混凝土抗渗检验委托单
混凝土检测委托单(标养)
委托编号： 委托单位填写 委托单位 工程名称 送样人 样品名称 砼 联系电话 样品尺寸（mm） √ ×
2015 年 月 日
见证单位填写 见证人 证书编号 联系电话
检测单位填写 100×100×100 收样人 收样日期 见证确认
《普通混凝土力学性能试验方法标准》GB/T50081-2002
抗压 √ √ 标准养护
抗折 ×
抗渗 ×
养护件
× 同条件养护（用于结构实体强度检测__/__℃`d） × 同条件养护（用于拆模） × 其它方式______/______
执行标准
《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法》GB/T50082-2009 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2015
× 单位 （组） 样品编号 样品状态 无（有）缺棱掉角
成型日期
检测龄期 （d） 样品等级
使用部位
委托检测参数（需检测参数打“√” ，不检测 参数打“×” 。此行不留空白
混凝土检验委托书怎么写
委托单位（以下简称“委托方”）：为确保工程质量，根据《建筑工程质量管理条例》及《建筑工程质量检测管理办法》的相关规定，现委托贵单位（以下简称“检测单位”）对以下混凝土进行检验，具体内容如下：一、委托项目：1. 检验项目：混凝土抗压强度、抗折强度、抗渗等级、抗冻等级、碳化深度等。
2. 检验依据：《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2015、《建筑工程质量检测管理办法》等。
二、样品信息：1. 样品名称：混凝土试块2. 样品编号：[填写样品编号]3. 样品数量：[填写样品数量]4. 送样日期：[填写送样日期]5. 样品来源：[填写样品来源，如：施工现场、预制构件厂等]6. 样品状态：[填写样品状态，如：正常、损坏等]三、检验要求：1. 检测单位应严格按照《建筑工程质量检测管理办法》和《混凝土结构工程施工质量验收规范》的要求，对委托方提供的样品进行检验。
2. 检测单位应在收到样品后的[填写检验期限]个工作日内完成检验，并向委托方出具检验报告。
3. 检测单位应对检验过程中的数据保密，并对委托方提供的技术资料保密。
四、检验费用：1. 检验费用总额为人民币[填写检验费用]元。
2. 检验费用支付方式：[填写支付方式，如：现金、转账等]3. 检验费用支付时间：[填写支付时间]五、其他事项：1. 委托方保证提供真实、准确的样品信息，并对样品的真实性负责。
2. 检测单位在检验过程中，如发现样品存在问题，应及时通知委托方。
3. 本委托书一式两份，委托方和检测单位各执一份。
委托方（盖章）：地址：[填写委托方地址]联系人：[填写联系人姓名]联系电话：[填写联系电话]检测单位（盖章）：地址：[填写检测单位地址]联系人：[填写联系人姓名]联系电话：[填写联系电话]委托日期：[填写委托日期]注：本委托书未尽事宜，双方可另行协商解决。
混凝土质量检测委托书范本
混凝土质量检测委托书范本尊敬的XXX检测机构：您好！我单位（以下简称“委托方”）因工程需要，特委托贵机构对以下混凝土进行质量检测，敬请予以协助。
一、检测项目及要求1. 检测项目：混凝土抗压强度、抗折强度、抗渗性、碳化性等（具体检测项目详见附件）。
2. 检测标准：按照《水工混凝土试验规程》（SL352）、《钻芯法检测混凝土强度技术规程》（CECS 03）等相关标准进行检测。
3. 检测数量：根据工程需求和检测目的确定，具体数量详见附件。
二、检测对象1. 混凝土试件：由委托方提供，共计XX件，其中抗压强度试件XX件，抗折强度试件XX件，抗渗性试件XX件，碳化性试件XX件。
2. 混凝土工程实体：位于XX工程，共计XX立方米，具体位置和范围详见附件。
三、检测周期1. 检测周期：自委托方提供试件之日起，不超过XX个工作日。
2. 检测报告：检测完成后，贵机构应向委托方提供正式的检测报告，报告应加盖贵机构公章，并有相关负责人的签名。
四、费用及支付方式1. 检测费用：根据检测项目、数量和检测标准，预计检测费用为XX元（大写：人民币XX元整）。
2. 支付方式：委托方确认检测报告后，支付检测费用。
支付方式为转账，账户信息详见附件。
五、其他事项1. 委托方应确保提供的试件和工程实体符合检测要求，并对试件的来源和工程实体的施工过程负责。
2. 贵机构在检测过程中发现试件或工程实体存在问题，应及时通知委托方，并采取适当措施。
3. 检测过程中涉及的保密事项，双方应共同遵守保密原则，不得泄露对方商业秘密和技术秘密。
4. 如有争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
六、违约责任1. 委托方未按约定提供试件或工程实体，导致检测无法进行，应承担违约责任。
2. 贵机构未按约定完成检测任务，或检测结果不符合相关标准，应承担违约责任。
七、签订日期本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至检测报告出具之日止。
C30P8砼试验委托单
C30P8混凝土检验（或试验）委托单管理编号：委001-01 委托单编号:DLSJY-HNT-WT-002委托单位中国能源建设集团浙江省电力设计院有限公司委托日期2015.05.08见证（抽检）人单位神华国华舟山电厂见证（抽检）人签名电话委托人签名电话见证人卡号/工程名称神华国华（舟山）电厂#1~#4机组供热改造工程见证判定□有见证送检□普通送检□监督抽检□现场抽检单位工程名称神华国华（舟山）电厂#1~#4机组供热改造工程结构部位钻孔灌注桩生产厂家（产地）舟山宏业预拌混凝土有限公司出厂日期/品种、强度等级种类、牌号C30混凝土，抗渗等级为P8质保书编号/炉、批号/进场日期2015.05.08样品外观□正常□异常进场数量198m³规格（mm）150*150*150 取样日期2015.05.08 强度等级C30P8 取样地点施工现场配合比编号/ 供货单位舟山宏业预拌混凝土有限公司重量比/焊工姓名合格证号/是否留样□是□否养护条件□标准养护□同条件养护试样编号/ 数量3组成型（取样）日期/收样人姓名检验依据GB50204-2002委托依据（取样频率）GB50204-2002 (代表数量) 198m³检验项目混凝土抗压强度等级备注说明：1、请委托人在粗线内按表格要求填写或选择（在□内打“√”），委托人对所填写内容负责，试样制备应符合相关标准要求。
2、如为有见证送检或监督抽检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。
3、委托方若不作声明，检验后试样不予保留。
4、委托方若在“检验依据”栏内未作要求，检测部门则以现行国家、行业标准、规程、规范为依据。
5、检验结果以书面报告为准，收样后个工作日可取检验报告。
6、浙江省电力建设土建工程质量检测中心保证检验数据的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的试样及有关资料保密。
7、地址：8、电话：见证取样单文件编号：DLSJY-HNT-JZ-002工程名称神华国华（舟山）电厂#1~#4机组供热改造工程委托单位中国能源建设集团浙江省电力设计院有限公司委托试验项目混凝土抗压强度等级试样、试件名称混凝土代表批量198m³工程使用部位钻孔灌注桩送样数量2组标准养护，1组同条件养护生产厂家舟山宏业预拌混凝土有限公司进场日期2015.05.08取样地点施工现场要求试验项目及内容检测项目：混凝土抗压强度等级备注见证单位神华国华舟山电厂见证人送样单位中国能源建设集团浙江省电力设计院有限公司取样人取样日期2015.05.08送样人送样日期2015.05.08送样单位要求提供报告日期年月日接收单位浙江电力建设土建工程质量检测中心有限公司收件人接收日期2015.05.08注：本表一式四份，由施工单位填写，监理单位及相关单位各存一份。
混凝土抗渗性能试件见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位（盖章）
见证人（签字）
送样人（签字）样品来源委托日期来自年月日联系电话
检验编号
试件尺寸
设计强
度等级
成型日期
要求试
验龄期
送样数量
代表批量
养护方法
使用部位
检验项目
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说
明
混凝土抗渗试件应在浇注地点随机取样。同一工程、同一配合比的混凝土，取样不应少于一次，留置组数可根据实际需要确定。六个试件为一组，拆模后要用钢丝刷把试样的顶面和底面打毛。试样数量：六块为一组。
第一联：存档第二联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
混凝土抗渗试验委托单
样品状态
正常□
执行标准
GB/T50082-2009
送样人：电话：收样人：
混凝土抗渗试验任务单
委托日期
201年1月11日
试验编号
设计强度等级
C30P6
抗渗标号
成型日期
201年12月Βιβλιοθήκη 3日试验日期样品状态
正常□
执行标准
GB/T50082-2009
检测员签字：
混凝土抗渗试验委托单gc-20
（取样见证人签章）
混凝土抗渗试验委托单
（取样见证人签章）
委托日期
201年1月11日
试验编号
-
委托单位
大连有限公司
建设单位
大连限公司
施工单位
大连团有限公司
见证单位
大连有限公司
工程名称
大连项目
施工部位
设计强度等级
C30P6
抗渗标号
成型日期
201年12月13日
工程量
m³
试验日期
水泥品种标号
复合硅酸盐水泥
配合比编号
水泥生产厂家
委托日期
2013年12月28日
试验编号
-
委托单位
大连有限公司
建设单位
大连有限公司
施工单位
大连有限公司
见证单位
大连理有限公司
工程名称
大连深蓝泵业有限公司低温泵试验台项目
施工部位
水池底板
设计强度等级
C30P6
抗渗标号
成型日期
20年11月30日
工程量
105m³
试验日期
水泥品种标号
复合硅酸盐水泥
配合比编号
水泥生产厂家
大连
混凝土抗渗性能检验委托单
收样人
备注
说明：1、委托方确认检测项目、保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告。
2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送样的真实性负责，如实签名。
3、检测单位保证检测的公正性，对委托方提供的样品及其有关资料保密。
地址：邮编：电话：（收样室）、（传真）
混凝土生产厂家
□搅拌站□现场自拌
样品处置
不退样
序号
二维码组号
工程部位
强度等级
抗渗等级
成型日期
样品状态
样品编号
1
CP
20年月日
□正常
□异常
2
CP
20年月日
□正常
□异常
3
CP
20年月日
□正常
□异常
4
CP
20年月日
□正常
□异常
5
CP
20年月日
□正常
□异常
6
CP20年月日□正常□异常收款金额组元
收样日期
20年月日
混凝土抗渗性能检验委托单
委托编号：□有见证送检□普通送检□监督抽检
工程名称
监督编号
委托单位
委托人
联系电话
见证单位
见证人
联系电话
监督单位
监督人
联系电话
检测样品信息
检测依据
《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准》GB/T50082—2009
试件规格（mm）
□φ175×150×φ185□
养护条件
标准养护
试块类检验委托单 (混凝土抗渗)
见证单位
检验类别
□普通送检□监理见证
☑有见证送检□甲方见证
□
第一联存档联
第二联检测部
第三联财务
第四联客户ຫໍສະໝຸດ 委托人电话1见证人
电话
工程名称
见证卡号
2018-361-2
监督单位
生产厂家
检验性质
☑初检□复验( )
样品处理
□报损□取回
养护条件
☑标准养护□同条件养护□累计养护温度达℃·d☑累计养护龄期28d
3.按时支付检测费用、领取报告或退样，超过15天未领取退样的，公司有权自行处理。
4.检测要求的更改必须以书面方式提出；除非另有约定，检测费用未付清，本公司有权拒发报告。
样品名称及检验标准
试块规格（mm）
样品编号
工程部位
成型日期
强度等级
组数
□混凝土试块抗压 GB/T 50081
□混凝土试块抗折 GB/T 50081
☑混凝土试块抗渗 GB/T 50082
□水泥净浆试块抗压 GB50204
□水泥砂浆试块抗压 JGJ/T70
□混合砂浆试块抗压 JGJ/T70
□其他
□200×200×200
1组
二区一层(塔楼范围外)梁板
2019.3.14
C30P8
1组
报告交付
报告一式3份□自取□挂号邮寄□特快专递报告交付时间：
委托日期
2019年4月11日
检测费
计价编号
商定交付时间
样品情况
□数量/规格符合检测
□无影响检测的缺陷
□原标识无误
其他说明
附注：1.请委托方在粗线内按表格要求填写或选择（在□打“√“），书写清楚，委托人对所填写内容负责。
混凝土(抗压、抗渗、抗冻、抗折)试验委托单
mm
水泥品种及等级
水泥厂别
出厂日期
进场日期
试验编号
砂种类
砂产地
试验编号
石种类
石产地
试验编号
公称直径
外加剂
名称
外加剂
产地
试验编号
掺合料
名称
掺合料产地
试验编号
混凝土厂家
报告份数
样品处置方式
□收回□废弃□留样
报告格式
□市政2011版表格□DB11/T695-2009表格□
检测依据
检测项目
□GB/T50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法》
检测机构填写
样品
状态
外观：□正常□不正常
数量：□符合□不符合
异常状态描述：
收样人签字
委托日期
检测机构：电话：传真：
测单位地址：
□GB/T50082-2009《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法》
□其他标准
□抗压强度
□抗渗性能
□抗冻性能
□抗折强度
配合比编号
配合比比例（C:W:S:G）
材料名称
水泥
水
砂
石
外加剂
掺合料
每方用量(kg）
每盘用量（kg）
注：委托单位应提供与试验相关的资料，并对其真实性负责。
委托单位应提供符合试验要求的样品，并对其代表性、真实性负责。
混凝土（抗压、抗渗、抗冻、抗折）试验委托单(2012年版)
工程代码委托编号HHR/WT-11
委托单位填写
委托单位
委托人
工程名称
工程部位
试件编号
检验类别
□有见证送检□普通送检见来自记录编号设计强度等级
混凝土委托单
测
□其他：
委
托
单
委托编号： 工程名称 检测方法
上海浦东国际机场第五跑道一阶段工程项目飞行区滑行道桥 工程
（适用于混凝土、砂浆、水泥土试块及灌浆材料的检测） 委托（甲）方 中南航空港建设公司
□客户指定
□检测方指定 样品编号 （乙方填写）
生产单位 及代数数量
工 程 部 位
强度 抗渗 制作 龄期 等级 等级 日期
样 品 配 比 及 要 求 水泥用量 水泥品种、强 稠度 养护条件 （kg/m³） 度 （mm）
□标准养护 □自然养护 □同条件养护 □标准养护 □自然养护 □同条件养护 □标准养护 □自然养护 □同条件养护 □标准养护 □自然养护 □同条件养护 □标准养护 □自然养护 □同条件养护 □标准养护 □自然养护 □同条件养护
联系电话 联系电话 □有异常（详见备注）
承接人 （乙方）填写 承接 （乙）方信息 备注 承接人：
□特殊或复杂（需另行评审）
□有偏离要求（详见备注）
送样人：
委托日期：
送 样 人 ︵ 甲 方 ︶ 填 写
其他：φ 150×150 150 150 150 150 150 其他： 其他： 其他： 其他： 其他： 取报告方式 自取 □ 见证单位 取样单位 上海华东民航机场建设监理有限公司 中南航空港建设公司 类别 □送样 □抽样 检测偏离 □无偏离要求
见证人证书号 取样员证书号 样品外观检查 □无异常 分包单位 分包项目 附 加 条 款 原材料 情 况
检
合同登记编号 检测项目 样品名称 □抗压 □抗渗 □抗折 □劈裂 样品规格（mm） □边长 □直径 150 100 70.7 100 70.7 100 70.7 100 70.7 100 70.7 100 70.7 邮寄 □ 邮编：
混凝土试块抗渗检验委托书模板
检验检测单位
委托编号
（检测方填写）
委托单位
（委托方填写）
试验编号
（检测方填写）
建设单位
（委托方填写）
样品名称
混凝土试块
施工单位
（委托方填写）
样品数量
6块
监理单位
（委托方填写）
样品状态
（检测方填写）
工程名称
（委托方填写）
委托日期
（委托方填写，送检当天）
报告交付日期
/
2.对接受委托送检的样品，其检测数据、结果仅证明样品所检验检测工程的符合性。
3.发出检验报告30日内仍未取回的样品，本公司不负保管责任，并可按规定处理样品。
4.复议期为收到检验检测报告或结果通知十五日内向检 验检测机构书面提出，逾期视为无异议。
5.当检验检测工程中有检测时限要求或采用非标准方法进行检验检测时，应在备注中说明，并由客户确 认。
代表批量（疗）：（委托方填写）龄期：（委托方填写）
配合比编号：（委托方填写）工程地点：（委托方填写）
样品处置方式
（）检毕取回（J）自行处理
取样人（签章）
（手签）
见证人（签章）
（手签）
委托人
（手签）
委托人
（委托方填写）
收样人
（检测方填写）
收样人
说明
1.委托方保证所提供的所有相关信息、资料和实物的真实性，并承当相应责任。
6.检验检测要求需要更改须在报告交付前以书面或 方式提出申请，填写更改原因、更改内容。
7.本协议一式两份，领取报告需出示委托方留底协议。
备注
检验类别
委托检验
工程部位
（委托方填写）
混凝土抗渗试验委托书
委托编号
2013-
委托单位
委托日期
施工单位
执行标准
GB/T50081-2002
试验编号
KS13-
KS13-
KS13-
KS13-
检测项目
抗渗
抗渗
抗渗
抗渗
试件尺寸mm
185X175X150
185X175X150
185X175X150
185X175X150
设计强度等级及
抗渗、抗冻等级
养护条件
制作日期
坍落度（mm）
水泥
品种
水泥
用量kg/m3
水泥
砂
石
外加剂
掺合料
水
报告领取方式
自取
商定完成时间
年 月 日
送样单位：(章)
电话：
见证单位：(章)
电话：
见证人： 电话：
取样人： 电话：
检测单位：吉林省建苑工程检测有限公司
电话： 85710788
检测费：
接收人：
接收日期： 年 月 日
混凝土抗渗试验委托书工程编号：
注：委托编号、试验编号和试件状态栏由检测单位填写。
5-混凝土抗压、抗折、抗渗检测委托单
□结构实体同条件养护 □同条件养护拆模
试件尺寸(mm) □150×150×150
□100×100×100
□150×150×600(或550）
试验依据 及判定依据
□GB/T50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法标准》 □GB/T50082-2009《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准》 □其它：
备注
受理日期
年
月
日
建筑工程质量检测有限公司
混凝土抗压、抗折、抗渗检测委托单
工程名称
工程编码
委托单位
建设单位
施工单位
见证单位
见证人/证号
检测类别
□委托送检
□见证送检
□委托抽检
□监督抽检
样
品
信
息
样品名称 □混凝土抗压试块
□混凝土抗折试块
□混凝土抗渗试块
□其它：
检测项目 □混凝土立方体抗压 □混凝土抗折
□混凝土抗渗
养护方式 □标准养护
□175×185×150
序号 强度等级
成型日期
样品数量
使用部位
样品编号
1
2
3
4
5
6
7
8
验样人
样品状态
样品处理方式 □取回 □样品留样 □检测单位处理 报告提交方式
□领取 □邮寄 □送交
检测费用
付款方式
□现金 □转帐
委托单位地址
委托人：
联系电话：
检测单位地址
受理人：
联系电话：
注：1、委托方确认检测项目，保证所提供信息和样品的真实性； 2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任； 3、检测报告一式三份，如有特殊情况请予说明，检测要求的更改必须以书面方式提出申请； 4、本公司保证检测的公正性、并对委托方提供的样品及其有关信息保密。
委托单 抗渗试块
·试验报告按国家、行业、地主标准试验，若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。
·试验结果即代表批量、并对试验数据及结论负法定责任。
·抽样按有关规定进行。
委托单位及人员对试样代表性、真实性负责。
·试验报告按国家、行业、地主标准试验，若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。
·试验结果即代表批量、并对试验数据及结论负法定责任。
·报告内容填写、签章齐全、书写规整清晰、涂改无效。
地址：后宰门51号（市建委大院）西安市建设工程质量安全监督站监制 营业部电话：87454147
目部
监制。
混凝土抗渗性能检验委托书
4、试验完毕后样品的保管期限：水泥、外加剂为60天；其它样品为15天；破坏性样品不予保留。委托方在发报告日期后，若半个月内不取回样品，又不说明情况，样品由本公司统一处理。
5、见证取样证明单，要填写清楚，盖章签字齐全Biblioteka 贴在存根后指定处。其它要求
无
检测内容
试验编号
强度等级
抗渗等级
规格型号
成型日期
养护条件
工程部位
185×175
×150mm
分包□
检测结论：要□不要□
报告领取方式：邮寄□自取□
发报告日期
报告领取人
受理员
说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容要填写清楚，并经受理员予以确认。
2、委托人及受理员签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。
第三方检测机构单位名称
混凝土抗渗性能检验委托书
此处单位唯一编号
工程编码
报告编号
委托日期
委托单位
工程名称
委托人及联系电话
详细地址
样品数量及状态
6块光洁无缺损符合检测要求
监理单位
见证人
样品处理方式
报废□领回□委托本公司处理□
检验类别
委托检测
检验依据
GB/T50082—2009
检测项目
□抗渗性能GB/T50082—2009
最新 抗渗委托单
工程部位及说明
检测费用
付款方式
□现金 □刷卡 □其它：
付款状态
□已付款 □未付款
样品状态：☑块状，尺寸正常； 是否符合检测要求：☑是 □否 □尺寸异常或偏离；
备注：养护方式不一致，请分开委托。
4、规格：Ⅰ混凝土抗渗 175*185*150 mm；Ⅱ砂浆抗渗70*80*30。
报告领取方式
☑自取 □邮寄
委托人
联系电话
受理人
产 品 信 息
检测依据
☑混凝土抗渗等级 GB/T 50082-2009； □砂浆抗渗等级 JGJ 70-2009；
□其它：
检测项目
☑抗渗等级
样品编号
等级
规格型号
成型日期
龄期（d）
抗渗检测委托单
JL031-0005委托日期： 年 月 日
委托单位
委Байду номын сангаас编号
(一)
存
档
联
工程名称
工程代码
见证单位
见证人
样品名称
取样人
检验类别
□委托检验 □见证封样
检测周期
☑正常 □加急
样品数量
共 组
说明：1、试验室地址：
2、委托人对检测项目、依据标准等内容填写清楚，本公司受理人予以确认。
3、委托人和受理人确认签字后，表明委托内容已被双方确认并同时生效。
混凝土抗渗试块委托格式
8矿粉报告编号:GKF1005002本溪山城S95100kg/m³
9细骨料报告编号：GS1005005东港黑沟镇银丰沙场中砂829kg/m³
10粗骨料报告编号：GG1005007东港黄土坎碎石（5～16mm，16～25mm）1053kg/m³
水胶比：0.391 : 0.50: 0.50: 3.96: 5.26 0.020 0.78
施工用量（kg）水泥200粉煤灰100矿粉100细骨料829粗骨料1053外加剂4.0水117
水胶比：0.29 1: 0.50: 0.50：4.15: 5.27: 0.020: 0.59
制件捣实方法：人工捣实工地捣实方法：人工捣实工地拌和方法：机械拌和
送样编号
产地厂名
中铁九局集团有限公司东通道前庄线DT2标段项目经理部第一作业队2#拌和站
试样数量
6块
规格种类
175mm×185mm×150mm
代表数量
例如：5000m3（标准养护试件按同配比每5000 m3检测一组）
取样地点
例如：前卧龙钢筋加工场地
样品描述
理论用料（kg）水泥200粉煤灰100矿粉100细骨料793粗骨料1051外加剂4.0水156
2010712取样日期后的28天或56天根据要求填写不能填错取样见证人监理签字否则无效固定一个人不要轻易改动委托单位负责人住址及邮编联系电话
试验任务委托单
表号：铁建试通管02
批准文号：铁建设函[2009]27号
委托单位：中铁九局集团有限公司东通道前庄线DT2标段项目经理部第一作业队委托编号
样品名称
混凝土试块（全文字体：黑体、字号：样日期后的28天或56天，根据要求填写，不能填错）
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第一联 交样品室验收样品后存档 珠海市建设工程质量监督检测站 J-1
混凝土抗渗检验委托单
（带下划线栏目由本站填写）
报告编号：ACC
样 品 状 态 □正常 □异常 检 验 费 用 共 计 ¥ 元
样 品 来 源 □委托单位送检 □ 复检 □见证送检 □ 监督抽检 抽样人： 缴 费 帐 号
委 托 单 位 见 证单 位 见证人： 证书编号:
工 程 名 称 工程委托号 委托人: 联系电话:
施 工 单 位 电 脑 代 号
委托单位地址
检 验 项 目 □ 混凝土抗渗性能 检 验 依 据 □GBJ 82-85
检 验 编 号 抗 渗 等 级 强 度 等 级 试 样 代 表 部 位 养 护 条 件 制 作 日 期 试 件 规 格（mm ） ACC C 175×185×150 ACC C 175×185×150 ACC C 175×185×150 ACC C 175×185×150 ACC C 175×185×150 备 注
收样人： 收样日期： 年 月 日
说明：1、委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、凭取报告凭证领取报告和退样。
2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。
3、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。
4、检测单位保证检验的公正性,对检验数据负责,为委托方提供的样品及其有关资料保密。
承诺收样后10个工作日内完成检验。
请于＿月＿日后凭委托单领取检测报告.
5、除特别约定外，本试验不留样及退样。
检测单位地址：珠海市吉大吉石路21号 邮政编码：519015 电话：3324109 3324106。