医院感染管理质量考核细则
检验科医院感染质量考核细则
检验科医院感染质量考核细则一、背景介绍感染控制是医疗机构的重要职能之一，对于检验科而言，感染控制尤为重要。
为了保障患者和医务人员的安全，医院需要建立一套科学、规范的感染质量考核细则。
本文旨在探讨检验科医院感染质量考核细则，以保障检验科的感染控制工作的规范性和有效性。
二、考核指标1.感染控制宣传教育2.感染监测与报告感染监测与报告是感染控制的重要环节。
考核指标包括感染监测标准操作规程的制订和执行情况，监测数据的及时录入和报告情况，以及对感染数据的分析和应对措施的制定情况。
3.检验设施和设备检验设施和设备的规范使用对于感染控制至关重要。
考核指标包括检验设施和设备的日常维护和清洁情况，操作规程的制定和执行情况，紧急情况的应急预案制定情况。
4.采样和标本运送采样和标本运送对于感染控制同样非常重要。
考核指标包括采样点的规划和标识情况，采样人员的技能培训情况，采样工具和容器的使用情况，以及标本的正确运送和保存情况。
5.检验质量控制检验质量控制是检验科的基础工作，对感染控制同样具有重要意义。
考核指标包括质量控制标准操作规程的制定和执行情况，质量控制数据的记录和分析情况，异常结果的处理情况。
6.检验仪器和试剂的管理检验仪器和试剂的管理对于检验结果的准确性和可靠性非常重要，也关系到感染控制的成效。
考核指标包括仪器和试剂的日常维护和保养情况，仪器的校准和质量控制情况，试剂和材料的采购和质量管理，以及仪器和试剂的使用记录和问题处理情况。
7.检验结果的合理解读和报告检验结果的合理解读和报告是检验科的核心工作之一，也是感染控制的关键环节。
考核指标包括结果的准确性和可靠性，报告的及时性和规范性，异常结果的及时处理和告知情况。
三、考核方法1.定期检查定期检查是感染质量考核的重要方式之一、定期安排专门的人员进行检查，对考核指标进行评估和记录，发现问题及时跟进和整改。
2.抽查检查抽查检查是感染质量考核的补充手段。
通过随机抽取样本进行检查，对考核指标进行评估，发现问题及时整改。
2024年病区医院感染管理质量考核标准
2024年病区医院感染管理质量考核标准一、组织管理1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。
2.建立完善的科室院感管理文档。
3.院感小组根据相关法律、法规并结合本科室医院感染防控重点制定详细的培训计划，按计划每月组织本科室全体医护人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。
4.院感小组每月两次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，有分析、整改和效果评价。
5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。
二、手卫生1.各种洗手设施完好，配置齐全，包括洗手液、干手纸、洗手图、手消毒剂。
2.严格按照“两前三后”正确执行手卫生。
3.每月多次对医生、护士、保洁人员进行手卫生依从性和正确性进行调查，定期进行统计、分析与汇总。
三、职业防护1.医务人员掌握“标准防护”的主要内容，根据职业暴露风险合理选择正确佩戴防护用品。
2.严格执行职业防护制度，做好个人防护；掌握预防锐器伤的方法及发生锐器伤后的应急处理方法及报告流程。
3.现场考核医生、护士及保洁人员职业暴露处理流程。
4.严格执行各项技术操作规程，遵循安全注射的原则，规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。
四、消毒隔离管理1.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等；一次性医疗用品严禁复用。
2.消毒液的浓度、配制方法正确。
3.每日监测含氯消毒液浓度并记录，及时更换。
4.布巾严格执行一床一巾；地巾严格执行一室一巾，用后送洗衣房集中洗消；多重耐药菌患者布巾、地巾单独使用，用后使用500mg/L 含氯消毒液浸泡消毒，作用30分钟以上，清水冲洗，悬挂晾干备用。
5.侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。
6.连续使用的氧气湿化瓶及湿化液每日更换，湿化液为灭菌注射用水，使用后的湿化瓶由消毒供应中心集中洗消。
医院感染管理质量考核细则分析
医院感染管理质量考核细则分析随着医疗技术的不断进步和人民健康意识的不断提高，医院已成为人们治疗疾病、保障健康的重要场所。
然而，由于医疗环境的特殊性，医院感染等各种突发事件时有发生，需要严格的管理和控制。
为此，各地政府和医院管理部门制定了针对医院感染管理的质量考核细则，通过考核对医院感染管理水平进行评估和监督，促进医院管理水平的提高，保障病人的健康权益。
一、医院感染的概念和影响医院感染是指在接受医疗、护理等服务期间得到的、造成医疗损伤或影响健康的感染。
医院感染可能会导致医疗事故、增加医疗费用、延长住院时间等不良后果，严重者甚至可能导致死亡。
因此，医院感染对病人和医院都有着重要的影响。
二、医院感染管理质量考核细则的制定为了促进医院感染管理的提高，各地政府和医院管理部门制定了医院感染管理质量考核细则。
这些考核细则的制定，主要是为了加强对医院感染控制和管理的监督和指导，同时强调病人的安全和权益。
一般来说，医院感染管理质量考核细则包括以下几个方面：1. 环境卫生和消毒环境卫生和消毒是保持医院环境清洁、卫生、消毒的重要措施。
医院感染管理要求医院要保持干净、衛生的环境，并进行定期的消毒和清洁，减少传染源的产生。
2. 医疗手卫生医疗人员的手是传播病菌的主要途径之一。
医院感染管理要求医疗人员在处理病人之前和之后要做好手卫生，避免病菌通过医疗人员的手传播给病人。
3. 医疗废弃物管理医疗废弃物是可能会传播病菌和病毒的重要来源，医院感染管理要求各医院加强对医疗废弃物的管理，减少医疗废弃物可能对环境造成的污染和对病人、医务人员以及其他人员的伤害。
4. 病房管理病房管理是保证病人健康和安全的重要手段。
医院感染管理要求医院加强对病房卫生和消毒的管理，并控制病人与外界的接触，减少感染风险。
5. 抗菌药物使用管理抗菌药物是治疗细菌感染的重要药物，但滥用抗菌药物可能会导致細菌對抗药性的增加，从而影响治疗效果。
医院感染管理要求医院严格控制抗菌药物的使用，避免滥用抗菌药物。
各科室医院感染质量考核标准
各科室医院感染质量考核标准临床科室医院感染管理考核标准（100分）物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。
15、16、进治疗室、换药室衣帽整洁，操作时戴口罩。
床上用品每周更换一次，有污染时随时更换，禁止在病房、走廊清点污染的被服。
17、18、19、六项指示卡粘贴在病历上手术科室备皮方法及备皮时机符合要求。
感染病人与非感染病人分开安置，MDRO病人无法单独安置时，同种病原体病人同室隔离，用物固定，感染预防控制措施落实到位，有自查记录。
1、掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率现场查看12分一处不符合扣2分100%,洗手正确率100%,依从性达到医院目标值。
提问手卫生2、规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。
3、水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。
4、接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。
5、正确使用手套，一次性手套不得重复使用。
6、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。
一次性医疗用品医疗废物1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱内。
一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。
2、一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。
3、医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。
4、在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。
锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。
5、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。
感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。
废弃的胎盘应有数量和重量记录。
6、科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。
现场查看看资料12分一处不符合扣2分医院感染监测1、散发病例24h内填报感染病例报告卡，出现流行趋势、现场查看暴发时立即报告，发现多重耐药菌感染和定植病人及时与院感科联系、报告。
2、掌握医院感染诊断标准，无错报、漏报和迟报。
病房医院感染管理质量考核细则
病房医院感染管理质量考核细则1.感染监测和报告1.1每天对病房内患者进行感染监测，并及时记录相关信息。
1.2对疑似或确诊感染患者应及时向相关部门报告，并按照规定采取相应的隔离措施。
1.3每周汇总并报送感染监测数据给卫生部门，确保及时且准确地报告感染情况。
2.感染控制措施2.1严格执行手卫生和消毒制度，提供足够的手卫生设备，并对医护人员进行相关培训。
2.2定期对病房内环境进行清洁、消毒，确保病房的卫生状况符合标准。
2.3对患者进行有效的隔离措施，确保感染传播的有效阻断。
2.4合理使用抗生素，避免滥用和误用，减少耐药菌的产生。
2.5加强医护人员的个人防护措施，确保他们不仅不感染，也不传播感染。
3.知识培训和教育3.1对医护人员进行感染管理相关知识的培训，并定期组织复习和考试，确保他们具有必要的知识和技能。
3.2定期组织演练和检查，测试医护人员对感染管理措施的熟悉程度，及时发现和纠正问题。
3.3定期对患者及其家属进行感染预防知识的宣教，提高他们的自我保护意识。
4.感染调查和分析4.1对感染患者进行调查和分析，追踪感染源和传播途径，制定相应的控制措施。
4.2对感染事件进行分析和评估，总结经验教训，并及时对病房的感染管理制度进行改进。
4.3定期组织例会，讨论感染管理方面的问题和解决方案，促进经验交流。
5.感染监测指标和评估5.1确立感染率和感染变迁率等指标，并定期进行监测和评估。
5.2对病房的感染管理工作进行定期内部评估，评估内容包括感染控制措施的执行情况、人员培训的效果、感染事件的处理情况等等。
5.3对病房的感染管理工作进行定期外部评估，聘请专业的第三方机构对感染管理质量进行评估，提供中立和专业的意见。
6.感染管理质量改进6.1建立健全的感染管理质量改进机制，确保及时发现问题并采取相应的措施。
6.2形成科学、规范的的感染管理制度和工作流程，提供明确的责任和操作指南。
6.3加强宣传和教育，提高医护人员和患者的感染预防意识和水平。
医院病区医院感染质量考核标准
5
有培训
5
设施齐全得 5 分，不全酌情扣分。
2. 工作人员严格执行手卫生规范。
10
现场查看，执行到位得 10 分，不到位酌情扣分。
四、清洁消毒
1. 病房环境清洁，定期消毒。
10
环境整洁得 5 分，消毒记录完整得 5 分。
3. 暂存处符合规范。
5
符合得 5 分，不符合不得分。
七、多重耐药菌管理
1. 及时发现、报告多重耐药菌感染患者。
5
发现、报告及时得 5 分，不及时不得分。
2. 落实隔离措施。
10
隔离措施到位得 10 分，不到位酌情扣分。
八、职业防护
1. 工作人员正确使用防护用品。
5
使用正确得 5 分，不正确不得分。
医院病区医院感染质量考核标准
考核项目
考核内容
分值
评分标准
得分
一、组织管理
1. 成立医院感染管理小组，职责明确。
5
有小组得 2 分，职责明确得 3 分。
2. 制定并落实医院感染管理制度。
5
有制度得 2 分，落实到位得 3 分。
二、人员培训
1. 工作人员定期参加医院感染知识培训。
5
查看培训记录，有得 5 分，无不得分。
2. 发生职业暴露及时处理并报告。
5
及时处理、报告得 5 分
2. 医疗设备及物品清洁消毒符合要求。
10
查看记录及现场，符合得 10 分，不符合酌情扣分。
五、无菌操作
1. 严格执行无菌技术操作规程。
10
现场查看，执行到位得 10 分，不到位酌情扣分。
六、医疗废物管理
临床科室医院感染管理质量考核标准
30、静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式存放。
30、一人次未执行标准扣1分
导尿管相关泌尿系感染的防控
31、置管过程中避免污染，如尿管被污染应重新更换。
5
31、一处污染扣2分
32、尿管避免打折、弯曲，尿袋低于膀胱水平，活动时应夹毕引流管。
32、一项不符合规定扣1分
33、每日清洁或冲洗尿道口，大便失禁的病人需清洁加消毒。
2、一人职责不明确扣1分
3、院感小组每月院感知识培训有记录及考核。
3、无培训考核记录扣2分
人员、
环境
管理
4、所有参与手术人员严格执行无菌技术操作规程。
20
4、一人次不符合规定扣2分。
5、进入分娩区更衣、换鞋。出产房穿外出衣及换鞋。
5、一人次不符合规定扣2分。
6、发生职业暴露时及时解决、报告。
严格执行职业防护制度，做好个人防护。
环境
管理
37、病室天天至少通风换气2次（条件允许时），每次＞30分钟。地面、物表清洁干燥。
5
37、未准时通风扣2分
发现一处不洁扣1分
38、病床每日湿式清扫，一床一套。被服清洁干燥无污染。严禁在病房、走廊、护士站清点更换下来的被服。
38、一项不符合规定扣1分
39、病人出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒。
临床科室医院感染管理质量考核标准
科室：检查时间：检查人：
项目
考核内容
分值
考核方法
扣分
组
织
管
理
1、科室医院感染管理小组成员职责明确
5
1、一人职责不明确扣1分
2、科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次有记录及考核。
医院感染管理考核标准
1、健全院感文档。
2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。
3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。
4、严格执行手卫生规范，按照手卫生规范正确洗手。
科室对医务人员手卫生依从性有自查督导、总结、改进措施。
5、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。
6、传染病人根据传染途径隔离，与普通病人分室放置。
7、地面每日湿式清扫 2 次，遇污染时先用 84 消毒液倒在污染地面 30min，后再用拖布托净，然后用 84 消毒液浸泡拖布 30min，洗净悬挂晾干备用。
8、体温计一人一用一消毒。
血压计每周清洁消毒 (若被血液、体液污染后应即将清洁消毒)，用 75%酒精或者84 消毒液浸泡 30min，干燥保存备用。
9、对各类监护仪器、抢救仪器(如吸吸痰)使用后应进行清洁与消毒。
10、病房、走廊、厕所拖布固定，标识清晰，悬挂晾干，定期消毒。
11、病人出院(传染病患者)、转科或者死亡后，应床单位进行终末消毒处理并有登记。
12、紫外线进行空气消毒每日 2 次，每次 1 小时，应有照射时间、累计时间、操作人等记录。
每周用 75%酒精棉球擦拭灯管一次，应有擦拭日期、操作人等记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。
13、保持室内清洁卫生，每天对操作台、物体表面及地面用含 500mg/L 有效氯消毒液擦拭或者拖地两次，若被血液污染应即将用 1000mg/L 有效氯消毒液处理。
14、无菌物品必须一人一用一灭菌；各项物品符合消毒灭菌要求。
无菌物品按灭菌日期挨次排放无菌柜内，无过期物品。
15、治疗车上下分层洁污分放；治疗车、换药车、护理车配手消毒液；每治疗一个病人应洗手。
16、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过 2h 不得使用。
各种消毒液(酒精、碘伏)采用小包装，启封抽吸后超过 24h 不得使用。
51020251、一项不健全扣 1 分2、无会议记录和自查记录各扣 1分3、无培训记录考核扣 1 分4、一人次未执行扣 0.5 分方法不正确扣 0.5 分。
《医院感染管理质量考核表》
《医院感染管理质量考核表》医院感染管理质量考核表项目检查标准分值考核细则扣分原因一1、科室建立有医院感染管理小组，有职责并履行医院感染管理消毒隔离制度。
查看记组2、参加院感知识培训、会议有记录。
录，织3、手册记录完整、有计划控制方案和措施。
10分一项不合与4、建立科室医院感染管理文档，感控科及相关部门发布的与院要求扣0.2制感相关的文件、资料等保存齐全。
分度5、对检查中发现问题，及时整改。
1、进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，必要时戴无菌手套2、治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，分类放置，无过期3、无菌敷料、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒棉球现泡现用二4、无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启实地查时间看，一项无5、药物现配现用，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌20分不合要求菌药液开启24小时内使用，注明开启时间扣0.2分原6、复用器械及物品清洗后由消毒供应室进行消毒、灭菌则7、一次性使用无菌医疗用品存放阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥l0cm，已去除外包装的灭菌物品需套橱内或带盖容器中8、一次性无菌医疗用品不得重复使用，使用后按医疗废物有关规定处理1、诊室每日紫外线或空气消毒机消毒一次，操作台每日消毒两次。
记录规范；紫外线灯管清洁。
2、消毒液浓度符合要求，现配现用。
3、每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔。
三4、诊疗器械“一人一用一消毒或一灭菌”实地查5、接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各看，一项消类口腔诊疗器械用后灭菌。
10分不合要求毒6、常用检查器、填充器、托盘等每人用后消毒。
扣0.2分隔7、对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理离8、牙模、腊块、石膏模型用紫外线照射消毒。
9、拖把分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，凉干备用，容器清洁。
10、冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品1、工作人员了解标准防护的主要内容。
医技科医院感染管理考核标准
操作室
15分
1.布局流程合理
2.有安全管理制度
3.操作规范
4.每做完一批病人后及时清洁消毒
实地查看
一项不合要求扣2分
消毒隔离
15分
严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：
1.拖把、抹布分区使用，标识清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁
2.掌握8.4配制浓度，工具桶标识清楚
3.紫外线灯、空气消毒机清洁，记录规范
4.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理
实地查看，每项次不合格扣2分
消毒效果检测
10分
各项检测达标：
1. 空气检测
2. 物体表面检测
3. 医务人员手检测
4. 使用中消毒剂检测
每项次不合格扣2分
医疗废物管理
15分
1. 分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用
2. 包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范
4.接触病人的医疗仪器按说明要求进行清洁或消毒；超声探头必须做到一人一用一消毒或隔离膜
5.每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存
实地查看，查看记录
一项不合要求扣2分
标准防护
10分
1.工作人员了解标准防护的主要内容
2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
3.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒
3. 登记本记录规范，无漏项
4. 各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒
5. 生活垃圾不得混入医疗废物
查看记录，实地查看
一项不合要扣2分
手卫生规范执行情况
15分
1.严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒，手卫生依从性达标
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准 (住院部科室)
三、院感防控督查4分
新冠肺炎院感检查是否受到国家、省、市、区检查通报
省通报扣4分、市通报扣3分、区通报扣1分
消毒隔离措施及诊疗过程中医务人员院感防控措施是否落实到位
实地查看诊疗操作过程，抽查个人手机查看检测结果；一项不合要求扣0.5分
医务人员个人防护是否符合要求
核酸检测频次是否按文件执行
3、医务人员手卫生监测：科内手依从性调查及手卫生考核资料（手依从性调查每月一次，手卫生考核半年一次）
4、接受特殊级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞80%
5、留置尿管监测（ICU三管监测）
6、环境卫生学、消毒灭菌效果监测
7、发现多重耐药菌感染要及时报告
8、无菌手术Biblioteka 口感染率≤0.5%二、目标性监测2分
1、严格控制医院感染，并做好登记上报,感染率≤8%，漏报率＜10%。
漏报率＞20%每漏报1例扣0.5分，爆发病例瞒报扣2分，病原学检测送检率＜50%，每低1%扣0.1分，无菌手术切口感染率，超0.5%扣0.1分，漏报1例多重耐药菌扣0.1分，迟报扣0.1分
2、接受限制级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞50%
2、对一次性废物处理符合要求，每日按交接项目内容登记 ，资料准确、完善 记录规范，资料保留3年
交接记录不准确、不完善，发现一次各扣0.1分
3、感染性废弃物（病理性、损伤性、药物性、化学性、病理性废弃物）的消毒处理符合要求
每违反一次扣0.1分
合计得分
科室负责人： 检查人： 检查日期：
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准 (住院部科室)
项目
检 查 标 准
扣分标准
扣分依据
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准(手术室)
检查项目
考 核 内 容
扣分Hale Waihona Puke 容扣分一般要求（5分）
1.工作人员着装整洁，不留长指甲，不涂指甲油，不戴耳环、戒指。
2.保持室内清洁、摆放整齐、安静，卫生无死角。工作人员出入科室更衣、换鞋。
3.医院感染管理知识学习，每月一次，工作人员知晓相关的医院感染管理、消毒隔离、职业暴露及防护知识。院感工作会议、院感质控活动每季度至少一次，有记录（重点是整改措施的落实情况）。各种登记本齐全，记录及时、准确。
4.严格做好个人防护。对患有或疑似传染病的患者，采取有效的隔离防护措施，使用过的物品及房间应进行特殊消毒处理。
5. 无菌物品贮存室，各类物品应定点、专柜存放，按消毒日期顺序排列，一次性无菌物品集中定点放置，定期检查，无过期包。
6.一次性使用无菌医疗用品按相关规定执行，不得重复使用。
7. 碘酒、酒精应密闭保存。开启的小包装碘伏、酒精注明开启时间，有效期≤7天。
消毒隔离（10分）
1.严格执行消毒隔离制度，每天对无菌区域的空气、各种物体表面及地面进行常规清洁消毒。接触病人前后必须清洁或消毒双手。
2. 进入人体组织的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒并在有效期内使用。
3.所有手术人员应严格执行无菌技术操作规程。进入手术室时，按要求更衣，帽子应将头发全部遮盖，无菌口罩覆盖整个口鼻部。外科刷手方法按照《消毒技术规范》执行。按无菌操作常规启用各类灭菌包，无菌持物钳一罐一件。
合计得分
注：满分30分， 有一项不合格扣1分；情况较严重扣3分。
科室人员签名： 检查者签名： 检查日期：
8.使用后的器械应初步清洗后送供应室彻底清洗，清洗时应加入医用酶洁液,以保证清洗效果。各种导管、湿化瓶、吸引瓶等用后及时清洗、消毒，干燥保存。消毒液浓度符合标准，物品或器械浸泡在液平面以下。
医院感染管理质量控制检查考核标准
5：不同部i立内镜的诊疗工作应分室进行，清洗消毒槽应分开设置。内镜传送车应洁、污分开，每日清洁消毒。
6.消毒后的内镜应干燥储存于专用洁净储镜柜内。储镜柜每周清洁消毒一次。灭菌后的内镜及附件应按无菌物品储存要求进行储存。
（15分）
2.凡进入病人口腔的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌。
3.凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌要求。
4.接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镒子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒要求。
5.无菌物品应在有效期内使用，用卡式炉消毒灭菌物品一经打开有效期不得超过4小时。一次性使用无菌物品不得重复应用。
胃镜室医院感染管理（15分）
1.布局合理，诊疗室与清洁消毒室分开。
2.严格按照卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》对内镜及附件进行清洗、消毒或灭菌。
3.内镜及附件的数量应当与科室接诊病人数量相适应。
1现场查看，每项不符合要求扣2分。
手卫生及职业防护
（105»
1.科室手卫生设施、用品配置（洗手液、速干手消毒剂、干手纸等）符合要求。
2.配备合格的防护用品（帽子、口罩、手套、隔离衣、防护面罩、眼罩等），使用正确。
3.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处置流程。
4、建立医务人员职业暴露防护、报告和处理制度，医务人员发生职业暴露应及时报告、登记、处理、随访。
3.标签填写完整，做好医疗废物处置时间、种类、重量等当面交接登记工作，资料齐全。至少保存3年。
医院感染管理质量考核细则
医院感染管理质量考核细则1.感染管理团队及其组织结构：医院应设立感染管理团队，团队成员应包括感染科主任、医院感染科医师、感染预防控制护士和相关科室的代表。
团队应按照科室和责任划分明确，确保责任到人。
2.治疗操作规范：医院应建立和实施治疗操作规范，包括手卫生规范、穿戴规范、消毒灭菌规范、医疗废物处理规范等。
同时，医院应定期组织培训和考核，确保医务人员遵循规范操作。
3.感染监测和报告：医院应建立健全感染监测系统，对院内感染进行实时监测和报告。
监测内容应包括感染率、感染病原菌分布、耐药菌监测等。
医院应定期向上级卫生主管部门报告感染情况。
4.感染控制制度：医院应建立感染控制制度，包括感染风险评估、感染防控措施、感染报告流程等。
制度应明确责任和程序，确保感染防控工作的顺利进行。
5.设施和装备管理：医院应保证设施和装备的清洁、消毒和维护，确保其符合卫生要求。
特别是高风险科室，如手术室、重症监护室等，应特别重视设施和装备的管理。
6.医务人员培训和考核：医院应定期开展感染管理相关的培训和考核，包括感染控制知识、操作规范、疾病防控政策等。
医务人员应定期参加培训，并通过考核评估其掌握的知识和操作能力。
7.患者教育和参与：医院应加强患者的感染防控教育和参与，提高患者对感染防控措施的了解和配合度。
同时，医院应开展患者满意度调查，也将患者意见和建议作为考核的重要指标之一8.预防措施的执行情况：医院应检查和考核各科室、护士站等是否按照预防措施进行操作，并建立评价体系。
例如，对手卫生的执行情况可以通过抽查医务人员的手卫生合规性和指征使用情况等进行评估。
9.感染事件处理：医院应建立健全感染事件处理机制，及时处理和报告感染事件，并追溯病因和流行因素，防止类似事件再次发生。
医院应将感染事件的处理记录作为考核内容之一10.药物管理和细菌耐药监测：医院应加强药物管理，包括抗菌药物的使用和记录。
同时，医院应定期进行细菌耐药监测，确保抗菌药物的合理使用和抗菌药物耐药性的监测。
医院感染管理质量考核标准
1、开启的无菌液体须注明时间，使用时间不超过24h.
2、消毒剂开启后注明时间，使用时间不超过7天。
3、体温计、砂轮消毒液及时更换并加盖保存。
4、棉签开启后注明时间，密闭保存。
5、治疗车与换药车上层为清洁区、下层为污染区，物品放置正确。
一项做不到扣2分。
10
一次性无菌医疗用品应标识齐全、包装完好，存放在无菌柜内，离地面≥20cm，在灭菌有效期内使用，一次性无菌医疗用品禁止重复使用。
2、生活垃圾与医疗废物要严格区分，不得混放。
3、及时将医疗废物交专人运送，登记本上科室人员及时签名。
4、及时去除医疗废物桶上污渍、血迹，保持医疗废物容器清洁。
5、非医疗废物不能用专用医疗废物袋装放。
6、医疗废物桶内装放3/4满时及时更换医疗废物袋。
一项次做不到扣2分。
考核人员：
医院感染管理质量考核表（三）
一项做不到扣1分。
20
1、保持室内物体表面、地面清洁，遇污染时，及时清洁并消毒。
2、保持紫外线灯管清洁无尘，空气定时消毒。
3、氧气湿化液应用无菌水，湿化瓶及通气管应每天更换、消毒。
4、使用后的监护仪器、设备等清洁、消毒与存放符合要求。
5、医护人员出入治疗室、换药室、重点科室限制区域随手关门。
一项做不到扣2分。
做不到不得分。
10
1、患者术前监测项目齐全，及时粘贴在病历中。
2、根据院感办安排认真开展环境卫生学监测，对监测结果不合格项目应有追踪结果。
一项次做不到扣1分。
考核人员：
医院感染管理质量考核表（一）
年月日
项目
分值
考核内容
扣分标准
存在问题
得分
科室管理
医院感染管理质量考核标准
4.医院感染病原学检测送检率＞50%。
4、医院感染病原学检测送检率＞50%。
六、
消毒效果监测
1、空气监测2、物体表面3、医务人员手4、使用中消毒剂,有效浓度含氯每日一次,戊二醛有效浓度每周一次。5、紫外线日常监测,灯管使用时间,累计照射时间,鉴名。6、由每月监测结果符合要求,超标后有追踪。
3、医用垃圾置黄色垃圾袋、生活垃圾置黑色垃圾袋，传染性废物用双层黄色袋包装，并注明名称、日期、生产科室。包扎合格。
八、
抗菌药物应用
1.执行抗菌药物临床应用指导原则,严格掌握联合用药和预防用药的指征。
2.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识。
3、感染病例进行病原学检验,依药敏结果选用抗菌药。
3.感染病例进行病原学检验，依药敏结果选用抗菌药。
三、
消
毒
隔
离
1.治疗室、换药室（监护室）每日紫外线消毒,有记录。紫外线灯管清洁,定期用酒精棉球擦拭。
2.各消毒液浓度符合要求,按时监测有记录。
3.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用,每周消毒二次湿化瓶,长期吸氧病人湿化瓶每日更换,鼻导管清洁。
4.冰箱清洁无过期污染物品,不得存放个人物品。
5.严格执行一人一针一管一带一洗手,查房、换药一病人一洗手。
2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间。3.药物现用现配，抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2小时不得使用。4、进入治疗室，在治疗台前处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。5、一次性物品不得重复使用。6、一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入无菌柜或无菌容器内。7、碘酒、碘伏、酒精小瓶每周灭菌2次，液体每周更换2次，应密闭保存。
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医院感染管理质量考核细则
医院感染突发事件应急预案
根据卫生部《医院感染管理办法》，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染突发事件的发生，保障医疗安全和人民健康，提高医疗质量，特制定本预案。
一、目的
指导全院的医院感染预防控制工作，确保一旦发生医院感染突发事件能及时采取有效的消毒、隔离措施，预防和控制医院感染的暴发流行，确保人民健康和安全。
二、处理原理
基本原则是重点突出，分类指导；统一领导，分级负责；各司其责，密切协作；快速反应，高效处置。
三、控制措施：
（一）建立健全突发医院感染事件应急处理小组。
组长：张广道院长全面负责突发医院感染事件防治工作。
副组长：明凤英医务科长负责协调、督查突发医院感染事件防治工作的具体落实。
成员：明凤英负责突发事件的协调工作；
医院感染管理科负责人：潘丽萍负责事件的调查及消毒隔离措施的督导工作；
预防保健人员：张晓艳负责突发事件的报告工作；
行政财务后勤负责人：蔡宏负责后勤保障工作；
药剂科：负责突发事件防治药品和消毒剂的临床供应；
各临床科室主任和护士长：负责危重病人的会诊及协助抢救工作。
（二）认真搞好突发医院感染事件的上报工作。
报告人：各科室的医院感染监控小组成员为责任报告人，每一位医务人员为义务报告人。
报告程序：上班时间立即电话或直接报告医院感染管理科，休息时间立即电话或直接报告医院总值班室。
科室在短时间内若出现多例同种病原体感染病例时，科室及时上报医院感染管理科，医院感染管理科及时将情况上报至医院感染管理委员会主任。
经调查证实出现医院感染流行时，医院应及时上报。
确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》规定进行网络直报。
（三）迅速查找原因，采取有效控制措施。
1、发生感染暴发事件，科室积极协助感染管理科进行调查，对该科病人进行限制管理，防止病人之间相互接触，限制其他人员进入该科，对接触病人的医疗器械、物品等进行现场封存，以便调查。
2、医院感染管理科及时到科室进行流行病学调查；
（1）证实流行和暴发，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行和暴发。
（2）积极查找感染源，对病人及周围人群进行详细的流行病学调查，对其环境进行空气，物表等采样，对接触病人的器械、物品、消毒剂等均进行采样监测，以查找感染源，组织落实感染控制措施。
（3）对病人进行适当治疗，采取正确的消毒隔离措施。
对空气、物表采用病原体敏感和消毒方法进行消毒，对器械等均进行严格的消毒处理，阻断一切可能的感染源。
（4）分析调查资料，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室结果和采取控制措施的效果进行评价，写出调查报告，制定防范措施。
3、主管院长接到报告，及时组织突发医院感染事件应急处理小组成员，协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制，在人力、物力、财力方面给予保证，各部门相互搞好控制。
（四）确诊为传染病的医院感染事件，按《传染病防治法》执行消毒隔离原则。
四、严肃纪律，加强组织管理。
（一）感染突发事件防治小组成员要认真履行职责，不得有误。
（二）应急处理小组成员在感染流行时，实行24小时待令和值班制，确保通讯畅通，接到应急通知后立即到位，任何人不得无故请假、推辞或退到，特殊情况必须提高向医院领导申请。
（三）医务人员必须严格执行救死扶伤、实行人道主义的职业规范，严格执行诊疗、护理常规，确保医疗安全。
（四）医务人员必须严格执行自我防护措施，按要求落实，确保医务人员自身安全。
五、违反本制度按医院相关规定处理。