挛所致。眼底检查可见视网膜片状出血、 视神经乳头水肿。
（二）病理
动脉瘤好发于Wills环及其主要分支血管，尤其是动脉分叉处， 多为单发，10%~20%为多发。蛛网膜下腔的血液主要沉积在脑 底部和脊髓的各脑池中，呈紫红色，蛛网膜可呈无菌性炎症反 应，蛛网膜及软脑膜增厚、色素沉着；脑白质广泛水肿，皮质 有多发性斑块状缺血病灶。镜下可见轻度的脑膜炎症反应，软 脑膜和蛛网膜上可见含铁血黄素吞噬细胞。
《蛛网膜下腔出血》课件
合理饮食、适量运动、戒烟限酒，保持心 情愉悦。
定期监测血压、血糖等指标，遵循医生指 导进行治疗。
避免剧烈运动和情绪激动
及时就医
避免头部受到剧烈震动或情绪过度激动， 减少发病风险。
如果出现头痛、恶心、呕吐等症状，应立 即就医检查。
康复训练
认知康复
通过认知训练、记忆训练等方法改善认知功 能。
语言康复
针对失语症患者进行语言康复训练，提高语 言表达能力。
《蛛网膜下腔出血》课 件
目录 CONTENT
• 蛛网膜下腔出血概述 • 诊断与鉴别诊断 • 治疗方案与原则 • 预防与康复 • 病例分析
01
蛛网膜下腔出血概述
定义与分类
定义
蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下 腔引起的一种临床综合征。
分类
根据病因，蛛网膜下腔出血可分为自发性和继发性两大类。自发性蛛网膜下腔 出血主要由颅内动脉瘤、脑血管畸形等引起；继发性蛛网膜下腔出血则由脑实 质内出血、脑室出血等引起。
应对技巧
教授患者应对压力和困难的方法和技 巧，增强应对能力。
05
病例分析
病例一：典型蛛网膜下腔出血
患者信息
患者男性，56岁，因突发头痛、呕吐、视力模糊就诊。
诊断
CT扫描显示蛛网膜下腔出血，伴有脑积水。
治疗
行脑室穿刺引流术，降低颅内压，缓解症状。
预后
患者恢复良好，无明显后遗症。
病例二：儿童蛛网膜下腔出血
颅内感染
起病急，有高热、头痛、 呕吐等症状，脑膜刺激征 阳性，但影像学检查无蛛 网膜下腔出血征象。
偏头痛
头痛呈周期性发作，无脑 膜刺激征，影像学检查无 蛛ห้องสมุดไป่ตู้膜下腔出血征象。
蛛网膜下腔出血科普宣传PPT课件
演讲人：
目录
1. 什么是蛛网膜下腔出血？ 2. 谁容易得蛛网膜下腔出血？ 3. 何时就医？ 4. 如何治疗蛛网膜下腔出血？ 5. 如何预防蛛网膜下腔出血？
什么是蛛网膜下腔出血？
什么是蛛网膜下腔出血？ 定义
蛛网膜下腔出血（SAH）是指脑脊液在脑和蛛网 膜之间的腔隙内出血。
这种情况通常由脑动脉瘤破裂或外伤引起。
出现突发性剧烈头痛时应立即就医。
如果伴随意识模糊或其他神经症状，应特别警惕 。
何时就医？
急救措施
在等待救护车到达时，保持患者安静，避免剧烈 运动。
适当的体位可以减轻不适感。
何时就医？
பைடு நூலகம்
及时诊断
通过CT或MRI检查可以快速确认出血情况。
早期诊断对治疗效果至关重要。
如何治疗蛛网膜下腔出血？
如何治疗蛛网膜下腔出血？ 治疗方法
常见于有高血压、动脉瘤病史或家族史的人 群。
中年人和老年人更容易受影响。
谁容易得蛛网膜下腔出血？ 性别差异
研究表明，女性的发生率略高于男性。
特别是在绝经期后的女性中更为常见。
谁容易得蛛网膜下腔出血？ 生活方式影响
吸烟和酗酒会增加患病风险。
健康的生活方式有助于降低风险。
何时就医？
何时就医？
警示症状
什么是蛛网膜下腔出血？ 发病机制
出血会导致脑组织受到压迫，影响脑部功能。
出血量的多少和出血的速度直接影响病情的严重 程度。
什么是蛛网膜下腔出血？ 临床表现
患者通常会体验到剧烈的头痛、恶心、呕吐、意 识模糊等症状。
一些患者可能会出现颈部僵硬和光敏感等症状。
谁容易得蛛网膜下腔出血？
谁容易得蛛网膜下腔出血？ 高风险人群
蛛网膜下腔出血(SAH)
1
2 3
4
蛛网膜下腔出血伴有脑室内出血或者脑实质出血
[临床表现]
1.年龄:各年龄均可发病，发病率随年龄增长 而增加，并在六十岁左右达到高峰 。 2.诱因:多在情绪激动中或用力情况下急性发 生。 3.头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面 苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意 义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单 侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。 4.意识障碍和精神症状：多数患者无意识障 碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不 同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫 痫发作和精神症状。
5.止血剂的应用 6-氨基己酸、止血芳酸 是一种抗纤溶药，能够抑制纤溶酶原激 活因子，使纤溶酶原不被激活成纤溶酶， 从而抑制纤维蛋白的溶解，保护血管破 裂处形成的凝血块，以达防止再出血。 6.腰穿放脑脊液治疗 当病人剧烈头痛， 用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采 用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临 床症状。
【发病机制】
当管壁破裂血液涌入蛛网膜下腔，可迅 速引起颅内高压。血液刺激脑膜和血管， 加上血细胞破坏后释放出的各种血管活 性物质，去甲肾上腺素等，可诱发动脉 痉挛，严重时可引起脑梗死。 病理可见蛛网膜下腔有大量积血或血 凝块。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血临床分级
分级 1
HUNT＆HESS分级 无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直
[诊断]
1.突然出现的剧烈头痛、喷射性呕吐； 2.脑膜刺激征阳性； 3.均匀血性脑脊液； 4.脑CT可见脑池、脑沟内高密度影。
[治疗]
1.绝对卧床休息 绝对卧床休息4--6w. 有资料表明，蛛网膜下腔出血 第1次发病后的2～4周，复发率和 病死率很高，4周以后复发者大为 减少。而凡能引起血压升高的因素， 如过早活动，情绪激动，用力大便， 剧烈咳嗽等，均可导致再出血。
蛛网膜下腔出血
脑出血 50岁~65岁多见
高血压、脑动脉粥样硬化 数十分至数小时达到高峰 通常显著增高 常见，较剧烈 重症患者持续性昏迷 偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征
眼底 头部CT 脑脊液
可见玻璃体膜下片块状出血 脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征 均匀一致血性
眼底动脉硬化，可见视网膜出血
脑实质内高密度病灶
蛛网膜下腔出血
诊断及鉴别诊断
2. 鉴别诊断 (1) 高血压性脑出血 也可见反应迟钝、血性CSF； 明显局灶性体征偏瘫、失语等。
蛛网膜下腔出血
诊断及鉴别诊断
2. 鉴别诊断
SAH与脑出血的鉴别要点
发病年龄
常见病因 起病速度 高血压 头痛 昏迷 神经体征
SAH 粟粒样动脉瘤多发于40~60岁，动静脉 畸形青少年多见，常在10~40岁发病 粟粒样动脉瘤、动静脉畸形 急骤，数分钟症状达到高峰 正常或增高 极常见，剧烈 重症患者出现一过性昏迷 颈强、Kernig征等脑膜刺激征
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蛛网膜下腔出血
彭 骏 神经内科主治医生
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血
1
概念、解剖位置、病因及发病机制
2 3
病理生理、临床表现 辅助检查、诊断及鉴别诊断
4
治疗要点及预后
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血的概念
蛛网膜下腔出血 (英文：Subarachnoid hemorrhage, SAH)：是指脑底部动脉瘤或脑 动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔，又 称自发性蛛网膜下腔出血。约占急性脑卒中的 10%。常见的病因包括动脉瘤、动静脉畸形、梭 形动脉瘤、脑底部异常血管网、其他如霉菌性动 脉瘤、血液疾病等。
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血的发病机制
蛛网膜下腔出血
临床表现
一般症状：中青年发病多见，起病突然，多数 发病前有明显诱因（剧烈运动、过度疲劳、 用力排便、情绪激动等）；
1.头痛： 动脉瘤性 SAH 典型表现为突发异常剧烈
全头痛，多伴发一过性意识障碍和恶心、 呕吐；动脉瘤逐渐扩张或发生警示性出 血时，可引起局灶性或广泛性头痛的前 驱症状；头痛可持续数日不变， 2 周后 逐渐减轻，头痛加重多提示再出血。 动静脉畸形破裂所致SAH头痛常不严重。
4.精神症状：
25%患者可出现如欣快、瞻妄、幻觉等精神症状，起病后3-4周内 自行消失。
5.其它症状：
脑心综合征、消化道出血、急性肺水肿、局限性神经功能缺损症 状等。
临床表现
动脉瘤的定位症状：
1.颈内动脉海绵窦段动脉 瘤：
前额、眼部疼痛、血管 杂音、突眼及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、 Ⅴ1脑神经损害所致的眼动障 碍，其破裂可引起颈内动脉 海绵窦瘘。
临床表现
4.大脑前动脉-前交通动 脉瘤： 患者出现精神症 状、单侧或双侧下肢 瘫痪和意识障碍等症 状，提示动脉瘤位于 大脑前动脉或前交通 动脉。
临床表现
5.大脑后动脉瘤： 患者出现同向 偏盲、Weber综合征 和第Ⅲ脑神经麻痹 的表现。
临床表现
6.椎-基底动脉瘤： 患者可出现枕 部和面部疼痛，面 肌痉挛、面瘫及脑 干受压等症状。
临床表现
2.颈内动脉-后交通动脉 瘤： 患者出现动眼神 经受压的表现，常提 示后交通动脉瘤。
注：动眼神经麻痹：完全损 害时表现为上睑下垂、眼 球向外下斜视、不能向上、 向内、向下转动，复视， 瞳孔散大，光反射及调节 反射均消失。
临床表现
3.大脑中动脉瘤: 患者出现偏瘫、 失语和抽搐等症状， 多提示动脉瘤位于大 脑中动脉的第一分支 处。
蛛网膜下腔出血简介
放置试验 可凝成血块
不凝
离心试验 上层液无色
红色或黄色
潜血试验 阴性
阳性
细胞形态 正常、完整
皱缩（无特异性）
出现含RBC的吞噬C
CSF压力 正常
常升高
3.脑血管造影
• DSA 是检测动脉瘤的金标准 费时、微创。A瘤在操作过 程中有可能再次破裂，总的破裂率为1%~2%。造影后6 h内 的破裂率为5%，高于预期破裂率。
CT检查也有一定的局限性，这是造成SAH临床误诊的 原因之一。 1）CT检查距发病时间越长，敏感性越低或不能检出； CT扫描越早，阳性率越高。
Adams研究： 1d 95%，2d 90%， 5d 80%，7d 50%。 国际合作研究：1d 86％，2d 76%，5d 58%。
2）少量出血可因CT层面范围偏差出现假阴性； 即使是在出血后12 h内行CT检查，采用先进的CT机， SAH患者仍有约2%的阴性率。
非动脉瘤性中脑周围出血 • 发生于20岁以上，多在60~70岁时发病。 • 1/3的患者症状出现前有大强度的活动。 • 临床：头痛发作较A瘤性出血更常呈渐进性（数分而不是数
秒），意识丧失和局灶性症状少见，但仅是短暂性的。约 1/3的患者有短暂性遗忘。起病时癫痫发作可以排除此诊断。 • CT：漏出的血液局限于中脑周围的脑池内，出血的中心紧 邻中脑前方。出血不会蔓延到大脑外侧裂或大脑纵裂前部。 侧脑室后角也可沉积一些血液，但明显的脑室内出血或出血 蔓延至脑实质内则提示动脉瘤性出血，应排除这种特殊情况。
若血管造影阴性，注意最初CT上出血的模式很重要。CT显 示动脉瘤性出血的患者似乎是重复血管造影的最明确指征。
重复血管造影应遵循选择性原则，如第1次造影后有CVS或再 出血，重复造影阳性率为0-22%(5%)。
蛛网膜下腔出血
分类
➢ 继发性蛛网膜下腔出血指的是脑出血或者脑室出血，以及硬 膜下和硬膜外出血，流入蛛网膜下腔。
➢ 病因： • 如车祸引起的颅骨骨折，流入蛛网膜下腔，均可能引起 蛛网膜下腔出血。 • 在体力劳动或激动的时候，特别容易诱发。但平静和睡 眠的时候也可能会发生。
蛛网膜下腔出血
定义与分类
➢ 蛛网膜下腔出血是颅内动脉血管破裂，血液进入蛛网膜下腔。 ➢ 蛛网膜下腔出血占急性脑卒中10%，占出血性卒中20%。 ➢ 蛛网膜下腔出血分为：
• 自发蛛网膜下腔出血 • 继发性蛛网膜下腔出血
分类
➢ 自发蛛网膜下腔出血主要指颅内动脉瘤和椎管内的血管动静 脉畸形，或脑部的动静脉畸形破裂引起的蛛网膜下腔出血。
症状、体征
➢ 突发剧烈头痛、恶心、呕吐、抽搐等持续时间比较长，程度 比较重。
➢ 有典型的脑膜刺激征，颈部强直。 ➢ 严重时可能发生意识障碍、昏迷、甚至导致死亡。
治疗
➢ 1.介入治疗 • 微弹簧圈动脉瘤的栓塞。
➢ 2.手术治疗 • 对动脉瘤进行动脉瘤的夹闭或者动脉瘤的切除，以及载 瘤动脉的闭塞。 • 对于颅内或椎管内的血管畸形，可以对血管畸形的团块 进行切除。也可以对供血的动脉进行结扎。 • 对动静脉的畸形，进行栓塞治疗以及伽马刀治疗。
并发症及预防
➢ 再出血，血管痉挛，脑积水。 ➢ 致死率，致残率极高，应对危险因素进行预防(戒烟，限酒
瘤的患者，我们要进行合理的膳食，避
免一切过度用力的因素。
感谢聆听！
蛛网膜下腔出血名词解释
蛛网膜下腔出血名词解释蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指血液在蛛网膜下腔内的异常出血现象。
蛛网膜下腔是大脑皮质和脑半球表面之间的一层薄膜，其中充满了脑脊液。
蛛网膜下腔出血是一种严重疾病，常常由于脑动脉瘤自发破裂或动脉瘤破裂引起，也可能由其他疾病如脑出血、脑血管畸形等造成。
脑动脉瘤是最常见的蛛网膜下腔出血的原因之一。
它是脑血管壁的一种局部扩张，形成类似“球囊”状的结构。
脑动脉瘤破裂时，血液会进入蛛网膜下腔，造成蛛网膜下腔出血。
脑动脉瘤破裂的原因可能是遗传基因突变、高血压、动脉壁炎症等。
蛛网膜下腔出血的症状通常是剧烈的头痛，常常被形容为“最糟糕的头痛”。
其他症状包括恶心、呕吐、颈部僵硬以及意识状态的改变。
严重的出血可导致神经系统功能的严重损害，如肌肉瘫痪、言语障碍、感觉丧失等。
诊断蛛网膜下腔出血通常使用头颅CT扫描或脑脊液检查。
头颅CT扫描可以显示蛛网膜下腔内的出血，而脑脊液检查可以确定出血的原因。
蛛网膜下腔出血的治疗方法主要包括保持患者的生命体征稳定、控制颅内压力、预防再出血以及手术治疗等。
对于脑动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血，手术治疗通常是必要的，以去除动脉瘤并修复血管壁。
蛛网膜下腔出血的预后取决于出血的程度和病人的整体健康状况。
严重的出血可能导致严重的神经功能损害和死亡。
早期的诊断和治疗可以显著改善预后。
总之，蛛网膜下腔出血是一种严重的脑血管疾病，通常由脑动脉瘤自发破裂或其他疾病引起。
及早诊断和治疗可以提高预后，对于高危人群，定期体检和监测是非常重要的。
蛛网膜下腔出血概述
蛛网膜下腔出血概述首都医科大学宣武医院毛薇一、概述蛛网膜下腔出血是多种病因引起脑底部或脑及脊髓表面血管破裂导致的急性出血性脑血管病。
约占急性脑卒中的 10% ，占出血性脑卒中的 20% 。
可分为原发性和继发性蛛网膜下腔出血。
二、发病率1996 年 Linn 全球大样本、前瞻性人群调查结果显示， SAH 每年发病率为 10.5/10 万人，其中颅内动脉瘤破裂引起的自发性 SAH 每年发病率为 6-35.3/10 万人。
地域流行病学调查结果显示，印度、中东和中国发病率最低，为 1 ～ 2/10 万人，日本、苏格兰发病率最高，为 26.4 ～96.1/10 万人。
男女发病率为 1:1.3 ～ 1.6 。
50 ～ 69 年龄段患者约占总病例数的 2/3 。
三、病因蛛网膜下腔出血的病因主要包括以下几方面：（一）先天性动脉瘤先天性动脉瘤导致蛛网膜下腔出血约占总病例的 50% ～ 80% 。
先天性动脉瘤破裂发病年龄集中于 30 ～ 60 岁年龄段。
（二）脑血管畸形以动静脉畸形常见，发病多数见于青少年。
（三）高血压动脉硬化动脉瘤（四）脑底异常血管网（ Moyamoya 病），占儿童蛛网膜下腔出血病例 20% 。
（五）原因不明的蛛网膜下腔出血。
（六）其他：真菌性动脉瘤、颅内肿瘤、结缔组织病、垂体卒中、脑血管炎、血液病、凝血功能障碍性疾病、妊娠并发症、颅内静脉系统血栓、可卡因、安非他明滥用及抗凝治疗并发症等。
如 ppt6 图表所示为 SAH 主要病因与发病年龄的关系：动脉瘤导致蛛网膜下腔出血发病高峰为 30 ～ 60 岁年龄阶段。
动静脉血管畸形导致蛛网膜下腔出血多发生于 10 岁～ 20 岁年龄阶段。
其他原因引起的蛛网膜下腔出血发病率的增长与年龄增长有关。
四、发病机制先天性动脉瘤导致蛛网膜下腔出血的发病机制可能与遗传及血管发育缺陷有关。
动脉瘤发病率随年龄的增加而增加，直径大于 5-7 毫米动脉瘤出血风险较大。
脑血管畸形导致蛛网膜下腔出血的发病机制为胚胎期发育异常形成畸形血管团，其血管壁极薄，情绪激动、用力过度可诱发破裂出血。
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健康教育
饮食护理 低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮 食：戒烟限酒
养成定时排便的习惯，保持大便通畅。
疾病知识指导
临床表现
可见于各年龄组， 但以青状年为多见， 女性多于男性 1
2多有剧烈运动、极度情 绪激动、用力咳嗽和排便 等明显诱因而无前驱症状
2
临床 表现特点
5
3
突发异常剧烈头部胀痛 或爆裂样痛、呕吐、脑膜刺 激征阳性（最具特征的体 征，以颈项强直多见）严重 头痛是动脉瘤性SAH的 典型表现
老年人头痛、脑 膜刺激症等临 床表现不明显， 而精神症状
避免诱因 避免诱发血压升高和颅压升高的因 素，如精神紧张、情绪激动剧烈咳嗽、用力排 便、屏气等
病情检测 SAH再发率高，应密切病人是否再次 出现剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍加深、 抽搐、或原有的症状和体征加重等表现，发现 异常及时报告医生。
健康教育
预防再出血
稳定情绪 心理护理 日常生活指导 建立健康的生活方式，保证充足 的随眠，适当运动，避免过度体力和脑力劳动 避免突然用力
头痛
遵医嘱用药
保持病室安静，减少乐、转移注意力等，必要时 应用镇痛镇静剂
潜在并发症：再出血
休息与活动 绝对卧床休息4-6周并抬高床头 15-20°，血压控制在适当水平，一般150～ 160/90～100mmHg. 操作要集中，减少不必要搬动。 经治疗护理一个月左右，病人症状好转、头部 CT检查提示出血基本吸收或者DSA检查提示颅内 没有发现血管疾病者，可根据医嘱逐渐抬高床 头、床上坐位、床下站立、适当活动。
蛛网膜下腔出血
定义
多种原因导致脑底部或脑表面血管破裂，血液流 入蛛网下腔引起的临床综合征又称原发性蛛网膜 下腔出血
病因
颅内动脉瘤：最常见原因包括先天性动脉瘤、 高血压、动脉粥样硬化所致动脉瘤。
脑血管畸形；青少年多见
其他：脑底异常血管网病、夹层动脉瘤、血管 炎、颅内肿瘤、血液病、结缔组织病。颅内动 脉瘤破裂出血的主要危险因素是高血压、吸烟、 过量饮酒、既往有动静脉瘤破裂史、动脉瘤体 积较大、多发性动脉瘤。
6
4
5、发病后2-3天
4部分病人眼底玻璃体 膜下片状出血、 视乳头水肿或视网膜出血
可出现低热到高热
并发症
再出血
脑血管痉挛 脑积水
实验室及其他检查
头颅CT是确诊SAH的首选方法
DSA 是确诊SAH病因特别是颅内检查方法动脉 瘤最有价值的
脑脊液 均一血性
治疗要点
防止脑出血
绝对卧床 休息4-6周 调控血压一般150～160/90～100mmHg 应用抗纤溶药物 维持血容量及血压 ： 避免多度脱水 应用钙通道阻滞剂 ：尼莫地平40-60mg
潜在并发症：肺部感染 自理能力缺陷 ：与长期卧床有关 恐惧：与剧烈头痛，担心再出血和疾病预后有 关
护理措施
疼痛：头痛与脑水肿、颅内压增高、血液刺激脑
膜或继发脑血管痉挛有关
抬高床头15-20°，以利静脉回流 绝对卧床休息4-6周，疲劳会使头疼加剧。 保持大便通畅
便秘会使颅内压升高加快，加重 甘露醇
防止脑血管痉挛 防止脑积水
呋塞米、甘露醇
护理诊断
疼痛：头痛与脑水肿、颅内压增高、血液刺激 脑膜或继发脑血管痉挛有关 发热：与感染有关 意识障碍：与与蛛网膜下腔出血后的脑血管痉 挛、脑水肿、脑代谢障碍有关 有便秘的危险 ：与长期卧床、肠蠕动缓慢有关 潜在并发症：再出血
护理诊断